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Caso Clínico

Casos Clínicos de úlceras por presión

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A continuación, os presentamos casos clínicos de úlceras por presión en partes del cuerpo menos comunes:

Caso 1: UPP en zona occipital (cabeza)

Antecedentes

  • Paciente mujer de 84 años.
  • No alergias medicamentosas conocidas.
  • Dependiente en las actividades básicas de la vida diaria, no deambula, en cama día y noche, portadora de sonda vesical.
  • No hábitos tóxicos.
  • Dislipemia.
  • Hipertensión arterial.
  • Diabetes mellitus tipo II insulinodependiente.
  • Hipotiroidismo.
  • Demencia mixta vascular y degenerativa primaria.
  • Valvulopatía degenerativa mitral y aortica sin disfunción significativa.
  • Neumonía bilateral por SARS-CoV-2; insuficiencia renal aguda con hipernatremia y coma urémico; trombosis de vena femoral común izquierda.
  • Prótesis de cadera y rodilla.
  • Con el siguiente tratamiento farmacológico: Bisoprolol 5mg, Eutirox 100, Pantoprazol 20mg, Inhixa 100mg 1 ampolla subcutánea, insulina Levemir mañana y noche con Novorapid según glucemia.

Valoración inicial

La familia de la paciente solicita nuestro servicio de enfermería a domicilio en julio 2020 para la valoración y el tratamiento de varias úlceras por presión (os presentamos la de la cabeza). La paciente estaba ingresada en una residencia de ancianos antes de ser hospitalizada en abril 2020 por Covid-19, permanece ingresada en el hospital unos tres meses. Antes de la hospitalización la paciente caminaba con ayuda de un andador. Desde el alta hospitalaria vuelve a estar en el domicilio familiar, donde realiza vida en cama, realizando cambios posturales por parte de la familia y una cuidadora y usando un colchón anti-escaras.

Presenta una UPP grado III en zona occipital de la cabeza de 1.4cm de alto, 2.2cm de ancho y un perímetro de 3.08cm2. Presenta fibrina en el lecho de la herida, con un exudado moderado y piel perilesional sana.

En la escala FEDPALLA presenta Grado I, que indica un muy buen pronóstico para la cicatrización.

No se puede utilizar la escala de dolor EVA debido al deterioro cognitivo de la paciente, pero cuando se desbrida en profundidad se aprecia gesto corporal que se interpreta como dolor.

Tratamientos aplicados y evolución clínica

Iniciamos el tratamiento de la úlcera realizando curas en ambiente húmedo en días alternos.

Durante el tratamiento se han realizado desbridamientos cortantes. Hemos limpiado y realizado una descarga antimicrobiana en el lecho de la herida con ácido hipocloroso durante quince minutos.

Para la cicatrización de la úlcera hemos utilizado una pomada enzimática con una gasa parafinada sobre el lecho de la herida y cubriendo con un apósito. Para el cuidado de la piel perilesional hemos utilizado aceite ozonizado.

A finales de agosto 2020 después de cinco semanas de tratamiento se consigue la epitelización de la herida. Se refuerza la piel cicatrizada con aceite ozonizado.

Tanto en la escala Braden(10) como en la escala Norton(6) la paciente tiene un alto riesgo de desarrollar una úlcera por presión después de la curación, por eso la importancia de las recomendaciones que damos al alta.

 

Caso 2: UPP en oreja

Antecedentes

  • Paciente mujer de 102 años.
  • No alergias medicamentosas conocidas.
  • Dependiente en las actividades básicas de la vida diaria, no deambula, vida cama-sofá.
  • No hábitos tóxicos.
  • Hipertensión arterial.
  • Portadora de marcapasos desde hace siete años.
  • Cirugía de pólipos vaginales alrededor de ellos con 60 años.
  • Fractura de costillas tras caída hace cuatro años.
  • Alteración del habla autolimitada en abril 2014 por un posible AIT.
  • Con el siguiente tratamiento farmacológico: Adiro 100mg, Amlodipino 10mg.

Valoración

La familia de la paciente solicita nuestro servicio de enfermería a domicilio en abril 2020 para la valoración y el tratamiento de varias úlceras por presión en todo el cuerpo (os presentamos UPP en oreja izquierda y espalda) con aproximadamente tres meses de evolución.

Presenta en la oreja izquierda una UPP grado II con 0.5cm de alto, 0.3cm de ancho y un perímetro de 1.6cm2. Presenta fibrina desnaturalizada en el lecho, piel perilesional sana, exudado escaso.

En la escala FEDPALLA presenta Grado II, que indica un buen pronóstico para la epitelización.

Debido al deterioro cognitivo de la paciente no podemos aplicar la escala del dolor EVA.

Tratamientos aplicados y evolución clínica

Iniciamos también en este caso el tratamiento de la úlcera realizando curas en ambiente húmedo en días alternos.

Hemos realizado durante el tratamiento desbridamientos cortantes. También hemos limpiado y realizado una descarga antimicrobiana en el lecho de la herida con ácido hipocloroso durante quince minutos.

Según la evolución de la úlcera hemos ido adaptando el tratamiento, utilizando una pomada enzimática, plata iónica en forma de pasta, y gasa parafinada sobre el lecho de la herida, cubriendo con un apósito. Para el cuidado de la piel perilesional hemos utilizado aceite ozonizado.

En octubre 2020 después de veinte semanas de tratamiento conseguimos la epitelización de la herida, reforzamos la piel cicatrizada con aceite ozonizado.

 

Caso 3: UPP en espalda

Antecedentes (misma paciente que en el caso 2)

  • Paciente mujer de 102 años.
  • No alergias medicamentosas conocidas.
  • Dependiente en las actividades básicas de la vida diaria, no deambula, vida cama-sofá.
  • No hábitos tóxicos.
  • Hipertensión arterial.
  • Portadora de marcapasos desde hace siete años.
  • Cirugía de pólipos vaginales alrededor de ellos con 60 años.
  • Fractura de costillas tras caída hace cuatro años.
  • Alteración del habla autolimitada en abril 2014 por un posible AIT.
  • Con el siguiente tratamiento farmacológico: Adiro 100mg, Amlodipino 10mg.

Valoración

Presenta en la espalda UPP grado III con 7.5cm de alto, 3.5cm de ancho y un perímetro de 22cm2. En el lecho de la herida presenta una placa necrótica, al desbridarla presenta una gran parte del lecho con esfacelo y tendón expuesto. Presenta exudado moderado y la piel perilesional irritada.

