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Onicomicosis

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Onicomicosis

La onicomicosis es la infección fúngica que afecta a la uña (matriz, lecho ungueal o lámina) producida por hongos y se considera la onicopatía más frecuente.

Los hongos son organismos eucarióticos que se caracterizan por la formación de hifas, estructuras filamentosas constituidas por una sucesión de células intercomunicadas que en conjunto constituyen el micelio. Estas estructuras representan la forma invasiva de los hongos patógenos y son las que se observan en las preparaciones histológicas del tejido infectado. Un grupo importante de hongos patógenos no producen hifas y se caracterizan por presentar únicamente estructuras unicelulares (levaduras)

Es la enfermedad más frecuente de las uñas, representa de 18 a 50% de todas las onicopatías, y 30% de todas las infecciones de la piel.

En la población general, se estima una prevalencia de 3 a 13.8% Estas cifras se incrementan en sujetos con factores de riesgo, como: tiña de los pies, uso de calzado estrecho, actividades deportivas (natación), baños comunitarios o públicos, traumatismos, edad avanzada, Diabetes Mellitus, alteraciones en la circulación periférica, inmunodeficiencia y predisposición genética, entre otros.
Es un padecimiento de la edad adulta y se considera que puede representar de 15 a 20% de la población entre 40 y 60 años; incluso, hay publicaciones que refieren hasta 41% de afectación en este grupo etario.

La prevalencia de onicomicosis en niños es menor de 0,5% y la razón no está clara. Se cree que el crecimiento más rápido de la lámina ungueal podría proteger de la infección por efecto de barrido.

La lámina ungueal también es más lisa, flexible y transparente que la del adulto, diferencias estructurales que podrían explicar la mayor resistencia a la colonización por hongos. La menor frecuencia de traumatismos ungueales hace que haya un menor riesgo de infección secundaria y el menor tamaño de la superficie ungueal disponible disminuye la posibilidad de ser atacado por un hongo

Habitualmente la onicomicosis inicia después de una tiña crónica de los pies, donde las esporas de los hongos infectan el borde libre de las uñas, pero también pueden comenzar de otras formas.

Por lo general, esta infección es más frecuente en las uñas de los pies (en más de un 80% de los casos) que en las uñas de las manos.

Etiología 

La onicomicosis puede estar provocada por 3 grupos de hongos:

1. Dermatofitos

Responsables del 90% de las onicomicosis. Los dermatofitos son un grupo de hongos considerados patógenos primarios, pues tienen la capacidad para digerir la queratina pudiendo invadir de esta manera las uñas sanas.

Los hongos penetran en la uña a través de pequeñas erosiones sin producir paroniquia
(inflamación del perioniquio). Al comienzo se afecta superficialmente la
uña, empezando por el borde lateral o distal. La uña cambia de color, pudiendo partirse, engrosarse o abombarse. En la parte inferior de la lámina ungueal van quedando restos de queratina alterada formando un detritus blanquecino. Finalmente, la uña puede afectarse profundamente y en su totalidad, incluida la matriz ungueal, y desprenderse.

Es un proceso lento que puede afectar a una o varias uñas.
Se produce en personas de todas las edades, aunque es rara en niños pequeños y es frecuente entre usuarios de piscinas, gimnasios, termas, vestuarios, duchas comunitarias y otras instalaciones donde la humedad y caminar descalzo favorecen su transmisión.

La especie más frecuente aislada es el Trichophyton rubrum (T.rubrum) y en menor medida Trichophyton mentagrophytes.

Imagen1

2. Levaduras

Las levaduras son células ovales o esféricas. Carecen de poder queratolítico y son invasores secundarios de una queratina previamente alterada por la acción de un hongo dermatofito, de un traumatismo o por paroniquia crónica que altera la uña para invadirla después, por lo que no suelen afectar uñas sanas.

Afectan generalmente a las uñas de la mano produciendo dolor, enrojecimiento,
tumefacción y a veces supuración por la zona de la matriz de la uña y el repliegue
subungueal.
Sin tratamiento evoluciona de forma crónica, con invasión de la lámina ungueal.

El hongo procedente de la piel o las mucosas penetra a través de pequeñas heridas y el
contacto prolongado con el agua favorece su persistencia. Las mujeres son las más afectadas
por este tipo de proceso.

