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Las bacterias: Apósitos Bactericidas
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Apósitos Bactericidas
Los antibióticos son medicamentos con una gran importancia y hoy en día los conocemos como algo normal porque tienen un papel fundamental para mantener la salud, eliminando a las bacterias y los parásitos, pero, por el contrario, los antibióticos no pueden destruir a los virus.
Este tipo de fármacos actúan impidiendo que las bacterias se reproduzcan o bien destruyéndolas, pero no todos los tipos los antibióticos son iguales, ya que existen antibióticos de distintas clases, diseñados para atacar diferentes tipos de bacterias, lo mismo que ocurre en las infecciones de las lesiones, heridas o úlceras.
La infección de una herida ocurre cuando los gérmenes, como las bacterias, crecen dentro de la piel dañada, siendo esto un problema común en las heridas crónicas, ya que provocan un retraso en la curación y además aumenta el riesgo de la morbilidad y mortalidad en los pacientes. (1)
Los microorganismos que colonizan las heridas provienen del entorno ambiental, así como de la propia microbiota de la piel y de la microbiota comensal de mucosas (especialmente mucosa oral, gastrointestinal y genitourinaria). (1)
Se consideran potencialmente patógenos a los estreptococos beta-hemolíticos, S. aureus, Bacillus anthracis, P. aeruginosa y otros bacilos gramnegativos como las Enterobacterias. (1)
El uso de antibióticos tiene como inconvenientes que al tener una efectividad sistémica también crean resistencia con su uso, es decir, los microbios o bacterias ya no responden al poder de eliminación del antibiótico.
Hoy día, existen numerosos tipos de apósitos en el mercado, y éstos pueden ser clasificados, según presentación, por su composición y características, o por la función a ejercer en la herida.
En la actualidad la mayoría de los apósitos están basados en cura en ambiente húmedo y cada vez menos en ambiente seco.
Para saber más sobre cura en ambiente húmedo y cura seca os recomendamos leer esta entrada ya publicada.
¿Cómo evitar infección?
Para evitar la infección de las heridas es necesario establecer un protocolo de trabajo TIMERS o DOMINATE de manera general es necesario mantener una buena higiene de la lesión, junto con un desbridamiento en aquellos casos que sea necesario, eliminando el tejido necrótico, esfacelado, o biofilm, así como mantener una humedad correcta abordando la cantidad de exudado con los apósitos que existen en el mercado. Además, es importante mantener una buena hidratación de la zona y mantener tanto la piel perilesional como los bordes de la herida correctamente hidratada para evitar lesiones y favorecer la correcta epitelización y cicatrización de la úlcera. Pero además es necesario una buena educación para la prevención de futuras lesiones y evitar así recidivas.
Es necesario la utilización de escalas validadas tanto de diagnóstico como de cuidados.
El objetivo del esquema TIME es la preparación óptima del lecho de la herida y la estimulación del proceso de cicatrización mediante la reducción del edema, del exudado y de la carga bacteriana.
El concepto TIME es un esquema recomendado para los profesionales sanitarios como herramienta de ayuda para hacer la valoración de las heridas crónicas, facilitar la detección del problema y ayudar a decidir en cada cura la intervención más adecuada hasta llegar a la cicatrización de la manera más eficaz y eficiente posible. Este concepto, definido por Falanga en el año 2000, es un acrónimo inglés qué traducido a nuestro idioma define cuatro aspectos.(2)
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¿Qué es un apósito bactericida.
Para entender el concepto de apósito bactericida necesitamos conocer dos conceptos:
– El concepto Bacteriostático se refiere al efecto que impide el crecimiento o la producción de las bacterias.
– Y el concepto Bactericida a que elimina las bacterias.
Este tipo de apósitos también tienen diferentes forma de presentación; apósitos impregnados, en laminas, adhesivas o no, cintas, películas, polvos, gránulos, y geles.
En este caso hablaremos de apósitos en laminas, cintas o apósitos impregnados, excluyendo las soluciones, pomadas, geles y polvos.
Por lo tanto, un apósito antibacteriano es aquel tiene la propiedad o capacidad de eliminar bacterias o impedir su crecimiento.
Los apósitos que incorporan componentes bactericidas pueden emplearse de forma tópica en el tratamiento de heridas para reducir la carga de las bacterias.
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Criterios de aplicación.
Los efectos que provocan las bacterias en una herida a menudo se describe como un proceso continuo que va desde la contaminación a la infección provocando unos signos y síntomas.
Los signos y síntomas clásicos de la infección local son el dolor, mal olor, calor, hinchazón, enrojecimiento y pérdida de función, y pueden acompañarse de secreción purulenta y fiebre.
Imagen 1: signos clásicos de infección. CMUC
En heridas agudas o quirúrgicas en pacientes sanos los signos de infección son evidentes pero en heridas crónicas el diagnóstico puede depender de que seamos capaces de identificar signos locales imperceptibles o de signos generales inespecíficos (como malestar general y pérdida del apetito), además es importante tener en cuenta que en heridas crónicas y en pacientes que tienen enfermedades concomitantes los signos de inflamación se suprimen, por lo tanto es necesario valorar otros signos como:
- Aumento del exudado o cambio en el exudado.
- Retraso de la cicatrización.
- Dolor espontáneo o a la palpación inesperado.
- Tejido de granulación friable o hipergranulación.
- Cambio del olor.
- Cambio de color del lecho de la herida.
- Dehiscencia de la herida.
- Formación de bolsas en la base de la herida, puentes epiteliales o abscesos.
Imagen 2: Apósito con color del exudado indicativo de infección. CMUC
Imagen 3; Úlcera con Biofilm. CMUC
Imagen 4; Ulceras con tejido de hipergranulación s/a infección. CMUC
Imagen 5; Úlcera con tejido Friable. CMUC
Las bacterias pueden multiplicarse y causar desde una colonización hasta una infección, en función al número de bacterias que se encuentren y en función de si provocan efectos indeseables en las heridas.
- Contaminación. Los microorganismos no se multiplican ni causan problemas clínicos por lo que La herida debería cerrar satisfactoriamente sin necesidad de apósitos bactericidas.
- Colonización. llamamos colonización cuando hay -10ufc (unidad formadora de colonias) y los tejidos de la herida no resultan dañados por lo que la herida debería cicatrizar satisfactoriamente sin apósitos bactericidas.
- Colonización crítica o infección encubierta Llamamos colonización critica cuando hay +10ufc. Y los microorganismos se multiplican hasta el punto de afectar a la cicatrización de la herida.
Aunque no siempre se observan los signos y síntomas clásicos de infección pueden hallarse otros signos y síntomas locales más sutiles, de los que hemos hablado, sobre todo en las heridas crónicas, por lo que estaría indicado la aplicación tópica de apósitos bactericidas.
– Infección. Nos referimos a infección cuando las bacterias se multiplican obteniendo una infección local con afectación de la herida. Cuando nos referimos a afectación de la herida puede suceder; la no evolución satisfactoria de la ulcera o que empieza a empeorar. Pero además puede que la infección se extienda al tejido sano o al tejido que nos había sanado, invadiendo más planos de tejidos. En estos casos estaría indicado el uso apósitos bactericidas junto con antibióticos por vía sistémica o en otros casos ingreso hospitalario.
Ante la sospecha de infección, realizar una muestra de la lesión mediante cultivo con frotis con hisopo, aspiración percutánea y/o biopsia
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Sistema NERNO.(10)
La palabra mnemotécnica NERNO, puede ser una herramienta útil para los profesionales sanitarios para recordar las características que sugieren una herida con colonización crítica .
Este sistema se basa en las siglas de la o las palabras claves que deben cumplir las lesiones para reconocer la colonización critica como lo son; No cura, Exudado, Herida Roja y sangrante, Restos Necróticos y Olor.
- N ; lesión que no cura sabiendo que la buena evolución de la herida hace que se reduzca su tamaño en torno al 20-40% en el periodo de tiempo 4 semanas.
- E; Exudado a partir de la herida: es frecuente y relativamente normal un exudado seroso, por lo que es necesrio valorar un cambio negativo en el exudado de la herida.
Recomendamos leer la entrada de blog publicada sobre el exudado; https://www.ulceras.info/divulgacion/exudado-causas-beneficios-y-que-hacer-con-el/
- R; Herida Roja y sangrante. Como hemos dicho anteriormente y hemos mostrado en las imágenes anteriores, el tejido para favorecer la cicatrización debe de ser rojo o rosado y duro; granulación, por lo que un tejido rojo y sangrante podría indicar una colonización.
- N; Restos Necróticos en el interior de la herida no indican una correcta limpieza por lo que este tejido necrótico debe ser desbridado. Esto indicaría un resultado de la destrucción de las células y vasos sanguíneos y posterior deshidratación.
Os recomendamos la entrada de blog publicada: https://www.centroulcerascronicas.com/noticias/valoracion-heridas-ulceras/
- O; en olor que desprende de la herida , olor causado por la necrosis tisular causada por bacterias que no debe de confundirse con el olor del exudado y la cura.
