Divulgación
Verrugas Plantares – Etiología y Tratamientos
Índice
Introducción
Las Verrugas Plantares puedes estar producidas por los diferentes tipos de virus del papiloma humano (VPH) ocasionan lesiones muy variadas, que van desde las verrugas benignas a los que suponen un alto riesgo oncológico.
Una de las más comunes son las verrugas plantares, en las que el virus suele permanecer latente a nivel celular entre 1 y 8 meses hasta presentar la sintomatología típica de verruga plantar.
Las verrugas son muy comunes, benignas y, normalmente, se autolimitan a lesiones en la piel, siendo más frecuentes en pies y manos.
Se trata de una neoplasia epitelial benigna circunscrita, altamente vascularizada, causada por un Papovirus, capaces de producir infecciones en humanos y cuyas partículas virales han sido encontradas sólo en el núcleo del estrato granuloso y células queratinizadas de la epidermis.
Etiología y epidemiología de las verrugas plantares
Las verrugas plantares son, por tanto, proliferaciones cutáneas benignas causadas por el VPH. Este conjunto de virus pertenece al género Papovirus, de la familia Papoviridae y existen más de 70 fenotipos estrechamente relacionados.
La colonización del VPH es universal y ocurre normalmente a edades tempranas. La exposición posterior a diferentes subtipos del virus puede promover el desarrollo de lesiones dérmicas.
Estos virus afectan tanto a la piel como a las mucosas.
Las verrugas plantares están producidas por los tipos VPH 1, 2, 4, 27 y 57. Constituyen una de las infecciones más frecuentes en el pie, afectando al 11,45% de la población.
El 65% se produce en edades comprendidas entre los 5 y los 20 años, teniendo el pico de frecuencia entre los 13 y los 14 años.
Generalmente dos tercios de las verrugas cutáneas remiten espontáneamente en pacientes inmunocompetentes a los 2 años, por acción del sistema inmune del huesped.
No obstante, debido a la persistencia de algunas lesiones, a su capacidad infecciosa, la problema psico-socio-estético que a veces provocan, y al hecho de que pueden resultar dolorosas, existen razones de peso para optar por la eliminación de las mismas mediante alguna de las opciones terapéuticas de las que se disponen.
La transmisión de este virus se produce por inoculación directa, a través de contacto con individuos que presentan lesiones asociadas con VPH, o de manera indirecta a través de superficies y objetos contaminados.
La inoculación del virus tiene lugar en la capa basal de la epidermis. Cuando alcanza el epitelio basal, el VPH se une al receptor localizado en el queratinocito, y, a través de un proceso de endocitosis, la partícula vírica pierde su cápsida y el genoma viral entra en el núcleo de la célula huésped.
Una vez en la capa basal, especialmente si las condiciones inmunológicas del huésped no son las adecuadas (déficits nutricionales, estrés, inmunsupresión) el virus estimula y aprovecha el proceso de maduración o queratinización de la piel para replicarse, aumentando así el volumen del tejido afectado y dando lugar a una hiperplasia.
El contagio por VPH favorece el crecimiento de células córneas, engrosamiento de la piel y excesiva de queratina, de ahí que la verruga se presente como una lesión sobreelevada.
Manifestaciones clínicas y clasificación de verrugas plantares
Las verrugas plantares se encuentran invaginadas por las presiones que sufre el pie en la bipedestación o durante la marcha. Esto forma una zona rodeada de tejido córneo que se hunde como un clavo en los tejidos plantares, comprimiendo las terminaciones nerviosas y provocando dolor.
Los papilomas presentan síntomas de inflamación perilesional, sobre todo cuando están sometidos a presiones.
El 72% de las verrugas plantares se encuentran en zonas de presión como cabeza de los metatarsianos, dedos de los pies y talón.
Las verrugas palmares o plantares son lesiones endofíticas, de entre 1 a 10 mm, gruesas e hiperqueratósicas generalmente dolorosas.
Inicialmente aparece una pápula pequeña, brillante, bien delimitada. Posteriormente se transforma en una placa hiperqueratósica áspera, tachonada en ocasiones de puntos negros o marrones (capilares trombosados).
Alteran las huellas dactilares, pues producen la pérdida de continuidad de los dermatoglifos. La desaparición de los mismos es un signo de resolución de la verruga.
Un signo que caracteriza a las verrugas plantares, es que el dolor al pellizco es mayor que el dolor a la presión.
En ocasiones los puntos negros de los capilares trombosados no se observan a simple vista. Es necesario el deslaminado de la piel para su observación. En el proceso del deslaminado se puede producir el corte de estos capilares, provocando sangrado de los mismos, lo cual es un signo inequívoco del diagnóstico.
Dentro de las verrugas plantares se diferencian dos formas de presentación:
Verrugas únicas, en las que se produce un crecimiento endofítico de la lesión condicionado por las presiones a las que está sometida la lesión, localizada preferentemente en zonas de apoyo. Estas verrugas son capaces de comprimir las terminaciones nerviosas y provocar dolor durante la bipedestación.
Verrugas en mosaico, cuyo crecimiento suele ser más en extensión que en profundidad, permanecen generalmente asintomáticas y adquieren un enfoque terapéutico diferente debido a la mayor superficie de tejido que abarcan, lo que limita el uso de algunos tratamientos.