En la escala FEDPALLA presenta Grado II, que indica un buen pronóstico para la epitelización.

Debido al deterioro cognitivo de la paciente no podemos aplicar la escala del dolor EVA. Al realizar el desbridamiento y la cura se aprecia en la actitud de la paciente que le causa dolor.

Tratamientos aplicados y evolución clínica

Iniciamos también en este caso el tratamiento de la úlcera realizando curas en ambiente húmedo en días alternos.

Hemos realizado durante el tratamiento desbridamientos cortantes. También hemos limpiado y realizado una descarga antimicrobiana en el lecho de la herida con ácido hipocloroso durante quince minutos.

Hemos ido adaptando el tratamiento según la evolución de la úlcera, aplicando y utilizando una pomada enzimática, apósito hidro-detersivo, plata iónica en forma de pasta, crema con miel de Manuka y cubriendo con unas compresas estériles de tejido sin tejer. Para el cuidado de la piel perilesional hemos utilizado aceite ozonizado.

Después de 30 semanas se consigue la epitelización total de la herida. Reforzamos la piel con aceite ozonizado.

Tanto en la escala Braden (11) como en la escala Norton (11) la paciente tiene un alto riesgo de desarrollar una úlcera por presión después de la curación, por eso la importancia de las recomendaciones que damos al alta.

 

Caso 4: Pie lateral izquierdo

Antecedentes (misma paciente que en el caso 2)

  • Paciente mujer de 91 años.
  • No alergias medicamentosas conocidas.
  • Dependiente en las actividades básicas de la vida diaria, deambula con apoyo de una tercera persona, vive con una cuidadora.
  • No hábitos tóxicos.
  • Deterioro cognitivo importante desde 2016, posible enfermedad de Alzheimer.
  • Varias neumonías en los últimos meses.
  • Cirugía de cataratas y varices.
  • Con el siguiente tratamiento farmacológico: Tromalyt 150mg, Memantina 20mg, Somazina, Risperdal gotas, Durogecic parches 15mg, Meritene.

Valoración

La familia de la paciente solicita nuestro servicio de enfermería a domicilio en diciembre 2021 para realizar el tratamiento de una herida postraumática en la frente con puntos de sutura, durante la exploración observamos varias úlceras por presión, en este caso nos interesa la que encontramos en el borde lateral externo del pie derecho.

Presenta UPP grado II con 0.55cm de alto, 0.5cm de ancho y un perímetro de 2.1cm2. En el lecho de la herida presenta necrosis, se realiza desbridamiento cortante y se ve fibrina desnaturalizada en el lecho. No presenta exudado y la piel perilesional sana.

En la escala FEDPALLA presenta Grado II, que indica un buen pronóstico para la epitelización.

Debido al deterioro cognitivo de la paciente no podemos aplicar la escala del dolor EVA.

Tratamientos aplicados y evolución clínica

Iniciamos también en este caso el tratamiento de la úlcera realizando curas en ambiente húmedo en días alternos.

Durante el tratamiento hemos realizado desbridamientos cortantes. También hemos limpiado y realizado una descarga antimicrobiana del lecho de la herida con ácido hipocloroso durante quince minutos.

Según la evolución de la úlcera hemos aplicado y utilizado una pomada enzimática, una hydrofibra con plata iónica y cubriendo con unas compresas estériles de tejido sin tejer. Protegiendo y cuidando la piel perilesional con aceite ozonizado.

En abril 2022 después de 18 semanas conseguimos la epitelización total de la herida.

Tanto en la escala Braden(14) como en la escala Norton(12) la paciente tiene un riesgo moderado de desarrollar una úlcera por presión después de la curación, por eso la importancia de las recomendaciones que damos al alta.

En todos los casos damos durante el proceso de curación y para después del alta las siguientes recomendaciones para la prevención de nuevas úlceras por presión:

  • Realizar cambios posturales cada dos horas.
  • Utilizar dispositivos anti-escaras como colchón, cojín, taloneras (estos no sustituyen nunca los cambios posturales).
  • Hidratar la piel con cremas hidratantes (procurando que se absorban completamente), tanto en la zona de la úlcera como resto del cuerpo. Y así evitar la sequedad de la piel, evitar el aire frío o seco.
  • Evitar fuentes de calor directas.
  • Después del alta continuar aplicando aceite ozonizado en zona cicatrizada y en las zonas con mas riesgo de aparecer una úlcera por presión como son los talones, glúteos, espalda, codos, hombros, etc.
  • Revisar por lo menos una vez al día la piel, por ejemplo, durante el aseo.
  • Usar jabones que no irriten la piel; usar agua tibia, no muy caliente.
  • No usar sobre la piel ningún tipo de alcohol.
  • Usar ropa de cama de tejidos naturales, mantener la ropa seca, limpia y sin arrugas (para reducir fricción y cizallamiento).
  • No realizar masajes sobre prominencias óseas.
  • Evitar el contacto directo de las prominencias óseas entre sí, por ejemplo tobillos, rodillas…
  • Evitar arrastrar a la persona encamada, si es necesario moverlo pedir ayuda a otra persona.
  • Movilizar si es posible durante 10 a 15 minutos.

La prevención que hagamos hoy, marcará el camino del mañana.” (José Mauricio González Valencia)

El tratamiento sin la prevención es simplemente insostenible.”(Bill Gates)

 

Bibliografía

  1. MedlinePlus.Úlcera por presión.[monografía en Internet].2021.[acceso el 18 de octubre 2022]. Disponible en https://medlineplus.gov/spanish/pressuresores.html#:~:text=Las%20%C3%BAlceras%20por%20presi%C3%B3n%20son,los%20talones%20y%20las%20caderas.
  2. Úlceras por presión.[Monografía en Internet]. familydoctor.org. 2020 [acceso el 18 de octubre de 2022]. Disponible en: https://es.familydoctor.org/condicion/llagas-por-presion/?adfree=true
  3. Causas y riesgos de úlceras por presión.[monografía en Internet]. Msktc.org. [acceso el 18 de octubre de 2022]. Disponible en: https://msktc.org/sci/factsheets/causas-y-riesgos-de-%C3%BAlceras-por-presi%C3%B3n
  4. Investigación RS. Prevención y tratamiento de UPP.[Monografía en Internet]. RSI – Revista Sanitaria de Investigación. 2022 [acceso el 18 de octubre de 2022]. Disponible en: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/prevencion-y-tratamiento-de-upp/

 