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Propiedades para elección de un apósito bactericida.
Para elegir cualquier apósito es necesario que cumplan unos requisitos:
4.1 Criterios de calidad para la elección de un apósito:
Que favorezca la cura en ambiente húmedo para garantizar la migración celular, proliferación, diferenciación y neovascularización.
- Ayuda a preparar/mantener el lecho de la herida en relación con las fases de la herida.
- Capacidad de absorción del exudado de la herida en los casos que sea necesario.
- capacidad de reducir el dolor o que sea de retirada atraumática. No provoque dolor.
- Capacidad de disminuir el olor, en el caso que sea necesario.
- capacidad de aislar y establecer una temperatura adecuada al lecho de la herida.
- Capacidad de Protección frente a la infección debido a la impermeabilidad a los microorganismos del medio externo.
- No provoque riesgo de rotura del apósito, perdida de fibras u otras sustancias del apósito.
- No provoque reacciones cutáneas o hipoalergénico.
- Sea adaptable al lugar de colocación.
- Sea de manejo fácil, Estable y fácil de utilizar y conservar.
- económico en término de costes y tiempo para el personal a utilizar y el propio paciente.
4.2 Propiedades para que el apósito bactericida sea el ideal son: (adaptado de Vowden and Cooper, 2006)
- Actividad de amplio espectro contra los microorganismos, incluidas las cepas resistentes.
- Bactericida, no solo bacteriostático.
- Capacidad de reducir el dolor en el paciente.
- Capacidad de reducir el olor de la lesión.
- Efecto rápido y prolongado.
- Adecuado para aplicar sobre piel dañada y mucosas.
- Ni irritante, ni tóxico para los tejidos o el medio ambiente.
- Capacidad de no ser inhibido por los líquidos corporales, el exudado de la herida ni los ‘biofilms’.
- Ayuda a preparar el lecho de la herida.
- Adaptabilidad en la herida. (Lugar y forma)
En definitiva, que Cumple las expectativas de los pacientes y del profesional .
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Ventajas del uso de apósito bactericida.
- Fáciles de usar.
- Amplia disponibilidad. En la mayoría de los centros ya existen o tienen la posibilidad de solicitarlo ya que existen casas comerciales que trabajan también tipos de apósitos con estas características.
- No precisan de receta, por lo que el profesional de enfermería puede utilizarlo bajo su criterio.
- Suelen ser más económicos que los antibióticos.
- Menor riesgo de crear resistencias. El uso de antibióticos tiene como inconvenientes que al tener una efectividad sistémica también crean resistencia con su uso, es decir, los microbios o bacterias ya no responden al poder de eliminación del antibiótico, como hemos explicado anteriormente.
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Tipos de apósitos bactericidas.
Como dijimos anteriormente existen una amplia gama de apósitos, por ello vamos a numerar los existentes según su composición;
- Apósitos de plata.
- Apósitos de polihexametileno biguanida (PHMB).
- Apósitos de cloruro de diaquilcarbamilo (DACC).
- Apósitos de Miel medicinal.
- Apósitos compuestos por iodo.
Idea : En la próxima entrada de blog hablaremos detalladamente de cada componente. Os interesa?? Dar a like o a compartir o guardar si tenéis interés en profundizar en los apósitos bactericidas. Poner algo así ¡!
BIBLIOGRAFIA:
- Gloria Martín-Saco, Fátima Galán Sánchez, Saray Mormeneo Bayo, Francisco Javier Candel, Juan Manuel García-Lechuz Moya. Procedimiento de Microbiología Clínica [Internet]. Disponible en: https://seimc.org/contenidos/documentoscientificos/procedimientosmicrobiologia/seimc-procedimiento75.pdf
- file:///C:/Users/USUARIO/Downloads/Dialnet-EscalaValoracionFedpallaDeLaPielPerilesional-4625408.pdf.
- Serkonten PHS. Diferencia entre bactericida y bacteriostático [Internet]. PHS Serkonten. 2018 [citado 7 de noviembre de 2023]. Disponible en: https://phsserkonten.com/bactericida-bacteriostatico/
- Benedí J, Romero C. Apósitos. Farm Prof. 1 de junio de 2006;20(6):52-6.
- Vowden P, Vowden K, Carville K. ¿Qué son los antimicrobianos?
- David Keast, Donna Angel, Dot Weir, Emily Haesler, Karen Ousey, Keryln Carville, Nicola Waters, Patricia Idensohn, Terry Swanson, Thomas Bjarnsholt. Wound Infection In Clinical Practice: Principles of best practice. 2 March 2022.
- Romero-Collado Á, Verdú-Soriano J, Homs-Romero E, Romero-Collado Á, Verdú-Soriano J, Homs-Romero E. Recomendaciones del uso de antimicrobianos en heridas crónicas. Gerokomos. 2022;33(2):111-8.
- Blanco Blanco J, Blasco García C, Ballesté Torralba J, Casamada Humet N, García González F, Gago Fornels M, et al. Recomendaciones sobre la utilización de antisépticos en el cuidado de heridas crónicas. Gerokomos Madr Ed Impr. 2003;95-101.
- Izaskun Sainz-Espiga Michelena, Carmen Folguera Álvarez, Pilar Lebrancón Cortés, Susana Valerdiz Casasola. colonizacion critica : la gran invisible.
- Sarvis CM. El sistema NERNO para la valoración de las heridas con colonización de carácter crítico. Nursing (Lond). 1 de abril de 2008;26(4):46-7.
- Terapéutica Local: Clasificación de productos | Úlceras.net [Internet]. [citado 7 de noviembre de 2023]. Disponible en: https://ulceras.net/monografico/119/106/terapeutica-local-clasificacion-de-productos.html
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Apósitos bactericidas: Apósitos de miel
Como ya hemos hablado en entradas anteriores el objetivo del tratamiento con apósitos antimicrobianos, como dijimos, es reducir la carga de bacterias de la herida, tratar la infección local y prevenir la diseminación sistémica. Os dejamos la entrada publicada sobre las bacterias y los apósitos bactericidas: https://www.ulceras.info/productos/las-bacterias-apositos-bactericidas/?highlight=%22bactericidas%22. En esta entrada hablamos de los diferentes apósitos bactericidas, y en las siguientes: https://www.ulceras.info/productos/las-bacterias-apositos-bactericidas/
Desde la antigüedad la miel se ha utilizado tanto como un producto alimenticio como en medicina, además de ser considerada un elixir tonificante, siendo la llamada miel medicinal.
Recientemente en auge, la miel ha experimentado un uso medicinal, en heridas sobre todo en países desarrollados.
La miel es una solución de azúcar, dulce de color ámbar, de consistencia viscosa que se obtiene del néctar( producto con mayor proporción de agua que la miel) recogido por la abeja de las flores , que es modificada por las abejas en la colmena, siendo recolectada finalmente por el apicultor.
La miel está formada principalmente por azúcares (70-80% de fructosa, glucosa, sacarosa y otros azucares complejos), agua (10-20%) y una variedad de compuestos bioactivos, como enzimas como acido glucónico, acético etc., ácidos orgánicos que le dan un pH bajo( entre 3-6), minerales y oligoelementos en menos cantidad como el magnesio, cloro calcio etc. Y flavonoides que producen una actividad antimicrobiana efectiva contra una amplia gama de bacterias, hongos y virus. Además, la miel tiene un valor nutritivo muy alto y energético por los altos contenidos de hidratos de carbono, con un pH ácido.
Por lo tanto, la miel medicinal o de grado médico, se obtiene en laboratorio tras su recolección y mediante irradiación de rayos gamma, filtrado se garantiza la ausencia de contaminantes.
Imagen 1. Composición media de la miel. Fuente extraída Traynor J. Honey: the gourmet medicine. 1º edición 2002.(2)
Actualmente, la miel de grado médico está indicada tanto en heridas agudas y crónicas, como las heridas quirúrgicas, abrasiones, quemaduras de primer y segundo grado, úlceras por presión y úlceras en piernas y pies de cualquier etiología, incluidas las ulceras del pie diabético, pero principalmente indicada para heridas que se encuentran necróticas con indicación de desbridamiento, o con esfacelos, colonizadas y con exudado maloliente.
Además, la miel medicinal actúa contra bacterias grampositivas y gramnegativas, así como con algunos hongos y levaduras, incluidas bacterias resistentes a antibioticos, tales como Staphylococcus aureus resistente a meticilina, y los Enterococcus resistentes a vancomicina.
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TIPOS DE MIEL.(2–5)
Los distintos tipos de miel se diferencian según su origen vegetal, zona geográfica y tipo de elaboración.
Aunque en general tienen un efecto terapéutico algunas concretamente pueden ser perjudiciales si se ingieren o se aplican tópicamente como las obtenidas del Mar negro o mieles de botánicas como laurel de montaña y Oleanders entre otras.
La miel más utilizada en la actualidad procede de los árboles del té de Nueva Zelanda y Australia que es conocida como miel de Manuka, aunque existen otros tipos.