Diagnóstico de Verrugas Plantares
El diagnóstico de las verrugas plantares se realiza mediante un adecuado examen clínico, en el cual existan lesiones bien delimitadas, hiperqueratósicas y con puntos negros correspondientes a capilares trombosados.
Actualmente existen además otros métodos diagnósticos basados en la detección de ADN viral, como son la PCR y la hibidración in situ. Debido a la complejidad y elevado coste de estas técnicas, no se utilizan de manera rutinaria y suelen reservarse para estudios de investigación acerca del virus.
Es importante realizar un correcto diagnóstico diferencial con las lesiones dermo-epidérmicas que pueden confundirse con verrugas, como los helomas, nevus epidérmico verrugoso, poromaecrino y diferentes tipos de queratosis.
Tratamiento para verrugas plantares
Los profesionales de la podología se enfrentan en su práctica diaria con el diagnóstico y tratamiento de las verrugas plantares. Los pacientes llegan a menudo con esta dolencia después de haber transcurrido bastante tiempo desde su aparición ya que se asemejan a hiperqueratosis o helomas plantares.
En muchas ocasiones no les causan dolor y esto retrasa todavía más su tratamiento.
Además de las características de los tratamientos que les aplicamos en cuanto a efectividad, características de la verruga plantar o contraindicaciones particulares, tenemos que tener en cuenta a la hora de elegir el abordaje terapéutico otros factores como el tiempo de tratamiento, número de visitas que realizará el paciente hasta la desaparición de la lesión, tolerancia al dolor o conflicto con la realización de sus actividades deportivas.
Una vez realizada la anamnesis y el diagnóstico, las opciones terapéuticas más habituales son las siguientes:
Ácido Nítrico
Es el tratamiento más utilizado en la práctica podológica española para las verrugas plantares. Es un compuesto químico líquido que se utiliza en concentraciones entre el 60% y el 70%.
Este ácido presenta un gran poder de penetración y una tasa de curación alta para la verruga plantar, de entre el 75%-100%.
Para su aplicación, una vez deslaminada la hiperqueratosis superficial de la verruga, se humedece un hisopo en el ácido nítrico y se realizan varias pasadas por la lesión hasta que ésta adquiere un color amarillo-anaranjado.
La cantidad de ácido a aplicar no ha sido nunca establecida ni protocolizada en la literatura científica, es por esto que se realiza de manera empírica.
El tratamiento puede provocar ligeras molestias pero no impide la deambulación ni las actividades diarias de la persona y es un tratamiento seguro y eficaz.
El tiempo medio de curación con este tratamiento es de entre uno y tres meses.
Ácido Salicílico
Es otro de los tratamientos de primera línea y se emplea tanto en manos como en verrugas plantares.
Es un queratolítico y su mecanismo de acción se basa en destruir lentamente las células infectadas de la epidermis y provocar una respuesta inmune debido a la irritación de la piel de la epidermis.
Los queratolíticos disuelven el cemento intercelular y causan edema en las células cornificadas, lo que destruye los queratinocitos infectados por el Virus del Papiloma Humano.
La piel se reblandece y se macera sin afectar a otras capas de la piel del paciente, únicamente a la queratina.
Las preparaciones tienen una concentración entre el 10% y el 60%. Se suelen presentar mezclados con vaselina o con colodión.
Habitualmente se aplica al paciente en la consulta, aunque muchos profesionales lo mandan como terapia domiciliaria por su facilidad de aplicación.
Es efectivo, no produce dolor ni cicatriz y las tasas de curación llegan hasta 75%. Su efectividad aumenta si eliminamos la queratina superficial antes de cada aplicación. También aumenta si colocamos el ácido salicílico en cura oclusiva con un plástico. Esto se puede realizar siempre que la presentación sea en forma de vaselina salicílica.
Cantaridina
Es un compuesto químico vesicante venenoso. Proviene de un coleóptero de la orden Meloidae “Lytta Vesicatoria”.
Causa muerte de las células epidérmicas, acantolisis y la formación de una vesícula por la interacción con la mitocondria celular.
Cantaridina es el nombre que recibe genéricamente una fórmula magistral compuesta por: Cantaridina al 1%, ácido salicílico al 30%, podofilino al 5%, y colodión flexible c.s.p 2ml.
Se aplica de forma tópica en consulta sobre la lesión, ya que su presentación es de un líquido denso que se extrae de un pequeño frasco. Nos podemos ayudar para su aplicación de algún instrumento con forma de cucharilla o con un bastoncillo o torunda.
Debe ser aplicado con mucha precaución evitando el contacto con la piel sana y se realiza cura oclusiva. Se realizan aplicaciones hasta la eliminación definitiva. Puede producir irritación en la piel y dolor en caso de aplicar cantidades excesivas.
Se habla de una tasa de éxito del 80% en una sola aplicación y hasta 100% en 4 aplicaciones.
Crioterapia
El compuesto más utilizado para la criogenización es el nitrógeno líquido a una temperatura de -196º.
Congela el agua intracelular destruyendo por necrosis los queratinocitos infectados por el Virus del Papiloma Humano y se produce una reacción inflamatoria local que estimula la respuesta inmune de tipo celular.
Se aconseja para el tratamiento de verrugas en las manos y en el pie.
Es posible que el virus no se destruya en este proceso por lo que tendríamos que tener especial precaución con la posible contaminación del criogenizador.
