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Caso Clínico

Caso clínico: desbridamiento cortante

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En nuestro artículo anterior os resumimos el desbridamiento cortante, esta vez pasamos al ¡CASO CLÍNICO!

Exploración clínica

Se realiza una primera consulta en la que se realiza un anamnesis, una exploración y una valoración:

  • Varón de 54 años independiente paras las ABVD que acude a nuestro servicio de Enfermeria por lesiones necróticas en dedos de MID tras revascularización hace una semana y en tto con prostaglandinas IV.
  • No AP de interés. Exfumador desde este episodio.
  • IQ: endoprótesis aortica recta + stent arteria iliaca común izq + stent en femoral superficial Derecha el 17/05/2022.
  • Palpación de pulsos distales positivos en ambos MMII tanto tibial posterior como pedio.
  • Tº de ambos pies conservada.
  • Sensibilidad conservada
  • No claudicación_ deambulación escasa por dolor.

Valoración clínica

  • ITB ambos MMII 1.12mmhg
  • Escala EVA: al tacto +10 en reposo 7
  • Escala Fedpalla: Buen pronóstico para la curación.
  • Clasificación Fontaine Estadio IV —–revascularizado el 17/05/22
  • Lesiones secundarias a isquemia de extremidades inferiores.

Material utilizado en el desbridamiento cortante

desbridamiento material

Seguimiento

En un primer momento solo es posible desbridar el 5 dedo del paciente debido al dolor sensitivo y el miedo a poder sufrir que padece.

Se realiza CAH bajo el concepto TIMERS/DOMINATE y se continúa en la siguiente cita. Se realiza concienciación del paciente, y en esta primera toma de contacto aseguramos la confianza con el paciente que está experimentando cambios tanto sensitivos como emocionales, relacionados con el dolor, la inseguridad y el miedo a padecer más dolor.

El paciente ha realizado curas por su cuenta y ha vuelto a acudir a consulta 8 días más tarde y es esto lo que nos encontramos.

Finalmente así de bonito y cuidado ha quedado el pie del paciente.  ¡Pie sano, paciente feliz!

Recomendaciones

  • Por supuesto recomendamos a nuestro paciente NO VOLVER A FUMAR. Aconsejamos consultar el artículo sobre el tabaco que se publicó en ulceras.info el día mundial contra el tabaco.
  • Recomendamos acudir al podólogo mensualmente.
  • Mantener una deambulación activa diaria para mantener la correcta circulación sanguínea.
  • Ante la sospecha de signos compatibles con la claudicación (es el dolor en las piernas o los brazos que aparece al caminar o usar los brazos. El dolor lo causa un flujo sanguíneo deficiente a las piernas, siendo un síntoma de arteriopatía periférica, en la que las arterias que suministran sangre a las extremidades se estrechan)
  • Uso de un calzado adecuado y mantener una hidratación diaria de ambos miembros inferiores evitando las zonas interdigitales.
  • Mantener sus revisiones periódicas con su vascular de referencia.

Y ante cualquier alteración de la piel acudir a nuestra consulta para resolver dudas y mantener la prevención adecuada o en el caso de que haya signos de isquemia por un fallo del stent poder detectarlo a tiempo y poder realizar una derivación urgente.

Bibliografía

  1. Desbridamiento de heridas – Bupa Latam [Internet]. [citado 28 de junio de 2022]. Disponible en: https://www.bupasalud.com/salud/desbridamiento-heridas
  2. Montero EC. Cuando el desbridamiento cortante «enfada» a la úlcera [Internet]. Elena Conde Montero. 2022 [citado 28 de junio de 2022]. Disponible en: https://www.elenaconde.com/desbridamiento-cortante-enfada-ulcera/
  3. Martínez-Méndez JR, Serracanta-Domènech J, Monclús-Fuertes E, Pérez del Caz D, López-Suso E, García-Contreras J de D, et al. Guía clínica de consenso en el uso de desbridamiento enzimático en quemaduras con NexoBrid®. Cir Plástica Ibero-Latinoam. junio de 2017;43(2):193-202.
  4. Tipos de desbridamiento de heridas. Técnica enfermera – Revista Electrónica de Portales Medicos.com [Internet]. [citado 28 de junio de 2022]. Disponible en: https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/tipos-desbridamiento-heridas-tecnica-enfermera/
  5. Desbridamiento de Heridas Quirúrgicas Y Ulceras de la Piel – GNEAUPP [Internet]. 2016 [citado 28 de junio de 2022]. Disponible en: https://gneaupp.info/desbridamiento-de-heridas-quirurgicas-y-ulceras-de-la-piel/
  6. Desbridamiento. En: Wikipedia, la enciclopedia libre [Internet]. 2021 [citado 28 de junio de 2022]. Disponible en: https://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Desbridamiento&oldid=139223121
  7. Preevid SM de S. Banco de preguntas Preeevid. ¿Es recomendable el desbridamiento enzimático o quirúrgico en úlceras necróticas secas en el talón? [Internet]. Preevid. Servicio Murciano de Salud. Region de Murcia; 2014. Disponible en: http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=19780
  8. Edsberg LE, Black JM, Goldberg M, McNichol L, Moore L, Sieggreen M. Revised National Pressure Ulcer Advisory Panel Pressure Injury Staging System. J Wound Ostomy Continence Nurs. noviembre de 2016;43(6):585-97.

