¿Qué es la escleroterapia? (1)

Es una técnica o procedimiento indicado para el tratamiento de los problemas venosos conocido comúnmente como varices o para el tratamiento estético de las arañas vasculares.

Como ya hablamos en otras ocasiones, las varices surgen normalmente en los miembros inferiores, para aliviar los síntomas y signos provocados por la insuficiencia venosa crónica.

Existen otros metidos para el tratamiento de las varices, pero en este caso vamos a hablar de la escleroterapia, ya que es un proceso muy habitual en las consultas de cirugía de vascular, así como uno de los tratamientos para la cicatrización de lesiones.

Puedes consultar algunas de las entradas de blog publicadas sobre la insuficiencia venosa crónica:

https://www.ulceras.info/divulgacion/insuficiencia-venosa-cronica/?highlight=%22varices%22

Varicorragia

Linfedema y Lipedema

https://www.ulceras.info/caso-clinico/caso-clinico-importancia-de-homogeneizar-y-de-la-compresion-en-un-miembro-con-ulcera/?highlight=%22varices%22

¿En qué consiste? (1,3)

La escleroterapia consiste en inyectar una solución en la vena mediante una aguja una solución líquida, que hace que la vena se fibrosa, esclerose o se “endurezca” o se colapse posteriormente desapareciendo, quedando la vena sellada obligando a la sangre a circular por el resto de venas sanas.

Después de la escleroterapia, las venas tratadas tienden a desaparecer en unas pocas semanas, aunque a veces no desaparecen del todo tardando un mes o más en ver los resultados, debiendo repetirse el procedimiento en algunas ocasiones.

Es un procedimiento sencillo que a veces precisa de una ecografía en los casos más profundos, pero es un procedimiento que no requiere cuidados posteriores, pudiendo deambular como de normalidad y usar algunas medidas terapéuticas indicadas por el doctor realizador, como podrían ser el uso de medias de compresión, aplicaciones de hidratantes etc… Esto ayudará a evitar que se formen coágulos sanguíneos y mantendrá la presión en las venas tratadas.

¿Cuándo se recomienda? (1,2)

La escleroterapia suele hacerse para mejorar los síntomas y signos provocados por las varices como son:

• Dolor.
• Hinchazón.
• Ardor.
• Calambres por la noche (o en reposo).
• Cambios en la piel que son provocadas por tener demasiada presión en las venas.
• Heridas o úlceras en miembros inferiores provocados por problemas varicosos.

¿Qué efectos secundarios o riesgos tiene la escleroterapia? (1,2,3)

La escleroterapia tiene pocas complicaciones graves, pero pueden producirse los siguientes efectos secundarios.

En la zona de la punción:

• Hematomas.
• Áreas enrojecidas en relieve.
• Llagas pequeñas en la piel.
• Oscurecimiento de la piel.
• Una serie de pequeños vasos sanguíneos enrojecidos.
• Retorno de la vena varicosa con el tiempo.

En la zona o miembro afectado (menos inusuales):

• Inflamación:Suele ser leve, pero puede causar hinchazón, calor.
• Coágulo sanguíneo:Si se forma un bulto de sangre coagulada en una vena tratada, podría ser necesario drenarlo. En muy pocas ocasiones, un coágulo sanguíneo puede trasladarse hasta una vena más profunda de la pierna, esta afección se conoce como trombosis venosa profunda.
• Burbujas de aire:Pueden formarse pequeñas burbujas de aire en la sangre.
• Reacción alérgica: es poco frecuente, es posible tener una reacción alérgica a la solución que se utiliza para el tratamiento.

Beneficios de la escleroterapia (2,4)

Cada sesión de escleroterapia típicamente resulta en la eliminación del 50% al 80% de las venas inyectadas.

Los beneficios de la escleroterapia son numerosos, ya que mejora significativamente la apariencia de las venas varicosas y arañas vasculares, proporcionando alivio del dolor y otros signos y síntomas asociados mediante un proceso seguro, que reduce el volumen y mejora la figura, ya que es un procedimiento mínimamente invasivo, con baja necesidad de hospitalización ni anestesia general, que utiliza un esclerosante para tratar la vena con seguridad.

