Curas sin dolor

Según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, de las definiciones existentes, una de las más difundidas y aceptadas es: «El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular real o potencial, o que se describe como ocasionada por dicha lesión». En CMUC realizamos curas en heridas y úlceras que se han complicado e intentamos que sean sin dolor o con la mínima molestia posible.

El dolor es compañero inseparable del ser humano desde el inicio mismo de la vida, la búsqueda de remedios para remitir su intensidad ha estado presente en cada una de las civilizaciones que han poblado nuestro planeta. Los valores y significados que se han dado al dolor a lo largo del tiempo han estado sujetos a una gran variabilidad, por ello no es de extrañar que su concepto, su interpretación, la forma de afrontarlo, su clasificación y también su tratamiento hayan presentado muy distintos matices, variando desde la componente mágica y sobrenatural hasta la médico-científica.

El dolor físico está considerado como una señal de alerta o como un complejo proceso de defensa indicativo de que algo no funciona como debiera, sin embargo, su percepción sensitiva es subjetiva y se asocia a una componente emocional, siendo es un síntoma asociado a numerosas enfermedades que afecta de forma negativa, en menor o mayor grado en la calidad de vida del paciente.

Escala visual analógica del dolor

La Escala Visual Analógica (EVA) es una herramienta que se usa para ayudar a una persona a evaluar la intensidad de ciertas sensaciones y sentimientos, como el dolor. La escala visual analógica para el dolor es una línea recta en la que un extremo significa ausencia de dolor y el otro extremo significa el peor dolor que se pueda imaginar. El paciente marca un punto en la línea que coincide con la cantidad de dolor que siente. Se puede usar para elegir la dosis correcta de un analgésico.

La valoración será:

1 Dolor leve si el paciente puntúa el dolor como menor de 3.

2 Dolor moderado si la valoración se sitúa entre 4 y 7.

3 Dolor severo si la valoración es igual o superior a 8.

Las úlceras venosas suponen un problema de salud para el paciente muy importante afectando además a una parte de las personas mayores de 65 años. Independientemente a la edad, las ulceras suponen repercusiones a nivel biopsicosocial; ya que implica complicaciones como dolor continuado, soportar mal olor desprendido por la propia herida, tener limitaciones funcionales para poder deambular y posibles problemas de adherencia terapéutica. Es decir, no solo está afectada una parte anatómica, sino una persona en su conjunto, que terminarán o terminan afectando a la persona a nivel físico, funcional, emocional, social, laboral e incluso a nivel de realización personal.

La cura de las úlceras venosas crónicas (UVC) suele ser un procedimiento terapéutico difícil de realizar de manera completa y eficaz debido al dolor asociado a la cura, y los pacientes suelen requerir analgésicos orales para el tratamiento del dolor.

Como sabemos el desbridamiento mecánico acelera el proceso de curación mediante la eliminación de la fibrina y / o la necrosis, promueve la curación de las úlceras arteriales y venosas de las piernas, pero está limitado por el dolor asociado con el procedimiento.

En nuestros centros encontramos en una primera visita un perfil de paciente anímicamente deprimido, por los factores biopsicosociales alterados por la cronicidad de sus lesiones. En la mayoría de los pacientes, acudir a curas supone un proceso traumático, ya que presuponen que van a sentir más dolor del que soportan a lo largo del día, las 24 horas del día. Por ello, una de nuestras premisas principales, además de la curación, es el alivio del dolor, mediante un manejo efectivo de la úlcera. Como hemos mencionado anteriormente, el desbridamiento es una de las principales claves en el tratamiento, por ello intentaremos realizarlo con el mínimo dolor posible.

¿Qué son los anestésicos locales para curas sin dolor?

Los anestésicos locales son fármacos capaces de bloquear de manera reversible la conducción del impulso nervioso en cualquier parte del sistema, lo que da lugar a una pérdida de sensibilidad, aunque la función nerviosa se recupera completamente una finalizado su efecto.

Estructuralmente, las moléculas de los actuales anestésicos locales están integradas por tres elementos básicos:

1. Un grupo hidrofóbico: un anillo aromático, determinante de la liposolubilidad, difusión y fijación de la molécula. La liposolubilidad del fármaco determina la potencia farmacológica: a mayor liposolubilidad mayor potencia.
2. Un grupo hidrofílico: una amina secundaria o terciaria, que modula la hidrosolubilidad y por consiguiente su difusión sanguínea e ionización.
3. Una cadena intermedia con un enlace de tipo éster o amida, responsable de la velocidad de metabolización del fármaco y, por tanto, determinante de la duración de la acción y su toxicidad.