Bibliografía de imágenes

  1. Prevención y cuidados de las úlceras por presión. [Monografía en Internet]. Instituto Quirúrgico de Andalucía IQA. 2014 [acceso el 18 de octubre de 2022]. Disponible en: https://iqaquiron.com/portal/prevencion-y-cuidados-de-las-ulceras-por-presion/
  2. Úlceras por presión: Tratamiento.[Monografía en Internet]. Ulceras.net. [acceso el 18 de octubre de 2022]. Disponible en: https://ulceras.net/monografico/115/103/ulceras-por-presion-tratamiento.html
  3. Español E. #RevistasElsevier Puntuación de la escala de Norton al ingreso y mortalidad en pacientes hospitalizados en Medicina Interna https://t.co/Aq8xnEOzKR pic.twitter.com/zqj7lappll [Monografía en Internet]. Twitter. 2018 [acceso el 18 de octubre de 2022]. Disponible en: https://twitter.com/
  4. Clasificación UPP_2016 [Monografía en Internet]. Enfermería Creativa. 2017 [acceso el 18 de octubre de 2022]. Disponible en: https://enfermeriacreativa.com/galeria/upp-2016/
  5. De la Imagen 5 a la imagen 16_CMUC Piadela

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Caso Clínico

Patologías de uñas a nivel de enfermería

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Patologías de uñas a nivel de enfermería

Ya nuestra compañera podóloga Elia Novo nos habló sobre la onicomicosis; hongos en las uñas y algunos de los tratamientos empleados como el tratamiento con láser,  con antifúngicos tópicos y sistémicos.

https://www.ulceras.info/divulgacion/onicomicosis-diagnostico-y-tratamiento/

https://www.ulceras.info/divulgacion/onicomicosis/

Algunos de los antifúngicos tópicos Ciclopirox olamina es quizás de los más recetados por los profesionales sanitarios, sobre todo podología.

Pero la onicomicosis no solo afecta a las uñas de los pies, sino que también puede afectar a las uñas de manos, siendo la principal causa de enfermedad (prevalencia de 30-50%) de los trastornos ungueales en los países desarrollados, aun siendo más prevalente en mayores de 55 años.

En nuestra clínica es habitual la consulta sobre sus uñas, observándose un gran porcentaje en las manos y no con afectación de todas sino algunas, y no todas son siempre causadas por hongos dermatofitos, por levaduras o por mohos no dermatofitos (oportunistas), sino que muchos casos son una onicodistrofia.

Concepto de onicodistrofia:

La onicodistrofia o distrofia ungueal se refiere a cambios anormales que sufre la uña en la forma, textura, el color, la textura y el crecimiento de las uñas de las manos y los pies. La causa de la onicodistrofia a menudo es una infección o traumatismo en la uña, aunque también pueden ser provocados por patologías como la psoriasis, el eczema o dermatitis, verrugas, quistes y algunos tumores, así como a veces son un signo de enfermedades como las enfermedades cardiacas, pulmonares, del hígado y renal, o también puedes verse afectadas por algunos tratamientos como la quimioterapia o algunos tratamientos empleados para enfermedades plaquetarias.

Os dejamos algunos ejemplos.

Uñas de Terry: son uñas de color blanco intenso, a menudo con una zona delgada de color entre marrón y rosa en el borde exterior de la uña son un signo de insuficiencia hepática o renal crónicas.

Síndrome de uñas amarillas: son uñas engrosadas engrosamiento y curvadas, es una afectación rara que se desarrolla en personas con problemas pulmonares o acumulación de líquido linfático.

Líneas de Beau debidas a la quimioterapia, en las que aparece unas líneas blanquecinas con leve depresión. También aparecen en personas que no reciben una buena nutrición.

Uñas de Terry. © Springer Science + Business Media

Síndrome de uñas amarillas. © Springer Science + Business Media

Lineas de Beau. © Springer Science + Business Media

Algunas de las onicodistrofias no se deben a enfermedades y/o tratamientos, sino que se deben a un uso estético, cada vez más en auge, la pintura o esmalte de uñas, causando un color amarillento o parduzco de las uñas, así como un aspecto y tacto rugoso, incluyendo lesiones por el fresado y pegamento continuo, que provocan efectos no deseados por un uso recurrente de manicura y pedicura, ya que el uso de esmaltes permanentes implica el limado de la superficie de la uña, el uso de alcoholes y la colocación del esmalte o acrílicos para la posterior aplicación de lámparas de rayos UVA o de luz LED, así como los disolventes y fresado para su retirada, que acaban debilitando la uña, hasta a veces provocando un desprendimiento de ella llamado onicolisis, por el daño mecánico así como un cumulo de humedad que puede provocar infección por hongos o bacterias.

Imagen Onicolisis manos. Imagen publicada en el diario de sevilla.

Señales de alarma.

  • Separación de la uña del lecho ungueal tanto parcial como total
  • Cambio en el color de la uña.
  • Cambios en la forma de la uña como hendiduras o crestas y deformidades o cambios en la textura como rugosidad.
  • Engrosamiento o debilitamiento de la uña.
  • Dolor o sensibilidad.
  • Inflamación o enrojecimiento.
  • Presencia de líquido o pus.

Productos naturales para el tratamiento de uñas.

En nuestros centros, podemos recomendar algunos tratamientos en función a la causa de la afectación.

Recomendamos productos como

  • VITAMINA E.

VEA NAILS  es un aceite protector de para las uñas con vitamina E pura sin agua por lo que no atrae a microorganismos, que protege, nutre e hidrata las uñas y cutículas, contrarrestando la fragilidad de la uña y reduciendo el envejecimiento de la uña, por lo que recomendamos su uso como fortalecimiento de uñas débiles aplicándolo dos veces al día.

De esta misma casa comercial encontramos VEA ONICOVITT que es un aceite para uñas y cutículas compuesto por Vitamina E, y aceites esenciales como la lima, orégano y árbol del té, que favorecen la acción antimicrobiana, también creado sin agua, Por lo que lo recomendamos en aquellas uñas alteradas por agresiones externas.(6)

Su frasco contiene una espátula con lo que es fácil su administración, aplicándolo 1 vez al día sobre la uña y bajo ella, cutícula y espacio libre.

  • PRODUCTOS OZONIZADOS.