La especie más frecuente aislada es Candida albicans.

3. Mohos no dermatofitos

Están producidas por hongos saprofitos ambientales oportunistas con poca capacidad queratinolítica, pertenecientes a géneros muy diferentes.

Algunos tienen una distribución universal (Aspergillus, Scopulariopsis brevicaulis, Fusarium spp. Acremonium spp.) mientras que otros son propios de otras latitudes (Scytalidium dimidiatum, etc.), por lo que se aíslan solo en inmigrantes y viajeros.

Las lesiones tienen un aspecto indistinguible de las producidas por dermatofitos.

Imagen3

Manifestaciones clínicas 

A continuación, detallamos los signos clínicos más característicos de esta patología:

1. Onicolisis o despegamiento de la lámina ungueal del lecho ungueal.
2. Engrosamiento e irregularidad en la superfecie ungueal.
3. Presencia de hiperqueratosis en el lecho ungueal y/o hiponiquio.
4. Cromoniquias o cambio de coloración de la lámina ungueal.
5. Fragilidad e irregularidad en la superficie.
6. Presencia de detritus subungueal.
7. Perionixis o inflamación periungueal (en onicomicosis producidas por Candida)

Clasificación 

La primera clasificación clínica de la onicomicosis la propuso Zaias en 1972. La clasificó en subungueal distal y lateral, blanca superficial y proximal, pero esto ha ido cambiando a través del tiempo por el reconocimiento de nuevos microorganismos y vías de invasión.

Recientemente, Hay, et al., revisaron las diferentes manifestaciones clínicas y reconocieron la siguiente clasificación:

1. Onicomicosis subungueal lateral y distal

Es el patrón más frecuente de las manifestaciones. El hongo invade la capa córnea del hiponiquio y/o del lecho ungueal y posteriormente la superficie de la lámina ungueal se hace opaca. Esto hace que se produzca un engrosamiento de la capa córnea elevando el extremo libre de la lámina ungueal, habiendo alteración de la unión entre el lecho y la lámina ungueal. Posteriormente la infección se extiende en sentido proximal hasta la matriz.

Clínicamente se observa hiperqueratosis subungueal, cambios de coloración de la lámina,
engrosamiento e irregularidad en la superficie. Puede aparecer onicolisis primaria que
puede asociarse a la presencia de Candida.

Cualquier hongo puede producir este tipo de onicomicosis, pero el más frecuente aislado es
el Trichophyton rubrum.

Imagen4

2. Onicomicosis superficial

Los organismos causantes producen unas pequeñas manchas blancas, como una decoloración blanquecina o leuconiquia que afecta exclusivamente a la lámina en su parte más superficial pudiendo infectar el lecho ungueal y el hiponiquio.

Posteriormente estas manchas se pueden ir juntando y gradualmente cubrir toda la uña.
La superficie se vuelve áspera y con una textura más blanda de lo normal.
No observaremos hiperqueratosis subungueal.

El hongo causal más frecuente es el Trichophyton mentagrophytes var y existe una variante
superficial más negra mucho más infrecuente causada por Trichophyton rubrum y
Scytalidium spp.

Imagen5

3. Onicomicosis subungueal proximal

Es la presentación menos común en personas sanas.
El estrato córneo de la parte ventral del surco proximal de la lámina ungueal es el punto de
invasión fúngica. Cuando alcanza la matriz invade principalmente la parte inferior de la
lámina ungueal apareciendo una mancha blanca en la zona de la lúnula que irá avanzando
hacia distal, permaneciendo esta zona normal hasta fases tardías de la infección.

Observaremos hiperqueratosis subungueal y onicolisis, leuconiquia y destrucción de la
lámina ungueal por la parte proximal. Puede asociarse con inflamación del tejido
periungueal o paroniquia.

Como esta clínica es poco frecuente, algunos autores creen que un traumatismo anterior es
un requisito que provocará esta infección en paciente inmunodeprimidos.

Los hongos que la producen son Trichophyton rubrum, Aspergillus spp, Fusarium spp y
Candida albicans.

imagen6

4. Endonyx

Se describe como una nueva forma de invasión de la lámina ungueal.