- Miel de Manuka: Es un tipo de miel de la especie Leptospermun scoparium del árbol de nueva Zelanda , La miel de manuka es considerada de las mas potentes y con mayor poder antibacteriano debido a una sustancia fotoquímica aun en estudio o por el metilglioxal (MGO) que se forma debido a una reacción química con dihidroxiacetona.
- Miel de sidra: es producida por abejas que se alimentan del árbol de sidra en el Medio Oriente.
- Miel de acacia:es producida por abejas que se alimentan de los árboles de acacia en Europa y Asia. Esta miel es conocida por contener baja cantidad de polen utilizándose para tratar problemas respiratorios, infecciones y afecciones de la piel.
- Miel de trigo sarraceno: es que el néctar recolectado por las abejas proceda de las flores del trigo sarraceno o alforfón (Fagopyrum esculentum), una planta que popularmente se considera un cereal, aunque en realidad no lo es, ya que pertenece a la familia Polygonaceae. Este tipo de miel es una rica fuente de fenoles, que poseen un excelente efecto antioxidante.
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PROPIEDADES DE LA MIEL.
- Cicatrizante ya que estimula la creación de colágeno mejorando su fuerza y generando nuevo tejido de granulación.
- Desodorizante, ya que disminuye el olor por la aportación de glucosa y las bacterias la consumen por lo que en vez de producir amonio y compuestos que provocan mal olor, producen ácido lactático reduciendo así el olor.
- Impulsor del sistema inmune ya que estimula a los linfocitos T y B y la liberación de citoquinas entre otros, contribuyendo a combatir la infección, así como su aporte de sustratos que nutren a los macrófagos los encargados de la fagocitosis bacteriana, así como tine un poder antibacteriano debido a:
La Osmolaridad: es una sustancia hipertónica, cuya presión osmótica extrae el agua de los microorganismos muriendo por deshidratación, aportando la miel al lecho de la herida una humedad que favorece la cicatrización y la Acidez, debido a su pH medio de 4 que es favorable para la inhibición del crecimiento de bacterias, así como previniendo la colonización, asimismo la acidez previene d ellos daños producidos por el amonio que provocan el metabolismo de los microorganismos en los tejidos.
Así como también es importante el tipo de fuente floral del néctar, que según su procedencia algunas aportan efectos flavonoides, o la catalasa que disminuye la efectividad del peróxido de hidrogeno y al Peróxido de hidrogeno (H2O2) que produce la miel tiene un potente efecto contra las bacterias. Este H2O2 que en altas concentraciones es perjudicial para los tejidos, pero en la miel se encuentra en bajas concentraciones gracias a la enzima glucoxidasa recolectadas por las abejas, que al entrar en contacto con la herida el pH y el sodio aumentan y se reduce el H2O2. Este efecto se encuentra en algunos tipos de mieles, exceptuando la miel de manuka.
- Antioxidante ya que evita la formación de radicales libres debido al peróxido de hidrogeno, como hemos visto por lo tanto contribuye en su poder Antiinflamatorio ya que reduce además las especies reactivas de oxígeno (ROS) y radicales libres producidas en la etapa inflamatoria y por lo tanto
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DESVENTAJAS DE LOS APÓSITOS DE MIEL.(1-7)
Aunque la miel es considerada por lo general segura para el tratamiento de heridas, puede tener algunos posibles efectos negativos como:
- Reacciones alérgicas: Algunas personas pueden tener una reacción alérgica a la miel no deben utilizarla, ya que como cualquier alergia o intolerancia pueden provocar causar efectos indeseados como picazón, irritación de la piel, enrojecimiento e hinchazón en la piel, estando contraindicado su uso en personas con sensibilidad confirmada a la miel o al veneno de abejas
- Contaminación por pesticidas y bacterias tales como Clostridium botulinum podemos encontrarla en los casos que la miel no está bien procesada, esterilizada ni almacenada de forma adecuada puede contener bacterias que pueden causar infecciones en la herida siendo perjudicial su uso, así como el uso de mieles no indicadas como dijimos al inicio.
- Retraso en la curación, en algunos casos, la miel puede no ser efectiva en la curación de la herida, lo que puede retrasar el tiempo de recuperación, ya que no todas las heridas responden igual a todos los tratamientos establecidos.
- Deben controlarse los niveles de glucosa en sangre de las personas diabéticas que utilicen productos de la miel.
- Algunas manifestaciones como la sensación de quemazón debido al bajo pH del producto, que normalmente desaparece a los 30 minutos, en algunos casos se ha observado una deshidratación de los tejidos por la exposición a una sustancia de alta osmolaridad y azucarada. Por ello no esta indicado el uso de azúcar en las heridas.
- Debido a la naturaleza de la miel, en temperaturas más frías puede volverse más firme y más suave en temperaturas más cálidas, por lo que puede conservarse en frigorífico unos minutos si el producto se ha vuelto demasiado suave o por el contrario puede calentarse con las manos si el producto si se ha cambiado mas rígido.
https://journals.rcni.com//doi/abs/10.7748/ns2000.11.15.11.63.c2952
https://www.healthline.com/health/honey-on-wounds
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S096522992030131X?via%3Dihub
https://repositorio.unican.es/xmlui/bitstream/handle/10902/5243/MartinezGiraoRA.pdf
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TIPOS DE APÓSITOS CON MIEL.
Los apósitos de miel podemos encontrarlos en diferentes presentaciones como láminas, gel, alginatos etc no todos están comercializados en España, ya que España es uno de los países desarrollados que no están tan actualizados en el tratamiento con estos apósitos a pesar de ser un producto eficaz.(8)
Miel medicinal en gel.
Activon Tube®: Es miel de manuka 100% (Leptospermum Scoparium) de nueva Zelanda utilizado como tratamiento antibacteriano, así como desbridante de heridas incluso para aplicación de heridas cavitadas. Este tipo precisa de un apósito secundario para su fijación y su utilización puede permanecer hasta 7 días en el lecho de la herida.(9)
Imagen 2. Activon Tube. Miel de Manuka. (9)
Principelle If® Pomada: Es miel medicinal de trigo sarraceno oscura que contiene una mezcla de oligoelementos y óxidos sin componentes sintéticos. Los beneficios de este tratamiento es que normaliza el microentorno de la herida, restaura el equilibrio, regula la inflamación y la contaminación bacteriana en heridas resistentes a otros tratamientos.(10)
Imagen 3.Principelle If miel de sarraceno. (10)
L-Mesitran® Ointment: Es una pomada de miel médica con una textura densa y es ideal para la mayoría de heridas, así como facilitan la eliminación de necrosis y detritos. Después de la aplicación, se recomienda cubrir la zona con una venda o gasa y reaplicarse cada 1-2 días.(11)
Imagen 4. L-Mesitran Oinment y L- Mesitran SOFT (11)
L-Mesitran® SOFT: Un gel antibacteriano compuesta por un 40% de miel médica, lanolina médica hipoalérgica, polietilenglicol (PEG) y vitaminas antioxidantes C y E. Cuando L-Mesitran entra en contacto con la herida, absorbe el fluido de los tejidos que la rodean y mantiene el ambiente húmedo. (11)
TheraHoney®: Con miel de Manuka grado médico 100% estéril, es un potejnte desbridante autolítico natural, compuesto por un alto nivel de azúcar (87%) estimulan la acción osmótica que ayuda a eliminar el tejido necrótico, reducir el olor de la herida y a mantener un entorno húmedo en la herida. Está contraindicado en quemaduras de tercer grado y como cualquier apósito de miel a personas con sensibilidad confirmada a la miel o al veneno de abejas.(12)
Imagen 5. Therahoney en gel. (12)
Miel medicinal en laminas.
Principelle ID®: En gasa de acetato impregnada en miel de grado medico es un apósito esterilizado compuesto por un sustrato de acetato inerte con una pomada mezclada de oligoelementos y miel sin componentes sintéticos ya que los minerales, los oligoelementos y los óxidos se mezclan directamente con la miel de alforfón.(10)
MelMax®: Es un apósito de miel de alforfón. La combinación de la miel de alforfón y el compuesto de metales iónicos es la solución para las heridas contaminadas e infectadas que tienen una probabilidad reducida de cicatrización. La miel limpia la herida y el compuesto de metales iónicos estimula la cicatrización.(13)
Imagen 7. Apósito de miel de alforfón. MelMax.(13)
Activon Tulle®: Está elaborado a base de viscosa e impregnado de miel de Manuka 100%, con un 48% de miel de grado clínico, lanolina de calidad médica hipoalergénica, aloe vera, caléndula y vitaminas C y E antioxidantes. Indicado para heridas granuladas y lesiones superficiales que precisan de desbridamiento del tejido necrótico. (14)
Imagen 8. Apósito de miel de Manuka. Activon Tulle. (14)
Actilite®: Es una fina gasa de viscosa recubierta con miel de Manuka y 1% de aceite de Manuka que en combinación tratan eficazmente bacterias como MRSA, VRE y Providentia stuartii. El apósito protege la herida, favorece la cicatrización y facilita el drenaje del exudado a través de la gasa, siendo un apósito flexible y adhesivo para heridas poco exudativas debiendo aplicar un apósito secundario para lesiones de mayor exudado. El aceite de manuka también ayuda a reducir el sangrado al promover el crecimiento de nuevas células, así como a atenuar las cicatrices. (15)
Imagen 9. Apósito de miel de manuka. Actilite. (15)
Algivon®: Es un apósito de alginato impregnado con 100% miel de Manuka, cuyas fibras permiten la unión del exudado y una lenta liberación de miel al lecho de la herida, siendo adecuado para heridas con exudado moderado, ya que las fibras de alginato solo pueden absorber una cierta cantidad de líquido debido a la capa de miel. También existe algivon plus® para lesiones aún más exudativas, debiendo cambiar el apósito hasta un máximo de 7 días o cuando el apósito cambie de color.(16)
Imagen 10. Alginato de miel de manuka. Algivon y Algivon plus. (18)
THERAHONEY FOAM FLEX®: Es un apósito de espuma impregnado 100% de miel de Manuka grado médico ideal para la absorción de exudado, existente en otros formatos similares a los indicados anteriormente.