En el mercado existen presentaciones para la aplicación domiciliaria de esta terapia, pero no son efectivas debido a que sólo alcanzan –70º, temperatura insuficiente.
El tiempo de aplicación oscila entre 10-20 segundos. La tasa de curación aumenta si se combina este tratamiento con queratolíticos.
La crioterapia causa intenso dolor y puede provocar la aparición de ampollas.
Láser
El tratamiento de las verrugas mediante láser se basa en la elevación exógena de la temperatura del tejido (hipertermia local) , utilizando una longitud de onda que tiene la capacidad de penetrar profundamente debajo de la superficie de la piel y destruir mediante calor el virus causante de la verruga, destruyendo además la red capilar que la nutre, sin que el tejido circundante se vea afectado.
El número de sesiones depende de la profundidad y localización de la lesión. Puede resultar molesto durante la aplicación, pero no interfiere en las actividades de la vida diaria.
Bleomicina
Es el nombre genérico de un grupo de antibióticos glicopeptídicos-sulfurosos citotóxicos producidos por el Streptomyces verticillus.
Tiene propiedades antibacterianas, antivirales y antitumorales.
Actúa inhibiendo la síntesis de ADN, ARN y proteínas evitando la división celular.
Se aplica mediante inyección intradérmica que causa necrosis tisular lo que provoca la respuesta inmune.
Debido a sus propiedades citotóxicas y teratógenas, su uso debe restringirse en mujeres embarazadas y niños.
Exérisis quirúrgica
La eliminación quirúrgica de la verruga se sitúa en la última línea de tratamiento por ser un proceso doloroso, posibilidad de aparición de cicactrices (especialmente molestas en la planta del pie) y la elevada tasa de recidiva.
Los estudios muestran tasas de curación de entre el 65% – 85%, pero con aproximadamente 30% de recidiva ya que se elimina la verruga, pero no el virus, que puede permanecer latente en capas basales de la epidermis.
Bibliografía
- Juárez Jiménez, J.M; Romero Prieto, M; Córdoba Fernández, A. Composición para el tratamiento químico sistemático de la verruga plantar. Digital CSIC. 2017.
- Macario García, MA; Escudero Martínez, M; Palomar Albert, D. Eficacia, tiempo de curación y efectos adversos de los tratamientos utilizados para verrugas plantares. Estudio bibliográfico. Enferm Dermatol. 2020;14(39):51
- Solórzano Vera, A; García Larreta, F; Sorroza Rojas, N. Estudio de la acción del Ácido tricloroacético en el tratamiento de lesiones intraepiteliales causadas por el Virus del Papiloma Humano. Dom Cien. 2017; 3(4):165-182
- Casanova Seuma, JM; Fernández Armenteros, JM; García de la Fuente, MR. Tratamientos de las verrugas vulgares y de los condilomas acuminados. FMC Aten Prim. 2017;24(7):405-413.
- López López, D. Aplicación de cantaridina-podofilotoxina-ácido salicílico en las verrugas plantares recalcitrantes. Gac Med Mex. 2015;151:14-19.
- Carbajosa Martínez, J; Vega Sánchez,D; Espinobarros Trujillo, D; Arenas, R; Toriello, C. Verruga plantar en mosaico. Un caso tratado con candidina intralesional. Dermatol Rev Mex. 2017;61(2):137-141
- Becerra Noal, S. Los diferentes tipos de láser y sus aplicaciones en podología. Rev Intern Cien Podol. 2016;10(2):62-69.
- Sánchez Gómez, R; Florez Olavarria, M. Revisión bibliográfica sobre la eficacia terapéutica de la crioterapia y el láser en el tratamiento de la verruga plantar provocada por el virus del papiloma humano. Eur J Pod. 2016;2(2):69-76.
Imágenes:
- De la Cruz Hernández, E; Betancourt, AM; Soberón ML. Elementos víricos y celulares que intervienen en el proceso de replicación del virus del papiloma humano. Rev oncolog. 2004;6(5):263-271.
En este artículo explicamos las diferencias más importantes entre la cura húmeda y la cura seca en el tratamiento de heridas.
Las heridas crónicas suelen tener una duración prolongada y una alta tasa de complicaciones. Entre los principales factores que retrasan su cicatrización se encuentran:
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Un estado inflamatorio crónico o mantenido.
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El desequilibrio entre proteasas e inhibidores de proteasas en el lecho de la herida.
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La colonización bacteriana y la presencia de biofilm.
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La acumulación de especies reactivas de oxígeno (ROS).
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Curas húmedas
La cura en ambiente húmedo (CAH) en heridas crónicas ha demostrado grandes beneficios:
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Acelera la cicatrización, gracias al mantenimiento de un nivel de humedad óptimo.
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Proporciona mayor protección frente a la colonización bacteriana.
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Es una técnica más versátil que la gasa tradicional, ya que existen numerosos apósitos adaptados a cada necesidad (absorción, impermeabilidad, acción antibacteriana…).
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Es un procedimiento menos doloroso y menos traumático, porque los apósitos no se adhieren ni a la piel ni al lecho de la herida.
Los estudios que comparan la cura húmeda con la tradicional muestran que, aunque los apósitos modernos tienen un coste inicial más elevado, a medio plazo suponen un ahorro para el sistema sanitario.