Los anestésicos locales son fármacos que logran una pérdida de sensibilidad localizada y restringida, sin inducir una pérdida de conciencia ni del control central de las funciones vitales. Estos fármacos tienen como principal objetivo es suprimir de la sensación dolorosa, es decir los impulsos nociceptivos.

Su utilidad en la práctica clínica es amplia y depende de la vía de administración, de la técnica anestésica utilizada y de distintas indicaciones.

No existe en la actualidad ningún anestésico que reúna todos los requisitos para ser útil y seguro en cualquier situación clínica, por lo cual deberá elegirse el anestésico más adecuado para cada tipo de intervención y paciente.

Por ello realizamos una entrada mediante búsquedas bibliográficas sobre la aplicación de anestésicos locales que, además incluimos en nuestro protocolo de curación.

Los anestésicos en crema para curas sin dolor

Lambdalina LAMBDALINA 40 mg/g crema

Contiene lidocaína y es un medicamento que induce la pérdida de sensibilidad local (anestesia local) de la piel, ideal para las curas sin dolor.

Se usa para desensibilizar la piel en relación a la inserción de agujas, pero está contraindicada para apliacarla en deterioro de la integridad cutánea.

Curacaine La crema de lidocaína 4%

Es un anestésico local que ayuda a reducir el dolor durante cualquier procedimiento con aguja, como la colocación de una vía intravenosa, una inyección o durante una extracción sanguínea. Si además de aplicar esta crema se coloca al paciente en una posición cómoda y se le distrae, se reducirá el dolor o la molestia durante el procedimiento. Para una mayor eficacia, debe aplicarse y permanecer en la piel de 20 a 30 minutos antes del procedimiento. Se puede dejar hasta 2 horas. Pero está contraindicada en deterioro de la integridad cutánea.

LMX4

Es una crema anestésica tópica que contiene un anestésico llamado lidocaína al 4%, una concentración de venta libre. Está indicado para su uso como analgesia local para reducir el dolor y las molestias provocadas por las irritaciones de la piel. Pero está contraindicada en deterioro de la integridad cutánea, por lo que complica las curas sin dolor en úlceras.

Emla para curas sin dolor

Contiene 1 g de crema contiene 25 mg de lidocaína y 25 mg de prilocaína, indicada en punciones o intervenciones quirúrgicas superficiales tanto en adultos y en población pediátrica. Anestesia tópica de la mucosa genital, por ejemplo, antes de intervenciones quirúrgicas superficiales o de anestesia por infiltración; en adultos y adolescentes ≥12 años, además de estar indicada como anestesia tópica de úlceras en extremidades inferiores, para facilitar la limpieza mecánica/desbridamiento sólo en adultos.

El sevoflurano es un anestésico derivado halogenado del éter dietílico que se presenta como un líquido volátil. Es ampliamente utilizado por vía inhalatoria para la inducción y el mantenimiento de la anestesia general, pues su perfil de seguridad es muy bueno.

Además de su acción hipnótica, diversas experiencias preclínicas muestran que el sevoflurano y otros derivados halogenados del éter producen un efecto analgésico/anestésico importante cuando son administrados en su formulación líquida directamente al sistema nervioso central, concretamente a la médula espinal, pero clásicamente se les considera carentes de efecto analgésico a nivel periférico.

Sin embargo, en los últimos años se están comunicando experiencias clínicas en las que el sevoflurano produce un efecto analgésico importante sobre heridas dolorosas cuando es irrigado en su presentación líquida sobre el lecho de dichas heridas. Este efecto analgésico se caracteriza por instaurarse en escasos minutos, ser lo bastante intenso como para permitir el desbridamiento mecánico de las heridas, y extenderse por espacio de varias horas. Mejora la cicatrización de las heridas posiblemente debidas a un efecto vasodilatador, antiinflamatorio y analgésico.

Hasta ahora no ha sido comunicado efectos adversos a nivel sistémico, Puede causar efectos adversos locales leves y autolimitados como es el prurito leve y transitorio.

