Divulgación
La otra cara del COVID-19: Las Úlceras Por Presión
Como sabemos y escuchamos, uno de los problemas más graves como consecuencia del COVID es el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). El SDRA es una alteración aguda y severa de la estructura y función pulmonar que se caracteriza por hipoxemia severa, descenso de la capacidad pulmonar y de la capacidad residual pulmonar secundaria a una lesión inflamatoria de la membrana alvéolo-capilar que provoca aumento de la permeabilidad capilar pulmonar y en consecuencia edema pulmonar difuso. (1)
Al margen de tratar la causa desencadenante del SDRA, la hipoxemia severa que caracteriza al síndrome requiere que los pacientes sean ventilados mecánicamente para aumentar la oxigenación arterial. En la actualidad, además de una ventilación mecánica protectora se recomienda el posicionamiento de estos pacientes en decúbito prono (DP) como coadyuvante a la estrategia ventilatoria optimizando la distribución de la relación ventilación-perfusión.(1)
La posición en decúbito prono (DP) o también denominada decúbito ventral, se basa en la posición anatómica del cuerpo humano boca abajo y la cabeza de lado, con el cuello en posición neutra y miembros superiores extendidos pegados al tronco y con las palmas de la mano hacia arriba. Y las extremidades inferiores también extendidas con los pies en flexión neutra y pulgares hacia abajo.(2)
En UCI, debido a los tratamientos administrados, que disminuyen el estado de conciencia de los pacientes por los anestésicos y sedantes, provocándoles la incapacidad para sentir estímulos dolorosos por la presión, así como la incapacidad de rotar a decúbito o solicitar ayuda, junto con la presencia de catéteres y dispositivos que puedan quedar mal colocados y provocar UPP. Es decir en UCI presentan limitación en la movilidad por el protocolo de mínima manipulación por el distrés respiratorio (2,3)
Los pacientes con COVID-19 admitidos en la UCI permanecerán en esta posición por un período aproximadamente de 16 a 18 horas, con descansos entre 8 y 6 horas durante 16 días aproximadamente. La OMS en su recomendación #8 recomienda mínimo de 12 a 14 horas, teniendo en cuenta que esta posición será la mejor estrategia para su asistencia ventilatoria, las áreas de mayor riesgo para presentar LPP son: (2,3)
- Cara: Frente, nariz, pómulos, mentón, pabellón auricular
- Tórax y miembros superiores: pectorales, glándulas mamarias, codos
- Crestas ilíacas
- Genitales masculinos
- Miembros inferiores: rodillas, dorso de pies, artejos
La responsabilidad de este cambio postural, al igual que la de todas las movilizaciones que se realizan a los pacientes, recae en el equipo enfermero que, para poder anticiparse y minimizar los riesgos, debe conocer las complicaciones relacionadas con este procedimiento, como son: pérdida de forma accidental de accesos vasculares, drenajes y sondas; lesión del plexo braquial; regurgitación y/o intolerancia a la nutrición enteral y alteraciones del estado hemodinámico y/o respiratorio, edema facial, palpebral y/o conjuntival y donde nos centraremos con motivo de esta entrada son las lesiones cutáneas; úlceras corneales y úlceras por presión.(1)
En relación a los posibles factores relacionados con la aparición de UPP a pesar de que la media de horas en DP es superior en los pacientes con UPP, no hay diferencia significativamente y, por otro lado, se han registrado más UPP en aquellos pacientes que no han recibido un aporte nutricional adecuado, no observándose diferencia significativamente estadística.(1)
Por otro lado, existen estudios que evidencian que la malnutrición es un factor de riesgo de morbilidad, aumentando la tasa de infecciones, estancia en UCI, días de ventilación mecánica, dificultad para la cicatrización de heridas y aumento de la mortalidad, así como existe evidencia científica sobre la influencia del soporte nutricional para obtener mejores resultados clínicos.(1)
Índice
Los suplementos nutricionales y la ayuda a la cicatrización de las UPP
En nuestras clínicas, recomendamos suplementos nutricionales ya que intervienen en la cicatrización de las heridas por dos conceptos:
- La malnutrición aumenta el riesgo de complicaciones asociadas con las heridas.
- Sea en forma de soporte nutricional o suplemento de un único nutriente, mejoran y aceleran la respuesta en la cicatrización.
Suplementos recomendados.
BALNIMAX
Es un complemento alimenticio que, mediante la acción sinérgica de sus componentes, aporta nutrientes específicos para favorecer la cicatrización de las úlceras cutáneas, además de promover, por su potente acción antioxidante, un entorno favorable para su curación. Asimismo BALNIMAX, gracias a la actividad de sus componentes, favorece el restablecimiento del correcto funcionamiento del sistema nervioso.(4)
Se aconseja tomar 1 comprimido 2 veces al día con las principales comidas.
Su composición se basa: Ácido α-Lipoico (Potente antioxidante, conocido también por su actividad como coenzima del metabolismo celular, que a la vez que restablece otros antioxidantes, como la Vitamina E, la Vitamina C y el glutatión, interviene y promueve importantes ciclos metabólicos, como la producción de ATP), L-Arginina (Aminoácido semiesencial, sustrato en la síntesis de proteínas y precursor de otros metabolitos celulares importantes, como el óxido nítrico (potente vasodilatador), la L-prolina (sustrato para la síntesis de colágeno) y las poliaminas, que estimulan la proliferación celular.), L-Metionina (Aminoácido azufrado esencial, con propiedad antioxidante e importante para el correcto funcionamiento del metabolismo y crecimiento celular.), Vitamina E (Antioxidante que actúa neutralizando la acción de los radicales libres, evitando así las lesiones por isquemia, e interviniendo en la regeneración de tejidos.), Complejo Vitamínico B (Ácido pantoténico, Tiamina, Riboflavina, y Piridoxina) que contribuye en la maduración del colágeno e interviene en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas, así como en el transporte de oxígeno y en la asimilación de los nutrientes por parte de las células nerviosas y Selenio.