 

Caso Clínico

Skin Tears: Caso de desgarro cutáneo en zona dorsal de antebrazo

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Desgarro cutáneo

Esta semana os presentamos un caso clínico sobre un desgarro cutáneo en la zona dorsal del antebrazo. Antes de presentar el caso, vamos a explicaros y recordaros la función de la piel y los factores de riesgo que ayudan a su deterioro.

Piel

La piel es el órgano más grande del cuerpo humano y sirve como barrera protectora frente a agentes externos a la vez que mantiene internamente la homeostasia, como por ejemplo la regulación de la temperatura, equilibrio de fluidos, etc. Además, tiene funciones de protección y sensitiva. Por ello es tan importante cuidarla cuando padecemos una herida, sobre todo en el paciente anciano, ya que puede interferir en su epitelización; así como en su envejecimiento que puede provocar infección por bacterias comunes en la piel y obstaculizar la cicatrización.

Esquema desgarro cutáneo

 

Desgaro cutáneo

Payne y Martin en 1993 definieron los desgarros cutáneos como “lesiones traumáticas que pueden resultar en la separación parcial o total de las capas externas de la piel: la separación de la epidermis de la dermis (herida de espesor parcial), o tanto la epidermis como la dermis de las estructuras subyacentes (herida de espesor total)”.

La definición actualizada de 2018 del ISTAP (International Skin Tear Advisory Panel) de un skin tear o desgarro cutáneo es: “Un desgarro de la piel, es una herida traumática causada por fuerzas mecánicas, incluida la eliminación de adhesivos”.

De este modo podremos definir el desgarro cutáneo como una herida en la piel debido a un trauma causado por diversos motivos como pueden ser: cortes, fricción contra algo, una caída (como ha ocurrido en el caso que hoy os exponemos), mal manejo y sujeción de un paciente a la hora de realizar las movilizaciones, retirada de apósitos adhesivos, etc.

Según la edad, la piel puede resultar más o menos frágil como puede ser en ancianos por la piel envejecida o poco hidratada; en pieles muy jóvenes se puede dar por la toma de algunos medicamentos ya que pueden interferir en la fragilidad de esta. Es en estas pieles donde encontramos más casos de este tipo.

Las zonas anatómicas donde más se producen los desgarros con los brazos (48%) y las manos (12%). Dentro de los factores etiológicos que pueden producir un desgarro cutáneo están los golpes con objetos (44%), los traumatismos asociados con las actividades de la vida cotidiana (20%) y las caídas (12%). El 50%, aproximadamente, de los desgarros cutáneos se originan en el dorsal del antebrazo y la mayoría en mujeres.

Los pacientes que sufren desgarros cutáneos (skin tears) presentan dos tipos de factores de riesgos, los intrínsecos y los extrínsecos. Dentro los factores intrínsecos nos encontramos los cambios patológicos que suceden en la piel con el envejecimiento: la pérdida de colágeno y elastina, aplanamiento de la dermis, atrofia y contracción de la dermis, provocando arrugas y pliegues. La disminución de las glándulas sebáceas y de las glándulas sudoríparas causan que la piel se seque. Las alteraciones arterioescleróticas en los grandes y pequeños vasos enflaquecen las paredes de los vasos y disminución del suministro de sangre a las extremidades. A esto mismo, se le añade los cambios en el sistema inmunológico. Esto provoca que la piel se arrugue, se vuelva frágil y más propensa a padecer skin tears.