Los productos ozonizados son muy utilizados y recomendados por nuestras clínicas por los numerosos beneficios que tienen en la piel, ya que tienen efectos higienizantes, antioxidantes, regenerantes, antiinflamatorios, hidratantes y calmantes, por lo que lo recomendamos en problemas de dermatitis y psoriasis.

https://www.centroulcerascronicas.com/caso-clinico-posters/utilidad-y-eficacia-del-aceite-ozonizado/

Imagen aceite ozonizado.

Normalmente indicamos el tratamiento con estos productos en aquellos casos de dermatitis o psoriasis, así como podemos indicar el uso del aceite ozonizado en uñas distróficas o con afectación por dermatitis o psoriasis, obteniendo muy buenos resultados.

En los casos que indicamos la aplicación de aceite de ozono en las uñas, recomendamos antes de su aplicación un limado sutil de la uña para favorecer su penetración.

3.3 BARNIZ UNGUEAL.

REGENAIL® es un barniz para uñas que actúa fortaleciendo la uña aumentando la elasticidad y consistencia de la uña gracias a niveles superiores de azufre y silicio, así como favorece al crecimiento de la uña gracias a la biotina de rápida permeabilidad.

Recomendados este producto en los casos que existen alteraciones estructurales y estéticas tanto por factores exógenos como endógenos.

Este producto a parte de los efectos beneficiosos, lo recomendamos por su recetario ya que explica de forma fácil cuando recomendarlo y como usarlo. Otro de los aspectos a favor es que no precisa de limado previo a su aplicación, ni para retirarlo ya que se elimina fácilmente con agua, que solo debe aplicarse una vez al día.

Casos clínicos.

Caso clínico 1.

Imagen evolución surco ungueal por trauma antiguo, tras uso de Regenail. CMUC

Observamos una mejoría de la atrofia ungueal, en paciente varón de 80 años, con Diabetes mellitus no insulinodependiente e hipertensión, que acude a nuestro servicio de enfermería por úlcera diabética en solución, observamos distrofia ungueal aislada en 5º dedo de Mano Izquierda por traumatismo antiguo. Recomendamos la aplicación de Regenail 1 vez al día, en la noche y antes del mes, cuando acude a revisión por pie diabético, observamos mejoría del surco ungueal.

Caso clínico 2.

Mujer de 80 años sin AP de interés, que acude a nuestro servicio de enfermería por problema ungueal diagnosticado como onicomicosis, aplicándose desde hace varios meses por pauta medica tratamiento de onicomicosis.

Se observa de forma aislada, en 5 dedo de mano derecha, atrofia ungueal. No relaciona con traumatismo, ni se observan atrofias en resto de uñas. Por lo que recomendamos comenzar a aplicar el barniz Regenail.

Imagen evolución ungueal favorable tras uso de Regenail. CMUC

Tras menos de un mes de evolución, se observa una mejoría de la uña, mas regenerada. Se recomienda eliminar la parte más débil y continuar con el tratamiento. Es muy aprensiva por lo que rehúsa el corte y desea continuar con la aplicación de Regenail diaria.

Caso clínico 3.

Imagen uñas de meses de evolución con tratamiento ciclopirox olamina. CMUC

En este caso presentamos a un paciente varón de 83 años independiente para las actividades básicas de la vida diaria con tratamiento para la DM, que presenta distrofia ungueal tras aplicación de varios meses con ciclopirox olamina, que tras toma de cultivo se detalla que no padece de onicomicosis, por lo que comenzamos tratamiento con podología y fresado de uñas y aplicación de onicovitt en su domicilio diario 2 veces al día y sesiones de quiropodia mensuales al inicio.

Imagen Tratamiento de uñas distróficas. CMUC

Observamos una mejoría en un mes, tras fresado correcto y eliminación de uñas distróficas.

Este caso muestra la necesidad de la realización de un buen diagnóstico y seguimiento por el especialista.

Caso clínico 4.

Presentamos a una paciente mujer de 50 años sin antecedentes de interés, que acude por problemas en las uñas tras realización de manicura y esmaltado permanente.

La paciente informa sobre una erupción cutánea en manos además de la afectación de uñas. No muestra las imágenes iniciales.

Ha sido valorada en su centro de salud quienes recomiendan retirar las uñas para provocar crecimiento sano de las uñas.

En nuestro recomendamos aplicación dos veces al día de aceite de ozono y crema hidratante de aceites ozonizados.

Observamos una hidratación y oxigenación de las uñas, con recuperación de las mismas , sin necesidad de tratamiento traumático para la paciente.

La aplicación de estos productos recomendados siempre aplicarlos en la noche antes de acostarse, tras un lavado y secado de manos.

Siempre advertimos que los efectos de estos productos no son inmediatos, y que para observar los cambios es imprescindible su uso diario y esperar cambios tras varias semanas de tratamiento.

El personal de enfermería, entre otros, como profesional sanitario debe de conocer la existencia de estos problemas para poder así informar al paciente e incluso alertar, como nos ocurre muy a menudo, de que no tienen un problema ungueal causado por una enfermedad, sino que es un signo de su patología o del tratamiento que está recibiendo, y así además recomendar los productos que provoquen un cambio beneficioso.

A modo resumen, no toda afectación de la uña es o son hongos, ni todas las uñas deben ser tratadas con lacas para tratar hongos o barnices medicamentosos, ya que existen otras problémicas que deben ser valoradas y existen otros tratamientos para mejorarlas, que debemos de conocer para informar y tratar de forma correcta a nuestros pacientes.

Bibliografia.

  1. Definición de onicodistrofia – Diccionario de cáncer del NCI – NCI [Internet]. 2011 [citado 15 de enero de 2024]. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/publicaciones/diccionarios/diccionario-cancer/def/onicodistrofia
  2. Manual MSD versión para público general [Internet]. [citado 15 de enero de 2024]. Deformidades, distrofias y coloración de las uñas – Trastornos de la piel. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/hogar/trastornos-de-la-piel/trastornos-de-las-u%C3%B1as/deformidades-distrofias-y-coloraci%C3%B3n-de-las-u%C3%B1as
  3. Sevilla D de. Diario de Sevilla. 2023 [citado 15 de enero de 2024]. Onicolisis, cuando tus uñas dicen adiós: Uno de los efectos secundarios más graves de los esmaltes permanentes. Disponible en: https://www.diariodesevilla.es/salud/investigacion-tecnologia/Onicolisis-unas-adios-efectos-secundarios-graves-esmaltes-permanentes_0_1822918557.html
  4. Esta afección es la causa de la caída de tus uñas [Internet]. CEAPIE. 2019 [citado 15 de enero de 2024]. Disponible en: https://ceapie.com/onicolisis/
  5. VEA NAILS | Hulka [Internet]. [citado 15 de enero de 2024]. Disponible en: https://www.hulka.it/es/product/vea-nails
  6. VEA ONICOVITT | Hulka [Internet]. [citado 15 de enero de 2024]. Disponible en: https://www.hulka.it/es/product/vea-onicovitt
  7. OZOAQUA – Laboratorios Ozoaqua [Internet]. [citado 15 de enero de 2024]. Disponible en: https://www.ozoaqua.es/
  8. Reig Jofre lanza Regenail® solución de uso tópico para las alteraciones estructurales de las uñas | Laboratorio Reig Jofre [Internet]. 2022 [citado 15 de enero de 2024]. Disponible en: https://reigjofre.com/es/noticias/item/reig-jofre-lanza-regenail-solucion-de-uso-topico-para-las-alteraciones-estructurales-de-las-unas/
  9. Más Dermatología, suplemento 2022 [Internet]. [citado 15 de enero de 2024]. Disponible en: https://masdermatologia.com/public/PDF/suplemento2022/42/