Imagen 11. apósitos de miel gama Therahoney®. (12)
L-Mesitran BORDER®: Es un apósito que combina los beneficios de la miel con un apósito autoadhesivo e impermeable, que es capaz de absorber 9 veces su peso en fluidos. Debiendo ser cambiado entre 3-5 días.(11)
Imagen 12. apósitos de miel Adhesivo L-Mesitran BORDER.(11)
URGO Apósitos Cicatrizantes con Miel compuesto por una compresa de Hidrogel y Miel medicinal, absorbe los exudados, alivia y favorece la cicatrización de las heridas y quemaduras superficiales., con un soporte transparente resistente al agua. (17)
Imagen 13. apósitos de miel Adhesivo Urgo. (17)
La miel es un agente terapéutico tópico ideal por sus acciones anti-bacterianas, anti-oxidantes, anti-inflamatorias, y desbridantes que en conjunto favorecen la cicatrización y reducen la contaminación de bacterias, creando una curación en ambiente húmedo.
A nivel de curación de heridas, como hemos indicado en esta publicación, las propiedades cicatrizantes de la miel permiten promover la angiogénesis, granulación y epitelización, en todas las etapas del proceso fisiológico de curación de las heridas, como podría ocurrir con la fruta expuesta. La elección de los diferentes apósitos dependerá del origen floral y ubicación geográfica, ya que sus diferentes composiciones e indicaciones vienen indicadas por cada fabricante, siendo los apósitos de miel una alternativa efectiva para las heridas colonizadas o de difícil cicatrización.
BIBLIOGRAFIA.
- Schencke C, Vásquez B, Sandoval C, del Sol M. El Rol de la Miel en los Procesos Morfofisiológicos de Reparación de Heridas. Int J Morphol. marzo de 2016;34(1):385-95.
- Rosa Ana Martinez Girao. la Miel en el tratamiento de heridas. [Internet]. Universidad de Cantabria; Disponible en: https://repositorio.unican.es/xmlui/bitstream/handle/10902/5243/MartinezGiraoRA.pdf
- Oropeza K. ¿Cuáles son esos rumores acerca de la miel de grado médico? Nursing (Lond). 1 de marzo de 2015;32(2):11.
- García Felipe S. La miel como alternativa a los tratamientos tópicos en el proceso de curación de quemaduras, heridas y úlceras. Ene [Internet]. 2019 [citado 19 de enero de 2024];13(1). Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1988-348X2019000100002&lng=es&nrm=iso&tlng=es
- Paganelli YPP José Gerardo Rosciano. Mejor con Salud. 2015 [citado 19 de enero de 2024]. 25 tipos de miel y sus increíbles beneficios para la salud. Disponible en: https://mejorconsalud.as.com/20-tipos-miel-beneficios-para-la-salud/
- Medifácil [Internet]. [citado 19 de enero de 2024]. Beneficios de la miel en el tratamiento de heridas: todo lo que necesitas saber. Disponible en: https://medifacil.com/blogs/news/beneficios-de-la-miel-en-el-tratamiento-de-heridas-todo-lo-que-necesitas-saber
- Miel como tratamiento tópico para las heridas agudas y crónicas [Internet]. [citado 19 de enero de 2024]. Disponible en: https://www.cochrane.org/es/CD005083/WOUNDS_miel-como-tratamiento-topico-para-las-heridas-agudas-y-cronicas
- Miel de Manuka | Clinical Reference [Internet]. [citado 19 de enero de 2024]. Disponible en: https://clinicalreference.es/productos/tratamiento-de-heridas-2/miel-de-manuka/
- Advancis Medical [Internet]. [citado 19 de enero de 2024]. Activon Tube. Disponible en: https://de.advancismedical.com/products/activon-tube
- Voromed [Internet]. [citado 19 de enero de 2024]. Principelle IF – Pomada Regeneradora de Heridas. Disponible en: https://www.voromed.net/if
- IES MEDICAL [Internet]. [citado 19 de enero de 2024]. L-Mesitran: La manera natural de cuidar una herida. Disponible en: https://www.iesmedical.es/l-mesitran/
- TheraHoney® – Apósitos de Miel para Heridas | American Surgery S.A. [Internet]. [citado 19 de enero de 2024]. Disponible en: https://www.americansurgerysa.com/productos/medline/desbridamiento-de-heridas/therahoney/
- Voromed [Internet]. [citado 19 de enero de 2024]. MelMax – Apósito Regenerador de Heridas. Disponible en: https://www.voromed.net/melmax
- Advancis Medical [Internet]. [citado 19 de enero de 2024]. Activon Tulle. Disponible en: https://de.advancismedical.com/products/activon-tulle
- Advancis Medical [Internet]. [citado 19 de enero de 2024]. Actilite. Disponible en: https://de.advancismedical.com/products/actilite
- Advancis Medical [Internet]. [citado 19 de enero de 2024]. Algivon. Disponible en: https://de.advancismedical.com/products/algivon
- Apósitos Cicatrizantes miel – Heridas y Quemaduras [Internet]. URGO. [citado 19 de enero de 2024]. Disponible en: https://urgo.es/urgo-apositos-cicatrizantes-con-miel/
Patologías de uñas a nivel de enfermería
Ya nuestra compañera podóloga Elia Novo nos habló sobre la onicomicosis; hongos en las uñas y algunos de los tratamientos empleados como el tratamiento con láser, con antifúngicos tópicos y sistémicos.
https://www.ulceras.info/divulgacion/onicomicosis-diagnostico-y-tratamiento/
https://www.ulceras.info/divulgacion/onicomicosis/
Algunos de los antifúngicos tópicos Ciclopirox olamina es quizás de los más recetados por los profesionales sanitarios, sobre todo podología.
Pero la onicomicosis no solo afecta a las uñas de los pies, sino que también puede afectar a las uñas de manos, siendo la principal causa de enfermedad (prevalencia de 30-50%) de los trastornos ungueales en los países desarrollados, aun siendo más prevalente en mayores de 55 años.
En nuestra clínica es habitual la consulta sobre sus uñas, observándose un gran porcentaje en las manos y no con afectación de todas sino algunas, y no todas son siempre causadas por hongos dermatofitos, por levaduras o por mohos no dermatofitos (oportunistas), sino que muchos casos son una onicodistrofia.
Concepto de onicodistrofia:
La onicodistrofia o distrofia ungueal se refiere a cambios anormales que sufre la uña en la forma, textura, el color, la textura y el crecimiento de las uñas de las manos y los pies. La causa de la onicodistrofia a menudo es una infección o traumatismo en la uña, aunque también pueden ser provocados por patologías como la psoriasis, el eczema o dermatitis, verrugas, quistes y algunos tumores, así como a veces son un signo de enfermedades como las enfermedades cardiacas, pulmonares, del hígado y renal, o también puedes verse afectadas por algunos tratamientos como la quimioterapia o algunos tratamientos empleados para enfermedades plaquetarias.
Os dejamos algunos ejemplos.
Uñas de Terry: son uñas de color blanco intenso, a menudo con una zona delgada de color entre marrón y rosa en el borde exterior de la uña son un signo de insuficiencia hepática o renal crónicas.
Síndrome de uñas amarillas: son uñas engrosadas engrosamiento y curvadas, es una afectación rara que se desarrolla en personas con problemas pulmonares o acumulación de líquido linfático.
Líneas de Beau debidas a la quimioterapia, en las que aparece unas líneas blanquecinas con leve depresión. También aparecen en personas que no reciben una buena nutrición.