Caso clínico, úlcera varicosa que precisa de tratamiento escleroterapia.

Varón de 40 años, independiente para las ABDV, que acude a nuestro servicio de Enfermeria por úlcera maleolar interna MID desde hace años con recidiva. Actualmente, no usa medias de compresión por la costra.

Varicorragias frecuentes que precisan de cauterización con nitrato de plata y curas.

Fumador, No hábitos tóxicos

Paciente con problemas cardiacos por trasposición de grandes arterias, safenectomía de miembro izquierdo, stent inguinal en ambos miembros inferiores, varicorragias recurrentes tratadas con nitrato de plata en otros centros. En tratamiento con Xarelto y Carvedilol.

Refiere dolor punzante ocasional, pesadez de ambos miembros inferiores. Deambula habitualmente. No refiere claudicación.

Porta lesión costrosa al aire.

Se observa lesión maleolar interna de MID con costra seca, con bordes cicatrizados. Que tras limpieza se observa lecho de punto cauterizado y tejido de granulación.

No Asimetría de perímetro de zona polaina y gemelo, lipodermaporosis y dermatitis ocre enrojecida.

Pigmentación en ambos MMII en trayectos venosos por posibles depósitos de hemosiderina.

Se aprecia vello, arañas vasculares y venas reticulares en ambos MMII

Iniciamos curas en ambiente húmedo, vendaje compresivo y se indica acudir al servicio de cirugía vascular para valoración de posible realización de escleroterapia.

Con una evolución de cuatro semanas, se termina cicatrizando la lesión mediante curas en ambiente húmedo y vendaje compresivo.

Posteriormente acudió con una úlcera en la misma zona, pero con un estadio menos avanzado.

Con una evolución de una sola semana se consigue la epitelización de la herida.

Se le recomienda:

• Seguimiento por Cir. Vascular; valoración de escleroterapia de zona varicorragia frecuentes y Valorar toma de venotonicos por pesadez.
• Evitar fuentes de calor directa.
• Hidratación de la piel diaria.
• Recomendaciones dietéticas.
• Deambulación activa diaria 35-40 min.
• Medias de compresión tras alta.
• Elevar MMII durante el reposo y la noche.

Tras la escleroterapia acude a la clínica por ampollas en la misma zona, complicación no habitual, ya que solo un 1% cursa con infección, ulceración y cicatriz si la persona tratada es excepcionalmente sensible a la pequeña cantidad de solución que puede escaparse durante la inyección.

Tras una semana de evolución, se consigue la epitelización de la lesión.

Bibliografía

1 https://www.mayoclinic.org/es/tests-procedures/sclerotherapy/about/pac-20384592

2 https://www.radiologyinfo.org/es/info/sclerotherapy

3 https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/007395.htm

4 https://phoenixliposuction.com/es/blog-es/escleroterapia-mas-alla-de-la-estetica/

¿Qué es el mal plantar?

Mal Perforante Plantar, La úlcera neurotrófica, o úlcera plantar, es una solución de continuidad de la piel con pérdida de sustancia, debido a un proceso necrótico que aparece en los puntos de presión de la planta del pie con tendencia a progresar hacia estructuras subyacentes y con poca o nula tendencia a la curación.

El mal perforante plantar aparece como una lesión en la piel de forma redondeada, acompañada de hiperqueratosis o callosidad importante. Es indoloro para aquellos pacientes diabéticos, lo cual pasa desapercibido, si no existe inspección diaria, hasta estadios más avanzados.

Suele ser una úlcera bastante limpia y que aparece en zonas del pie sometidas a mayor presión, con gran profundidad.

Diagnóstico.(4,5)

En nuestra práctica podemos concluir que las úlceras neuropáticas son plantares en su gran mayoría y que las úlceras que aparecen en las caras laterales del pie son producidas generalmente por el roce de un calzado que suele ser de puntera estrecha.