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Caso Clínico

Vendajes: Caso clínico

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Paciente mujer de 53 años independiente para las ABVD que acude por úlcera desde hace 17 años con recidivas, con incapacidad de tolerar vendajes y/o medias de compresión.

En este caso hablamos de falta de capacidad para contener, en este caso de tolerar las medias de compresión ya bien sea por el tipo de media que se le han recomendado que no sean las adecuadas y/o bien la inadecuada realización de vendajes, realizados de forma externa, así como la falta de flexibilidad para poder aplicar los vendajes ella misma.

Porta un vendaje rodete, protegiendo la úlcera maleolar interna.

Antecedentes

No refiere alergias medicamentosas, Obesidad pendiente de cirugía bariátrica, HTA (hipertensión arterial) controlada con antihipertensivos orales e IVC (insuficiencia venosa crónica) por insuficiencia valvular; es decir sus válvulas son insuficientes y no realizan bien el sellado para la realización del retorno, por lo que siempre queda un remanente sanguíneo, es decir una insuficiencia venosa por fallo en el reflujo valvular.

Para conocer más a fondo la insuficiencia venosa crónica recomendamos leer la publicación de nuestra compañera Emma.

Como realizamos con cada paciente que acude a clínica por primera vez o cada vez que lo precisa, realizamos una exploración/valoración en la que procedemos a la palpación de pulsos distales siendo estos positivos, tanto tibial posterior como pedio en ambos MMII, señal Doppler positiva y tonos rítmicos.

Realizamos el ITB (Índice Tobillo Brazo) que es un parámetro que compara la presión sistólica de las arterias de los tobillos; tibial posterior y pedía, con las arterias braquiales; humeral. (1)

Si realizamos la técnica manualmente precisamos de un Doppler continuo portátil con sonda de 5-10MHz, un esfingomanómetro (manguito) y un gel conductor de ultrasonidos.(1)

El Cálculo del índice tobillo/brazo se realiza dividiendo la presión sistólica obtenida del tibial posterior y/o pedía entre la presión sistólica radial obtenida, calculándose para ambos brazos y tobillos. (1)

También puede realizarse mediante equipos especialmente destinados a la medición, como mostramos en la imagen siguiente.

Imagen 2 CMUC

si queréis ver más en profundidad la técnica de cómo se realiza el ITB os recomendamos visitar la siguiente publicación:

CLIC AQUÍ: https://www.ulceras.info/noticias/el-indice-tobillo-brazo-itb/?highlight=%22itb%22

En esta paciente establecemos las siguientes escalas, y valores de ITB según las pruebas realizadas y tras la exploración:

ITB MID 0.95mmhg

ITB MII 1.0 mmhg

Escala EVA (escala del dolor)  10 en reposo + 10 al tacto . Escala EVA es la utilizada para valorar el dolor. Sus siglas significan ‘escala visual analógica’. Consiste en una línea de 10 centímetro visual donde paciente elegirá un valor entre el uno y el diez para describir el dolor que siente, siendo el 1 el menos doloroso y el 10 el más.  (2,3)

Escala CEAP: C6r (escala de insuficiencia venosa crónica, mediante la clasificación Clínica, etiológica, anatómica y patofisiológica) (4)

Otra forma de medición es la Escala Fedpalla: Grado II, buen pronóstico para la epitelización. (Escala que utilizamos para la valoración de la piel perilesional estableciendo mediante puntos y grados el estado para la epitelización) (5)

Aunque en esta entrada principalmente lo que queremos presentar es la importancia de la conformación del miembro para una buena tolerancia y compresión, además de del tratamiento etiológico de una úlcera vascular, vamos a exponer las características de esta úlcera típica de una úlcera venosa.

Presenta úlcera maleolar interna, con pigmentación y leve eccema perilesional, con tejido rojo por la congestión con exudado moderado no compatible con infección. Los bordes son suaves, algo levantados, de color rojo violáceo. (7)

Además, presenta en la zona bajo rodilla lesiones por rascado por una inadecuada hidratación y por el roce que le provoca la venda.

En ambas piernas se observan arañas vasculares y además una pierna en forma de “botella de champan invertida” o lipodermatoesclerosis (también llamada hipodermitis esclerodermiforme, celulitis esclerótica atrófica, paniculitis esclerosante, paniculitis por estasis venosa). (6,7)

Abordaje:

En nuestros centros siempre mantenemos el protocolo establecido en el que se tratan las 3H de la piel; higiene, hidratación y humedad, por lo que realizamos una higiene de la zona afectada, en este caso ambos miembros inferiores mediante jabón syndet a base de aceites ozonizados. Así mismo se realiza una higiene y desbridamiento si lo precisa del lecho de la herida.

Se procede a CAH bajo el concepto TIMERS con antimicrobiano en gel, hidratación del miembro con crema a base de aceites ozonizados. En este caso se realiza una homogeneización de los perímetros del miembro con vendaje de gomaespuma que aplicamos sin realizar tracción dando vueltas en espiral e intensificamos el efecto compresivo con vendaje de vendas de tracción corta, ejerciendo una compresión de 30-40 mmhg, días alternos en la semana.

