¿Qué es?

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crónica, inflamatoria y sistémica que surge por un mal funcionamiento del sistema inmunológico.

Se caracteriza por la formación de anticuerpos que atacan tejidos sanos, provocando inflamación en la membrana sinovial, erosión del tejido articular, daño óseo y alteraciones mecánicas en las articulaciones.

La AR no es una enfermedad benigna; sin un tratamiento adecuado, puede llevar a una discapacidad funcional significativa y a una notable disminución en la calidad de vida de los pacientes.

Epidemiología

El término “artritis reumatoide” fue acuñado en 1859 por el médico inglés Archibald Edward Garrod.

Hoy en día, se considera la forma de poliartritis inflamatoria más común en adultos, afectando al 1% de la población mundial. En España, aproximadamente 200,000 personas la padecen, lo que equivale a 1 de cada 200 habitantes.

Es más prevalente en mujeres (de 3 a 5 veces más que en hombres) y suele manifestarse entre los 45 y 55 años, aunque puede aparecer en otras etapas de la vida.

Etiologogía

La artritis reumatoide afecta con mayor frecuencia a personas con predisposición genética, aunque no es una enfermedad hereditaria.

Su causa específica sigue siendo desconocida. Se han investigado diversos agentes infecciosos como posibles desencadenantes, pero hasta el momento no hay evidencia concluyente que relacione directamente un agente específico con la enfermedad.

Se cree que la AR se desarrolla cuando una persona genéticamente predispuesta se expone a un antígeno artritógeno, lo que provoca una alteración en la autotolerancia inmunológica y desencadena una inflamación crónica.

Etiopatogenia

Las articulaciones, estructuras que permiten la movilidad del cuerpo humano, son el principal objetivo de la artritis reumatoide.

En condiciones normales, los extremos de los huesos están recubiertos de cartílago, que facilita un movimiento suave. Este sistema está rodeado por una membrana sinovial, que nutre y protege la articulación.

En la AR, la inflamación de esta membrana provoca:

• Dolor, hinchazón y rigidez articular.
• Lesiones en el hueso donde se fija la membrana sinovial.
• Adelgazamiento y desgaste progresivo del cartílago.

Aunque el tratamiento puede controlar la inflamación, los daños en los huesos y cartílagos suelen ser irreversibles. La sobrecarga en las articulaciones inflamadas también contribuye a acelerar su deterioro.

Además de afectar las articulaciones, la AR puede causar alteraciones en otras estructuras, como los nódulos reumatoides. Estos bultos firmes aparecen en zonas de presión (codos, dedos, cabeza, talones) y son un indicador de la actividad de la enfermedad. Aunque pueden desaparecer con el tratamiento, en ocasiones requieren intervención quirúrgica.

También puede originar sequedad en piel y mucosas, debido a la inflamación de las glándulas productoras de lágrimas, saliva y otros fluidos.

Manifestaciones clínicas

1. Síntomas articulares

La AR afecta múltiples articulaciones, generalmente de manera simétrica y progresiva. Los síntomas más comunes incluyen:

• Dolor e inflamación.
• Rigidez matutina.
• Disminución de la movilidad.
• Atrofia muscular y deformidades en fases avanzadas.

A medida que progresa, se producen contracturas, luxaciones y alteraciones permanentes en los ligamentos y tendones.

2. Síntomas extraarticulares

La enfermedad también puede causar síntomas generales como:

• Astenia y anorexia.
• Fiebre en fases agudas.
• Nódulos reumatoides en el 20-30% de los pacientes.
• Vasculitis, que puede provocar úlceras cutáneas, necrosis digital e infarto intestinal.

Pronóstico

El pronóstico de la enfermedad hace referencia al grado de incapacidad que desarrollará un paciente a largo plazo.

Debido al grado de variabilidad de la enfermedad, resulta muy complicado determinar un pronóstico individual para cada paciente.

El grado de capacidad funcional depende fundamentalmente de dos factores:

1. Actividad inflamatoria, que acostumbra a seguir un curso fluctuante con períodos de exacerbación y remisiones parciales.
2. Deterioro articular que se produce como consecuencia del daño estructural anatómico y es independiente de la actividad inflamatoria.

Existen otros factores que auguran un peor pronóstico, como son la presencia del factor reumatoide, erosiones articulares, debut de la enfermedad con elevado número de articulaciones inflamadas, presencia de nódulos reumatoideos.

Tratamiento

El manejo de la AR requiere un enfoque integral y de por vida, que incluye medicamentos, fisioterapia, educación sanitaria y, en algunos casos, cirugía.