Sevoflurano necesita de más estudios experimentales para encontrar respuestas sobre tipos de heridas a emplearlo, frecuencia de aplicación, dosis para que sea optimo, así como la seguridad para el profesional a la hora de su uso.

Gel de morfina tópico para curas sin dolor

Es importante destacar que no existe actualmente una formulación tópica a base de opioides comercialmente disponible, sino que estas son prescritas y administradas a partir de formulaciones magistrales particulares.

Los principales opioides estudiados en este sentido son morfina, metadona, diamorfina y buprenorfina.

Se basa generalmente en la realización de fórmula magistral de morfina al 0.1% con un hidrogel conductor ya que la morfina clorhidrato es un principio activo hidrosoluble acido compatible con el hidrogel, que da viscosidad y estabilidad al preparado y actúa de vehículo para la absorción.

La evidencia científica disponible sobre la eficacia clínica del uso de opioides tópicos es escasa y heterogénea, sobre todo para curas sin dolor.

En la mayoría de pacientes se obtiene una anestesia suficiente para la limpieza de las úlceras de extremidades inferiores con un tiempo de aplicación de 30 minutos. Un tiempo de aplicación de 60 minutos puede mejorar la anestesia. El procedimiento de limpieza se debe iniciar antes de que transcurran 10 minutos después de retirar la crema.

Habitualmente aplicamos la crema en capa gruesa sobre la herida, cubrimos con un apósito oclusivo y lo retiramos a los 30 minutos, momento en el que se consigue el efecto anestésico que va a facilitar la manipulación de la herida durante la cura. De igual modo la crema puede aplicarse para quemaduras de 2º grado que se absorbe por vía percutánea siendo de  eficacia analgésica.

Esta crema está constituida por una mezcla de lidocaína 2,5% y prilocaína 2,5% (LPC) se aplica sobre la herida y posteriormente se cubre con un apósito oclusivo no transpirable para favorecer su difusión hasta las terminaciones nerviosas. La dosis recomendada es de 1-2 gr/10 cm2, hasta un máximo de 10 gr, con un tiempo de latencia de 30-60 minutos. El efecto analgésico en las úlceras puede durar hasta 4 horas aproximadamente, y presenta una absorción sistémica lenta por la disminución del retorno venoso. La intensidad y la calidad del efecto anestésico dependen del tiempo de aplicación, la dosis aplicada y las características de la úlcera. Los autores añaden que este fármaco, en comparación con placebo, puede reducir el número de sesiones de limpieza requeridos para conseguir una úlcera limpia, que los tratamientos repetidos con esta crema no modifican de manera significativa la flora bacteriana de la úlcera, y raramente causan sensibilización.

EMLA produce una respuesta vascular bifásica que empieza con una vasoconstricción seguida de una vasodilatación en la zona de aplicación.

La crema EMLA es un fármaco seguro, aunque pueden aparecer reacciones locales, como enrojecimiento o palidez. No se ha detectado una influencia negativa en el proceso de cicatrización e, incluso, se ha descrito un potencial papel antiinflamatorio y antibacteriano. Si se excede la dosis recomendada, existe un potencial riesgo de desarrollar cardiotoxicidad, neurotoxicidad o metahemoglobinemia, esta última derivada de la capacidad de los metabolitos de la prilocaína de oxidar la hemoglobina, que se vuelve incapaz de transportar el oxígeno. La aplicación diaria de 10 g de EMLA (dosis máxima recomendada) durante 60 minutos al día,10 días, parece no tener efecto acumulativo en plasma y el pico de concentración máxima alcanzado es inferior al 40% de la concentración asociada con toxicidad.

Eliminación/absorción; Las concentraciones plasmáticas tras el tratamiento con EMLA son 20-60% inferiores para la prilocaína que, para la lidocaína, debido al mayor volumen de distribución y a una eliminación más rápida. La principal vía de eliminación de la lidocaína y la prilocaína es mediante el metabolismo hepático y los metabolitos se excretan por vía renal. Sin embargo, la tasa de metabolismo y eliminación de los anestésicos locales tras la aplicación tópica de EMLA vienen determinadas por la tasa de absorción. Por consiguiente, una reducción de la eliminación, como en los pacientes con insuficiencia en la función hepática, tiene efectos limitados sobre las concentraciones plasmáticas sistémicas después de una dosis única de EMLA y después de dosis únicas repetidas una vez al día a corto plazo (hasta 10 días).