La úlcera neuropática es de una profundidad y extensión variable y en algunas es posible visualizar el hueso, siendo en la mayoría de los casos indoloras, lo cual a veces les quita importancia y seriedad a la úlcera desde el punto de vista del paciente, es como “lo que no duele no es tan grave”.

Se suelen rodear de un callo grueso que expresa la importancia de la hiperpresión en la zona.

La localización típica es en las cabezas de los metatarsianos, normalmente el primero.

El fondo de la lesión es variante según el tiempo de evolución; cuando lleva muchos meses suele ser un fondo sucio y con falta de granulación, que puede acompañarse de supuración activa con olor, siendo a veces esto la alarma para el paciente de que sucede algo, ya que observan los calcetines manchados con secreción purulenta, por ello siempre recomendamos el uso de calcetines de colores claros, preferiblemente blancos y beige, ya que un calcetín oscuro puede camuflar un leve manchado.

Otras veces, al explorar el pie, no se observa una úlcera abierta, sino que la zona está recubierta por una piel flácida, que fluctúa, con hemorragia, pus en su interior y que cuando es desbridada expone el verdadero tamaño y profundidad de la úlcera.

Tratamiento.(3,6,7)

No siempre nos encontraremos una úlcera neuropática en estado puro, sino que en muchos casos tendrá un componente mayor o menor de isquemia que deberemos descartar o confirmar en la valoración inicial vascular.

la realización de una radiografía para valorar la existencia de osteítis, un cultivo para conocer la existencia de infección; la bacteria causante y sensibilidad a los diferentes antibióticos, así como la aplicación del uso de antimicrobianos hasta conocer el resultado del cultivo.

Si en las posteriores semanas la úlcera neuropática no evoluciona favorablemente, es aconsejable la realización de una gammagrafía ósea con leucocitos marcados con el fin de descartar una posible osteítis no detectada previamente.

El tratamiento es complejo y debe ser multidisciplinar. La actuación del profesional frente a este tipo de alteración va a ir encaminada a:

1. Alivio de presión.
2. limpieza y desbridamiento.
3. tratamiento quirúrgico si se precisa.
4. curación de la úlcera.
5. prevención de lesiones.

La prevención, el diagnóstico y el abordaje es muy importante, ya que sabemos que Se plantea que el 15% de los diabéticos van a presentar úlceras en sus miembros, y el 85% de estos llegarán a sufrir una amputación.

Conclusiones.

La úlcera de pie diabético es una de las temidas y principales complicaciones de la diabetes mellitus, por ello es necesario que el personal de enfermería y podología estén altamente cualificados para detectar cualquier anomalía y prevenirla, así como comenzar con un tratamiento adecuado antes de que surjan complicaciones.

Caso clínico:

Presentamos a un Varón de 68 años, independiente para las ABDV, que acude a nuestro servicio de enfermería por úlcera en zona plantar tras amputación transmetatarsiana, realizada en marzo de 2024 tras complicación por isquemia por placas de ateromas en MII con revascularización mediante balón en febrero de 2024, y propuesta de amputación intercondílea por mala evolución de dehiscencia quirúrgica de la amputación transmetatarsiana.

El paciente refiere un leve punto plantar, similar a una hiperqueratosis, que muestra en imágenes que porta, ya que actualmente ha “reventado”.

En la zona plantar amputada a nivel del 1 metatarsiano, presenta hiperqueratosis rota, que fluctúa y drena contenido seropurulento abundante, que cavita casi 4 mm con Probe To Bone POSITIVO (contacto óseo positivo).

En toda la cicatriz del muñón se observa enrojecimiento, con mayor celulitis y aumento de la temperatura en la zona interna superior del muñón, que además presenta leve hiperqueratosis, que fluctúa, por lo que posiblemente se abra comunicando la lesión plantar con esta.

ITB no valorable por arterias rígidas, no se deja comprimir por lo cual la prueba no es aplicable. Posiblemente calcificación arterial.