ADVANCE NM Arginina, glutamina y HMB
Es un aminoácido condicionalmente esencial. Su suplementación promueve la cicatrización de heridas, aumentando la resistencia a la rotura y la deposición de colágeno cicatricial.
Alrededor del 50% de la arginina ingerida se libera en la circulación portal y el resto se usa directamente en el intestino delgado. La arginina circulante es un sustrato para el metabolismo de proteínas y colágeno en tejidos extrahepáticos.
Se ha sugerido que la presencia de NO producido a partir de la arginina ayuda a la transición de una herida desde la fase inflamatoria aguda a la fase proliferativa de la curación de heridas. Barbul et al., demostraron que los efectos beneficiosos de la arginina en la cicatrización de heridas están relacionados, en parte, con las acciones secretoras de las hormonas mediadas por genes de la arginina (hormona del crecimiento, prolactina, insulina y glucagón).(5)
Nutramil Complex Proteina
Es un alimento para usos médicos especiales.
La preparación es una composición de nutrientes esenciales: proteínas, carbohidratos, grasas, vitaminas, micro y macroelementos (incluidos minerales en forma de quelatos de aminoácidos Albion® altamente digestibles).
Es un complemento de la dieta diaria. Este producto incluye tres fuentes de proteína de alto valor de cinética de absorción variable: concentrado de proteína de suero, caseinato de calcio y aislado de proteína de suero.
Las maltodextrinas de maíz son la fuente de carbohidratos en el producto y, al igual que las proteínas, exhiben una tasa de absorción variable. Los aceites vegetales son una fuente de grasas que aportan triglicéridos de cadena larga (LCT), ácidos grasos esenciales y triglicéridos de cadena media (MCT), que constituyen una fuente de energía fácilmente disponible para las personas para quienes es esencial, es decir personas desnutridas o debilitadas. La lipasa y la bilis no son necesarias para la digestión de los triglicéridos de cadena media (MCT), que es de vital importancia, entre otros, en pacientes con trastornos funcionales del páncreas, que ocurren con una absorción deficiente de grasas. Un producto sin gluten y bajo en fibra. Clínicamente sin lactosa.(6)
En relación a la elevada incidencia de UPP, los resultados obtenidos describen la aparición de UPP de grado 2 y 3 en un 27,58 y 10,34% respectivamente de los pacientes en DP. Otro aspecto para tener en cuenta en relación con los resultados obtenidos de UPP sería el tiempo de permanencia en DP ya que en la actualidad no hay una recomendación con base científica sobre el tiempo que debe permanecer el paciente en dicha postura, aunque algún artículo publicado recientemente sí marca una tendencia a ampliar los periodos de permanencia en DP.(1,7,8)
De acuerdo con la posición ordinal en el porcentaje de eventos adversos de las lesiones por presión dentro de todos los eventos adversos, los autores de dicho estudio destacan que estas han pasado de un 3,6% en el estudio ENEAS a un 14% en su estudio durante la pandemia de COVID-19, es decir un 388% de incremento.(7,9)
Como conclusiones, y a pesar de las dificultades y la infra notificación de las lesiones por presión (si comparamos con los estudios nacionales de prevalencia del GNEAUPP), podemos afirmar qué bajo la óptica de las lesiones por presión como evento adverso de Seguridad del Paciente, realmente nos encontramos con una epidemia dentro de la pandemia.(9)
Reconocer de manera temprana la aparición de lesiones por presión (LPP) es primordial para disminuir las posibles complicaciones y secuelas que empeoren la condición general de la salud, comprometiendo aún más la vida del paciente. Debemos garantizar unos cuidados idóneos en el cuidado y tratamiento de las lesiones en la piel de los pacientes para así disminuir al máximo los efectos negativos y que éstos no tengan secuelas.(3)
A su vez, no podemos olvidarnos de otro de los síntomas que afectan directamente a estos pacientes y a la integridad cutánea como es la diarrea. Hay evidencia que nos ofrece una posible relación directa de transmisión fecal del COVID. Es por ello por lo que está indicado el uso de sondas rectales de colección fecal en conjunto con otras terapias, para así primero evitar el re-contagio y segundo mantener la piel de la zona limpia, aislando de la humedad y sin riesgo de perder su integridad desembocando en una UPP.(2)
Recomendaciones prevención UPP posición DP (2,3)
- Se debe dar especial importancia a la rotación de la cabeza cada 2 horas como mínimo, igual tener en cuenta la rotación de la fijación de TET cada 24 horas, para evitar lesiones por presión causadas por el dispositivo médico específicamente en comisuras labiales. Es importante aplicar protector cutáneo antes de colocar cualquier adhesivo, para evitar daños en la piel por el uso de adhesivos sanitarios; las MARSI. (Medical Adhesive- Related Skin Injuries).
- Evitar en la medida de lo posible, de ser necesario redistribuir peso, dispositivos médicos, considere uso de apósito profiláctico, considere realizar el cambio si se daña, se desplaza, se despega o se encuentra excesivamente húmedo.