Se produce una afectación de la uña desde la superficie afectando a un mayor grosor de la
lámina ungueal que la onicomicosis superficial, es decir, el hongo penetra en la queratina de
la lámina donde formarán placas blancas, sin hiperqueratosis ni onicolisis.

Los hongos más frecuentes aislados son Trichophyton soudanense y Trichophyton
violaceum.

Imagen7

5. Onicomicosis distrófica total

Es el patrón evolutivo de todos los tipos de onicomicosis anteriores

La totalidad de la uña está afectada y se produce hiperqueratosis en el hiponiquio. Se
puede observar una lámina ungueal engrosada que puede estar abombada o curvada.
También puede astillarse o desprenderse total o parcialmente y se observan cambios de la
coloración.

Imagen8

6. Onicomicosis secundaria

Enfermedades como la psoriasis, la distrofia traumática o la queratodermia, pueden predisponer a la infección.

En mi próxima publicación abordaremos diagnóstico y tratamiento de esta patología.

Bibliografía:

  1. Alfaro D., González C. Onicomicosis en pediatría: actualización y tratamiento. Rev Chil Pediatr 2020;91(1):20-30.
  2. Cobos D., Fierro L., Arellano I., Bonifaz A. La onicomicosis y su influencia en la calidad de vida. Dermatol CMQ 2016; 14(4):318-327.
  3. Ramírez L., Gómez A., Sánchez D., Arenas R. Onicomicosis por mohos no dermatofitos. Dermatol CMQ 2017; 15(3):184-194.
  4. Casanova E., Navarrete P. Perfil epidemiológico y características clínicas de la onicomicosis en población militar. Med Cutan Iber Lat Am 2017; 45(3):191-194.
  5. Pupiales J., López S., Guerrero M., Guamán C. Onicomicosis por Tricophyton rubrum. Recimundo 2020;4(2):127-133.

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Exudado: Causas, beneficios y qué hacer con él

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como manejamos el exudado de las heridas

Causas del exudado abundante

La cicatrización de heridas por primera intención puede producir una pequeña cantidad de exudado y sanar sin complicaciones. Sin embargo, algunas heridas crónicas o heridas con dehiscencia quirúrgica que se curan por segunda intención producirán grandes cantidades de exudado. El exudado abundante está relacionado con:

  • Tamaño y posición de la herida.
  • Condiciones subyacentes que aumentan las fugas capilares (insuficiencia cardíaca, renal o hepática).
  • Patología de la herida.
  • Daño en el sistema linfático.
  • Aumento de la carga bacteriana.
  • Medicamentos (por ejemplo, esteroides).
  • Presencia de edema.
  • Si una herida produce altos niveles de exudado y no se maneja de manera adecuada, el lecho de la herida se sobre hidratará. Como resultado, la humedad puede filtrarse hacia los bordes de la herida y producir maceración. Esto hace que la piel sea más propensa a daño. Por ejemplo, las enzimas del exudado de las heridas crónicas pueden causar irritación cutánea.

¿Como abordar lesiones con gran cantidad de exudado?

En nuestros centros CMUC trabajamos con TPN de gran capacidad para absorber gran cantidad de exudado además de ofrecer otros beneficios de los que ofrece la TPN.

Imagen 10. TPN Venturi

Imagen 11. TPN Medela

 

Puedes obtener más información en aquí y aquí y en el Webinar TPN

Imagen 12. TPN en lesión muy exudativa

Imagen 12. TPN en lesión muy exudativa.

El exudado, ¿tiene beneficios?

El exudado desempeña un papel fundamental en la curación de heridas. No sólo proporciona un entorno de curación húmedo, nutrientes y oxígeno a los tejidos en reconstrucción. También facilita la eliminación de productos de desecho y toxinas. Sin embargo, si se presenta exudado excesivo, esto puede ser problemático. La acumulación de proteínas degradantes y otras sustancias tóxicas retrasa la curación al prolongar la inflamación.