1. Tratamiento farmacológico

Busca reducir la inflamación, prevenir el daño articular y mejorar la calidad de vida. Las principales opciones son:

• Fármacos Modificadores de la Enfermedad (FAMEs): Como metotrexato o sulfasalazina, que actúan a largo plazo.
• AINEs: Útiles para el manejo del dolor agudo y la inflamación.
• Glucocorticoides: Eficaces en las fases iniciales, con dosis progresivamente reducidas para minimizar efectos secundarios.

2. Terapias biológicas

Estas avanzadas terapias han transformado el manejo de la AR al reducir de manera significativa la inflamación y limitar el daño articular.

3. Tratamiento quirúrgico

En casos de daño irreversible, la cirugía (como artroplastias) mejora la funcionalidad y alivia el dolor.

4. Sinoviortesis radiactiva

Este procedimiento busca reducir la inflamación local sin afectar el cartílago o el hueso subyacente.

Bibliografía

1. García de Yébenes MJ, Loza E. Artritis reumatoide: epidemiología e impacto sociosanitario. Reumatol Clin Supl 2018;14(2):3-6.
2. Espinosa Balderas D, Hernández Sosa MC, Cerdán Galán M. Calidad de vida y capacidad funcional en pacientes con artritis reumatoide. Aten Fam 2017;24(2):67-71.
3. Martínez Cantos J, Morales Medina M, Poma Cisneros LA, Ghia Coronado CA. Complicaciones psicosociales de los pacientes con artritis reumatoide. Rev Cub Reumat. 2017;19(3):132-138.
4. Urbina Aucancela, CY, Carrera Montero GY, Quintana Domínguez OS. Actividad y tratamiento de la artritis reumatoide. Rev Cub Reumat. 2020;22(3):e856.
5. Ruíz Mejía C, Parada Pérez AM, Urrego Vázquez A, Gallego González D. Adherencia al tratamiento en artritis reumatoide. Rev Med Int. 2016;32(3):1-13

Bibliografía de imágenes

1. Lescano Ruíz, M. A., Solís Carta, U., & Rosero Mera, L. P. (2019). Complicaciones articulares severas en la artritis reumatoide. Revista cubana de reumatología, 21.        http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1817-59962019000400020

2. Artritis reumatoide. (2021, julio 29). Mayoclinic.org. https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/rheumatoid-arthritis/symptoms-causes/syc-20353648

3. Artritis reumatoidea. (s/f). Medlineplus.gov. Recuperado el 17 de octubre de 2022, de https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000431.htm
4. Nódulos reumatoideos. (s/f). Cigna.com. Recuperado el 17 de octubre de 2022, de https://www.cigna.com/es-us/knowledge-center/hw/ndulos-reumatoideos-zm5061

¿Qué es la escleroterapia? (1)

Es una técnica o procedimiento indicado para el tratamiento de los problemas venosos conocido comúnmente como varices o para el tratamiento estético de las arañas vasculares.

Como ya hablamos en otras ocasiones, las varices surgen normalmente en los miembros inferiores, para aliviar los síntomas y signos provocados por la insuficiencia venosa crónica.

Existen otros metidos para el tratamiento de las varices, pero en este caso vamos a hablar de la escleroterapia, ya que es un proceso muy habitual en las consultas de cirugía de vascular, así como uno de los tratamientos para la cicatrización de lesiones.

Puedes consultar algunas de las entradas de blog publicadas sobre la insuficiencia venosa crónica:

https://www.ulceras.info/divulgacion/insuficiencia-venosa-cronica/?highlight=%22varices%22

Varicorragia

Linfedema y Lipedema

https://www.ulceras.info/caso-clinico/caso-clinico-importancia-de-homogeneizar-y-de-la-compresion-en-un-miembro-con-ulcera/?highlight=%22varices%22

¿En qué consiste? (1,3)

La escleroterapia consiste en inyectar una solución en la vena mediante una aguja una solución líquida, que hace que la vena se fibrosa, esclerose o se “endurezca” o se colapse posteriormente desapareciendo, quedando la vena sellada obligando a la sangre a circular por el resto de venas sanas.

Después de la escleroterapia, las venas tratadas tienden a desaparecer en unas pocas semanas, aunque a veces no desaparecen del todo tardando un mes o más en ver los resultados, debiendo repetirse el procedimiento en algunas ocasiones.

Es un procedimiento sencillo que a veces precisa de una ecografía en los casos más profundos, pero es un procedimiento que no requiere cuidados posteriores, pudiendo deambular como de normalidad y usar algunas medidas terapéuticas indicadas por el doctor realizador, como podrían ser el uso de medias de compresión, aplicaciones de hidratantes etc… Esto ayudará a evitar que se formen coágulos sanguíneos y mantendrá la presión en las venas tratadas.