- Puntos importantes a proteger (morfología del paciente, prominencias óseas).
- Si no se dispone de dispositivos médicos se pueden utilizar almohadas y cojines que proporcionen la redistribución del peso corporal del paciente, y ubicarlos en el abdomen, muslos y pantorrillas para liberar las prominencias óseas de la presión, tales como tórax, crestas ilíacas, rodillas y dedos de los pies. Estos implementos deben removerse cada dos horas para permitir la perfusión tisular y se debe verificar que el paciente mantiene una adecuada alineación corporal. Los cojines y almohadas deben ser preferiblemente ser viscoelastico o memory foam.
- Colocar los brazos en una postura de nadador de modo que el brazo que se encuentra hacia arriba esté en una posición neutral sobre la cabeza y el otro brazo esté hacia abajo paralelo al cuerpo en una posición de confort (la cabeza debe estar alejada de la dirección de la parte superior del brazo) para prevenir el daño del plexo braquial. Es necesario alternar la posición del brazo cada 4 horas evitando el hiperextensión del hombro.
- Es importante tener en cuenta las superficies especiales para el manejo de la presión o SEMP, dotar las unidades de cuidados intensivos están importante un ventilador como un adecuado colchón para que cuando estos pacientes se recuperen no presenten lesiones en la piel, que causarían secuelas de por vida (cicatrices, deformidad, etc.). El colchón ideal sería uno de aire alternante en su defecto se podría utilizar un colchón memory foam, y sobre este un sobre colchón de aire alternante con motor donde se pueda programar de acuerdo al peso del paciente, evitar mucha ropa de cama en lo posible una sábana y otra de movimiento, utilizar cojines de acuerdo al área a liberar o aliviar la presión que cuenten con forros de material PVC que es de alta resistencia, no aumenta la temperatura, es impermeable permite la desinfección inmediata.
Desde CMUC nos gustaría mostraros la otra cara del COVID con pacientes que han acudido a nuestras clínicas, tras haber requerido ingreso por covid-19 y con necesidad de tratamiento. Lo que falla es la prevención, pero entendemos que debido al COVID, la prevención pasa a un segundo plano, por ello creemos necesario de informar a cuidadores y familiares sobre la importancia de la prevención y tratamiento de aquellos pacientes que salen de un ingreso prolongado, en los que las secuelas del COVID-19 dificultan la movilidad y así, puedan evitar desde su domicilio la aparición de una UPP, o evitar el empeoramiento promoviéndolos mediante los siguientes cuidados generales:
- Se debe revisar la piel, por lo menos una vez al día. Cualquier área que permanezca enrojecida, tras unos minutos de haber cambiado de postura, tiene que llamar su atención.
- Fijarse bien en las zonas típicas de presión: talones, glúteos, espalda, codos y parte posterior de la cabeza.
- Mantener la piel limpia y seca. Debe usarse jabones que no irriten la piel. Use agua tibia, no muy caliente. Si tiene Herida utilizar suero fisiológico o agua estéril.
- Usar ropa de cama que sea de tejidos naturales. Mantenga la ropa seca, limpia y sin arrugas.
- Colocar en las zonas típicas de presión protectores o apósitos acolchados.
- No realizar masajes sobre prominencias óseas.
- No utilizar sobre la piel ningún tipo de alcohol.
- Aplicar cremas hidratantes procurando que se absorban completamente. Evitar la sequedad de la piel: use cremas o aceites hidratantes; recomendamos la gama de productos ozonizados.
- Evitar el aire frío o seco, así como el calor en exceso ya que provoca sudoración y humedad pudiendo provocar lesiones y/o erupciones en la piel.
- Evitar la humedad de la orina, heces, sudor o supuración. Cuando esto ocurra debe limpiar muy bien la piel, secándola luego con un paño, nunca frotando. Recomendamos el jabón de ozono por sus propiedades higienizantes.
La eficacia del aceite ozonizado en pieles frágiles o ulcerosas
Para el aseo en seco, recomendamos distintos productos que pueden localizar pulsando sobre las imágenes situadas bajo este texto.
Usar medidas para controlar la incontinencia de esfínteres: pañales, sondas, colectores, etc… y el cambio de ellos cada vez que sea necesario así evitaremos contaminación de las ulceras, así como la aparición de lesiones por humedad.
A los pacientes encamados es necesario, cada 2-3 horas, moverles alguna zona, haciéndolo, siguiendo un orden, normalmente según las agujas del reloj.
Zonas más comunes UPP
Úlceras por presión UPP
- Procurar mantener la alineación corporal para así distribuir el peso de manera uniforme.
- Evitar el contacto directo de las prominencias óseas entre sí, por ejemplo tobillos, rodillas, etc.
- Evitar el arrastre, si tiene que moverlo pida ayuda a otra persona para no arrastrarlo por la cama.
- Si es necesario eleve la cabecera de la cama lo mínimo posible y durante el tiempo mínimo preciso.
- Usar dispositivos que disminuyan al máximo la presión: cojines, colchones anti-escaras, taloneras etc son materiales complementarios, no sustituyen nunca a los cambios posturales.
Prevención UPP mediante taloneraTaloneras MAXXCARE PRO Evolution
Webinar completo sobre los cuidados de las UPP
El COVID-19 y la incidencia en la aparición de las UPP
observamos una incidencia en la aparición de UPP, sino también un elevado índice de pacientes que han empeorado tras el inicio del COVID -19 por la falta de tratamiento / seguimiento. Os mostramos algunos ejemplos usuales.