Algunos de los beneficios que aporta la secreción de este líquido de los vasos sanguíneos son:

  • Ayuda a la cicatrización evitando que se seque la herida.
  • Proporciona sustancias necesarias en la cicatrización como el agua, el sodio, electrolitos.
  • Colabora en la migración de células reparatorias de tejidos como enzimas proteolíticas y mediadores inflamatorios.
  • Aporta nutrientes esenciales para el metabolismo celular.
  • Permite la expansión de agentes inmunitarios y de crecimiento, por ejemplo, leucocitos.
  • Facilita la separación del tejido lesionado.
  • Los estudios sugieren que el líquido de las heridas agudas puede tener un efecto beneficioso en la cicatrización, mientras que el de las heridas crónicas puede inhibir la cicatrización.
  • Un continuo y exceso de exudado es una mala señal y puede provocar una infección bacteriana por el cumulo de líquido. Es importante tratar y vigilar el exudado, puesto que contiene materiales derivados de microorganismo contaminantes. Cuando no se trata adecuadamente, un nivel excesivo de exudado creará humedad que es lo provocará la proliferación de bacterias.

En el proceso normal de reparación, el volumen de este fluido disminuye gradualmente a medida que la herida se cura.

Os recomendamos leer la entrada publicada sobre cura seca/húmeda.

El diagnóstico de una infección o cualquier otro proceso patológico subyacente se basa en una evaluación e investigación minuciosa. El aumento de la producción de exudado no es prueba suficiente, por sí sola, de un diagnóstico, así como una producción baja de exudado es una característica de las úlceras isquémicas o puede ser indicativa de un problema sistémico, como deshidratación.

Por ello siempre debemos contemplar otros signos y síntomas ante la sospecha de infección otros signos como:

  1. Dolor continuo y/o dolor espontáneo o a la palpación imprevisto.
  2. Tejido de granulación friable que sangra con facilidad.
  3. Aumento de temperatura a nivel local o fiebre.
  4. Formación de ampollas en el lecho herida y/o formación de puentes de epitelio o de tejido blando.
  5. Dehiscencia de la herida.
  6. Eritema (rubor).
  7. Exudado purulento.
  8. Retraso en la cicatrización. En comparación con el valor normal para esa localización / trastorno.
  9. Cambios de color y/o fragilidad en el tejido de granulación.
  10. Presencia de biofilm.

Ante la sospecha de infección, realizar una muestra de la lesión mediante cultivo con frotis con hisopo, aspiración percutánea y/o biopsia.(9)

Además, debemos de identificar si se trata de una contaminación, colonización ( ambos son estadios iniciales de la infección),colonización critica o infección. (10)

     

Contaminación se refiere a la presencia existencia de gérmenes que no llegan a colonizar la lesión, no interfiriendo en el proceso de cicatrización.

Por norma general todas las lesiones crónicas están contaminadas puesto que en la piel existen bacterias

Colonización se refiere a una población de bacterias que proliferan y se multiplican, pero no causan daños ni retrasan el proceso de cicatrización.

Estos dos conceptos se son estadios iniciales de la infección si no los mantenemos a raya.

Colonización Critica se refiere a un aumento de la carga bacteriana con menos de 10ufc/g de tejido además de un estancamiento en la evolución de la lesión sin signos clásicos de infección.

Infección se refiere a la presencia de bacterias de mas de 10ufc/g de tejido y presencia de signos de infección locales y/o sistémicos.

 

Complicaciones asociadas a la infección:

– la fiebre (signo sistémico)

– Celulitis

– Osteomelitis

https://www.ulceras.info/noticias/osteomielitis-parte-1/?highlight=osteo

https://www.ulceras.info/noticias/osteomielitis-parte-2/?highlight=osteo

– septicemia.

https://www.ulceras.info/divulgacion/que-es-la-sepsis/?highlight=infecci%C3%B3n

 

En conclusión, en relación con el exudado, debemos tener presente que:

  • En la fase inflamatoria aumenta el exudado.
  • La Presencia de una gran carga bacteriana da lugar a un aumento de exudado.
  • Un exudado no controlado y aumentado afecta negativamente bloqueando los fibroblastos y queranocitos.
  • Para conseguir una cicatrización óptima el exudado debe controlarse.
  • Puede producir maceración.

¿Cómo manejamos el exudado en CMUC?