Pruebas de sensibilidad: sensibilidad disminuida

Se realiza cultivo que muestra Cultivo positivo a:

Lesión plantar:

Germen aislado 1: Staphylococcus aureus

Lesión superior metatarsiana: con escasa sensibilidad para tratamiento por Via oral.

Germen aislado 1: Klebsiella pneumoniae

Germen aislado 2: Staphylococcus epidermidis

Germen aislado 3: Staphylococcus haemolyticus

Imagen a su llegada en la primera consulta de valoración pre y post limpieza. CMUC

Imagen tras limpieza e inicio de tratamiento con cura en ambiente húmedo y descarga, tras primera cura. CMUC

Evolución y empeoramiento de la lesión dorsal. CMUC

Alta del paciente por traslado a su ciudad de residencia. CMUC

¿Cómo podríamos haber evitado esta situación?

1. Vigilancia constante, ya que según la frecuencia de inspección recomendada por equipo especializado en pie diabético cada año por pie de bajo riesgo; cada 3-6 meses por riesgo aumentado debido a neuropatía, ausencia de pulsos u otro factor de riesgo. Cada 1-3 meses por pie diabético de alto riesgo (neuropatía o pulsos ausentes junto a deformidad o cambios en la piel úlcera previa.) (8)
2. Educación sanitaria tras amputación; Riesgos, tipo de calzado sesiones de podología, hidratación, higiene etc
3. Valoración por podología para realización de prótesis plantar personalizada, aliviando presiones, y mediante un material especial para pie diabético.
4. Abordaje desde el inicio de la aparición del punto plantar por podología y enfermería.

Posiblemente, si desde el inicio del alta de este paciente se hubiesen realizado las revisiones pertinentes y el abordaje precoz no hubiese tenido tanta complicación y riesgo.

RECORDEMOS que se estima que el 15% de los diabéticos van a presentar úlceras en sus miembros, y el 85% de estos llegarán a sufrir una amputación. Con nuestra continua formación , seguimiento y educación, hagamos reducir estas tasas de estimación.

Bibliografía

1. Bernad MÁB. Institut Català del Peu. 2015 [citado 8 de octubre de 2024]. El mal perforante plantar. Complicación grave del pie diabético. Disponible en: https://www.institutcataladelpeu.com/el-mal-perforante-plantar-complicacion-grave-del-pie-diabetico/
2. Heridas en Red [Internet]. 2021 [citado 8 de octubre de 2024]. Mal Perforante Plantar. Disponible en: https://heridasenred.com/glosario-de-terminos/mal-perforante-plantar/
3. García Velázquez JM, Mirabal Rodríguez A, Brito Blanco D, Alfonso Carrazana E, Carrazana Noa MV, García Rodríguez LG, et al. Tratamiento quirúrgico de las deformidades podálicas para la cicatrización del mal perforante plantar. Rev Cuba Angiol Cir Vasc [Internet]. diciembre de 2022 [citado 8 de octubre de 2024];23(3). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1682-00372022000300001&lng=es&nrm=iso&tlng=es
4. Garrido Calvo AM, Cía Blasco P, Pinós Laborda PJ. el pie diabético. Med Integral. 1 de enero de 2003;41(1):8-17.
5. Pie Diabético · Javier Aragón Sánchez [Internet]. [citado 8 de octubre de 2024]. Disponible en: http://www.piediabetico.net/articulos-perforante.html
6. INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 2022, MINISTERIO DE SANIDAD. Abordaje del pie diabético Estrategia de Diabetes del Sistema Nacional de Salud.
7. María Dolores Ruiz-Gramuntell (*) (1), , Inmaculada Rubio-Sesé. PROCESO DE CURACIÓN DE UNA ÚLCERA CRÓNICA COMPLEJA EN UN PACIENTE CON PIE DIABÉTICO.
8. 8. Pie diabético [Internet]. GuíaSalud. 2019 [citado 8 de octubre de 2024]. Disponible en: https://portal.guiasalud.es/egpc/diabetes-tipo-2-pie-diabetico/

¿Qué hago con mi úlcera si estoy en lista de espera de cirugía plástica?  (1–5)

