Tras hablar sobre qué es la insuficiencia arterial, en esta entrada presentamos un caso clínico real de úlcera de Martorell en una paciente diabética e hipertensa, demostrando la eficacia de un diagnóstico correcto y un tratamiento personalizado.

La Úlcera de Martorell

La úlcera de Martorell, también llamada úlcera supramaleolar por arteriolitis, es más conocida como úlcera hipertensiva. Fue descrita por primera vez por el cardiólogo Fernando Martorell en 1945. Estas lesiones son una complicación de la hipertensión arterial; la obstrucción severa presenta isquemia local y una úlcera por falta de irrigación.

Se presenta con mayor frecuencia en mujeres entre 55 y 65 años.

Presentación del Paciente

• Sexo/Edad: Mujer de 71 años.

• Antecedentes: Diabetes Mellitus Tipo II, Hipertensión Arterial (más de 20 años), Obesidad, Hipercolesterolemia.

• Observaciones: Vida sedentaria, dependiente para actividades básicas, pero colaboradora.

Valoración Inicial de la Herida

Este caso de tratamiento de la úlcera de Martorell demuestra que una adecuada anamnesis es esencial para aplicar un tratamiento individual que ayude a la cicatrización de úlceras complejas.

En el primer blog de esta serie de blogs sobre los microinjertos cutáneos, os explicamos los fundamentos de la técnica Hy-Tissue Micrograft (HT-MG): un procedimiento mínimamente invasivo que utiliza microfragmentos de piel autóloga para estimular la cicatrización en heridas crónicas cuando los tratamientos convencionales no han sido eficaces.

En este segundo artículo, nos centramos en la experiencia clínica recogida en el estudio: cinco pacientes con heridas de etiologías diversas tratados mediante HT-MG.

Se trata de un estudio analítico, observacional, transversal y prospectivo, para evaluar la eficacia clínica de esta técnica en términos de cierre de la herida, disminución del dolor y seguridad del procedimiento, manteniendo un enfoque práctico y reproducible en el entorno asistencial.

Perfil de los pacientes y características de las heridas

El estudio incluyó un total de cinco pacientes, seleccionados tras valorar que sus heridas no respondían de forma adecuada al tratamiento convencional con cura en ambiente húmedo (CAH).

La edad media fue de 63,8 años, con cuatro mujeres y un hombre, y una evolución media de las lesiones de dos años, lo que refleja la cronicidad de los casos. El tamaño medio de las heridas fue de 45,8 cm², con variaciones según la localización y etiología.

Las causas de las lesiones fueron variadas, lo que permitió observar la aplicación de la técnica en distintos contextos clínicos:

• Enfermedad de Hansen 

• Dos úlceras venosas

• Una lesión por dermatoporosis grado IV

• Una úlcera neuropática plantar

Todas las heridas se encontraban limpias, sin signos de infección activa y con un lecho apto para la técnica HT-MG, cumpliendo los criterios establecidos para garantizar la viabilidad del injerto.

Los cinco casos incluidos en el estudio muestran la aplicación práctica de la técnica HT-MG en heridas de distinta etiología, con resultados globalmente positivos.

Caso 1 – Lesión por enfermedad de Hansen

Paciente diagnosticado de enfermedad de Hansen con una lesión cutánea crónica que no respondía al tratamiento convencional.
Tras aplicar el microinjerto autólogo mediante HT-MG, se observó una evolución progresiva hacia la cicatrización, con una reducción del tamaño de la herida hasta un residuo final de 2 × 2 cm al cierre del seguimiento.

Caso 2 – Úlcera venosa crónica

Paciente con úlcera venosa de larga evolución.
Tras la aplicación de HT-MG, se evidenció una mejoría rápida en el aspecto del lecho y una epitelización progresiva, alcanzando la cicatrización completa durante el periodo de seguimiento.

Caso 3 – Úlcera venosa crónica

Segundo caso de etiología venosa, con características clínicas similares al anterior.
El tratamiento con HT-MG permitió una evolución favorable, con formación de nuevo tejido epitelial y cierre completo de la lesión sin complicaciones.