Para manejar el exudado, y mantenerlo estable sin demasiada humedad para evitar la maceración ni demasiado seco para evitar la formación de tejido desvitalizado, así como de la piel anexa y perilesional evitando la maceración y/o sequedad con costras, escamas, etc…

Es necesario manejar el exudado basándonos en la elección de los apósitos, cremas y tratamientos adecuados además de productos antimicrobianos, debemos tener en cuenta las necesidades de la lesión, la capacidad y función de los apósitos primarios y secundarios, así como el uso de las terapias alternativas.

Las decisiones deben basarse en la capacidad de los apósitos para reducir el aumento del exudado, eliminar el tejido necrótico, reducir el mal olor, adaptarse al tamaño y forma de la herida, realizar las funciones de preparación del lecho de la herida, así como de la piel perilesional.  El objetivo es tratarla o prevenirla ante los efectos indeseados del exudado, satisfacer las expectativas de los pacientes y cumplir los objetivos del tratamiento.

Al igual que en todas las heridas, es importante examinar frecuentemente el lecho de la herida y los tejidos circundantes para detectar la presencia de signos de aumento de la infección o de infección general, así como deben elegirse otros antimicrobianos o antibióticos en función de los resultados del cultivo, de los análisis de sensibilidad y la necesidad de realización de otras pruebas complementarias.

Si la herida mejora y se resuelven los signos de infección, debe suspenderse el tratamiento y promoverse la cicatrización de la herida en condiciones de humedad siguiendo los protocolos.

Si la herida sigue empeorando o no mejora en un plazo de 7 a 10 días, hay que examinar de nuevo la herida y al paciente, considerar otras posibles causas del deterioro y considerar otros aspectos.

En nuestros centros CMUC, realizamos una valoración inicial, y contamos con un sistema de revaloración continua mediante el trabajo en equipo, escalas de valoración y seguimiento validadas científicamente, que se complementan a nuestro protocolo de trabajo y actuación.

como manejamos el exudado de las heridas

Bibliografía

  1. https://es.slideshare.net/lopezcasanova/exdudado-en-las-heridas-y-utilidad-de-los-apositos
  2. Kerr A. How best to record and describe wound exudate. Wounds UK. 1 de junio de 2014;10:50-7.
  3. https://www.wounds-uk.com/download/resource/1337
  4. www.anedidic.com/descargas/formacion-dermatologica/33/caracteristicas_y_manejo_del_lecho_de_las_heridas_cronicas.pdf
  5. El líquido de las heridas [Internet]. Meditip. 2019 [citado 17 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.meditip.lat/salud-de-la-a-z/heridas/el-liquido-de-las-heridas/
  6. Chaverri Fierro D. Hipergranulación en heridas crónicas: un problema ocasional pero no infrecuente. Gerokomos. 2007;18(3): 48-52.
  7. https://aeevh.org/download/ewma-documento-de-posicionamiento-gestion-de-la-infeccion-de-la-herida/.
  8. https://gneaupp.info/wp-content/uploads/2014/12/identificacion-de-los-criterios-de-infeccion-en-heridas.pdf.
  9. https://www.menosdiasconheridas.com/infeccion-en-heridas-cronicas/.
  10. GNEAUPP. Normas basicas para la obtencion de una muestra [Internet]. 04:49:06 UTC [citado 17 de mayo de 2022]. Disponible en: https://es.slideshare.net/lopezcasanova/normas-basicas-para-la-obtencion-de-una-muestra-de-una-ulcera-por-presion-y-otras-heridas-cronicas
  11. http://www.ulcerasmadrid.es/_movil/files/9515/0824/1855/Colonizacin_crtica._La_gran_invisible.pdf
  12. https://aeevh.org/wp-content/uploads/2020/05/Spanish_pos_doc_2006.pdf.

 

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Exudado: cantidad y color para valoración

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Además de por la propia herida, el exudado está influido por un amplio espectro de factores locales, sistémicos y prácticos. Tradicionalmente, la información acerca del exudado se obtiene a partir del examen de su color, consistencia, olor y cantidad. Estas características pueden indicar componentes, contaminantes o causas subyacentes.

Cantidad de exudado

La cantidad de exudado también influye en su evaluación. Cuando la herida está en proceso de cicatrizar, lo normal es que el exudado se reduzca de forma progresiva. Sin embargo, si no cicatriza como es debido es posible que la producción persista.

Debe de tenerse en cuenta que la cantidad de exudado depende en parte de la superficie.