Por ejemplo, las úlceras venosas tratadas con cura húmeda cicatrizan en promedio cinco meses antes que aquellas tratadas con cura seca, en las que el proceso puede alargarse hasta 48-50 meses. Esta diferencia es frustrante tanto para el paciente como para el personal de enfermería, ya que la cura húmeda consigue los beneficios mencionados con anterioridad de forma más rápida y eficaz.
Curas Húmedas
La Cura en Ambiente Húmedo en las heridas crónicas ha demostrado que produce: (2)
- Una cicatrización acelerada favorecida por el grado de humedad que se mantiene de forma exacta.
- Genera una protección aumentada frente a la colonización por agentes patógenos.
- Técnica muy versátil frente a la gasa tradicional ya que existen una amplia gama de apósitos que se adaptan a la situación patológica (mayor o menor absorción, impermeabilidad, mayor o menor poder antibacteriano…).
- La cura se convierte en un procedimiento menos doloroso y traumático para el paciente puesto que los apósitos no se quedan adheridos a la piel o al lecho de la herida.
Además, si nos centramos en los estudios que revelan la eficacia de la cura húmeda frente a la tradicional, los resultados establecen que, aunque los apósitos de las nuevas formas de tratamiento son más costosos que el material tradicional; este tipo de cura supone un menor gastos la sanidad.
Muestra de ello es que las ulceras venosas se curan en un promedio de unos cinco meses menos que aquellas que se tratan con curas secas; donde el tratamiento puede alargarse hasta unos cuarenta y ocho o cincuenta meses; algo que se vuelve desesperante para el profesional de Enfermería y para el paciente ya que la cura en ambiente húmedo genera los beneficios mencionados con anterioridad.
Curas Secas
La cura seca se usa poco ya que retrasa la cicatrización. Consiste en mantener la herida limpia y seca para prevenir infecciones, siendo la responsable de:
- Disminuir la temperatura en el lecho de la úlcera, provocando que las células sanas se sequen y mueran.
- Eliminar la humedad, originando que las células epidérmicas emigren hacia el interior, retrasando el proceso de cicatrización.
- Originar una costra, que se fija en planos inferiores mediante fibras de colágeno, impidiendo la aparición del nuevo tejido.
- Exponer la herida a contaminantes externos.
Sin embargo, si nos fijamos en el análisis de los costos en función del tiempo de evolución de las heridas crónicas, es cierto que, inicialmente las curas avanzadas son mucho más costosas que las tradicionales, pues se precisa de un material específico y de profesional cualificado para realizar dicho procedimiento.
En las heridas en las que se emplea cura seca , se debe prestar extrema atención al momento en que se retira el apósito, pues al estar adherido al lecho de la herida causa extremo dolor para los enfermos y es uno de los motivos por los que rechazan las curas.
Es preciso conocer, por todos los profesionales de la salud, que este tipo de cura sólo debe ser empleado en las heridas quirúrgicas o en aquellas heridas que presenten zonas sin vascularización, con signos evidentes de necrosis. Con el objetivo de frenar el avance de la lesión, en el caso de que no haya tratamiento quirúrgico, como por ejemplo, en el caso de las lesiones isquémicas.
La cura seca usa materiales de baja absorción y alta capacidad de desecación, representados por gasa y algodón, en forma de compresas, apósitos o torundas. Estos materiales son pasivos, en el sentido de que no intervienen en el proceso de cicatrización y, peor aún, lo lentifican y complican. Varios estudios aleatorios han demostrado que estos materiales disminuyen la cicatrización, aumentan los costos, aumentan la incidencia de infección y generan más dolor.(3)
las curas se caracterizan por ser de frecuencia diaria, dolorosas, ya que en cada evento de curación se remueve tejido sano de manera cruenta con sangrado y dolor, son más costosas, porque implican gastos para el proveedor de salud y para el paciente en cada consulta para la curación, y alargan el periodo de cicatrización, haciéndolo más susceptible a complicaciones locales o sistémicas (3)
Lamentablemente, se caracterizan por un alto nivel de empirismo por parte de las personas que lo realizan, sumado a conceptos de cultura popular y folclor que van en detrimento de la atención profesional, como el uso de plantas, azúcares tipo panela, soluciones antisépticas como el peróxido de hidrógeno, soluciones yodadas o con cloro, que se ha demostrado que lentifican y complican el proceso de cicatrización, tanto en heridas agudas como crónicas. (3)
Para la cura se utilizan productos pasivos aquéllos que no interactúan con la herida, tienen alta capacidad de desecación y poca absorción, y además, favorecen la infección. Son los usados en la curación convencional. El más representativo es la gasa tejida o prensada, material de origen natural que destruye el tejido de granulación en diferencia con los Productos activos que son los utilizados en la curación avanzada y son activos porque interactúan con la herida favoreciendo su proceso de cicatrización.(3)
Sin embargo, a pesar de haber sido superada por la cura en ambiente húmedo, no se puede ignorar pues sigue estando justificada en determinados casos: (4)
- Curación de heridas cerradas por primera intención (suturas, grapas, etc.) – Como medida de protección frente a infecciones secundarias. – Como acolchado de protección frente a irritaciones mecánicas.
- Además de en heridas agudas, la CT se viene utilizando en lesiones isquémicas no revascularizadas, con el objetivo de evitar infecciones, no la curación. Así mismo, para delimitar necrosis cara a una posterior resección (amputación mayor o menor).