Caso 4 – Dermatoporosis grado IV

Paciente con dermatoporosis avanzada (grado IV), que presentaba una lesión atrófica persistente.
La aplicación de microinjertos cutáneos favoreció una respuesta cicatricial notable, con cierre completo de la herida en las semanas posteriores y mejora del tejido circundante.

Caso 5 – Úlcera neuropática plantar

Caso de úlcera neuropática en la planta del pie, con evolución tórpida pese al manejo convencional.
El procedimiento HT-MG consiguió una epitelización completa sin signos de infección ni recidiva, lo que confirma su utilidad en este tipo de lesiones complejas.

Resultados generales y observaciones clínicas

Los resultados globales del estudio muestran una respuesta positiva en todos los casos tratados con microinjertos cutáneos HT-MG. La técnica permitió reducir los tiempos de cicatrización, disminuir el dolor y mejorar la calidad del tejido epitelial obtenido tras el cierre de las heridas.

El tiempo medio de cicatrización fue de aproximadamente 2,5 meses, con una evolución satisfactoria y sin necesidad de hospitalización. Ninguno de los pacientes presentó signos de colonización bacteriana ni infección local tras la aplicación.

El sitio donante (de donde se obtuvieron las biopsias de piel) mostró una recuperación completa entre los 7 y 15 días, sin complicaciones relevantes.

Además, se destacó la facilidad de aplicación del procedimiento, lo que sugiere que puede integrarse en el ámbito ambulatorio o en atención primaria, siempre que se cumplan los requisitos de asepsia, limpieza del lecho y estado general adecuado del paciente.

Consideraciones técnicas y biológicas

El éxito de la técnica se apoya en su base biológica: los microfragmentos obtenidos conservan la matriz extracelular (MEC), que actúa como soporte estructural y favorece la regeneración tisular al mantener nichos celulares activos y factores de crecimiento.

Desde el punto de vista mecánico, se hace referencia al principio de tensegridad, según el cual la estructura de la MEC mantiene la conexión entre las células y el entorno, facilitando su supervivencia e integración en el tejido receptor.

Conclusiones del estudio

El uso de microinjertos cutáneos autólogos (HT-MG) se presenta como una alternativa eficaz y mínimamente invasiva en el tratamiento de heridas crónicas que no responden a los métodos convencionales.

La técnica permite acortar los tiempos de cicatrización, reducir el dolor y obtener una cicatriz funcional y estéticamente aceptable, sin complicaciones infecciosas ni efectos secundarios relevantes.

Entre sus ventajas se encuentran:

• Procedimiento ambulatorio, sin necesidad de hospitalización.

• Recuperación rápida del sitio donante.

• Aplicación sencilla y reproducible, adaptable al entorno de atención primaria o unidades de heridas.

No obstante,  el éxito del tratamiento depende de una correcta selección del lecho, que debe estar bien irrigado y libre de tejido necrótico, fibrinoso o infectado.
La técnica no debe aplicarse directamente sobre hueso o tendón expuesto, ya que comprometería la viabilidad del injerto.

El trabajo demuestra que los microinjertos cutáneos HT-MG pueden ser una herramienta útil dentro del abordaje integral de las heridas complejas, especialmente cuando otras terapias no han logrado resultados satisfactorios.

En CMUC, apostamos por la incorporación de técnicas basadas en evidencia, seguras y adaptadas al paciente, que permitan avanzar hacia una cicatrización más rápida y eficaz.

👉 Si te perdiste la primera parte de esta serie, puedes leerla aquí para conocer cómo funciona la técnica HT-MG paso a paso.

Y no olvides seguirnos para descubrir más sobre las nuevas terapias avanzadas en el tratamiento de heridas crónicas.

En este nuevo artículo haremos un breve resumen sobre el pioderma gangrenoso y expondremos un caso clínico.