Las úlceras son lesiones en la piel caracterizadas por la pérdida de tejido y la exposición de las capas subyacentes. Se estima que aproximadamente el 1% de las personas desarrollará una úlcera en los miembros inferiores en algún momento de su vid

Las úlceras pueden ser provocadas por diversos factores, como la disminución del riego sanguíneo (úlceras vasculares arteriales), la inflamación crónica (úlceras vasculares venosas), la presión prolongada sobre la piel (úlceras por presión), el pie diabético o infecciones. Estas lesiones pueden presentar síntomas como dolor, enrojecimiento, hinchazón, secreciones y, en algunos casos, fiebre. Dependiendo de su localización y origen, las úlceras requieren un enfoque médico específico.

El tratamiento de las úlceras se basa en mantener un ambiente húmedo para promover la formación de tejido de granulación y la epitelización, utilizando apósitos adecuados. No obstante, lo más importante es asegurar una higiene y un desbridamiento adecuado, junto con un tratamiento que aborde la causa subyacente de la úlcera. Por ejemplo, las úlceras venosas deben tratarse con una compresión adecuada.

Estos procedimientos son generalmente realizados por personal de enfermería especializado, quienes trabajan en conjunto con otros profesionales de la salud cuando es necesario. Por ejemplo, en el caso de úlceras venosas, un cirujano vascular puede intervenir para tratar las venas afectadas utilizando la técnica más apropiada para cada paciente.

En ciertos casos, se requiere la intervención de otros especialistas, como cirujanos plásticos o dermatólogos, para realizar procedimientos más complejos como microinjertos, injertos cutáneos o colgajos. Sin embargo, el equipo de enfermería también está cada vez más capacitado para llevar a cabo técnicas como los microinjertos en consulta, facilitando así la cicatrización de las úlceras.

Los injertos cutáneos, ya sea con piel del propio paciente, piel artificial o células donantes, son utilizados para acelerar la cicatrización de úlceras. La técnica más tradicional es el injerto cutáneo autólogo, especialmente útil en úlceras de difícil cicatrización que no mejoran con el tratamiento convencional. El injerto en malla, obtenido con un dermatomo, es el método más común, aunque existen otros, como el injerto en sello o el microinjerto. Este último es un procedimiento sencillo, económico y de ámbito ambulatorio, que puede realizarse en una sala de curas y que promueve la epitelización, además de tener un efecto analgésico.

El injerto cutáneo es especialmente útil en situaciones donde el ahorro de tiempo en el proceso de curación es crucial, como:

– Áreas con gran pérdida de piel o heridas extensas.

– Quemaduras.

– Razones estéticas o cirugías reconstructivas.

– Úlceras venosas, por presión o diabéticas que no evolucionan.

Aunque los injertos cutáneos son efectivos, también conllevan ciertos riesgos, como sangrado, infección, rechazo del injerto, cambios en la sensibilidad y color de la piel, cicatrices desiguales, hematomas y necrosis.

Requisitos para los injertos de piel:(3,5,7)

Para maximizar el éxito del injerto, es crucial que la úlcera tenga un tejido de granulación de buena calidad y una adecuada vascularización, ya que la isquemia podría comprometer la supervivencia del injerto. Además, es fundamental inmovilizar la zona tras la intervención y realizar las curas necesarias para asegurar que el injerto prenda correctamente.

Cada vez es más común realizar injertos cutáneos, especialmente microinjertos, como parte del tratamiento estándar de úlceras difíciles de curar. Sin embargo, en algunos casos, un manejo adecuado puede evitar la necesidad de injertos.

Os mostramos algunos casos de pacientes que estaban en lista de espera por cirugía general para la realización de cirugía

Caso 1

Paciente de 70 años que acudió al servicio de enfermería con una úlcera en la zona tibial bajo la rodilla, que llevaba más de un año sin cicatrizar tras un traumatismo leve. Este paciente, que había sufrido un accidente de tráfico hace 26 años, ya había necesitado injertos y colgajos en su pierna izquierda. La piel de esta pierna, al no tener  buena perfusión sanguíneo, presentó complicaciones adicionales.