Finalmente, El 90% de los estudios han demostrado que, la curación húmeda en pacientes con heridas crónicas como las úlceras venosas, presentan una cicatrización acelerada acompañada de una disminución evidente de las complicaciones de la patología y una mejora en la calidad de vida del enfermo.(5)
La mayoría de las curas secas se realizan con la povidona yodada, pero, si esta está indicada para su uso en piel sana e intacta, ¿es correcto su uso en heridas crónicas?.
La povidona yodada tiene un tiempo de actividad de 3 min y un efecto residual de 3h. Se ha demostrado que retrasa el crecimiento del tejido de granulación, y puede producir efectos sistémicos adversos, tales como acidosis metabólica; hipernatremia, trastornos de la función renal, hepática y tiroidea.
Además, es incompatible con las enzimas proteolíticas como la colagenasa, por ello si se utiliza previo al desbridamiento la inactiva, al igual que los productos con plata.(4)
En la siguiente tabla podemos ver las diferencias entre curas húmedas y secas.
4 motivos por el que realizar una cura en ambiente húmedo
Guía del Ministerio de Sanidad, Manual de consenso de profesionales y Sumario de Evidencias (SE) de Uptodate, definen a la cura húmeda frente a la cura seca como nivel de evidencia alto.
Según las guías de práctica clínica consultadas podemos indicar 5 motivos por el que realizar CAH:
1 – Previene la formación de costras y cicatrices antiestéticas
En un entorno húmedo, se previene la formación de costras. Si las heridas se curan sin costras y el proceso de curación y la formación de nuevo tejido permanece intacto, la probabilidad de cicatrización disminuye obteniendo mejores resultados estéticos. Las heridas que se dejan secar al aire siempre crearan costras, lo que dificultará que la herida cierre por sí misma. Bajo estas condiciones secas, el nuevo tejido tendrá dificultades para formarse. Lo que muchos no saben: una costra no es un signo de curación saludable, en realidad impide que la piel se cure y se recupere de nuevo.
2 – Porque acelera hasta 2 veces la curación
Explicado anteriormente – Pulsa aquí
3 – Mantiene la flexibilidad en la herida
Las cicatrices tienen un aspecto diferente al de la piel normal. Esto se debe a que la piel está formada por dos proteínas: la elastina, que le proporciona flexibilidad, y el colágeno, que le confiere resistencia. El cuerpo no puede crear elastina nueva; por lo tanto, las cicatrices están hechas completamente de colágeno. Por eso son más duras y menos flexibles que la piel circundante.
4 – Por su alta tolerancia cutánea, evitando y reduciendo el estrés oxidativo
Ya que rellenan el estrato corneo, reforzando la función barrera de la piel en las pieles sensibles. ¿qué es el estrés oxidativo? El exceso de ROS, del que mencionamos anteriormente en los factores que reducen la cicatrización, produce estrés oxidativo y retraso en la cicatrización. Por tanto, la reducción del estrés oxidativo permite reactivar el proceso de cicatrización que se ha estancado en la fase inflamatoria. (1,5)
Por tanto; el estrés oxidativo es el resultante de un exceso de radicales libres de oxígeno en el cuerpo humano. Los radicales libres son especies con uno o más electrones desapareados altamente inestables que hacen que reaccione con otras moléculas generando nuevos radicales libres. Cuando los antioxidantes no son suficientes para contrarrestar los radicales libres y aumenta su número en la célula incrementa la actividad oxidativa en el interior de la célula, se produce un cambio estructural y funcional de la misma lo cual acelera su envejecimiento y favorece la apoptosis o muerte celular.
También queremos invitaros a leer este artículo de Enfermería Ciudad Real, donde se pueden encontrar extractos de nuestros artículos sobre Cura Húmeda y Cura Seca.
Artículo Cura Húmeda y Cura Seca
Para saber más sobre las diferencias entre curas húmedas y secas puedes consultar aquí
Bibliografía:
- CuiDsalud. Controlar el estrés oxidativo como estrategia para favorecer la cicatrización de heridas crónicas [Internet]. CuiDsalud. 2020 [citado 3 de julio de 2021]. Disponible en: https://cuidsalud.com/estres-oxidativo-heridas/
- Preevid SM de S. Banco de preguntas Preeevid. Ventajas que justifican el uso de la cura húmeda frente a la seca en las úlceras por presión (upp) [Internet]. Preevid. Servicio Murciano de Salud. Region de Murcia; 2015. Disponible en: http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=20864
- Ortiz-Vargas I, García-Campos ML, Beltrán-Campos V, Gallardo-López F, Sánchez-Espinosa A, Ruiz Montalvo ME. Cura húmeda de úlceras por presión. Atención en el ámbito domiciliar. Enfermería Universitaria. 1 de octubre de 2017;14(4):243-50.
- https://sanidad.castillalamancha.es/sites/sescam.castillalamancha.es/files/documentos/farmacia/bft_1_2018.pdf.
- Qué es el estrés oxidativo. Causas, síntomas y tratamiento [Internet]. Global Remediation. Laboratorio de la Naturaleza. 2017 [citado 3 de julio de 2021]. Disponible en: http://www.globalremediation.es/que-es-el-estres-oxidativo-causas-sintomas-y-tratamiento/E
La paniculitis se define como cualquier proceso inflamatorio que afecta al panículo adiposo, es decir, al tejido graso de la piel. Esta inflamación puede aparecer en distintas partes del cuerpo, aunque se localiza con mayor frecuencia en los miembros inferiores.