1. Índice

   • 1 ¿ Qué es el Pioderma gangrenoso?(1,2)
   • 2 Curso clínico del Pioderma gangrenoso.(1–3)
   • 3 Diagnóstico.
   • 4 Tratamiento(1,3,5)
   • 5 Caso clínico
     • 5.1 Exploración:
     • 5.2 Recomendaciones al alta;

   ¿ Qué es el Pioderma gangrenoso?(1,2)

Es un trastorno infrecuente, que provoca la aparición de úlceras cutáneas de gran tamaño y muy dolorosas, en especial en miembros inferiores.

Su etiología o causa es desconocida; sin embargo, se considera que está relacionada con alteraciones del sistema inmunitario. Además, se ha observado una posible asociación con enfermedades inflamatorias intestinales, artritis y ciertos trastornos hematológicos.

2. Curso clínico del Pioderma gangrenoso.(1–3)

El curso y la evolución hacia la úlcera varían según cada paciente; sin embargo, de manera general, la lesión suele iniciarse como un bulto o erupción rojiza en la piel, semejante a una picadura. Con el paso del tiempo, esta evolución tiende a ser desfavorable, ya que la zona se necrosa y acaba transformándose en una úlcera de mayor tamaño.

En cuanto a sus características clínicas, la úlcera por pioderma gangrenoso suele ser profunda, con bordes bien definidos y sobreelevados, rodeados por un halo eritematoso o violáceo. El área periulceral, por su parte, se presenta enrojecida e indurada.

Puede aparecer una única lesión o varias simultáneamente. Con frecuencia, a partir del nódulo inicial, la lesión progresa rápidamente y se transforma en una úlcera profunda en un plazo de apenas 24 a 48 horas.

Según el tipo de pioderma, el cuadro puede comenzar con un nódulo, una pústula o una ampolla, lo que determinará su clasificación específica; por ejemplo, pioderma gangrenoso ampolloso.

En resumen, el pioderma gangrenoso es una dermatosis neutrofílica caracterizada por la aparición de una úlcera necrótica, de rápido crecimiento, muy dolorosa y con bordes inflamatorios y socavados.

Tras la cicatrización, suele quedar una cicatriz atrófica y cribiforme, frecuentemente acompañada de hiperpigmentación residual.

3. Diagnóstico.

El diagnóstico del Pioderma se realiza mediante las características clínicas y confirmación con biopsia del tejido.

Imagen de biopsia. (4)

El diagnóstico temprano del pioderma gangrenoso es fundamental, ya que permite iniciar rápidamente el tratamiento adecuado. De esta manera, se evita la progresión de la lesión y la aparición de secuelas, reduciendo además el tiempo de dolor y favoreciendo una evolución clínica más rápida y favorable.

4. Tratamiento(1,3,5)

La inmunosupresión es la base para manejar el Pioderma de forma sistémica mediante los corticoides sistémicos y la ciclosporina A.

A nivel tópico, el tratamiento del Pioderma, tiene una doble finalidad; manejo de la lesión mediante la eliminación del tejido necrótico, control del exudado, prevención y control de la sobreinfección, reducir el dolor y favorecer la cicatrización; y por otro lado, controlar el proceso inflamatorio con inmunosupresores tópicos.

Son útiles las curas húmedas con soluciones astringentes en piodermas exudativos y soluciones antisépticas, así como los antibióticos tópicos, o los corticoides tópicos en tratamiento coadyuvante de los medicamentos sistémicos.

5. Caso clínico

Paciente varón de 80 años, independiente para las AVBD que acude a nuestro servicio de Enfermería por ulceras en pierna Izquierda en tratamiento con Decloban pomada y polihexanida en gel alternando los días, y a la llegada a nuestro centro estaba realizando curas con apósitos   urgo start plus.

Antecedentes: insuficiencia venosa crónica, policitemia vera.

Tratamiento habitual: con Adiro y furosemida.

Refiere haber iniciado hace 6 meses con una única úlcera necrótica tras comenzar con hidroxicarbamida para su patología de base, debiendo ser retirado tras biopsia de herida tomada y confirmación de pioderma.