¿Cuándo se recomienda? (1,2)

La escleroterapia suele hacerse para mejorar los síntomas y signos provocados por las varices como son:

• Dolor.
• Hinchazón.
• Ardor.
• Calambres por la noche (o en reposo).
• Cambios en la piel que son provocadas por tener demasiada presión en las venas.
• Heridas o úlceras en miembros inferiores provocados por problemas varicosos.

¿Qué efectos secundarios o riesgos tiene la escleroterapia? (1,2,3)

La escleroterapia tiene pocas complicaciones graves, pero pueden producirse los siguientes efectos secundarios.

En la zona de la punción:

• Hematomas.
• Áreas enrojecidas en relieve.
• Llagas pequeñas en la piel.
• Oscurecimiento de la piel.
• Una serie de pequeños vasos sanguíneos enrojecidos.
• Retorno de la vena varicosa con el tiempo.

En la zona o miembro afectado (menos inusuales):

• Inflamación:Suele ser leve, pero puede causar hinchazón, calor.
• Coágulo sanguíneo:Si se forma un bulto de sangre coagulada en una vena tratada, podría ser necesario drenarlo. En muy pocas ocasiones, un coágulo sanguíneo puede trasladarse hasta una vena más profunda de la pierna, esta afección se conoce como trombosis venosa profunda.
• Burbujas de aire:Pueden formarse pequeñas burbujas de aire en la sangre.
• Reacción alérgica: es poco frecuente, es posible tener una reacción alérgica a la solución que se utiliza para el tratamiento.

Beneficios de la escleroterapia (2,4)

Cada sesión de escleroterapia típicamente resulta en la eliminación del 50% al 80% de las venas inyectadas.

Los beneficios de la escleroterapia son numerosos, ya que mejora significativamente la apariencia de las venas varicosas y arañas vasculares, proporcionando alivio del dolor y otros signos y síntomas asociados mediante un proceso seguro, que reduce el volumen y mejora la figura, ya que es un procedimiento mínimamente invasivo, con baja necesidad de hospitalización ni anestesia general, que utiliza un esclerosante para tratar la vena con seguridad.

Caso clínico, úlcera varicosa que precisa de tratamiento escleroterapia.

Varón de 40 años, independiente para las ABDV, que acude a nuestro servicio de Enfermeria por úlcera maleolar interna MID desde hace años con recidiva. Actualmente, no usa medias de compresión por la costra.

Varicorragias frecuentes que precisan de cauterización con nitrato de plata y curas.

Fumador, No hábitos tóxicos

Paciente con problemas cardiacos por trasposición de grandes arterias, safenectomía de miembro izquierdo, stent inguinal en ambos miembros inferiores, varicorragias recurrentes tratadas con nitrato de plata en otros centros. En tratamiento con Xarelto y Carvedilol.

Refiere dolor punzante ocasional, pesadez de ambos miembros inferiores. Deambula habitualmente. No refiere claudicación.

Porta lesión costrosa al aire.

Se observa lesión maleolar interna de MID con costra seca, con bordes cicatrizados. Que tras limpieza se observa lecho de punto cauterizado y tejido de granulación.

No Asimetría de perímetro de zona polaina y gemelo, lipodermaporosis y dermatitis ocre enrojecida.

Pigmentación en ambos MMII en trayectos venosos por posibles depósitos de hemosiderina.

Se aprecia vello, arañas vasculares y venas reticulares en ambos MMII

Iniciamos curas en ambiente húmedo, vendaje compresivo y se indica acudir al servicio de cirugía vascular para valoración de posible realización de escleroterapia.

Con una evolución de cuatro semanas, se termina cicatrizando la lesión mediante curas en ambiente húmedo y vendaje compresivo.

Posteriormente acudió con una úlcera en la misma zona, pero con un estadio menos avanzado.

Con una evolución de una sola semana se consigue la epitelización de la herida.

Se le recomienda:

• Seguimiento por Cir. Vascular; valoración de escleroterapia de zona varicorragia frecuentes y Valorar toma de venotonicos por pesadez.
• Evitar fuentes de calor directa.
• Hidratación de la piel diaria.
• Recomendaciones dietéticas.
• Deambulación activa diaria 35-40 min.
• Medias de compresión tras alta.
• Elevar MMII durante el reposo y la noche.

Tras la escleroterapia acude a la clínica por ampollas en la misma zona, complicación no habitual, ya que solo un 1% cursa con infección, ulceración y cicatriz si la persona tratada es excepcionalmente sensible a la pequeña cantidad de solución que puede escaparse durante la inyección.