Por otra parte, hay más factores que pueden influir en la cantidad de exudado. Lo primero es la extensión de la herida. Cuanto mayor es la superficie, más drenaje se producirá. Lo mismo sucede con el tipo de herida. Las quemaduras, las úlceras venosas y las inflamatorias suelen tener exudados abundantes. Sin embargo, hay heridas que tienen poco exudado por su naturaleza como lo son las úlceras isquémicas.

Por ejemplo:

Si hay edema periférico o infección, es más común que sea un exudado abundante. Si la herida se encuentra en la pierna y esta se mantiene en posición de declive, el líquido tiende a salir por gravedad.

En un paciente con una úlcera venosa crónica, el aumento de exudado puede deberse a Inflamación/infección de la herida, períodos prolongados con las piernas en posición de declive, escasa disposición o capacidad de cooperar con la terapia compresiva, desarrollo o deterioro de una insuficiencia cardíaca congestiva y edema periférico.

Imagen 2. Factores que pueden influir en la cantidad de exudado.

Consistencia de exudado

La consistencia puede ser fibrinosa, viscosa, gelatinosa.

Alta viscosidad se refiere al liquido pegajoso y espeso. Contenido proteico elevado se debe a proceso infeccioso y/o inflamatorio.  También puede deberse: material necrótico, fístula entérica, residuo de algunos tipos de apósitos o preparados tópicos.

Cuando es demasiado viscoso o espeso señala una infección y alto contenido de proteínas. Sin embargo, si es un líquido acuoso el contenido proteico es bajo.

El contenido proteico bajo se puede deber: a enfermedad venosa o cardiopatía congestiva, desnutrición, fístula urinaria, linfática o del espacio articular.

Color del exudado

Sabemos que las lesiones tienen colores en su lecho que está relacionado con el color del exudado.

Color negro: heridas necróticas

El tejido necrótico, también denominado escara, se identifica fácilmente por un color negro o marrón oscuro. La escara puede ser seca o húmeda y se presenta como un tejido grueso, en ocasiones desprendido de la superficie de la herida. Es especialmente relevante que el tejido necrótico inhibe las fases proliferativas y de maduración. Esto debido a que evita la formación de tejido de granulación sano, además de la contracción y la epitelización de la herida.

El tejido necrótico es tejido muerto que impide la cicatrización de heridas y debe eliminarse mediante CAH y desbridamiento.

Imagen 3. Lesión con tejido necrótico.

Color amarillo: Tejido fibrinoso.

Una herida de color amarillo indica la presencia de exudado y de microorganismos que se han acumulado. Normalmente, el sistema inmunológico elimina estos gérmenes. Sin embargo, si hay un exceso de proteínas y desechos celulares, estos se hacen visibles y se adquiere un tono amarillento. En esta etapa debe consultar a un especialista.

Los productos de gel ayudan a eliminar el tejido fibrinoso, esfacelo, proteínas, pus y desechos celulares. Los apósitos que unen las bacterias a sus capas pueden contribuir a la reducción de la carga bacteriana y a estimular la cicatrización.

Imagen 4. Lesión con Fibrina.

Color rojo: granulación de heridas

Cuando el color de la herida es rojo quiere decir que la herida está sanando normalmente. La herida ha creado una capa de tejido de granulación que cubre la base de la herida. Comienza de color rosado, pero a medida que se vuelve más grueso, se convierte en un rojo más profundo. Un líquido claro puede filtrarse de la herida, lo cual ayuda a mantener el área limpia. El tejido de granulación puede ser sensible al tacto por lo que puede provocar dolor.

Imagen 5. Lesión con tejido de granulación.

Los apósitos de gran absorción son una alternativa excelente debido a que ayudan a optimizar la granulación.

Es importante tener en cuenta y diferenciar el tejido rojo de granulación con el tejido friable y el tejido hipergranulado. Se trata de un exceso de tejido de granulación que se eleva sobre la superficie en el lecho de una herida y, por tanto, dificulta la cicatrización. Se trata de una respuesta aberrante con sobrecrecimiento de fibroblastos y células endoteliales con una estructura similar al tejido de granulación normal. Se presenta con una existencia esponjosa, friable, de color rojo intenso. Es frecuente que se presente en heridas que se dejan cicatrizar por segunda intención.