Las imágenes abajo mostradas, realizaron ingreso con piel intacta:
Para conocernos mejor, os invitamos visitar nuestra pagina web, donde conocerás a nuestro equipo y nuestros tratamientos.
Bibliografía
- Jové Ponseti E, Villarrasa Millán A, Ortiz Chinchilla D. Análisis de las complicaciones del decúbito prono en el síndrome de distrés respiratorio agudo: estándar de calidad, incidencia y factores relacionados. Enferm Intensiva. 1 de julio de 2017;28(3):125-34.
- Casanova PL. Guía para la prevención y tratamiento de las lesiones por presión en pacientes criticos en decúbito prono. [Internet]. GNEAUPP. 2020 [citado 21 de enero de 2021]. Disponible en: https://gneaupp.info/guia-para-la-prevencion-y-tratamiento-de-las-lesiones-por-presion-en-pacientes-criticos-en-decubito-prono/
- Casanova PL. MANEJO DE LA PIEL EN PACIENTES COVID-19: PROTOCOLO PIEL SANA EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS.1a parte [Internet]. GNEAUPP. 2020 [citado 21 de enero de 2021]. Disponible en: https://gneaupp.info/manejo-de-la-piel-en-pacientes-covid-119-protocolo-piel-sana-en-unidades-de-cuidados-intensivos/
- Verdú Soriano J, Segovia Gómez T, Bermejo Martínez M, López Casanova P, Arboledas Bellón J, Carrasco Herrero JMa, et al. Efecto de un suplemento nutricional específico (Balnimax®) en la cicatrización de úlceras de la extremidad inferior de etiología venosa y úlceras por presión. Gerokomos. marzo de 2016;27(1):27-32.
- Nutrición en el proceso de curaciónde heridas: Una revisión narrativa [Internet]. [citado 21 de enero de 2021]. Disponible en: https://www.smimport.com/blog/nutricion-en-el-proceso-de-curacionde-heridas-una-revision-narrativa-n49
- Proteína del complejo Nutramil [Internet]. [citado 21 de enero de 2021]. Disponible en: https://en.olimp-labs.com/nutramil-complex-protein
- Estudio nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización (ENEAS). :170.
- Guérin C, Reignier J, Richard J-C, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 6 de junio de 2013;368(23):2159-68.
- dice CB. Constatando con cifras la epidemia de lesiones por presión como consecuencia de la primera fase de la pandemia de COVID-19 en España. [Internet]. Blog personal de Joan Enric Torra-Bou. 2020 [citado 21 de enero de 2021]. Disponible en: http://sapiensjetorrabou.com/constatando-con-cifras-la-epidemia-de-lesiones-por-presion-como-consecuencia-de-la-primera-fase-de-la-pandemia-de-covid-19-en-espana/
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Tipos de exudado en heridas: señales, riesgos y tratamientos recomendados
Antes de comenzara hablar de los tipos de exudado en heridas, te recordamos que puedes unirte a nuestra comunidad de profesionales y entusiastas de la salud suscribiéndote a nuestra newsletter. Cada mes compartimos contenido exclusivo con consejos, productos recomendados y artículos prácticos que te ayudarán en tu día a día.
¿Qué es el exudado de una herida?
El exudado es un fluido corporal que aparece tras una lesión en los tejidos. Su composición varía según el tipo y la evolución de la herida, pero suele contener agua, proteínas, electrolitos, células inmunitarias, mediadores inflamatorios y, en algunos casos, microorganismos.
Desde el punto de vista fisiológico, el exudado es el resultado del paso de líquido desde los capilares sanguíneos hacia los tejidos lesionados. Esto ocurre cuando aumenta la permeabilidad vascular y se produce un desequilibrio en las presiones entre los compartimentos intra y extracelular.
Habitualmente, el exceso de líquido es reabsorbido por los capilares o por el sistema linfático, manteniendo un equilibrio entre los líquidos del organismo.
Imagen 1. Mecanismos que explican la producción de exudado.
¿Por qué se produce el exudado?
Cuando se produce una herida, el cuerpo responde con una reacción inflamatoria para reparar el tejido dañado. Parte de esta respuesta incluye la formación de exudado, que cumple funciones clave:
-
Transporta células inmunitarias al foco de la lesión.
-
Contiene factores de crecimiento que estimulan la regeneración tisular.
-
Facilita la eliminación de células muertas y microorganismos.
Sin embargo, cuando el proceso inflamatorio se prolonga o la herida se cronifica, el exudado puede volverse perjudicial. Su exceso, o una composición alterada con altas concentraciones de enzimas proteolíticas y mediadores inflamatorios, puede dificultar la cicatrización y favorecer la colonización bacteriana.
Exceso de exudado: una señal de alerta
En heridas agudas, el exudado puede favorecer la regeneración. Pero en heridas crónicas o mal controladas, un exceso continuo de este líquido puede:
-
Aumentar el riesgo de infección.
-
Dañar la piel perilesional.
-
Generar un entorno demasiado húmedo para la cicatrización.
Por eso, en CMUC trabajamos bajo un protocolo propio en el que buscamos equilibrar el exudado, usando apósitos específicos, cremas y tratamientos coadyuvantes como el ozono, que nos ayudan a preservar la salud del lecho de la herida y de la piel circundante.