Existen diferentes tipos de paniculitis, que se distinguen según la forma en que se produce la inflamación. Además, algunos de ellos pueden asociarse a enfermedades capaces de generar inflamación en otros órganos. (1)
De hecho, la clasificación de la paniculitis depende de las características histológicas y del cuadro clínico. Así, se han descrito numerosas variedades.
A continuación, veremos tres de las formas de paniculitis más frecuentes en nuestro país.
Índice
Paniculitis: Eritema nudoso
El eritema nudoso es la variedad clínico-patológica más frecuente de paniculitis aguda. Se trata de una reacción de hipersensibilidad celular retardada, desencadenada por estímulos antigénicos muy diversos: infecciones, enfermedades inflamatorias, procesos autoinmunes, fármacos, neoplasias e incluso el embarazo.
Desde el punto de vista dermatológico, se considera una lesión benigna, ya que suele evolucionar hacia la curación en el transcurso de varias semanas, sin ulcerarse ni dejar cicatriz o atrofia. La recurrencia, además, es poco común.
Aunque en muchos casos es idiopático (de causa desconocida), el eritema nudoso puede ser el primer signo de una enfermedad sistémica. Por lo tanto, un diagnóstico correcto permite orientar un tratamiento específico de la causa.
Su primera descripción se remonta a 1789, realizada por el dermatólogo inglés Robert Willan, quien ya destacó que las mujeres se veían afectadas con mayor frecuencia.
La mayoría de los casos aparecen entre la segunda y cuarta décadas de la vida. En la infancia, afecta por igual a ambos sexos. Sin embargo, tras la pubertad, el eritema nudoso es seis veces más frecuente en mujeres que en varones.
La prevalencia varía según la región geográfica, en función de las distintas etiologías. En términos de incidencia, se estima entre 1 y 5 casos por cada 100.000 habitantes al año. En España, se calcula que supone el 0,38 % de los pacientes atendidos en los servicios de medicina interna.
Etiología del eritema nudoso
Aunque con frecuencia es idiopático (sin causa conocida), se han descrito más de 150 entidades asociadas al desarrollo del eritema nudoso. La mayoría pueden agruparse en cuatro o cinco grupos principales.
Es importante señalar que la frecuencia de las causas ha cambiado con el tiempo y depende de factores como la localización geográfica —que determina la prevalencia de distintas infecciones— y la edad de los pacientes.
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En la infancia, la infección estreptocócica se considera el principal agente causante.
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En cambio, en series de niños hospitalizados entre 1985 y 2003, la tuberculosis fue la causa más frecuente. No obstante, desde 1991 las infecciones gastrointestinales resultaron mucho más habituales.
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En la población adulta, la mayor parte de los casos siguen siendo idiopáticos.
Otras causas menos frecuentes incluyen infecciones por enterobacterias (Yersinia, Salmonella, Campylobacter), sífilis, toxoplasmosis, virus de Epstein-Barr o citomegalovirus, que dependen de factores epidemiológicos y geográficos.
Las reacciones de hipersensibilidad a fármacos pueden representar entre el 3 y el 10 % de los casos. Entre los medicamentos más implicados destacan:
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Antibióticos, como la amoxicilina, de uso común.
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Anticonceptivos orales, especialmente los de primera generación, con mayor contenido hormonal.
En adultos, el eritema nudoso puede preceder la aparición de una enfermedad inflamatoria intestinal. Sin embargo, en la mayoría de los casos aparece de forma simultánea al brote de la enfermedad, sobre todo asociado a la colitis ulcerosa.
Asimismo, los pacientes con enfermedad de Behçet pueden presentar lesiones similares a las del eritema nudoso. No obstante, algunos estudios histopatológicos han demostrado que, en estos casos, la lesión corresponde más bien a una paniculitis lobar con vasculitis, y no a una paniculitis septal, que es lo característico del eritema nudoso.
Síntomas del eritema nudoso
El eritema nudoso se caracteriza por la aparición de bultos dolorosos, calientes y de color rojo o violáceo en la parte anterior de las piernas. Suelen presentarse de manera múltiple y pueden aparecer de forma súbita o en el transcurso de varios días.
Estas lesiones, por lo general, se curan en pocas semanas sin dejar cicatriz. Durante el proceso de resolución, el área afectada puede adquirir una coloración morada similar a un cardenal, que posteriormente desaparece por completo.
Con menos frecuencia, los nódulos pueden aparecer en otras zonas como los muslos, el tronco o las extremidades superiores.
Además de los nódulos, el cuadro clínico puede acompañarse de:
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Fiebre
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Dolores articulares
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Malestar general
Diagnóstico del eritema nudoso
El diagnóstico de un eritema nudoso suele ser clínico y visual, por lo que rara vez se requiere una biopsia de piel.
En algunas ocasiones, sin embargo, puede ser necesario descartar enfermedades asociadas. Para ello, se recomienda realizar:
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Una exploración física detallada
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Análisis completos
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Una radiografía de tórax
En general, si el paciente no presenta otros síntomas relevantes, estas pruebas suelen ser suficientes.