Tras una semana de evolución, se consigue la epitelización de la lesión.

Bibliografía

1 https://www.mayoclinic.org/es/tests-procedures/sclerotherapy/about/pac-20384592

2 https://www.radiologyinfo.org/es/info/sclerotherapy

3 https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/007395.htm

4 https://phoenixliposuction.com/es/blog-es/escleroterapia-mas-alla-de-la-estetica/

¿Qué es el mal plantar?

Mal Perforante Plantar, La úlcera neurotrófica, o úlcera plantar, es una solución de continuidad de la piel con pérdida de sustancia, debido a un proceso necrótico que aparece en los puntos de presión de la planta del pie con tendencia a progresar hacia estructuras subyacentes y con poca o nula tendencia a la curación.

El mal perforante plantar aparece como una lesión en la piel de forma redondeada, acompañada de hiperqueratosis o callosidad importante. Es indoloro para aquellos pacientes diabéticos, lo cual pasa desapercibido, si no existe inspección diaria, hasta estadios más avanzados.

Suele ser una úlcera bastante limpia y que aparece en zonas del pie sometidas a mayor presión, con gran profundidad.

Diagnóstico.(4,5)

En nuestra práctica podemos concluir que las úlceras neuropáticas son plantares en su gran mayoría y que las úlceras que aparecen en las caras laterales del pie son producidas generalmente por el roce de un calzado que suele ser de puntera estrecha.

La úlcera neuropática es de una profundidad y extensión variable y en algunas es posible visualizar el hueso, siendo en la mayoría de los casos indoloras, lo cual a veces les quita importancia y seriedad a la úlcera desde el punto de vista del paciente, es como “lo que no duele no es tan grave”.

Se suelen rodear de un callo grueso que expresa la importancia de la hiperpresión en la zona.

La localización típica es en las cabezas de los metatarsianos, normalmente el primero.

El fondo de la lesión es variante según el tiempo de evolución; cuando lleva muchos meses suele ser un fondo sucio y con falta de granulación, que puede acompañarse de supuración activa con olor, siendo a veces esto la alarma para el paciente de que sucede algo, ya que observan los calcetines manchados con secreción purulenta, por ello siempre recomendamos el uso de calcetines de colores claros, preferiblemente blancos y beige, ya que un calcetín oscuro puede camuflar un leve manchado.

Otras veces, al explorar el pie, no se observa una úlcera abierta, sino que la zona está recubierta por una piel flácida, que fluctúa, con hemorragia, pus en su interior y que cuando es desbridada expone el verdadero tamaño y profundidad de la úlcera.

Tratamiento.(3,6,7)

No siempre nos encontraremos una úlcera neuropática en estado puro, sino que en muchos casos tendrá un componente mayor o menor de isquemia que deberemos descartar o confirmar en la valoración inicial vascular.

la realización de una radiografía para valorar la existencia de osteítis, un cultivo para conocer la existencia de infección; la bacteria causante y sensibilidad a los diferentes antibióticos, así como la aplicación del uso de antimicrobianos hasta conocer el resultado del cultivo.

Si en las posteriores semanas la úlcera neuropática no evoluciona favorablemente, es aconsejable la realización de una gammagrafía ósea con leucocitos marcados con el fin de descartar una posible osteítis no detectada previamente.

El tratamiento es complejo y debe ser multidisciplinar. La actuación del profesional frente a este tipo de alteración va a ir encaminada a:

1. Alivio de presión.
2. limpieza y desbridamiento.
3. tratamiento quirúrgico si se precisa.
4. curación de la úlcera.
5. prevención de lesiones.

La prevención, el diagnóstico y el abordaje es muy importante, ya que sabemos que Se plantea que el 15% de los diabéticos van a presentar úlceras en sus miembros, y el 85% de estos llegarán a sufrir una amputación.

Conclusiones.

La úlcera de pie diabético es una de las temidas y principales complicaciones de la diabetes mellitus, por ello es necesario que el personal de enfermería y podología estén altamente cualificados para detectar cualquier anomalía y prevenirla, así como comenzar con un tratamiento adecuado antes de que surjan complicaciones.

Caso clínico:

Presentamos a un Varón de 68 años, independiente para las ABDV, que acude a nuestro servicio de enfermería por úlcera en zona plantar tras amputación transmetatarsiana, realizada en marzo de 2024 tras complicación por isquemia por placas de ateromas en MII con revascularización mediante balón en febrero de 2024, y propuesta de amputación intercondílea por mala evolución de dehiscencia quirúrgica de la amputación transmetatarsiana.