Os recomendamos ver nuestro protocolo de cuidados CMUC mediante las 3H de la piel.
Tipos de exudado
Serosanguinolento
Es un líquido claro ligeramente más viscoso que el agua que está compuesto de células sanguíneas y líquido seroso. Su presencia indica un daño capilar y se suele presentar en heridas quirúrgicas o al cambiar un apósito de un trauma.
Seroso
Por lo general un líquido seroso indica que la curación procede de forma adecuada. El líquido seroso se encarga de limpiar los restos de células muertas de la piel.
Sanguinolento
Este exudado es acuoso y algo más rojizo porque contiene sangre. Su presencia indica un daño en un vaso sanguíneo.
Purulento
Este líquido viscoso es de color opaco, marrón o gris y es rico en glóbulos blancos, células inflamatorias y fístulas. Este exudado indica la presencia de una infección bacteriana.
Hemorrágico
Este sangrado es el más rojizo e indica una lesión más importante. Cuando se aprecia un sangrado rojizo intenso y más espeso que puede significar un daño en un vaso sanguíneo debido a una infección o trauma.
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Bibliografía
- https://es.slideshare.net/lopezcasanova/exdudado-en-las-heridas-y-utilidad-de-los-apositos
- Kerr A. How best to record and describe wound exudate. Wounds UK. 1 de junio de 2014;10:50-7.
- https://www.wounds-uk.com/download/resource/1337
- www.anedidic.com/descargas/formacion-dermatologica/33/caracteristicas_y_manejo_del_lecho_de_las_heridas_cronicas.pdf
- El líquido de las heridas [Internet]. Meditip. 2019 [citado 17 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.meditip.lat/salud-de-la-a-z/heridas/el-liquido-de-las-heridas/
- Chaverri Fierro D. Hipergranulación en heridas crónicas: un problema ocasional pero no infrecuente. Gerokomos. 2007;18(3): 48-52.
- https://aeevh.org/download/ewma-documento-de-posicionamiento-gestion-de-la-infeccion-de-la-herida/.
- https://gneaupp.info/wp-content/uploads/2014/12/identificacion-de-los-criterios-de-infeccion-en-heridas.pdf.
- https://www.menosdiasconheridas.com/infeccion-en-heridas-cronicas/.
- GNEAUPP. Normas basicas para la obtencion de una muestra [Internet]. 04:49:06 UTC [citado 17 de mayo de 2022]. Disponible en: https://es.slideshare.net/lopezcasanova/normas-basicas-para-la-obtencion-de-una-muestra-de-una-ulcera-por-presion-y-otras-heridas-cronicas
- http://www.ulcerasmadrid.es/_movil/files/9515/0824/1855/Colonizacin_crtica._La_gran_invisible.pdf
- https://aeevh.org/wp-content/uploads/2020/05/Spanish_pos_doc_2006.pdf.
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¿Qué son los juanetes (HAV)?
Los juanetes, conocidos médicamente como hallux abductus valgus (HAV), son una de las patologías más frecuentes en las consultas podológicas. De hecho, se estima que el 90% de los pacientes afectados son mujeres.
Esta deformidad del antepié ocurre como resultado de una subluxación de la primera articulación metatarsofalángica y se caracteriza por:
- Desviación lateral, eversión y flexión plantar del primer dedo.
- Desviación medial, dorsiflexión e inversión del primer metatarsiano.
La incongruencia articular generada no solo afecta a la articulación, sino también a:
- Cápsula articular.
- Ligamentos colaterales.
- Sesamoideos.
- Músculos intrínsecos y extrínsecos responsables del movimiento de esta zona.
Un síntoma típico de los juanetes es la aparición de una prominencia ósea en la parte medial del primer metatarsiano, conocida comúnmente como bunion.
Causas de los juanetes (HAV)
El hallux abductus valgus es una condición de origen multifactorial. Esto significa que su aparición depende de varios factores combinados, aunque el patrón hereditario está presente en el 50-60% de los casos.
Entre las causas más comunes destacan:
Edad:
- Los pacientes mayores tienen mayor riesgo debido a cambios en la postura, presiones plantares y alteraciones articulares.
- El pico de incidencia ocurre entre los 30 y 60 años.
Género:
- Las mujeres son mucho más propensas a padecer HAV, con una proporción de 15:1 respecto a los hombres.
- Esto puede deberse al uso de zapatos de tacón y de puntera estrecha, aunque no existe evidencia concluyente que relacione exclusivamente el calzado con esta prevalencia.
- Además, las diferencias anatómicas en el hueso metatarsiano hacen que las mujeres sean más vulnerables.
Factores genéticos:
- Alteraciones como el pie plano, hiperlaxitud ligamentosa o una fórmula metatarsiana alterada aumentan el riesgo de juanetes.
Calzado:
- El uso de tacones altos y zapatos con punteras estrechas aumenta la presión sobre el primer metatarsiano, favoreciendo la desviación en valgo.
- Las poblaciones que caminan descalzas presentan una menor prevalencia de juanetes.
Factores biomecánicos y sobrepeso:
- Condiciones como el pie equino o pie plano alteran la biomecánica del pie y aumentan la probabilidad de desarrollar esta deformidad.
- La obesidad incrementa la pronación del antepié, favoreciendo la desviación del metatarso.
Enfermedades relacionadas:
- Patologías como la artritis reumatoide o trastornos del tejido conectivo también están asociadas a la aparición de juanetes.