Tratamiento del eritema nudoso
El tratamiento del eritema nudoso se orienta únicamente a aliviar los síntomas. Para ello, suelen emplearse antiinflamatorios.
No está indicado administrar antibióticos en pacientes asintomáticos, aunque se haya detectado estreptococo en la faringe.
Por otro lado, el uso de ioduro potásico ha demostrado buenos resultados en algunos casos.
En personas con afectación general intensa, puede recomendarse el tratamiento con corticoides, siempre que se haya descartado previamente una tuberculosis, ya que en ese contexto los corticoides están contraindicados.
Paniculitis mesentérica
La paniculitis mesentérica es un trastorno poco frecuente caracterizado por una inflamación crónica inespecífica del tejido adiposo del mesenterio intestinal. Su etiología es desconocida y puede desarrollarse de forma independiente o en asociación con otras alteraciones, lo que ha generado debate en torno a su origen.
Esta entidad se ha relacionado con múltiples condiciones, entre ellas:
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Vasculitis
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Enfermedades granulomatosas
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Enfermedades reumáticas
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Patologías malignas
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Pancreatitis
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Tabaquismo
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Uso de determinados fármacos (betabloqueantes, metildopa, sulfamidas, salicilatos y anticonceptivos orales)
Actualmente, se reconoce que la paniculitis mesentérica presenta varios estadios evolutivos. Asimismo, se clasifica en distintos tipos según sus características radiológicas:
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Tipo I (42 %): engrosamiento difuso del mesenterio desde la raíz hasta los bordes del intestino delgado.
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Tipo II (32 %): masa nodular aislada en la raíz mesentérica.
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Tipo III (20 %): presencia de múltiples nódulos de tamaño variable en el mesenterio.
Síntomas de la paniculitis mesentérica
Los síntomas de la paniculitis mesentérica son inespecíficos y pueden variar en intensidad. Los más habituales incluyen:
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Dolor abdominal
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Fiebre
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Vómitos
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Alteración del tránsito gastrointestinal
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Pérdida de peso
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Rectorragia
Estos síntomas pueden ser intermitentes o progresivos, y su duración varía desde pocos días hasta varios años de evolución.
En la exploración física, es posible detectar:
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Masa abdominal
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Distensión abdominal
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Ascitis
No obstante, se estima que hasta el 90 % de los casos diagnosticados de paniculitis mesentérica son un hallazgo casual durante una tomografía computarizada (TC) realizada por otra causa no relacionada. Además, un número significativo de diagnósticos se realiza durante una laparoscopia o laparotomía.
Diagnóstico de la paniculitis mesentérica
El procedimiento diagnóstico de elección para confirmar la paniculitis mesentérica es la obtención de una muestra de tejido mediante biopsia para estudio histológico.
La muestra puede obtenerse de dos formas:
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De manera percutánea
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A través de una cirugía
Tratamiento de la paniculitis mesentérica
Una vez diagnosticada, no existe un tratamiento específico para la paniculitis mesentérica. En la práctica clínica, suelen recomendarse los corticoides, aunque también se han descrito casos de remisión espontánea.
La resección quirúrgica se reserva únicamente para situaciones en las que la inflamación y la cicatrización secundaria producen obstrucción intestinal.
Además, se han descrito respuestas favorables a otros tratamientos como:
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Antibióticos
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Radioterapia
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Ciclofosfamida
Paniculitis lipomembranosa o membranoquística
La paniculitis lipomembranosa es una variante histopatológica poco frecuente de paniculitis, caracterizada por una alteración membranoquística del tejido adiposo. Puede presentarse como fenómeno primario o asociada a diferentes patologías sistémicas.
Se trata de una respuesta inflamatoria crónica del tejido celular subcutáneo. Probablemente representa una forma inespecífica de degeneración isquémica del tejido adiposo, común a distintas entidades clínicas.
Esta condición fue descrita originalmente por Nasu en 1973 como una patología genética, caracterizada por leucoencefalia esclerosante sudanófila y lesiones membranoquísticas en el tejido adiposo sistémico, incluyendo la médula ósea de los huesos largos. Clínicamente, se asociaba con fracturas patológicas, convulsiones, apatía y demencia presenil con alteraciones marcadas del comportamiento.
Tras esta descripción inicial, la paniculitis lipomembranosa se ha considerado una manifestación secundaria a procesos más comunes, como la insuficiencia venosa crónica asociada a dermatitis de estasis en las extremidades inferiores.
Habitualmente se presenta como una placa inflamatoria, unilateral o bilateral, en mujeres obesas de mediana edad. En ocasiones puede simular una erisipela (infección bacteriana de la piel y tejido subcutáneo).
En estadios más avanzados se observan placas subcutáneas escleróticas en las áreas distales de las piernas, que pueden originar la típica deformidad en botella de champán invertida.
El proceso también puede aparecer en asociación con otras alteraciones circulatorias, como la isquemia arterial de extremidades inferiores o las placas pigmentadas pretibiales de la diabetes mellitus.
Su asociación con vasculitis es poco frecuente. Asimismo, en algunos casos se ha descrito como un proceso primario del tejido celular subcutáneo, denominado lipodistrofia membranosa primaria, en contraposición a la forma secundaria, que suele ser un hallazgo histopatológico incidental.