Con relación a los factores de riesgo extrínsecos, se verán más afectados o tendrán más riesgo de padecer skin tears los pacientes que requieran de asistencia en las actividades de la vida diaria debido a la fuerza o los traumatismos que puedan conllevar su cuidado.

Para la clasificación de los desgarros cutáneos tenemos la escala ISTAP (Skin Tear Classification System). La cual los clasifica en 3 tipos (6).

  • Categoría 1: Desgarro lineal o con colgajo que podemos recolocar cubriendo la herida y por lo tanto no existe perdida de tejido.
  • Categoría 2: El colgajo no cubre el lecho en su totalidad. Pérdida parcial del colgajo (25%).
  • Categoría 3: El lecho queda expuesto en su totalidad por necrosamiento del colgajo o perdida inicial total.

Presentación del caso clínico

Sexo: Mujer.

Edad: 86 años.

Alergias: No alergias medicamentosas conocidas.

Antecedentes: FA, Dislipemia, Distimia y enfermedad de Alzheimer severa.

Tratamientos farmacológicos: protector gástrico, antihipertensivos, inhibidores de la acetilcolinesterasa, inhibidores enzimáticos, antidepresivos, diuréticos, hipolipemiantes y anticoagulante.

Observaciones: no fumadora, no bebedora, no hábitos tóxicos y es dependiente para las actividades de la vida diaria.

Valoración inicial

Paciente que solicita nuestro servicio de enfermería a domicilio para valorar un desgarro cutáneo en el dorso de antebrazo izquierdo con 1 día de evolución; tras caída casual en su domicilio.

A nuestra llegada observamos dos desgarros cutáneos en antebrazo derecho los cuales uno presenta pérdida parcial de colgajo y en otro con pérdida total de colgajo y zona con tejido de granulación. Ambos desgarros con presencia de hematoma subcutáneo en piel perilesional.

  • La herida más distal de la mano presenta 3.8 cm de alto, 4.2 cm de ancho y un perímetro de 16 cm. Basándonos en la escala ISTAP la clasificamos como desgarro de categoría 3. Escala EVA no valorable por el estado cognitivo de la paciente. Escala FEDPALLA Grado I: buen pronóstico para la cicatrización.
  • La más próxima a la mano con 2.9 cm de alto, 5.5cm de ancho y un perímetro de 16.8 cm. Desgarro de categoría 2. Escala EVA no valorable por el estado cognitivo de la paciente. Escala FEDPALLA Grado I: buen pronóstico para la cicatrización.

Se realizan curas en ambiente húmedo, cambiando el tratamiento y utilizando diferentes apósitos, los cuales son más adecuados en cada fase de la evolución, prevención de la infección, control del dolor y cuidados de la piel perilesional.

Plan de actuación

  • Limpieza del lecho con suero fisiológico para retirar restos de coágulos.
  • Fomento durante 15 minutos de ácido hipocloroso.
  • Control del edema, la inflamación y búsqueda del equilibrio microbiano.
  • Cura en ambiente húmedo para lograr la reparación tisular y la regeneración epitelial.

 

Desgarro cutáneo

 

Comenzamos realizando las curas en ambiente húmedo con hidrogel amorfo y gasa parafinada en el lecho y zona de colgajo esperando que este se quede adherido y así evitar desbridamiento cortante y ampliación del lecho. En piel perilesional utilizamos aceites ozonizados para ayudar a la reabsorción del hematoma subcutáneo y reducir la inflamación de la zona.

Debido a que la paciente presenta una piel frágil, se descarte el uso de apósitos adhesivos y se decide proteger las lesiones con vendaje tubular de soporte.

Tras una semana de curas en días alternos, se observa una notable mejoría. El colgajo esta adherido, se aprecia el comienzo de la epitelización en bordes, los hematomas subcutáneos se están reabsorbiendo y presenta tejido de granulación en ambas heridas.

Desgarro cutáneo

Al presentar tejido de granulación en el lecho de la herida se decide modificar el tratamiento para acelerar el proceso de cicatrización, por lo que aplicamos hialuronato sódico en lecho de la herida. La piel perilesional la seguimos hidratando con aceites ozonizados para terminar de reabsorber el hematoma.