Clasificación de los juanetes
El grado de deformidad del HAV se puede clasificar según la Escala de Manchester o el ángulo metatarsofalángico.
Escala de Manchester:
- Grado 0: Sin deformidad.
- Grado 1: Prominencia leve sin afectación del hallux.
- Grado 2: Prominencia moderada con leve afectación del hallux.
- Grado 3: Deformidad severa con afectación significativa del hallux.
Clasificación por ángulo metatarsofalángico:
- Menos de 10º: Normal.
- De 20º a 30º: Deformidad leve.
- De 30º a 40º: Deformidad moderada.
- Más de 40º: Deformidad severa.
Diagnóstico de los juanetes (HAV)
El diagnóstico del hallux valgus se realiza mediante:
Anamnesis:
Revisión detallada del historial médico del paciente.
Exploración clínica:
Evaluación visual de la deformidad, observando cambios en la postura del pie y molestias asociadas.
Pruebas radiológicas:
Estas ayudan a clasificar el grado de deformidad y planificar un tratamiento específico.
- Radiografías en bipedestación: Evaluación del pie bajo carga.
- Proyecciones adicionales: Como lateral oblicua y axial para valorar los sesamoideos.
TRATAMIENTO DE JUANETES (HAV)
El tratamiento del HAV dependerá de varios factores como son el grado de deformidad, la edad y actividad del paciente y las manifestaciones clínicas que presente.
Se diferencian dos líneas de tratamiento disponibles, en primer lugar, tratamiento conservador que va encaminado a tratar la sintomatología y evitar el avance de la patología, y cuando éste ha fracasado, pasaremos a valorar la necesidad de un tratamiento quirúrgico.
Tratamiento conservador
- Crioterapia o aplicación de hielo sobre la zona inflamada para reducir la sintomatología dolorosa.
- Administración de AINEs (antiinflamatorios no esteroideos) y analgésicos que ayudan en el manejo del proceso inflamatorio y del dolor.
- Infiltración periarticular. Se recomienda aplicar AINE con depósito de lidocaína como analgésico.
- Fisioterapia y ejercicios físicos para mejorar la movilidad del hallux, aumentar la fuerza del pie y minimizar en estrés en la zona lesionada.
- Revisiones periódicas en el podólogo, para tratar las lesiones queratósicas que frecuentemente aparecen en la zona del bunion.
- Protectores de silicona para evitar el roce con el calzado.
- Ortesis plantar a medida, para compensar la biomecánica causante de la patología, equilibrar las presiones plantares y aumentar el confort del paciente.
- Y como parte fundamental del tratamiento conservador, es imprescindible el uso de calzado adecuado.
Este ha de ser de horma ancha, puntera redondeada, pala alta y con tacón de 2-4 cm.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico de los juanetes (HAV) está indicado únicamente cuando los tratamientos conservadores han fracaso, y las manifestaciones clínicas y sintomatología dificulten o impidan al paciente para realizar las actividades básicas de su vida diaria.
No se debe de indicar este tipo de tratamiento por motivos puramente estéticos, ya que es una deformidad compleja, en cuya intervención se requiere manipulación ósea y implantación de elementos extraños como clavos y tornillos.
En la actualidad existen más de 100 técnicas quirúrgicas, y la elección de una u otra dependerá de los hallazgos clínicos y de los datos observados mediante la realización de las pruebas complementarias.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- Reyes Rodríguez, C., Borda Sánchez, D.A., Bustamante Rubio,M.A. Etiología y fisiopatología del hallux valgas. Rev Colomb Traumatol. 2019;33(3):2-12.
- Viladot A. Anatomía del hallux valgas. Rev Ortop Traumatol 2021;1:3-9.
- Laffenetre, O., Saur, M., Lucas J. Hallux valgas: definición, fisiopatología, estudio clínico y radiológico, principios terapéuticos. EMC 2021;54(1).
- Ferrari, C., Perrier, A. Hallux valgus: tratamiento médico y podológico. EMC 2020;22(2):1-9.
- Fernando Arroyave, I., Montoya D.P., Niño Romero, M.E. Hallux valgus juvenil. Rev Ortop Traumatol 2019;33(3):17-24
Referencias imágenes:
En esta entrada queremos mostrar la necesidad e importancia de las descargas selectivas en el pie tanto para favorecer el proceso de cicatrización de una úlcera como para evitar posibles lesiones en zonas concretas.
Para ello presentaremos el caso de un paciente diabético con amputación transmetatarsiana realizada en 2012 y úlcera actual bajo la 1ª cabeza metatarsiana del pie derecho.
Antes de profundizar en el caso que nos ocupa, recordaremos los tipos de amputaciones más habituales en el pie:
Amputaciones digitales: para lesiones localizadas en las falanges, que suelen estar bien delimitadas. La principal ventaja de este tipo de amputación es que la deformidad del pie es mínima, manteniendo su funcionalidad y sin necesidad de rehabilitación.
Amputación transmetatarsiana: indicada en lesiones que incluyen varios dedos incluyendo sus espacios interdigitales, y en los procesos que afectan al tercio anterior del dorso del pie. En estos casos se resecciona la totalidad de las falanges y de la epífisis distal de los metatarsianos. Permite una funcionalidad aceptable del pie, ya que mantiene intactas las inserciones de los principales músculos del pie (tendón de Aquiles, tibial anterior, tibial posterior y peroneos)
Amputación de Lisfranc: también conocida como amputación tarsometatarsiana, supone la desinserción del tibial anterior y del peroneo. Ahí radica su principal inconveniente, ya que el muñón resultante tiende a adoptar una posición en equino que implica una sobrecarga en la zona anterior, y por tanto riesgo de ulceración en la cicatriz.