Histopatología de la paniculitis lipomembranosa
Histopatológicamente, la paniculitis lipomembranosa se presenta como una paniculitis preferentemente lobulillar, acompañada de fibrosis e infiltración focal de macrófagos alrededor de lobulillos de pequeño tamaño.
En el interior de estos lóbulos se observan espacios quísticos de dimensiones variables —generalmente pequeños, aunque en ocasiones se identifican macroquistes—. Estas cavidades muestran áreas de necrosis del tejido adiposo, revestidas por un material amorfo e hialino, con un contorno ondulado que puede presentar una configuración en arabesco o semejar la cutícula de un parásito.
A nivel ultraestructural, se han descrito dos tipos de membranas:
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Una membrana fina y electrodensa, sin estructuras tubulares.
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Otra más gruesa, con estructuras microtubulares características, orientadas perpendicularmente a la cavidad del quiste.
Síntomas de la paniculitis lipomembranosa
Desde el punto de vista clínico, la paniculitis lipomembranosa se manifiesta mediante placas subcutáneas escleróticas y dolorosas, localizadas principalmente en las zonas distales de las piernas.
Este cuadro se observa con mayor frecuencia en mujeres obesas de mediana edad, habitualmente con antecedentes de insuficiencia vascular y dermatitis de estasis.
En algunos casos, el proceso puede desarrollarse en asociación con otras patologías inflamatorias.
Diagnóstico de la paniculitis lipomembranosa
Al igual que en otros tipos de paniculitis, el diagnóstico de la paniculitis lipomembranosa se establece principalmente mediante una biopsia para estudio histológico.
Tratamiento de la paniculitis lipomembranosa
Actualmente no existe un tratamiento sistémico específico que haya demostrado eficacia para la paniculitis lipomembranosa.
Se han descrito únicamente beneficios parciales con el uso de:
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Medias de compresión elástica
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Pentoxifilina, en casos asociados a insuficiencia venosa
Por ello, resulta clave un diagnóstico precoz, ya que la instauración temprana de estas medidas terapéuticas puede ayudar a disminuir la extensión y la gravedad de las lesiones.
Conclusión
La paniculitis engloba un conjunto de procesos inflamatorios que afectan al tejido graso subcutáneo y que pueden manifestarse de distintas maneras según su origen y evolución clínica.
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El eritema nudoso es la forma más frecuente y, aunque suele ser benigno, en algunos casos puede ser el primer signo de una enfermedad sistémica.
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La paniculitis mesentérica es poco común, con síntomas inespecíficos y, en muchas ocasiones, un hallazgo casual en pruebas de imagen.
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La paniculitis lipomembranosa constituye una variante rara, habitualmente asociada a insuficiencia vascular o a otras patologías, cuyo diagnóstico depende de la biopsia.
El abordaje de estas patologías requiere siempre una evaluación clínica individualizada y, en la mayoría de los casos, un tratamiento dirigido a aliviar los síntomas y controlar las posibles complicaciones.
Por lo tanto, ante la sospecha de paniculitis es fundamental acudir a un especialista para obtener un diagnóstico preciso y un plan de tratamiento adaptado a cada caso.
BIBLIOGRAFIA
- https://www.saludsavia.com/contenidos-salud/articulos-especializados/que-es-la-paniculitis
- https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-clinica-2-articulo-eritema-nudoso-S0025775308000328?code=zIBdXtVLGyqYFoN6EpxD7miATKO94C&newsletter=true
- https://www.redaccionmedica.com/recursos-salud/diccionario-enfermedades/eritema-nodoso
- https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1889-836X2017000100035
- https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-40262009000500014#:~:text=Los%20s%C3%ADntomas%20habituales%20de%20la,d%C3%ADas%20y%20a%C3%B1os%20de%20evoluci%C3%B3n
- https://actagastro.org/paniculitis-mesenterica-como-manifestacion-inicial-de-un-linfoma-de-celulas-b/#:~:text=peso%20(23%25).-,El%20procedimiento%20diagn%C3%B3stico%20de%20elecci%C3%B3n%20se%20basa%20en%20la%20obtenci%C3%B3n,manera%20percut%C3%A1nea%20o%20mediante%20cirug%C3%ADa.&text=Macrosc%C3%B3picamente%20se%20observa%20un%20engrosamiento,en%20ocasiones%20puede%20ser%20multinodular
- https://www.actasdermo.org/es-paniculitis-lipomembranosa-correlacion-clinico-patologica-8-articulo-13091527
- https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S000173100673424X
- https://www.actasdermo.org/es-paniculitis-lipomembranosa-correlacion-clinico-patologica-8-articulo-13091527#:~:text=Actualmente%20no%20existe%20un%20tratamiento,venosa%2013%2C18%2C19
- https://encrypted-tbn0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcTbpWOxtdZBvYz4oeBSi7wAZbzWxNLAWo4WXw&usqp=CAU
- https://encrypted-tbn0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcRIf62rFMHbdBskwh9jaVc4KgrsH3NnVnFw2A&usqp=CAU
- https://www.researchgate.net/profile/Tomas-Rubio-Vela-2/publication/262707674/figure/fig1/AS:392509579644930@1470592984502/Figura-2-TAC-Abdominal-Aumento-de-densidad-de-la-grasa-mesenterica-de-distribucion_Q320.jpg
- https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/multimedia/13091527:103v97n06-13091527fig03.jpg?idApp=UINPBA000044
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