Discusión sobre el tratamiento del dolor para la cura de úlceras

Sobre el tratamiento tópico del dolor durante el cuidado de úlceras venosas, indica que actualmente la crema de  lidocaína-prilocaína al 5% es el único anestésico tópico aprobado con indicación para el desbridamiento y/o la limpieza de heridas en las extremidades inferiores.

evaluaron el efecto de una crema lidocaína-prilocaína para aliviar el dolor asociado con el desbridamiento de la úlcera. La diferencia entre los grupos en cuanto al dolor, medido en una escala visual de 100 mm, fue estadísticamente significativa a favor de la crema de lidocaína-prilocaína.

La evidencia sugiere que los apósitos de ibuprofeno pueden ofrecer alivio del dolor a las personas con úlceras venosas dolorosas en las piernas y que la crema lidocaína-prilocaína parece proporcionar un alivio efectivo del dolor durante el desbridamiento de las úlceras venosas de las piernas.

También hemos encontrado un estudio donde compararan el efecto de la crema de lidocaína-prilocaína al 5% con una solución de odontología en aerosol de lidocaína al 10, para reducir el dolor  durante el desbridamiento quirúrgico en las úlceras venosas de las piernas. En este estudio se  mostró que los pacientes tratados con aerosol tomaron más analgésicos, pero, por otra parte, la aplicación del aerosol redujo el tiempo del procedimiento y mejoró el cumplimiento del paciente. El autor concluye que para el desbridamiento rápido, lo más apropiado es usar anestésico en aerosol.

En relación al gel de morfina tópico las dos series de casos coinciden en que todos los pacientes experimentaron una reducción significativa del dolor con el uso del gel tópico de morfina y no  percibieron efectos secundarios. Solo un caso de uno de los estudios tuvo una respuesta ambigua y los autores indican que pudiera ser un candidato inadecuado al tratamiento, debido a que la úlcera no era abierta.

Según la guía clínica del manejo del dolor durante las curas de pie diabético, escaras y heridas post quirúrgicas en Atención Primaria, realizan analgesia previa a la curación con los siguientes métodos de analgesia local:

1. Depositar lidocaína al 2% o gel de lidocaina 1/2h antes de la cura.
2. Depositar morfina/gel de morfina en apósitos que cubran la herida 1/2h antes de la cura.
3. Cubrir con pomada anestésica de lidocaína y prilocaína (EMLA®), 1 hora antes de la cura aproximadamente, y cubriéndola con un apósito oclusivo. Según experiencia de los autores, con media hora es suficiente para obtener un nivel adecuado de analgesia.

Es importante destacar algunos artículos encontrados en los que se destaca una disminución de la infección en los casos en los que se aplica lidocaína.

Aún no es posible eliminar por completo el riesgo de infección, pero sí es posible su reducción hasta un nivel mínimo y poder ofrecer un beneficio al paciente, disminuir los recursos utilizados, siendo el objetivo principal de este estudio la disminución del desarrollo de infección en heridas limpias-contaminadas y contaminadas, al aplicar lidocaína simple al 2% en el tejido celular subcutáneo al término de la cirugía.

Conclusiones sobre las curas sin dolor

Bajo oclusión, la crema EMLA reduce significativamente el dolor del desbridamiento agudo, disminuye la incidencia de dolor posterior al desbridamiento y reduce el tiempo necesario para lograr una limpieza. Las dosis de hasta 10 g de EMLA dan como resultado niveles plasmáticos de lidocaína y prilocaína muy por debajo de los niveles tóxicos. El tratamiento repetido no modifica la flora bacteriana de la úlcera y rara vez provoca sensibilización.

EMLA sigue siendo el anestésico tópico más utilizado dada su eficacia y seguridad probadas en varios ensayos clínicos. Ha habido una liberación reciente de varios agentes anestésicos tópicos nuevos con cierta eficacia demostrada después de un tiempo de aplicación de 30 minutos. Se coloca y almacena un depósito de anestésico en las capas superiores de la piel durante la aplicación, lo que proporciona un beneficio anestésico adicional 30 minutos después de la extracción.

¡QUEREMOS CURAR Y CURAR SIN DOLOR!

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