Amputación de Chopart: se basa en la amputación a través de la articulación mediotarsiana. El muñón resultante estaría a la altura de calcáneo y astrágalo, lo que implica mayor deformidad del pie en equino por el desequilibrio muscular, dificultando la tarea de conseguir una prótesis adecuada.
Amputación de Syme: fue descrita por el autor del mismo nombre en 1842 e indicada en casos de fracaso de la amputación transmetatarsiana. Se realiza a nivel de la articulación del tobillo, consiguiendo un buen muñón de apoyo, quedando espacio suficiente entre el extremo del muñón y el suelo, facilitando así la adaptación de la prótesis que suplirá sus funciones. No obstante, estas prótesis no consiguen generar un efecto biomecánico tan avanzado como las prótesis infracondíleas.
Prevalencia de amputaciones en diabetes mellitus (DM):
En España la prevalencia del pie diabético se calcula entre un 8-13% afectando, principalmente, a los pacientes entre 45-65 años. Hasta un 20% de los ingresos hospitalarios de las personas con DM son debidos a úlceras.
La DM es la causa de un 50% de las amputaciones no traumáticas de los miembros inferiores
El 85% de las amputaciones van precedidas de una úlcera.
El paciente con DM tiene 10 veces más probabilidades de sufrir una amputación no traumática que la población sin DM, con una mortalidad perioperatoria del 6% y postoperatoria de hasta un 50% a los 3 años de la cirugía
Según la OMS, el abordaje multidisciplinar puede reducir el índice de amputaciones al 50%, de ahí la importancia de instaurar de manera precoz un tratamiento adecuado y proporcionar al paciente unas nociones básicas de prevención.
Para eliminar la presión de la zona ulcerada o sensible de presentar úlcera, disponemos de 2 tipos de descarga:
- Provisionales: fieltros adhesivos, yeso de contacto total y zapato posquirúrgico. (tto coadyuvante hasta la resolución de la lesión)
- Definitivos: ortesis digitales de silicona, soportes plantares y calzado (una vez la zona esté totalmente epitelizada)
Presentación del caso clínico:
- Sexo: Hombre
- Edad: 65
- Alergias: no AMC
- Antecedentes:
DM tipo 2 insulinodependiente de más de 15 años de evolución.
Accidente de tráfico con luxación de cadera en 2007.
Bypass de femoral a tibial anterior en 2010.
Amputación de 2º y 3er dedo MID en 2010.
Por mal perforante plantar, amputación de 1er dedo MID en 2011.
Amputación de 4º y 5º dedo MID en 2012.
- Tratamiento farmacológico: Lantus 100 u/ml
– Synjardy 5mg/850 mg
– Clopidrogel 75 mg
– Simvastatina 20mg - Observaciones: no fumador, bebedor habitual, independiente para las actividades de la vida diaria y colaborador.
Paciente varón de 65 años que acude a nuestro servicio de enfermería para valoración de úlcera plantar en cabeza de 1er metatarsiano pie derecho de 3 semanas de evolución.
A su llegada presenta una lesión de 1.4 cm de alto y 1.4 cm de ancho. En el lecho de la herida presenta fibrina naturalizada y piel perilesional sana.
En la exploración física, se palpan pulsos pedio y tibial posterior en miembro inferior derecho (MID), con señal doppler positiva y un Índice Tobillo Brazo (ITB) de 1.1
En miembro inferior izquierdo (MII) no se consigue palpar pulsos, ni localizarlos mediante el doppler por lo que no se puede realizar ITB.
En MID presenta buena temperatura, coloración y relleno capilar óptimo, mientras que en MII se observa frialdad cutánea y relleno capilar lento.
A la exploración podológica no se objetiva neuropatía diabética, siendo positivo a las pruebas de sensibilidad superficial y sensibilidad profunda consciente e inconsciente.
En la escala FEDPALLA presenta grado II, lo que indica buen pronóstico de curación.
En la escala visual analógica del dolor el paciente indica un 6 en reposo y un 6 al tacto.
Tratamientos aplicados y evolución clínica de la úlcera:
Iniciamos el tratamiento realizando curas en ambiente húmedo, siendo éste modificado en función de las necesidades de la lesión.
En este caso, además de la cura, es fundamental colocar elementos de descarga provisionales, que eliminen la presión sobre el lecho de la úlcera para así permitir la granulación y epitelización total de la zona.
Se decide, por tanto, la colocación de 3 capas de fieltro adhesivo de 5mm de grosor.
De esta manera, combinando la cura en ambiente húmedo y la descarga, se consigue la epitelización total de la úlcera en 1 año
Ahora es el momento de realizar la descarga definitiva, en este caso un soporte plantar realizado a medida, que deberá llevar el paciente para evitar recidivas en la zona.
En primer lugar, se toma el molde del pie en espuma fenólica en carga controlada.
A continuación, se rellena el negativo del molde con escayola y se deja fraguar hasta que esté bien seco y podamos trabajar con el positivo sin riesgo de que se rompa.
Una vez esté fraguado, se desmolda, se limpia y realizamos el patrón que utilizaremos para marcar y cortar los materiales seleccionados para la confección de la plantilla.