Ha tomado ATB oral ciprofloxacino 7 días c/12h por infección por pseudomona areuginosa.

Exploración:

Se observa vendaje torniquete en zona afectada con apósito que cubre toda la superficie lateral externa de las lesiones, con tejido necrótico y esfacelado, y exudado moderado compatible con infección.

Piel perilesional eritematosa, edema perilesional sin fóvea. Signos compatibles con infección.

Se observan varices tronculares dilatadas en ambos MMII, telangiectasias más acentuadas en zonas de maleolos de ambos MMII.

Pulsos distales en ambos MMII presentes.

No refiere claudicación intermitente.

Valoración:

• ITB en pierna derecha de 1.07 mmhg.
• ITB en pierna izquierda de 1.2mmhg.
• Escala Fedpalla: grado II pronóstico bueno para la epitelización.
• Escala EVA: 10 en reposo y aumentado al tacto.
• Escala CEAP: C2
• Diagnóstico: Pioderma gangrenoso s/a tratamiento policitemia vera.

En las siguiente imágenes veremos la evolución favorable de un Pioderma gangrenoso hasta conseguir su epitelización.

Imagen 1. Valoración inicial Pioderma gangrenoso. CMUC

Imagen 2. Pioderma gangrenoso a los 3 meses de tratamiento. CMUC

Imagen 3. Pioderma gangrenoso a los 9 meses de tratamiento. CMUC

Imagen 4. Alta del paciente con Pioderma gangrenoso por epitelización. CMUC

Imagen 5. Cicatriz tras curación de pioderma. CMUC

Tras 15 meses de tratamiento, sesiones de oxígeno hiperbárico se consigue la epitelización de las lesiones, que además de padecer Pioderma se ha tratado la sobreinfección constante y la insuficiencia venosa.

Inicialmente se comenzó con desbridamiento cortante tras anestesia local, sesiones de ozonoterapia gas y curas en ambiente húmedo con corticoides tópicos hasta comenzar sesiones de oxígeno hiperbárico.

Posteriormente se utilizó alginato de plata en pasta, para combatir la infección junto con antibióticos orales, según resultado de cultivos y antibiogramas, y manejo del exudado, en una etapa de la lesión más exudativa.

Finalmente se consiguió la epitelización completa con proteasa activa.

Las curas se realizaron bajo el concepto TIMERS y en ambiente húmedo, junto con vendajes de compresión de tracción corta que provoco una reducción del edema, aumento del drenaje linfático entre otros efectos positivos de la terapia compresiva.

Recomendaciones al alta;

• Higiene diaria con jabón a base de aceites ozonizados.
• Hidratación con hidratante a base de aceites ozonizados.
• Colocación diaria de media compresiva.
• Deambulación activa diaria.

Bibliografía.

1. Pioderma gangrenoso – Síntomas y causas – Mayo Clinic [Internet]. [citado 22 de abril de 2024]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/pyoderma-gangrenosum/symptoms-causes/syc-20350386
2. Pioderma gangrenoso – Trastornos dermatológicos – Manual MSD versión para profesionales [Internet]. [citado 22 de abril de 2024]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-dermatol%C3%B3gicos/hipersensibilidad-y-trastornos-reactivos-de-la-piel/pioderma-gangrenoso
3. Ferrándiz-Pulido C, García-Patos Briones V. Pioderma gangrenoso. Diagnóstico y tratamiento. Piel Form Contin En Dermatol. 1 de enero de 2008;23(1):24-9.
4. Biopsia de piel – Mayo Clinic [Internet]. [citado 23 de abril de 2024]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es/tests-procedures/skin-biopsy/about/pac-20384634
5. Suárez-Pérez JA, Herrera-Acosta E, López-Navarro N, Vilchez-Márquez F, Prieto JD, Bosch RJ, et al. Pioderma gangrenoso: Presentación de 15 casos y revisión de la literatura. Actas Dermo-Sifiliográficas. 1 de marzo de 2012;103(2):120-6.