Realizamos una presión de 30-40 mmhg ya que el ITB nos permite realizar un vendaje compresivo, por su patología de base para favorecer el retorno venoso así como la utilización de la venda de gomaespuma anterior al vendaje nos permite poder corregir la forma de botella champan invertida y aplicar una presión decreciente, como ya hemos explicado en entradas anteriores; la venda e tracción corta y la previa homogeneización de los miembros permite realizar un  trabajo comprimiendo las venas superficiales que están cerca de la superficie de las piernas, redirigiendo el flujo sanguíneo hacia las venas del sistema venoso profundo.

Además, la presión de 30-40 mmhg es la recomendada porque aplica la fuerza óptima en pacientes con insuficiencia venosa, cambios en la piel o úlceras, como ocurre con esta paciente.

Posteriormente continuamos con misma compresión hasta conseguir epitelización para finalmente colocar medias de compresión fuerte realizadas a medida con tricotado plano con patente de silicona para evitar deslizamiento hacia abajo y finalmente suspender el uso de las medias. (9)

Tras la cicatrización y eliminación total de la úlcera se le da el alta al paciente con unas recomendaciones para el cuidado de la piel y uso de medias compresión.

Hemos derivado a la paciente a nuestra ortopedia de confianza, con especialistas en compresión para la realización de media de compresión, eligiendo este tipo de media a medida con tricotado plano ya que son un tratamiento que ayuda en la enfermedad de lipoedema tanto de miembros inferiores como superiores, es decir ayudan a reducir la acumulación de líquidos que se filtran del sistema vascular a los tejidos.

Se ha elegido este tipo de media porque queremos favorecer el drenaje linfático previniendo una nueva congestión del tejido celular, así como desacelerar o detener la progresión del edema. (9)

Además se ha elegido la realización de medias a medida para favorecer su comodidad adaptada a las características del miembro de la paciente.

La colocación de medias de compresión es dificultosa por la obesidad que padece para realizar la colocación por lo que se recomiendan los dispositivos disponibles que ya hemos comentado en publicaciones anteriores.

 

En este caso hemos recomendado un calzador como muestra la imagen por sus extremos largos que puede adaptarse a la falta de flexión abdominal de la que padece la paciente, haciendo su colocación diaria más independiente y confortable.

Recomendaciones:

  • Lavado y secado de la piel a diario, evitando la fricción, siempre a toquecitos.
  • Hidratación diaria de la piel con cremas ozonizadas de manera externa, así como internamente bebiendo entre 1,5 ó 2 litros de agua diariamente para mantener la piel elástica y activar la circulación sanguínea.
  • Las medias de compresión deben ser colocadas a primera hora de la mañana y retiradas justo antes de irse a dormir, realizando siempre una correcta higiene si precisa tras su retirada y una hidratación.
  • Se recomienda cambio de medias cada 6-3 meses.
  • Caminar diariamente a un mismo ritmo diaria unos 40 minutos para activar la bomba muscular y favorecer el retorno venoso.
  • Evitar fuentes de calor directa. El calor agrava los síntomas de la insuficiencia venosa crónica, por ello en verano empeoran los pacientes o comienzan a tener síntomas de la insuficiencia venosa crónica; sensación de pesadez y cansancio y agudizando los problemas de circulación, edema, eccema y finalmente inicio de úlceras o empeoramiento de ellas porque el calor provoca que las venas se dilaten y por gravedad surja un acumulo de sangre en las piernas. (11)

Habitualmente, en verano se agravan los síntomas más frecuentes de la IVC. El calor provoca que las venas se dilaten, con lo que, por efecto de la gravedad, la sangre se acumula en las piernas, intensificando la sensación de pesadez y cansancio y agudizando los problemas de circulación. Por ese motivo, hay que evitar temperaturas altas en las zonas de las piernas, así como evitar el uso de braseros, chimeneas, chorros de agua muy caliente, mantas eléctricas etc ((11)

  • Mantener una dieta equilibrada rica en fibra, frutas, verduras y cereales; así como reducir el consumo de sal para retener menos líquidos ya que el sobrepeso, el estreñimiento, la hipertensión afectan a la circulación. (11)

Blogs recomendados:

https://www.ulceras.info/divulgacion/por-que-hay-quien-no-tolera-una-media-de-compresion/?highlight=%22medias%22

https://www.ulceras.info/noticias/la-terapia-de-compresion-en-la-insuficiencia-venosa-cronica/?highlight=%22medias%22

bibliografía:

  1. Sánchez Ruiz JC, González López E, Ezquerra Gadea J, Aparicio Tijeras C, Solozábal Sáez M. Utilidad del índice tobillo-brazo en Atención Primaria. SEMERGEN – Medicina de Familia [Internet]. 2005 Dec;31(11):533–5. Available from: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-utilidad-del-indice-tobillo-brazo-atencion-13081983
  2. Jurado RG. Curas sin dolor [Internet]. Revista Úlceras.Info. 2022 [cited 2023 Jan 18]. Available from: https://www.ulceras.info/divulgacion/curas-sin-dolor/?highlight=%22CURAR%20SIN%20DOLOR%22
  3. IFSES. 5 claves de la escala EVA [Internet]. IFSES. 2022. Available from: https://ifses.es/escala-eva/
  4. Perrin M. Clasificación clínica, etiológica, anatómica y fisiopatológica (CEAP) y escalas de gravedad de los trastornos venosos crónicos. EMC – Cirugía General. 2006 Jan;6(1):1–7.
  5. Palomar-Llatas F, Ruiz-Hontangas A, Castellano-Rioja E, Arantón-Areosa L, Rumbo-Prieto JM, Fornes-Pujalte B. Validación de la escala FEDPALLA-II para valoración y pronóstico de la piel perilesional en úlceras y heridas: ENFERMERÍA DERMATOLÓGICA [Internet]. 2019 Aug 30 [cited 2023 Jan 18];13(37):43–51. Available from: https://enfermeriadermatologica.org/index.php/anedidic/article/view/33
  6. Belatti A, Dávila D, Pombo V, Bertarini F, Mazzuoccolo L, Belatti A, et al. Tratamiento exitoso de lipodermatoesclerosis aguda con doxiciclina: reporte de diez casos. Revista argentina de dermatología [Internet]. 2020 Dec 1 [cited 2023 Jan 18];101(4):81–90. Available from: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1851-300X2020000400081
  7. Úlceras vasculares: Venosas | Úlceras.net [Internet]. ulceras.net. Available from: https://ulceras.net/monografico/103/91/ulceras-vasculares-venosas.html
  8. KOMPREX Venda de Gomaespuma [Internet]. PARAFARMIC. [citado 15 de enero de 2023]. Disponible en: https://www.parafarmic.com/venda-gomaespuma-komprex-foam-rubber
  9. Prendas de compresión medi para el tratamiento del edema [Internet]. [citado 15 de enero de 2023]. Disponible en: https://www.mediespana.com/productos/medias-de-compresion/tratamiento-edema/
  10. ALZADOR DE MEDIAS DE COMPRESIÓN EASY (819132) | EMO – Especialidades Médico Ortopédicas [Internet]. Www.emo.es. 2022 [cited 2023 Jan 18]. Available from: https://www.emo.es/producto/calzador-de-medias-de-compresion-easy-819132-esp/
  11. Insuficiencia venosa crónica [Internet]. Cinfasalud. [cited 2023 Jan 18]. Available from: https://cinfasalud.cinfa.com/p/insuficiencia-venosa-cronica/#:~:text=El%20calor.