Además es importante también identificar la falta de tejido de granulación saludable, el cual puede ser pálido, grisáceo o avascular.

Una vez descartada la malignidad, entre las condiciones que pueden desencadenar hipergranulación en el lecho de la herida se encuentran:

  • Sobreinfección: se suele asociar a exudado elevado, maceración de bordes y sangrado.
  • Dermatitis irritativa, dermatitis alérgica de contacto: secundaria a las fibras y otros componentes de los apósitos y productos tópicos utilizados.
  • Oclusión: se ha asociado la hipergranulación con el uso de apósitos oclusivos, tipo hidrocoloide. Este efecto se ha asociado con varios factores, como la estimulación de la acción de los factores de crecimiento, aumento del edema por el lecho por exudado excesivo y producción de nuevos vasos para compensar el ambiente de hipoxia local.
Imagen 6. Lesión con tejido friable.

Imagen 6. Lesión con tejido friable.

Color rosa: epitelización de heridas

La epitelización es la regeneración del epitelio (piel) sobre una herida y significa la etapa final de curación. El tejido epitelial de color rosa claro-aperlado, por lo general migra hacia adentro desde los bordes de la herida. O bien, puede aparecer como pequeñas islas de tejido sobre la superficie. Para alcanzar la epitelización es necesario mantener un ambiente húmedo y cálido, y proteger con un apósito para evitar infecciones.

Imagen 8. Lesión con tejido de granulación.

El exudado, por tanto, puede tener diferentes colores que nos orientan en el diagnóstico y tratamiento:

–  Claro/ambar: Exudado seroso, que con frecuencia se considera ‘normal’, aunque puede asociarse a infección por bacterias productoras de fibrinolisina como Staphylococcus aureus; también puede deberse a líquido procedente de una fístula urinaria o linfática.

– Rosado/rojizo: Debido a la presencia de eritrocitos, indica lesión capilar (exudado sanguinolento o hemorrágico).

Amarillento o marrón: Puede deberse a la presencia de esfacelos en la herida o material procedente de una fístula entérica o urinaria.

Turbio, lechoso o cremoso: Puede indicar la presencia de hebras de fibrina (exudado fibrinoso, una respuesta a la inflamación) o infección (exudado purulento que contiene leucocitos y bacterias).

Verdoso: Puede ser indicativo de una infección bacteriana, p. ej., Pseudomonas aeruginosa, biofilm.

Gris o azulado: Puede relacionarse con el uso de apósitos que contienen plata.

El color azul, verde o negro también es típico de sobreproducción de ciertas bacterias.

En nuestro próximo artículo os hablaremos del olor del exudado, de las causas del exudado abundante, de sus beneficios y de cómo lo tratamos en CMUC.

¿Te has perdido nuestro último artículo sobre los tipos de exudado? Consúltalo aquí.

 

Bibliografía

  1. https://es.slideshare.net/lopezcasanova/exdudado-en-las-heridas-y-utilidad-de-los-apositos
  2. Kerr A. How best to record and describe wound exudate. Wounds UK. 1 de junio de 2014;10:50-7.
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  5. El líquido de las heridas [Internet]. Meditip. 2019 [citado 17 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.meditip.lat/salud-de-la-a-z/heridas/el-liquido-de-las-heridas/
  6. Chaverri Fierro D. Hipergranulación en heridas crónicas: un problema ocasional pero no infrecuente. Gerokomos. 2007;18(3): 48-52.
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  8. https://gneaupp.info/wp-content/uploads/2014/12/identificacion-de-los-criterios-de-infeccion-en-heridas.pdf.
  9. https://www.menosdiasconheridas.com/infeccion-en-heridas-cronicas/.
  10. GNEAUPP. Normas basicas para la obtencion de una muestra [Internet]. 04:49:06 UTC [citado 17 de mayo de 2022]. Disponible en: https://es.slideshare.net/lopezcasanova/normas-basicas-para-la-obtencion-de-una-muestra-de-una-ulcera-por-presion-y-otras-heridas-cronicas
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  12. https://aeevh.org/wp-content/uploads/2020/05/Spanish_pos_doc_2006.pdf.