Se consigue la epitelización de la herida a los 14 días.

Desgarro cutáneo

 

Resultados

Gracias al trabajo en equipo y al tratamiento administrado se obtienen una buena evolución de la herida y se consigue la epitelización en 14 días.

Recomendaciones al alta

  • Lavado de la zona con jabón líquido SYNDET de aceite ozonizado OZOAQUA, sin usar esponjas agresivas.
  • Realizar el secado con pequeños toques, nunca deslizando la toalla sobre la piel.
  • Aplicar aceite ozonizado Ozoaqua por su acción reparadora (mejora la función barrera, alivia la sintomatología asociada, es antioxidante e hidratante y potencia la recuperación del estado fisiológico natural de la piel).
  • Beber 2 litros de agua al día. A estas edades no se tiene tanta sensación de sed, pero es tan importante hidratarse por fuera (con cremas, etc.) como por dentro (bebiendo líquidos, ya sea agua, infusiones, gelatinas, etc.)

Bibliografía

1. Capas de la piel. (s/f). Medlineplus.gov. Recuperado el 7 de octubre de 2022, de https://medlineplus.gov/spanish/ency/esp_imagepages/8912.htm

2. Payne RL, Martin ML. Defining and classifying skin tears: need for a common language. Ost Wound Manage. 1993; 39(5): 16-20.

3. Stephen Haynes J, Carville K. Skin Tears Made Easy. Wounds International. [Internet]. 2011 [citado de 7 de septiembre 2022];2(4): Recuperado a partir de:

https://www.woundsinternational.com/resources/details/skin-tears-made-easy

4. LeBlanc K, Campbell k, Beeckman D, Dunk A M, Harley C, Hevia H et al. Best practice recommendations for the prevention and management of skin tears in aged skin. [Intenet] London: Wounds International; 2018. [citado de 7 de septiembre 2022].

Recuperado a partir de:

https://www.woundsinternational.com/resources/details/istap-best-practice-recommendations-prevention-and-management-skin-tears-aged-skin

5. ¿Qué es un desgarro cutáneo? (s/f). Ulceras.net. Recuperado el 7 de octubre de 2022, de https://ulceras.net/articulo.php?id=188

6.Gayol Fernández M, Sánchez Arguiano J, Vicente Antón MJ, Alonso Lorenzo JC. Incidencia de desgarros cutáneos en una zona básica de salud. RqR Enfermería Comunitaria (Revista de SEAPA). 2019 Noviembre; 7 (4): 24-34.

7. García Fernández FP, Soldevilla Ágreda JJ, Verdú Soriano J, López Casanova P, Rodríguez Palma M, Torra i Bou JE, et al. Clasificación categorización de las lesiones cutáneas relacionadas con la dependencia[Internet]. GNEAUPP; 2021 [citado 7 de septiembre de 2022]. Serie Documentos Técnicos GNEAUPP ll: 3 edición]. Disponible en: https://gneaupp.info/documento-tecnico-gneaupp-no-ii-clasificacioncategorizacion de-las-lesiones-cutaneas-relacionadas-con-la-dependencia3a-edicion-noviembre-de 2021/

Bibiografía de imágenes

1.Qué saber sobre la piel. (s/f). Bbraun.es. Recuperado el 7 de octubre de 2022, de https://www.bbraun.es/es/pacientes/cicatrizacion-de-heridas/que-saber-sobre-la-piel.html

2,3 y 4. Registro fotográfico propiedad de Centro Multidisciplinar de Úlceras Crónicas.

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Caso Clínico

Casos Clínicos de úlceras por presión

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A continuación, os presentamos casos clínicos de úlceras por presión en partes del cuerpo menos comunes:

Caso 1: UPP en zona occipital (cabeza)

Antecedentes

  • Paciente mujer de 84 años.
  • No alergias medicamentosas conocidas.
  • Dependiente en las actividades básicas de la vida diaria, no deambula, en cama día y noche, portadora de sonda vesical.
  • No hábitos tóxicos.
  • Dislipemia.
  • Hipertensión arterial.
  • Diabetes mellitus tipo II insulinodependiente.
  • Hipotiroidismo.
  • Demencia mixta vascular y degenerativa primaria.
  • Valvulopatía degenerativa mitral y aortica sin disfunción significativa.
  • Neumonía bilateral por SARS-CoV-2; insuficiencia renal aguda con hipernatremia y coma urémico; trombosis de vena femoral común izquierda.
  • Prótesis de cadera y rodilla.
  • Con el siguiente tratamiento farmacológico: Bisoprolol 5mg, Eutirox 100, Pantoprazol 20mg, Inhixa 100mg 1 ampolla subcutánea, insulina Levemir mañana y noche con Novorapid según glucemia.