 

 

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Caso Clínico

Importancia de homogeneizar y comprimir un miembro con úlcera.

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Con anterioridad hemos hablado de los vendajes, la importancia del cuidado de la piel antes de su realización y la necesidad de homogeneizar la extremidad.

Nos encontramos ante un paciente varón de 40 años con DM Tipo II, no insulinodependiente y obesidad. No refiere alergias medicamentosas y padece insuficiencia venosa crónica IVC es una enfermedad producida por la incapacidad del sistema venoso para realizar un adecuado retorno venoso.

La insuficiencia venosa crónica, Es una enfermedad crónica, progresiva y sin un tratamiento adecuado puede derivar en complicaciones que afectan la calidad de vida, por lo que se deriva al servicio vascular para la realización de una valoración y control y establecer un plan de tratamiento si es posible.

Acude por úlceras recidivantes durante 10 meses, en tercio inferior externo de pierna Izquierda.

A la Exploración observamos;

Signos y síntomas típicos de los pacientes diabéticos como lo son:

– Xerosis (sequedad) en la piel, Uñas engrosadas y ausencia de vello, dos características típicas en los miembros inferiores del paciente diabético siendo estas algunas de las manifestaciones vasculares de la diabetes mellitus macro y microangiopatía.

-Dermopatía diabética. La dermopatía diabética son manchas pre-tibiales, una de las manifestaciones cutáneas más frecuentes en pacientes diabéticos, como podemos observar mas adelante en el paciente expuesto.

Observamos además otros signos comunes en la IVC como las Varices tronculares más acentuadas en MID. Las Varices o venas varicosas son dilataciones y alargamientos de las venas superficiales, que se producen cuando la insuficiencia venosa se prolonga en el tiempo. Refiere también síntomas típicos de la IVC como lo son calambres musculares nocturnos.

– Linfedema moderado-leve, con forma de botella de champan invertida.

– pigmentación ocre también denominada dermatitis ocre o pigmentaria que se produce por la extravasación y depósitos de hemosiderina.

Durante la Valoración realizamos:

– Palpación de pulsos distales positivos en ambos MMII tanto pedio como tibial posterior, calculando el Índice Tobillo Brazo (ITB) obteniendo en miembro izquierdo 1.14 mmhg y en miembro derecho 1.13 mmhg.

utilizamos las escalas de valoración disponibles, las cuales nos indican que nos encontramos ante un paciente con ulcera vascular venosa complicada con una DM mal controlada.

– Escala CEAP: C6r . La escala CEAP es una escala que la American Venous Forum elaboró en un documento de consenso, clasificando y estableciendo grados de la insuficiencia venosa crónica según las manifestaciones clínicas (C), factores etiológicos (E), distribución anatómica (A) y hallazgos fisiopatológicos (P) . C6 es el estadio en el que se hay cambios cutáneos y úlcera abierta.

– Escala Fedpalla: grado I, muy buen pronóstico para la epitelización. (Escala que utilizamos para la valoración de la piel perilesional estableciendo mediante puntos y grados el estado para la epitelización) (4)

– Escala EVA: 7 al tacto, 5-6 en reposo. Escala EVA es la utilizada para valorar el dolor. Sus siglas significan ‘escala visual analógica’. Consiste en una línea de 10 centímetro visual donde paciente elegirá un valor entre el uno y el diez para describir el dolor que siente, siendo el 1 el menos doloroso y el 10 el más.

– Pruebas de sensibilidad con monofilamento y diapasón positiva. Sensibilidad conservada. Son exámenes en los que se les realizada una serie de comprobaciones en el pie con un monofilamento y un diapasón, para establecer si tienen o no sensibilidad y por lo tanto riesgo de neuropatía diabética (riesgo de pérdida de sensibilidad de los nervios impidiendo que hay una sensación de dolor entre otras y por lo tanto aumenta el riesgo de crearse úlceras/ heridas sin dolor).

Imagen CMUC 14/09/2021

Por lo tanto, establecemos un plan de tratamiento a base de curas en ambiente húmedo y vendaje compresivos:

En nuestros centros siempre mantenemos el protocolo establecido en el que se tratan las 3H de la piel; higiene, hidratación y humedad, por lo que realizamos una higiene de la zona afectada, en este caso ambos miembros inferiores mediante jabón syndet a base de aceites ozonizados. Así mismo se realiza una higiene y desbridamiento si lo precisa del lecho de la herida.

Observamos lesiones con costra y placa necrótica, con exudado escaso sin signos de infección, por lo que se procede a CAH bajo el concepto TIMERS, realizando un desbridamiento. Posteriormente, tras el desbridamiento cortante, realizamos cura en ambiente húmedo (CAH) bajo el protocolo CMUC conservando las 3H de la piel; Higiene, Hidratación y Humedad.

Tras la higiene, hidratación y cura y control de la humedad, aplicamos en el lecho granulado un gel antimicrobiano, y  perilesional se aplica aceite de ozono por sus propiedades antinflamatorias, regenerantes y reparadoras (6), aportando además una oxigenación a los tejidos.

Posteriormente se aplica una hidratación con crema a base de aceites ozonizados y se procede a la conformación u homogeneización del miembro con compresas y vendaje de sujeción, y aplicación del vendaje con venda de tracción corta con una compresión de 30-40 mmhg, días alternos a la semana.

Realizamos una presión de 30-40 mmhg ya que el ITB nos permite realizar un vendaje compresivo, por su patología de base para favorecer el retorno venoso así como la utilización de la venda de gomaespuma anterior al vendaje nos permite poder corregir la forma de botella champan invertida y aplicar una presión decreciente, como ya hemos explicado en entradas anteriores; la venda e tracción corta y la previa homogeneización de los miembros permite realizar un  trabajo comprimiendo las venas superficiales que están cerca de la superficie de las piernas, redirigiendo el flujo sanguíneo hacia las venas del sistema venoso profundo.