Uñas de Terry. © Springer Science + Business Media
Síndrome de uñas amarillas. © Springer Science + Business Media
Lineas de Beau. © Springer Science + Business Media
Algunas de las onicodistrofias no se deben a enfermedades y/o tratamientos, sino que se deben a un uso estético, cada vez más en auge, la pintura o esmalte de uñas, causando un color amarillento o parduzco de las uñas, así como un aspecto y tacto rugoso, incluyendo lesiones por el fresado y pegamento continuo, que provocan efectos no deseados por un uso recurrente de manicura y pedicura, ya que el uso de esmaltes permanentes implica el limado de la superficie de la uña, el uso de alcoholes y la colocación del esmalte o acrílicos para la posterior aplicación de lámparas de rayos UVA o de luz LED, así como los disolventes y fresado para su retirada, que acaban debilitando la uña, hasta a veces provocando un desprendimiento de ella llamado onicolisis, por el daño mecánico así como un cumulo de humedad que puede provocar infección por hongos o bacterias.
Imagen Onicolisis manos. Imagen publicada en el diario de sevilla.
Señales de alarma.
- Separación de la uña del lecho ungueal tanto parcial como total
- Cambio en el color de la uña.
- Cambios en la forma de la uña como hendiduras o crestas y deformidades o cambios en la textura como rugosidad.
- Engrosamiento o debilitamiento de la uña.
- Dolor o sensibilidad.
- Inflamación o enrojecimiento.
- Presencia de líquido o pus.
Productos naturales para el tratamiento de uñas.
En nuestros centros, podemos recomendar algunos tratamientos en función a la causa de la afectación.
Recomendamos productos como
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VITAMINA E.
VEA NAILS es un aceite protector de para las uñas con vitamina E pura sin agua por lo que no atrae a microorganismos, que protege, nutre e hidrata las uñas y cutículas, contrarrestando la fragilidad de la uña y reduciendo el envejecimiento de la uña, por lo que recomendamos su uso como fortalecimiento de uñas débiles aplicándolo dos veces al día.
De esta misma casa comercial encontramos VEA ONICOVITT que es un aceite para uñas y cutículas compuesto por Vitamina E, y aceites esenciales como la lima, orégano y árbol del té, que favorecen la acción antimicrobiana, también creado sin agua, Por lo que lo recomendamos en aquellas uñas alteradas por agresiones externas.(6)
Su frasco contiene una espátula con lo que es fácil su administración, aplicándolo 1 vez al día sobre la uña y bajo ella, cutícula y espacio libre.
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PRODUCTOS OZONIZADOS.
Los productos ozonizados son muy utilizados y recomendados por nuestras clínicas por los numerosos beneficios que tienen en la piel, ya que tienen efectos higienizantes, antioxidantes, regenerantes, antiinflamatorios, hidratantes y calmantes, por lo que lo recomendamos en problemas de dermatitis y psoriasis.
https://www.centroulcerascronicas.com/caso-clinico-posters/utilidad-y-eficacia-del-aceite-ozonizado/
Imagen aceite ozonizado.
Normalmente indicamos el tratamiento con estos productos en aquellos casos de dermatitis o psoriasis, así como podemos indicar el uso del aceite ozonizado en uñas distróficas o con afectación por dermatitis o psoriasis, obteniendo muy buenos resultados.
En los casos que indicamos la aplicación de aceite de ozono en las uñas, recomendamos antes de su aplicación un limado sutil de la uña para favorecer su penetración.
3.3 BARNIZ UNGUEAL.
REGENAIL® es un barniz para uñas que actúa fortaleciendo la uña aumentando la elasticidad y consistencia de la uña gracias a niveles superiores de azufre y silicio, así como favorece al crecimiento de la uña gracias a la biotina de rápida permeabilidad.
Recomendados este producto en los casos que existen alteraciones estructurales y estéticas tanto por factores exógenos como endógenos.
Este producto a parte de los efectos beneficiosos, lo recomendamos por su recetario ya que explica de forma fácil cuando recomendarlo y como usarlo. Otro de los aspectos a favor es que no precisa de limado previo a su aplicación, ni para retirarlo ya que se elimina fácilmente con agua, que solo debe aplicarse una vez al día.
Casos clínicos.
Caso clínico 1.
Imagen evolución surco ungueal por trauma antiguo, tras uso de Regenail. CMUC
Observamos una mejoría de la atrofia ungueal, en paciente varón de 80 años, con Diabetes mellitus no insulinodependiente e hipertensión, que acude a nuestro servicio de enfermería por úlcera diabética en solución, observamos distrofia ungueal aislada en 5º dedo de Mano Izquierda por traumatismo antiguo. Recomendamos la aplicación de Regenail 1 vez al día, en la noche y antes del mes, cuando acude a revisión por pie diabético, observamos mejoría del surco ungueal.
Caso clínico 2.
Mujer de 80 años sin AP de interés, que acude a nuestro servicio de enfermería por problema ungueal diagnosticado como onicomicosis, aplicándose desde hace varios meses por pauta medica tratamiento de onicomicosis.
Se observa de forma aislada, en 5 dedo de mano derecha, atrofia ungueal. No relaciona con traumatismo, ni se observan atrofias en resto de uñas. Por lo que recomendamos comenzar a aplicar el barniz Regenail.
Imagen evolución ungueal favorable tras uso de Regenail. CMUC
Tras menos de un mes de evolución, se observa una mejoría de la uña, mas regenerada. Se recomienda eliminar la parte más débil y continuar con el tratamiento. Es muy aprensiva por lo que rehúsa el corte y desea continuar con la aplicación de Regenail diaria.
Caso clínico 3.
Imagen uñas de meses de evolución con tratamiento ciclopirox olamina. CMUC
En este caso presentamos a un paciente varón de 83 años independiente para las actividades básicas de la vida diaria con tratamiento para la DM, que presenta distrofia ungueal tras aplicación de varios meses con ciclopirox olamina, que tras toma de cultivo se detalla que no padece de onicomicosis, por lo que comenzamos tratamiento con podología y fresado de uñas y aplicación de onicovitt en su domicilio diario 2 veces al día y sesiones de quiropodia mensuales al inicio.
Imagen Tratamiento de uñas distróficas. CMUC
Observamos una mejoría en un mes, tras fresado correcto y eliminación de uñas distróficas.
Este caso muestra la necesidad de la realización de un buen diagnóstico y seguimiento por el especialista.
Caso clínico 4.
Presentamos a una paciente mujer de 50 años sin antecedentes de interés, que acude por problemas en las uñas tras realización de manicura y esmaltado permanente.
La paciente informa sobre una erupción cutánea en manos además de la afectación de uñas. No muestra las imágenes iniciales.
Ha sido valorada en su centro de salud quienes recomiendan retirar las uñas para provocar crecimiento sano de las uñas.
En nuestro recomendamos aplicación dos veces al día de aceite de ozono y crema hidratante de aceites ozonizados.
Observamos una hidratación y oxigenación de las uñas, con recuperación de las mismas , sin necesidad de tratamiento traumático para la paciente.
La aplicación de estos productos recomendados siempre aplicarlos en la noche antes de acostarse, tras un lavado y secado de manos.
Siempre advertimos que los efectos de estos productos no son inmediatos, y que para observar los cambios es imprescindible su uso diario y esperar cambios tras varias semanas de tratamiento.
El personal de enfermería, entre otros, como profesional sanitario debe de conocer la existencia de estos problemas para poder así informar al paciente e incluso alertar, como nos ocurre muy a menudo, de que no tienen un problema ungueal causado por una enfermedad, sino que es un signo de su patología o del tratamiento que está recibiendo, y así además recomendar los productos que provoquen un cambio beneficioso.
A modo resumen, no toda afectación de la uña es o son hongos, ni todas las uñas deben ser tratadas con lacas para tratar hongos o barnices medicamentosos, ya que existen otras problémicas que deben ser valoradas y existen otros tratamientos para mejorarlas, que debemos de conocer para informar y tratar de forma correcta a nuestros pacientes.
Bibliografia.