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Exudado de las heridas

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El exudado de las heridas es un fluido de diferentes colores y viscosidades que está compuesto por diferentes sustancias. La palabra exudado como tal, hace referencia al líquido que se filtra de los vasos sanguíneos. Es similar al plasma. Es decir, la parte líquida de la sangre, con una concentración alta de proteínas.

Este líquido se filtra desde los capilares sanguíneos. El filtrado depende de la permeabilidad y de la diferencia de presiones entre el líquido intracelular y el extracelular. Lo habitual es que el filtrado vuelva a reabsorberse por los propios capilares.

Además, la pequeña cantidad que no es reabsorbida por el sistema circulatorio pasa al sistema linfático. Así vuelve de nuevo a la sangre. De esta manera, se mantiene una situación de equilibrio entre los líquidos de todo el cuerpo

El exudado de las heridas se produce por el proceso inflamatorio que se desencadena al producirse una lesión. Cuando hay una agresión al organismo, se liberan una serie de sustancias que aumentan la permeabilidad de los capilares.

Al haber más permeabilidad, las células del sistema inmunitario y las sustancias proinflamatorias puedan desplazarse al lugar de la lesión. Por eso se produce un exceso de líquido que se filtra a través de la herida.

Imagen 1. Mecanismos que explican la producción de exudado.

 

¿Por qué se produce el exudado?

El exudado de las heridas se produce como respuesta a la agresión ya que contiene diversas sustancias que cumplen funciones importantes en la cicatrización.

En primer lugar, el agua y los electrolitos, como el sodio, son componentes fundamentales. En el exudado de las heridas también hay células del sistema inmunitario (leucocitos), enzimas proteolíticas y mediadores inflamatorios.

Estos mediadores son sustancias que se encargan de estimular aún más la migración de las células del sistema inmunitario a esa zona. El exudado contiene factores de crecimiento que se encargan de estimular la proliferación celular para curar la herida.

Sin embargo, el exudado en las heridas puede tener otros efectos. En aquellas heridas que no cicatrizan y se cronifican, este compuesto presenta más mediadores inflamatorios y enzimas proteolíticas.

Los estudios sugieren que el líquido de las heridas agudas puede tener un efecto beneficioso en la cicatrización, mientras que el de las heridas crónicas puede inhibir la cicatrización. Un continuo y exceso de exudado es una mala señal y puede provocar una infección bacteriana por el cumulo de líquido. Es importante tratar y vigilar el exudado, puesto que contiene materiales derivados de microorganismo contaminantes. Cuando no se trata adecuadamente, un nivel excesivo de exudado creará humedad que es lo que provocará la proliferación de bacterias, así como un deterioro de la piel perilesional y miembro afecto.

Por eso en nuestros centros CMUC siempre intentamos mantener un equilibrio del exudado, mediante el uso de apósitos y cremas, además del uso de tratamientos coadyuvantes como por ejemplo el ozono, para mantener tanto el lecho, la piel perilesional y el miembro afecto con la cantidad de exudado que precise, o paliar los efectos indeseados de la piel provocados por el exudado.

Os recomendamos ver nuestro protocolo de cuidados CMUC mediante las 3H de la piel.

Tipos de exudado

Serosanguinolento

Es un líquido claro ligeramente más viscoso que el agua que está compuesto de células sanguíneas y líquido seroso. Su presencia indica un daño capilar y se suele presentar en heridas quirúrgicas o al cambiar un apósito de un trauma.

Seroso

Por lo general un líquido seroso indica que la curación procede de forma adecuada. El líquido seroso se encarga de limpiar los restos de células muertas de la piel.

Sanguinolento

Este exudado es acuoso y algo más rojizo porque contiene sangre. Su presencia indica un daño en un vaso sanguíneo.

Purulento

Este líquido viscoso es de color opaco, marrón o gris y es rico en glóbulos blancos, células inflamatorias y fístulas. Este exudado indica la presencia de una infección bacteriana.

Hemorrágico

Este sangrado es el más rojizo e indica una lesión más importante. Cuando se aprecia un sangrado rojizo intenso y más espeso que puede significar un daño en un vaso sanguíneo debido a una infección o trauma.

En nuestro siguiente artículo sobre el exudado te enseñaremos a diferenciar el aspecto del exudado para tener en cuenta en su valoración.

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