En esta ocasión la base de la plantilla será combinación de una capa de resina flex 1,2 mm más una capa de resina flux de 0,9 mm. Se recorta el material, se calienta en horno a una temperatura de entre 90-110ºC y una vez fusionado se adapta directamente sobre el molde.
Después de la adaptación, pulimos la base de la plantilla sobre la que añadiremos la descarga definitiva. El patrón será el mismo que utilizábamos con el fieltro, pero esta vez la confeccionaremos en EVA de densidad media, con cierto grado de amortiguación, que sufre menos desgaste, teniendo por tanto mayor durabilidad.
En este caso, forraremos la plantilla con un material de amortiguación que incluye iones de plata con propiedades antibacterianas y antifúngicas especial para diabéticos.
Por último, tenemos que completar con la prótesis para suplir la zona del antepié amputada, necesario para mejorar el equilibrio del paciente, así como para evitar deformaciones en el calzado.
Lo haremos superponiendo varias capas de EVA de alta densidad y puliéndola de tal manera que adquiera una forma que rellene el calzado por la parte de la puntera.
Para separar el pie de la puntera, necesitamos colocar un material blando, fácilmente depresible, que proteja al muñón de roces y fricciones. Utilizaremos 2 capas de espuma de látex.
Una vez terminadas, se le entregan al paciente proporcionándole las indicaciones de uso, adaptación y mantenimiento y se cita en 2 semanas para la revisión.
BIBLIOGRAFÍA:
- Mateus, L., Díaz Angarita, M. P., Neira López, C. L., Pimienta de la Hoz, M. C., Salamanca Zamora, G. S., & Castiblanco Montañez, R. A. (2021). Prevención de la amputación en pacientes con pie diabético. Investigación en Enfermería Imagen y Desarrollo, 23, 01–10. https://doi.org/10.11144/javeriana.ie23.papp
- Poggio Cano, D., & García Elvira, R. (2018b). Amputaciones de la extremidad inferior en el paciente diabético. Monografías de Actualización de la SEMCPT, 10(1), 57. https://doi.org/10.24129/j.mact.1001.fs1805010
- Navarro ET, Marcos LT, Marcos FM, de Avila JMR, Tarraga López PJ. Prevención de amputaciones relacionadas con el pie diabético. J Negat No Posit Resultados [Internet]. 2022 [citado el 8 de febrero de 2023];7(2):235–65. Disponible en: https://revistas.proeditio.com/jonnpr/article/view/4450
- Busquets Net R, Crespo Fresno A, Duarri Lladó G. Abordaje no quirúrgico del pie diabético. Monografías de Actualización de la Sociedad Española de Medicina y Cirugía del Pie y Tobillo [Internet]. 2018;10(1). Disponible en: https://fondoscience.com/sites/default/files/articles/pdf/mact.1001.fs1805004-abordaje-no-quirurgico-del-pie-diabetico.pdf
- Cifuentes Cifuentes FE, Tibisay B, Cáceres A. Diseño de prótesis para amputación transmetatarsal y de Chopart Diseño de prótesis para amputación transmetatarsal y Chopart [Internet]. Scielo.cl. [citado el 8 de febrero de 2023]. Disponible en: https://www.scielo.cl/pdf/ingeniare/v30n1/0718-3305-ingeniare-30-01-180.pdf
BIBLIOGRAFÍA IMÁGENES:
- Amputaciones menores del pie a consecuencia del pie diabético y ortoprótesis [Internet]. Mediprax.mx. Mediprax; 2019 [citado el 8 de febrero de 2023]. Disponible en: https://mediprax.mx/amputaciones-menores-del-pie-a-consecuencia-del-pie-diabetico-y-ortoprotesis/
- Poggio Cano D, García Elvira R. Amputaciones de la extremidad inferior en el paciente diabético. Monografías de Actualización de la Sociedad Española de Medicina y Cirugía del Pie y Tobillo [Internet]. 2018 [citado el 8 de febrero de 2023];10(1):57. Disponible en: https://fondoscience.com/mon-act-semcpt/num10-2018/fs1805010-amputaciones-de-la-extremidad-inferior-en-el-paciente-diabetico
- Latam PW*. Amputación Lisfranc (tarso metatarsiana) y Chopart (mediotarsiana) [Internet]. Prótesis & Ortesis MG. P&O MG LATAM * Prótesis Avanzadas; 2019 [citado 8 de febrero de 2023]. Disponible en: https://protesismg.com/la-amputacion-pag-1-que-es/blog-especializado-mg-latam/ortopedia-y-traumatologia/amputacion-malformacion-y-deformidad/cod-3165/attachment/amputacion-lisfranc-tarso-metatarsiana-y-chopart-mediotarsiana/
- Santamarta L, Loterzo L. Amputaciones no traumáticas de los miembros inferiores. Amputaciones alrededor del pie (Parte III). Rev Asoc Argent Ortop Traumatol [Internet]. 2013 [citado 8 de febrero de 2023];78(3):144. Disponible en: https://www.aaot.org.ar/revista/2013/n3/Rev_Asoc_Argent_Ortop_Traumatol_2013_78_%283%29_144.pdf
- Santamarta L, Loterzo L. Amputaciones no traumáticas de los miembros inferiores. Amputaciones alrededor del pie (Parte III). Rev Asoc Argent Ortop Traumatol [Internet]. 2013 [citado 8 de febrero de 2023];78(3):144. Disponible en: https://www.aaot.org.ar/revista/2013/n3/Rev_Asoc_Argent_Ortop_Traumatol_2013_78_%283%29_144.pdf
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