- Definición de onicodistrofia – Diccionario de cáncer del NCI – NCI [Internet]. 2011 [citado 15 de enero de 2024]. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/publicaciones/diccionarios/diccionario-cancer/def/onicodistrofia
- Manual MSD versión para público general [Internet]. [citado 15 de enero de 2024]. Deformidades, distrofias y coloración de las uñas – Trastornos de la piel. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/hogar/trastornos-de-la-piel/trastornos-de-las-u%C3%B1as/deformidades-distrofias-y-coloraci%C3%B3n-de-las-u%C3%B1as
- Sevilla D de. Diario de Sevilla. 2023 [citado 15 de enero de 2024]. Onicolisis, cuando tus uñas dicen adiós: Uno de los efectos secundarios más graves de los esmaltes permanentes. Disponible en: https://www.diariodesevilla.es/salud/investigacion-tecnologia/Onicolisis-unas-adios-efectos-secundarios-graves-esmaltes-permanentes_0_1822918557.html
- Esta afección es la causa de la caída de tus uñas [Internet]. CEAPIE. 2019 [citado 15 de enero de 2024]. Disponible en: https://ceapie.com/onicolisis/
- VEA NAILS | Hulka [Internet]. [citado 15 de enero de 2024]. Disponible en: https://www.hulka.it/es/product/vea-nails
- VEA ONICOVITT | Hulka [Internet]. [citado 15 de enero de 2024]. Disponible en: https://www.hulka.it/es/product/vea-onicovitt
- OZOAQUA – Laboratorios Ozoaqua [Internet]. [citado 15 de enero de 2024]. Disponible en: https://www.ozoaqua.es/
- Reig Jofre lanza Regenail® solución de uso tópico para las alteraciones estructurales de las uñas | Laboratorio Reig Jofre [Internet]. 2022 [citado 15 de enero de 2024]. Disponible en: https://reigjofre.com/es/noticias/item/reig-jofre-lanza-regenail-solucion-de-uso-topico-para-las-alteraciones-estructurales-de-las-unas/
- Más Dermatología, suplemento 2022 [Internet]. [citado 15 de enero de 2024]. Disponible en: https://masdermatologia.com/public/PDF/suplemento2022/42/
El objetivo del tratamiento con apósitos antimicrobianos, como dijimos, es reducir la carga de bacterias de la herida, tratar la infección local y prevenir la diseminación sistémica tal y como ya hablamos en la entrada publicada sobre las bacterias y los apósitos bactericidas: https://www.ulceras.info/productos/las-bacterias-apositos-bactericidas/?highlight=%22bactericidas%22
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Índice
Apósitos con plata. Introducción.(1–4)
Actualmente, la plata es uno de los agentes tópicos bactericidas más populares agregados a los apósitos, aunque también son de los más debatidos en su uso, siendo un método más para el tratamiento de úlceras colonizadas o infectadas, ya que reaccionan protegiendo a la superficie de la herida contra la infección y reinfección, reduciendo la carga bacteriana tanto en heridas agudas y crónicas, ya que como sabemos los microorganismos evitan que la herida cicatrice, además de actuar como barrera antimicrobiana en heridas agudas y crónicas cuando haya un riesgo alto de infección o reinfección, favoreciendo además al correcto manejo del biofilm favoreciendo a su retirada y su destrucción.
Si quieres saber más sobre el biofilm os recomendamos consultar el siguiente enlace https://www.ulceras.info/noticias/biofilm-heridas/?highlight=%22biofilm%22.
La plata por lo tanto es un agente bactericida de amplio espectro frente a bacterias Gram+ y Gram- (incluidas las bacterias resistentes como las meticilín y la vancomicín), levaduras, hongos y virus.
Como hemos dicho el efecto de los apósitos con palta ha sido objetivo de revisiones relacionadas con su efectividad, toxicidad y uso por lo que puede ser un apósito de elección o no, según los criterios de cada profesional. Es decir, la plata puede ser “odiada” o “amada” por los profesionales sanitarios.
Los productos últimos desarrollados son más fáciles de aplicar y proporcionan una disponibilidad continua de plata que los apósitos antiguos, no necesitando cambios con tanta frecuencia, con capacidad de mantener una cura en ambiente húmeda y a la vez facilitando el desbridamiento autolítico, disponiendo además de apósitos de plata más absorbentes.
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Mecanismo de acción.(1–3)
El mecanismo de acción de la plata es distinto según la presentación del apósito, aunque en general se basa en la liberación de plata hidro activada; es decir la plata que contiene el apósito se activa cuando el apósito absorbe el exudado. Los iones de plata son los responsables de la acción antimicrobiana que, al incorporarse al ADN bacteriano, bloquean el crecimiento celular.
También actúan en el cambio bacteriano de la función de las membranas y detienen el intercambio de sustancias entre la célula bacteriana y el entorno. Gracias a las propiedades mencionadas, los apósitos con plata son activos contra bacterias como S. Aureus, E. Coli y E. Faecalis así como bacterias anaeróbicas y MRSA.
La plata es efectiva ante un amplio espectro de gérmenes y no produce interacciones con antibióticos sistémicos. Existen grandes diferencias entre los diferentes tipos de apósitos con plata en cuanto a: tipo y cantidad de plata, sistema de liberación, efectividad antimicrobiana y ante gérmenes multirresistentes, etc.
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Contraindicaciones.
Los apósitos de plata tienen contraindicado su uso en las siguientes situaciones:
- Embarazo o lactancia.
- Si no existen signos de infección localizada tanto evidente como oculta, diseminada o sistémica.
- En heridas quirúrgicas limpias con bajo riesgo de infección, como zonas donantes de tejidos o heridas quirúrgicas cerradas.
- En heridas agudas pequeñas con bajo riesgo de infección.
- En pacientes sensibles a la plata.
- En heridas crónicas que evolucionan favorablemente.
- En heridas tratadas con desbridamiento enzimático, como puede ser Rym desbridante, iruxol, etc
- Según los fabricantes, por ello la importancia de leer las indicaciones de cada producto, no usar apósitos de plata durante la resonancia magnética (RM), o en zonas sometidas a radioterapia.
Tipos de platas. (1–5)
La plata que componen los apósitos puede diferenciarse según el tipo de plata o forma en la que la encontramos en el apósito:
- Como plata elemental sólida: (cristales muy pequeños de unos 10-100 nanómetros de diámetro). La plata elemental se ioniza en el aire, pero lo hace con más facilidad cuando se expone a un medio acuoso, como puede ser el exudado de una herida. La plata elemental no es reactiva por sí misma, y no puede destruir bacterias por lo que debe perder un electrón y convertirse en iones de plata con carga positiva (Ag+).
Ejemplos de plata elemental son el metal de plata, el nitrato de plata en solución, actualmente en desuso, y la plata nanocristalina.
Este tipo de plata son consideradas como fáciles de aplicar y proporcionan una continuidad en la disposición de la plata, siendo apósitos que requieren menos frecuencia en los cambios.
- Como un compuesto inorgánico: En cambio, los compuestos de plata contienen iones de plata positivos unidos a iones o moléculas con carga negativa que cuando se exponen a medios acuosos, algunos de los iones de plata se separan del compuesto, y debido a la reactividad de los iones de plata, actúan en múltiples lugares de las células bacterianas provocando la destrucción celular ya que se unen a las membranas celulares de las bacterias, desestructuran la pared celular y causan fuga celular. Los iones de plata que se transportan en la célula alteran la función de la célula al unirse a las proteínas, interfiriendo en la producción de energía, la función enzimática y la replicación de la célula.
Ejemplos de compuesto inorgánico de plata son óxido de plata, fosfato de plata, cloruro de plata, sulfato de plata (SSD), sulfadiazina argéntica.
- Como un complejo orgánico: En forma metálica (elemental), la plata no es reactiva y no puede destruir las bacterias. Para ser bactericidas, los átomos de plata (indicados por Ag o Ag0) deben perder un electrón y convertirse en iones de plata con carga positiva (Ag+).
Por ejemplo, alantoinato de plata-zinc, alginato de plata y carboximetilcelulosa argéntica
Presentación de la plata.(1,2,4–7)
Actualmente la plata está presente en una amplia variedad de apósitos y puede presentarse de diferentes formas:
Los apósitos que contienen plata son productos bioactivos compuestos en diferentes porcentajes de ión plata (Ag+).
El componente de plata de los apósitos puede estar presente de diferentes formas:
- Recubriendo las superficies externas del apósito. La plata que recubre la superficie del apósito entra en contacto con la herida, ejerciendo la acción antibacteriana. (plata elemental o nanocristalina).
- Como estructura del apósito, recubriendo el material del apósito, en los espacios de los materiales del apósito o como un compuesto de la estructura del apósito actúa contra las bacterias absorbidas en el apósito, aunque también puede difundirse en la herida. (Plata elemental o compuesta, alginato de plata).
- Como combinación de ambos; recubriendo el apósito y en la estructura del apósito.
Indicaciones: (1-5)
Los iones de plata son activos contra una gran variedad de bacterias, hongos y virus, incluidas bacterias resistentes a los antibióticos, como el Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) y los enterococos resistentes a vancomicina (ERV).
Estudios de los efectos de los apósitos de plata en modelos experimentales de biofilms han sugerido que la plata reduce la adherencia bacteriana y desestabiliza la matriz de las biofilms, destruye las bacterias en la matriz y aumenta la sensibilidad de las bacterias a los antibióticos.
Siempre es necesario reevaluar las heridas en cada cura ya que según el grupo de consenso de GNEAUPP evaluar la eficacia del apósito de plata a las dos semanas de tratamiento, al igual que con otros apósitos bactericidas, continuando el tratamiento con dicho apósito en caso de que haya una mejoría de la herida pero persisten los signos de infección, debiendo ser suspendido el tratamiento con apósitos de plata en los casos que la herida haya mejorado y no existan signos y síntomas de infección, o no haya una mejoría de la herida.
– Control del olor. La plata reduce la intensidad del olor ya que reduce las poblaciones de bacterias que causan el olor.
– Reduce la carga bacteriana, activando así la cicatrización que se altera o detiene por la colonización critica o infección, acortando por tanto la fase inflamatoria.
– Reduce el exudado, al reducir la carga bacteriana y acortar la fase inflamatoria.
Elección de los apósitos con plata: (1-5)
A la hora de elegir un apósito u otro con plata debemos tener en cuenta
1) La forma en que se vincula la plata al apósito. Como presencia en la estructura del apósito, o en el recubrimiento o vinculada a ambos.