Este caso resalta la importancia de un enfoque individualizado y de un tratamiento interdisciplinario para abordar las úlceras de manera efectiva, utilizando todas las opciones disponibles para lograr una recuperación óptima.

Imagen  CMUC

Observamos el tejido óseo expuesto, de la tibia.

Imagen  CMUC

Comenzamos realizando un raspado del tejido óseo e hidratando el hueso mediante la realización de cura en ambiente húmedo, activando los bordes y promoviendo el tejido de granulación provocando el sangrado.

Imagen  CMUC

Imagen  CMUC

Imagen  CMUC

Imagen  CMUC

Se consigue la epitelización completa en 6 meses.

Caso 2

Aquí presentamos un caso que finalmente se cicatrizo con un colgajo, pero hasta la fecha de realización queremos que observéis la evolución.

Varón de 51 independiente para las actividades de la vida diaria, que acude a nuestro servicio de enfermería , tras úlcera postraumática desde octubre con fractura de metatarsos precisando amputación del 1º dedo, y con propuesta de amputación infra condílea, por tener hueso expuesto que a pesar de haber realizado diferentes tratamientos, como la terapia de presión negativa, no ha evolucionado.

Imagen  CMUC

Imagen  CMUC

Evolución:

Se observa una evolución favorable, mediante la realización de curas en ambiente húmedo, realización de desbridamiento cortante y colocación de diferentes apósitos según las necesidades de la lesión, manteniendo siempre el hueso hidratado.

Imagen  CMUC

Imagen  CMUC

El 14 de julio se realiza un colgajo precisando ingreso hospitalario, donde observamos a su alta como finalmente la lesión con hueso expuesto ha quedado epitelizada con la zona donante del brazo.

Imagen  CMUC

Se evita la amputación y el paciente puede volver a su actividad laboral diaria.

Por lo tanto, si estas en lista de espera para la realización de un injerto, no desesperes. Ponte en manos de profesionales que sepan manejar tus lesiones para reducir al máximo tanto la infección si existe, evitar que aparezcan infecciones, disminuir el tamaño y mantenerla lo más limpia y en condiciones óptimas para cuando llegue el momento del injerto, y si cuando llega ya se ha cerrado, ¡¡pues mejor que mejor!!

Bibliografía:

1. Injertos de piel para mejorar la curación de las úlceras de las piernas [Internet]. [citado 26 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.cochrane.org/es/CD001737/WOUNDS_injertos-de-piel-para-mejorar-la-curacion-de-las-ulceras-de-las-piernas
2. La Cirugia Plástica para Tratar Heridas [Internet]. [citado 26 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.clevelandclinic.org/health/sHIC/html/s11006.asp
3. Microinjertos para Heridas Crónicas | Ulceras.net [Internet]. [citado 26 de julio de 2024]. Disponible en: https://ulceras.net/articulo.php?id=133
4. Injerto de piel: MedlinePlus enciclopedia médica [Internet]. [citado 26 de julio de 2024]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/002982.htm
5. Suárez Alonso A., Palomar Llatas F, Fornes Pujalte B. Injertos autólogos con sellos de piel. Disponible en: https://anedidic.com/descargas/formacion-dermatologica/16/injertos-autologos-con-sellos-de-piel.pdf
6. FPS R. Colgajo, Injerto [Internet]. Fundación Piel Sana AEDV. 2017 [citado 26 de julio de 2024]. Disponible en: https://aedv.fundacionpielsana.es/wikiderma/colgajo-injerto/
7. EDGAR MAURICIO AVELLANEDA-OVIEDO1, *, ALBA GONZÁLEZ-RODRÍGUEZ1, , SARA, ALICIA GONZÁLEZ-PORTO2, , PABLO PALACIOS-GARCÍA3, , ESTHER RODRÍGUEZ-PÉREZ3, et al. Injertos en heridas [Internet]. 2018. Disponible en: https://heridasycicatrizacion.es/images/site/2018/junio2018/Revision_SEHER%2025_Junio_2018.pdf