El paciente refiere un leve punto plantar, similar a una hiperqueratosis, que muestra en imágenes que porta, ya que actualmente ha “reventado”.

En la zona plantar amputada a nivel del 1 metatarsiano, presenta hiperqueratosis rota, que fluctúa y drena contenido seropurulento abundante, que cavita casi 4 mm con Probe To Bone POSITIVO (contacto óseo positivo).

En toda la cicatriz del muñón se observa enrojecimiento, con mayor celulitis y aumento de la temperatura en la zona interna superior del muñón, que además presenta leve hiperqueratosis, que fluctúa, por lo que posiblemente se abra comunicando la lesión plantar con esta.

ITB no valorable por arterias rígidas, no se deja comprimir por lo cual la prueba no es aplicable. Posiblemente calcificación arterial.

Pruebas de sensibilidad: sensibilidad disminuida

Se realiza cultivo que muestra Cultivo positivo a:

Lesión plantar:

Germen aislado 1: Staphylococcus aureus

Lesión superior metatarsiana: con escasa sensibilidad para tratamiento por Via oral.

Germen aislado 1: Klebsiella pneumoniae

Germen aislado 2: Staphylococcus epidermidis

Germen aislado 3: Staphylococcus haemolyticus

Imagen a su llegada en la primera consulta de valoración pre y post limpieza. CMUC

Imagen tras limpieza e inicio de tratamiento con cura en ambiente húmedo y descarga, tras primera cura. CMUC

Evolución y empeoramiento de la lesión dorsal. CMUC

Alta del paciente por traslado a su ciudad de residencia. CMUC

¿Cómo podríamos haber evitado esta situación?

1. Vigilancia constante, ya que según la frecuencia de inspección recomendada por equipo especializado en pie diabético cada año por pie de bajo riesgo; cada 3-6 meses por riesgo aumentado debido a neuropatía, ausencia de pulsos u otro factor de riesgo. Cada 1-3 meses por pie diabético de alto riesgo (neuropatía o pulsos ausentes junto a deformidad o cambios en la piel úlcera previa.) (8)
2. Educación sanitaria tras amputación; Riesgos, tipo de calzado sesiones de podología, hidratación, higiene etc
3. Valoración por podología para realización de prótesis plantar personalizada, aliviando presiones, y mediante un material especial para pie diabético.
4. Abordaje desde el inicio de la aparición del punto plantar por podología y enfermería.

Posiblemente, si desde el inicio del alta de este paciente se hubiesen realizado las revisiones pertinentes y el abordaje precoz no hubiese tenido tanta complicación y riesgo.

RECORDEMOS que se estima que el 15% de los diabéticos van a presentar úlceras en sus miembros, y el 85% de estos llegarán a sufrir una amputación. Con nuestra continua formación , seguimiento y educación, hagamos reducir estas tasas de estimación.

Bibliografía

1. Bernad MÁB. Institut Català del Peu. 2015 [citado 8 de octubre de 2024]. El mal perforante plantar. Complicación grave del pie diabético. Disponible en: https://www.institutcataladelpeu.com/el-mal-perforante-plantar-complicacion-grave-del-pie-diabetico/
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3. García Velázquez JM, Mirabal Rodríguez A, Brito Blanco D, Alfonso Carrazana E, Carrazana Noa MV, García Rodríguez LG, et al. Tratamiento quirúrgico de las deformidades podálicas para la cicatrización del mal perforante plantar. Rev Cuba Angiol Cir Vasc [Internet]. diciembre de 2022 [citado 8 de octubre de 2024];23(3). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1682-00372022000300001&lng=es&nrm=iso&tlng=es
4. Garrido Calvo AM, Cía Blasco P, Pinós Laborda PJ. el pie diabético. Med Integral. 1 de enero de 2003;41(1):8-17.
5. Pie Diabético · Javier Aragón Sánchez [Internet]. [citado 8 de octubre de 2024]. Disponible en: http://www.piediabetico.net/articulos-perforante.html
6. INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 2022, MINISTERIO DE SANIDAD. Abordaje del pie diabético Estrategia de Diabetes del Sistema Nacional de Salud.
7. María Dolores Ruiz-Gramuntell (*) (1), , Inmaculada Rubio-Sesé. PROCESO DE CURACIÓN DE UNA ÚLCERA CRÓNICA COMPLEJA EN UN PACIENTE CON PIE DIABÉTICO.
8. 8. Pie diabético [Internet]. GuíaSalud. 2019 [citado 8 de octubre de 2024]. Disponible en: https://portal.guiasalud.es/egpc/diabetes-tipo-2-pie-diabetico/