2) El tipo de plata que existe en el apósito. Como compuesto orgánico o inorgánico o como plata elemental.
3) Liberación de plata. Si son o no apósitos que liberan plata al lecho de la herida.
4) Relación entre la cantidad de plata que liberan y el tiempo empleado. Es decir, la elección de los apósitos con plata se basa, a parte de la composición en plata y los beneficios, también se basan en la forma en la que la plata se distribuye en el apósito, la disponibilidad de plata del apósito, (adaptabilidad de apósito), la capacidad del apósito de absorber el exudado, la fabricación del apósito y su forma química y física.
Además, algunos de ellos necesitan de un apósito secundario o pueden utilizarse como primario según el exudado y la capacidad de absorción del apósito.
Los inconvenientes de los apósitos de plata es su elevada inactividad con otros productos.
Controversias del uso de apósitos con plata. (1-7)
Existe la teoría de que los apósitos de plata no mejoran las tasas de cicatrización, pero sin embargo en la experiencia clínica de sanitarios y estudios tipo revisiones sistemáticas y metaanálisis recientes, que confirman que los apósitos de plata tienen efectos favorables cuando se utilizan correctamente.
- Pigmentación de la piel y riesgo de argiriasis. los apósitos de plata producen una coloración o tinción local de la piel inocua y reversible manifestada como una coloración azul-gris de la piel, sobre todo en zonas expuestas a la luz, por lo que no se aconseja recortar los apósitos de plata por aumentar esta tinción, pero no existen casos de toxicidad sistémica por el uso de apósitos de plata ya que la absorción sistémica de la plata que poseen los apósitos en mínima.
- Citotoxicidad celular. Existen estudios in vitro de que algunos apósitos con plata son citotóxicos para los queratinocitos y fibroblastos, retrasando la epitelización, sin embargo, otros estudios indican que algunos apósitos de plata no son tóxicos que favorecen la cicatrización. Por ello es importante conocer en profundidad los apósitos de plata de los que disponemos y evaluar cuando y como usarlos, utilizándolos en aquellos casos en los que la contaminación por bacterias es elevada o existe infección local.
- Resistencia bacteriana. Se desconoce la prevalencia de la resistencia a la plata, pero parece ser baja y mucho menos elevada debido a la práctica clínica de años la plata ejerce múltiples acciones positivas contra las células bacterianas, reduciendo las probabilidades de la resistencia bacteriana.
- Contraindicación del uso de plata en lesiones infantiles. Debido a los informes emitidos en la población pediatra con quemaduras y epidermólisis bullosa, han detectado un alto nivel de la concentración de plata en sangre, por lo que se limita su uso en edades pediátricas.
Tipos de apósitos con plata:
Apósitos liberadores de plata (Acticoat- Argencoat®, Aquacel Ag®) y aquellos que no ceden plata al lecho de la herida (Actisorb 25 Plus®).
También los podríamos clasificar entre los apósitos que contienen plata iónica (Aquacel Ag®, Actisorb 25 Plus®) y los que contienen plata metálica (Acticoat® con plata nanocristalina, Atrauman AG®). Urgotul Sulfadiazina Argéntica®: apósito de malla de hidrocoloide con sulfadizaina argéntica. Mepilex® Ag: espuma de poliuretano con silicona, plata y carbón activo.
Serian polymen ag, acticoat flex ag,
Tull , mallas o gasa con Ag.
Como el atrauman ag que es una gasa de poliamida recubierta de plata metálica impregnado por un ungüento de triglicéridos que contiene (INCI): Caprylic/Capric/Stearic Triglyceride,Bis-diglyceryl-polyacyladipate-2,Macrogol 2000,y plata iónica. Está cubierto por un papel de pergamino que cubre la compresa por ambos lados, debiendo de retirarse antes de su colocación. Tiene una eficacia de hasta 7 días actuando contra bacterias gram+ y gram- y contra bacterias resistentes a antibióticos MRSA y VRA.(8)
Su tejido es suave y fino por lo que se adapta fácilmente a la herida y contacta directamente con ella actuando como un apósito barrera, que contiene plata. Su impregnación protege los bordes de la herida y ayuda a evitar la maceración. La impregnación del ungüento mencionado evita la adherencia al lecho, aunque a veces puede provocar sangrado a su retirada.
Es común que Atrauman® Ag cause decoloración temporal de la herida o en los bordes, que no indican ninguna anomalía.
No esta indicado en heridas secas o en pacientes con alergia a alguno de sus componentes, así como no debe usarse con apósitos o ungüentos que contengan yodo o parafina.
Necesitan de un apósito secundario en los casos de exudado moderado y/o abundante, así como un apósito o vendaje para su sujeción ya que no es adhesivo.
Imagen 1. Atrauman Ag. (8)
Urgotull Ag es una malla antimicrobiana no oclusiva y flexible de poliéster recubierta con partículas de hidrocoloide, componentes lipídicos y sales de plata (TLC-Ag), que precisa de soporte secundario para su fijación , así como de un apósito secundario para absorción del exudado.
Cuando el apósito entra en contacto con el exudado, libera progresivamente los iones plata activando su acción antibacteriana de hasta 7 días, reduciendo por lo tanto el olor de la lesión, debiendo realizar cambios del apósito cada 1 a 3 días. Tiene una actividad bactericida contra bacterias SARM y P. aeruginosa tras 24 horas de contacto y una eficacia antimicrobiana de amplio espectro, incluso en cepas resistentes a antibióticos, desde las 24 horas y hasta los 7 días. (9,10)
Urgotull Ag está contraindicado en los casos de alergia a alguno de sus componentes, así como durante el uso de Resonancia magnética.
Imagen 2. Urgotull Ag (10)
Plata nanocristalina.
Como el Acticoat; es un apósito compuesto de plata nanocristalina entre 0.69 y 1.64 mg/dl /cm2 , por una única capa de tejido extensible 100% polyester recubierta con plata nanocristalina de liberación sostenida, sin capacidad hidrófoba, que no se adhiere al lecho de la herida siendo retirada de forma atraumática.(11)
Puede aplicarse en terapia depresión negativa (TPN), por un periodo máximo de 3 días. Precisa de un apósito secundario de sujeción, debiendo cambiar el apósito a los 3 días de su colocación.(11)
Imagen 5. Apósito Acticoat Flex.
El apósito Acticoat flex está contraindicado durante la realización de RM, en pacientes con alergia a plata y en pacientes que reciben radioterapia debiendo retirar el aposito durante la sesión y aplicar uno nuevo tras la sesión. Además, no es compatible con productos con base oleosa debiendo evitar el contacto con electrodos o geles conductores durante mediciones electrónicas como ecocardios y electros.
Polymen silver, son apósitos que contienen plata nanocristalina 124 microgramos/cm2 en una base de apósito polimérico, que ceden menos cantidad de plata con el paso del tiempo, permitiendo además absorber el exudado, siendo no citotóxico según los estudios realizados, y sin dejar manchas en la piel.(12)
Precisan de una fijación ya que no son adhesivos.
Imagen 4 apósito polimérico con plata nanocristalina Polymen silver.
Hidrofibras con plata.(13)
Imagen 3. Apósito de Hidrofibra Ag.
Los apósitos Aquacell Ag son apósitos con propiedades antimicrobianas y antibiofilm que contiene un 1,2% de plata iónica, ácido etilenediaminetetra-acético (EDTA) y cloruro de benzetonio (BeCl) en el interior de sus fibras de celulosa. Son apósitos que se colocan para la gestión del exudado moderado, que gracias a sus formatos podemos introducir en cavidades o sobre lesiones superficiales.
Es necesario tener en cuenta que deben de ser colocados solapando al menos 1 cm la piel de alrededor de la herida y en quemaduras de 2º grado solaparse al menos 5 cm con la piel, y cuando rellenen cavidades es necesario rellenar la cavidad de la herida solo hasta el 80 %, ya que se expandirán al absorber el exudado. Además, precisan de un apósito secundario para su fijación.
Cuando el exudado contacta con el apósito, éste se gelifica manteniendo la herida húmeda y reduciendo el riesgo de maceración, pudiendo estar en contacto con la herida un máximo de 14 días en caso de quemaduras de 2º grado y hasta un máximo de7 días en otras lesiones.
Imágenes 5 y 6 Apósitos Aq Ag extra Plata y Aq ag extra hidrofibra.
En el caso de lesiones secas es necesario rehumedecer los apósitos Aquacel™ Ag+ EXTRA™ con solución salina estéril antes de aplicarlos en la herida, para mantener aportar humedad en la herida seca.
Si se observa que el apósito antes de su retirada está seco, se aconseja humedecerlo para promover una retirada atraumática.
Alginatos con plata.(14–17)
Silvercell es un apósito antimicrobiano de hidro alginato compuesto de alginato, carboximetilcelulosa (CMC) y fibras de naylon recubiertas de plata hasta 7 días, con una capa de contacto con la herida con una rejilla de apertura no adherente que libera iones de plata durante 7 días máximo frente a patógenos resistentes como MRSA, MRSE y VRE. Además, contribuye a mantener un entorno húmedo en la herida, indicado en heridas con exudado de moderado a elevado.