Imágenes CMUC 20/09/2021

Imágenes CMUC 10/01/21

Posteriormente continuamos con misma compresión hasta epitelización que se consigue en 4 meses, para finalmente colocar medias de compresión fuerte (30-40 mmhg) realizadas a medida, con patente de silicona para evitar deslizamiento hacia abajo.

La colocación de medias de compresión es dificultosa para el paciente puesto que vive solo y realizarlo por el mismo es complicada por la falta de flexibilidad y movilidad por lo que se recomiendan los dispositivos disponibles que ya hemos comentado en publicaciones anteriores.

En este caso hemos recomendado un calzador calzador medi Butler como muestra la siguiente imagen por sus propiedades.

Este tipo de con tiradores ajustables está indicado para usuarios con restricciones en la libertad de movimientos ya que posee una Longitud de asa ajustable, teniendo los extremos largos que puede adaptarse a la falta de flexión abdominal de la que padece la paciente, haciendo su colocación diaria más independiente y confortable.

Aunque existen otros muchos que puedes consultar en publicaciones de nuestra página web.

Recomendamos además una buena hidratación con productos ozonizados especial para pie diabético.

 

Así como recomendamos de forma generalizada;

  • Valoración y seguimiento por cirugía vascular.
  • Evitar fuentes de calor directas.
  • Cuidados del pie diabético.
  • Deambulación activa diaria o realización de ejercicios.

Como profesionales sanitarios que somos en CMUC hemos estado realizando una educación para la salud en cada consulta en la que se explican los cuidados para tratamiento y/o prevención de lesiones en el pie diabético y en la IVC.

Como recomendaciones específicas sobre la IVC recomendamos:

  • Lavado y secado de la piel a diario, evitando la fricción, siempre a toquecitos.
  • Hidratación diaria de la piel con cremas ozonizadas de manera externa, así como internamente bebiendo entre 1,5 ó 2 litros de agua diariamente para mantener la piel elástica y activar la circulación sanguínea.
  • Las medias de compresión deben ser colocadas a primera hora de la mañana y retiradas justo antes de irse a dormir, realizando siempre una correcta higiene si precisa tras su retirada y una hidratación.
  • Se recomienda cambio de medias cada 6-3 meses.
  • Caminar diariamente a un mismo ritmo diaria unos 40 minutos para activar la bomba muscular y favorecer el retorno venoso.

Evitar fuentes de calor directa. El calor agrava los síntomas de la insuficiencia venosa crónica, por ello en verano empeoran los pacientes o comienzan a tener síntomas de la insuficiencia venosa crónica; sensación de pesadez y cansancio y agudizando los problemas de circulación, edema, eccema y finalmente inicio de úlceras o empeoramiento de ellas porque el calor provoca que las venas se dilaten y por gravedad surja un acumulo de sangre en las piernas.

Y en relación con los cuidados del pie diabético indicamos:

  • Inspección de los pies diariamente, de forma minuciosa y completa (planta y dorso de los pies, espacios interdigitales, uñas,) buscando posibles lesiones (callosidades, grietas, micosis, etc.) en el caso de no poder realizarlo personalmente o con ayuda de un espejo solicitar ayuda a un familiar/cuidador.
  • Tratamiento preventivo de las lesiones de los pies: hidratación diaria excepto entre los dedos (para evitar posibles hongos, humedades que puedan provocar úlceras interdigitales) para prevenir callosidades y durezas. No usar nunca callicidas, tijeras ni cuchillas para las callosidades.
  • Visitar al Podólogo mensualmente o cada 15 días según la indicación del podólogo especialista en pie diabético para prevenir callosidades, durezas, uñas encarnadas y engrosadas.
  • No caminar nunca descalzo. Evitar fuentes de calor cerca de los pies como el uso de mantas eléctricas, estufas, chimeneas, radiador etc, para evitar quemaduras y posibles lesiones en la piel como ha ocurrido en este caso.
  • Evitar rozaduras usando calzado especial para diabético con alto y ancho especial, o en el caso de tener deformidades uso de calzado ortopédico realizado a medida, así como las plantillas. Como ha ocurrido en este caso con la lesión plantar.

Hasta hoy el paciente ha conseguido mantener la piel bien hidratada y comprimida sin recidiva, lo que nos confirma la importancia de mantener una buena hidratación así como el uso de una compresión es el mejor tratamiento preventivo, entre otros, para evitar úlceras vasculares venosas.

 

Lecturas similares recomendadas

 

Bibliografía:

  1. Aguado RG, Farrès NP, Oliva BE, Camps EMF, Pérez MB, Herrera MÁD. Insuficiencia venosa crónica. FMC – Form Médica Contin Aten Primaria [Internet]. 2016 [citado el 19 de enero de 2023];23:5–38. Disponible en: https://www.patologiavascular.com/insuficiencia-venosa-cronica/
  2. Piel y Diabetes [Internet]. Cedlabs.com. 2020 [citado el 19 de enero de 2023]. Disponible en: https://www.cedlabs.com/publicaciones/detalle/9-piel-y-diabetes
  3. Úlceras vasculares: Venosas [Internet]. Ulceras.net. [citado el 19 de enero de 2023]. Disponible en: https://ulceras.net/seccion.php?idsm=77&id=91
  4. Palomar-Llatas F, Ruiz-Hontangas A, Castellano-Rioja E, Arantón-Areosa L, Rumbo-Prieto JM, Fornes-Pujalte B. Validación de la escala FEDPALLA-II para valoración y pronóstico de la piel perilesional en úlceras y heridas: ENFERMERÍA DERMATOLÓGICA [Internet]. 2019 Aug 30 [cited 2023 Jan 18];13(37):43–51. Available from: https://enfermeriadermatologica.org/index.php/anedidic/article/view/33
  5. 5 claves de la escala EVA [Internet]. IFSES. 2022. Available from: https://ifses.es/escala-eva/
  6. Aceites ozonizados [Internet]. Ozoderm. 2021 [citado el 19 de enero de 2023]. Disponible en: https://www.ozoaqua.es/ozoderm/aceites-ozonizados/
  7. medi Butler con tiradores ajustables [Internet]. Mediespana.com. [citado el 19 de enero de 2023]. Disponible en: https://www.mediespana.com/productos/medivario-handlebutler/

 

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