Imagen 7 aposito Silvercell.
Urgo sorb Ag es un apósito absorbente compuesto por fibras de alginato de calcio y partículas hidrocoloides y un 0.5% de plata iónica, que, al entrar en contacto con el exudado, surge un intercambio de los iones de calcio y sodio entre la herida y el apósito transformándose en un gel y manteniendo la humedad y absorbiéndola, liberando los iones de plata gradualmente desde el apósito al lecho de la herida.
Imagen 8 urgo sorb ag.
No está indicado en Durante las pruebas como ecografías y electrografías, así como en Resonancia magnética. Además, Su acción podría verse alterada por un uso excesivo de pomadas a base de petrolato como podría ser la vaselina.
Contraindicado en la caavidad endonasal en cirugias como la rinoplastiae implantes quirúrgicos. No se recomienda el uso en heridas secas o poco exudativas ni.para el control de sangrado abundante ni en pacientes con sensibilidad conocida a los alginatos o la plata.
Biatain® Alginate Ag es otro de los tipos de alginato de calcio, carboximetilcelulosa (CMC) y un complejo iónico de plata, de diferente marca comercial a los anteriores explicados pero con las mismas recomendaciones.
Askina calgitrol Apósito estéril, compuesto por dos capas una capa absorbente de poliuretano reticulado que le confiere una gran capacidad de absorción del exudado manteniéndolo en su compartimiento superior y una capa compuesta por una matriz de alginato con plata iónica que entra en contacto con la herida generando un gel al contacto con el exudado distribuyendo la plata de forma gradual proporcionando un efecto antimicrobiano de hasta 7 dias, adaptándose a distintas anatomías corporales.
También podemos encontrarlo sin la capa de poliuretano como alginato.
Imagen 9 apósito Askina calgitrol.
- Apósitos desbridantes con (18)
Urgo clean Ag e sun aposito desbridante con sulfato de plata, recubierto por un lado, por una matriz cicatrizante antiadherente con tecnología TLC (Tecnología Lípido-coloide) al entrar en contacto con el exudado se gelifica y que proporciona desbridamiento del tejido fibrinoso, y por otro lado fibras poliabsorbentes (poliacrilato de amonio) de alto nivel de absorción y cohesión con las bacterias liberando los iones de plata eliminando el 99,9% de las bacterias en 24 h y facilitando la coagulación en caso de sangrado leve por su capacidad hemostática.
Este apósito puede recortar y puede usarse como con un apósito secundario.
Imagen 10 apósito desbridante con plata.
Contraindicado en personas con alergia a la plata, asi como no se recomienda usarlo junto con peróxido de hidrógeno, antisépticos órgano-mercuriales o hexamidina, ademas de no aplicarlo durante el examen con Resonancia Magnética (RM). Contraindicado en la cavidad intranasal.
- Apósitos de carbón y plata.(19)
Actisorb es una malla antimicrobiana de nylon y carbón activado impregnado con plata metálica cuyo mecanismo de acción radica atrapando las bacterias dentro del apósito por el carbón activo, no entrando en contacto con la herida, absorbiendo las toxinas y enzimas de las bacterias, actuando su acción bacteriana por la plata que contiene en el interior , que además elimina el olor.
Imagen 11 apósito carbón activo con plata.
Este tipo de apósito nunca debe de recortarse, ni utilizarse en reacciones adversas conocidas al naylon o plata, ni se aconseja el uso en RM, ni con geles o electrodos de electrocardiogramas o ecógrafos.
Inicialmente, puede ser necesario cambiar el apósito entre 24 y 72 horas, permaneciendo en la herida hasta 7 días precisando de sujeción secundaria ya que no es adhesivo.
- apósitos adhesivos con plata. (20)
Biatain Ag Adhesive es un apósito semipermeable antibacteriano adhesivo creado sobre un foam hidro polimérico alveolar que incorpora plata iónica hidro activa, realizando una acción bactericida y absorción del exudado de 2 a 4 días por la espuma de fácil conformación y adhesión con un reborde de silicona.
No precisa de apósito secundario de absorción ni de sistema de fijación
Imagen 12 apósito adhesivo biatain Ag adhesive.
- apósitos de plata en gel.(21,22)
MPM SilverMed Hidrogel o SilvaSorb Silver Antimicrobial Wound Gela ntimicrobiano son un gel viscoso con plata iónica deliberación sostenida de plata durante 3 días que proporciona hidratación y es a base de aloe, no citotóxico y sin contener sulfatos, indicado para lesiones con carga bacteriana y necrosis promueve el desbridamiento.
Actualmente no se comercializa en España.
Imagen 13 hidrogel con plata.
Askina calgitrol paste está compuesto por una matriz de Alginato y plata Iónica (180mg Ag+ por tubo )en forma de pasta. La pasta de alginato al entrar en contacto con la lesión y el exudado forma un gel que distribuye la plata homogéneamente proporcionando un efecto antimicrobiano de amplio espectro, pudiendo permanecer en la herida hasta 7 días.(23)
Imagen 14 alginato de plata en pasta.
- apósito equilibrador de heridas. (24)
La matriz 3M™ Promogran Prisma™ está compuesta por un 44 % de celulosa regenerada oxidada (ORC), un 55 % de colágeno y un 1 % de plata-ORC en un compuesto estéril, liofilizado. La plata-ORC contiene un 25 % p/p de plata iónica, un conocido agente antimicrobiano, además de realizar hemostasia, en todo tipo de úlceras sin tejido necrótico, debiendo cambiar el apósito cada 72h, indicado para modular y reequilibrar el entorno de la herida ya que controla las proteasas en exceso que son perjudiciales para las heridas, y además protege y une a los factores de crecimiento necesarios en las heridas, así como crea una barrera antimicrobiana.
Imagen 15 apósito equilibrador de heridas con plata.
No está indicado para pacientes con quemaduras extensas o de tercer grado, ni que se vayan a someter a RM, así como intolerancia o alergia a alguno de sus componentes.
En resumen y como conclusión, existen infinidad de apósitos con plata que se diferencian en su composición y presentación como puede ser compuestos de plata sobre sobre malla de carbón, sobre una base hidrocoloide, hidrofibras de hidrocoloide con plata, mallas de polietileno cubiertas de plata nanocristalina, apósito hidrocelular con alginato e iones plata, apósitos hidropolimérico con plata hidroactiva, apósitos adhesivos o que precisen de sujeción etc, que aunque actúan de formas diferentes en las heridas, todos al fin y al cabo tienen el efecto común de atacar a microbios y bacterias o como profilaxis de la infección, que pueden utilizarse en función a las características de cada persona y de cada herida que posiblemente tengan un efecto positivo si realizamos un manejo multidisciplinar del paciente así como un buen manejo de la lesión bajo el concepto TIMERS.
Para abordar una herida os aconsejamos visitar el siguiente enlace, esperamos os sirva también de ayuda.
https://www.ulceras.info/divulgacion/escalas-de-valoracion/ así como otras publicaciones que podréis encontrar en nuestra web ulceras.info
Bibliografía:
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- Apósitos de plata como barrera antimicrobiana en la cura de heridas infectadas o con riesgo de infectarse [Internet]. 2022 [citado 12 de enero de 2024]. Disponible en: https://enfermeriadeciudadreal.es/apositos-de-plata-como-barrera-antimicrobiana-en-la-cura-de-heridas-infectadas-o-con-riesgo-de-infectarse/
- Apósitos con plata para el tratamiento de heridas. Revisión | Ulceras.net [Internet]. [citado 12 de enero de 2024]. Disponible en: https://ulceras.net/articulo.php?id=151
- Kathy Day. consenso internacional: USO ADECUADO DE LOS APÓSITOS DE PLATA EN LAS HERIDAS [Internet]. Wounds International Enterprise House 1–2 Hatfields London SE1 9PG, UK; Disponible en: http://www.ulcerasmadrid.es/_movil/download_file/view/104/389.pdf
- Benedí J, Romero C. Apósitos. Farm Prof. 1 de junio de 2006;20(6):52-6.
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- UrgoClean Ag | Urgo [Internet]. [citado 12 de enero de 2024]. Disponible en: https://urgomedical.es/soluciones-urgo/urgoclean-ag/
- ACTISORB Plus 25 apósito antimicrobiano de carbón activo Caja 10 Uds [Internet]. [citado 12 de enero de 2024]. Disponible en: https://www.parafarmic.com/actisorb-plus-25-aposito-antimicrobiano
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- Askina®Calgitrol Paste [Internet]. [citado 12 de enero de 2024]. Disponible en: https://www.bbraun.es/es/products/b51/askina-calgitrolpaste.html
- 3MTM Promogran PrismaTM Matriz | 3M España [Internet]. [citado 12 de enero de 2024]. Disponible en: https://www.3m.com.es/3M/es_ES/p/d/b5005265080/
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