Valoración inicial

La familia de la paciente solicita nuestro servicio de enfermería a domicilio en julio 2020 para la valoración y el tratamiento de varias úlceras por presión (os presentamos la de la cabeza). La paciente estaba ingresada en una residencia de ancianos antes de ser hospitalizada en abril 2020 por Covid-19, permanece ingresada en el hospital unos tres meses. Antes de la hospitalización la paciente caminaba con ayuda de un andador. Desde el alta hospitalaria vuelve a estar en el domicilio familiar, donde realiza vida en cama, realizando cambios posturales por parte de la familia y una cuidadora y usando un colchón anti-escaras.

Presenta una UPP grado III en zona occipital de la cabeza de 1.4cm de alto, 2.2cm de ancho y un perímetro de 3.08cm2. Presenta fibrina en el lecho de la herida, con un exudado moderado y piel perilesional sana.

En la escala FEDPALLA presenta Grado I, que indica un muy buen pronóstico para la cicatrización.

No se puede utilizar la escala de dolor EVA debido al deterioro cognitivo de la paciente, pero cuando se desbrida en profundidad se aprecia gesto corporal que se interpreta como dolor.

Tratamientos aplicados y evolución clínica

Iniciamos el tratamiento de la úlcera realizando curas en ambiente húmedo en días alternos.

Durante el tratamiento se han realizado desbridamientos cortantes. Hemos limpiado y realizado una descarga antimicrobiana en el lecho de la herida con ácido hipocloroso durante quince minutos.

Para la cicatrización de la úlcera hemos utilizado una pomada enzimática con una gasa parafinada sobre el lecho de la herida y cubriendo con un apósito. Para el cuidado de la piel perilesional hemos utilizado aceite ozonizado.

A finales de agosto 2020 después de cinco semanas de tratamiento se consigue la epitelización de la herida. Se refuerza la piel cicatrizada con aceite ozonizado.

Tanto en la escala Braden(10) como en la escala Norton(6) la paciente tiene un alto riesgo de desarrollar una úlcera por presión después de la curación, por eso la importancia de las recomendaciones que damos al alta.

 

Caso 2: UPP en oreja

Antecedentes

  • Paciente mujer de 102 años.
  • No alergias medicamentosas conocidas.
  • Dependiente en las actividades básicas de la vida diaria, no deambula, vida cama-sofá.
  • No hábitos tóxicos.
  • Hipertensión arterial.
  • Portadora de marcapasos desde hace siete años.
  • Cirugía de pólipos vaginales alrededor de ellos con 60 años.
  • Fractura de costillas tras caída hace cuatro años.
  • Alteración del habla autolimitada en abril 2014 por un posible AIT.
  • Con el siguiente tratamiento farmacológico: Adiro 100mg, Amlodipino 10mg.

Valoración

La familia de la paciente solicita nuestro servicio de enfermería a domicilio en abril 2020 para la valoración y el tratamiento de varias úlceras por presión en todo el cuerpo (os presentamos UPP en oreja izquierda y espalda) con aproximadamente tres meses de evolución.

Presenta en la oreja izquierda una UPP grado II con 0.5cm de alto, 0.3cm de ancho y un perímetro de 1.6cm2. Presenta fibrina desnaturalizada en el lecho, piel perilesional sana, exudado escaso.

En la escala FEDPALLA presenta Grado II, que indica un buen pronóstico para la epitelización.

Debido al deterioro cognitivo de la paciente no podemos aplicar la escala del dolor EVA.

Tratamientos aplicados y evolución clínica

Iniciamos también en este caso el tratamiento de la úlcera realizando curas en ambiente húmedo en días alternos.

Hemos realizado durante el tratamiento desbridamientos cortantes. También hemos limpiado y realizado una descarga antimicrobiana en el lecho de la herida con ácido hipocloroso durante quince minutos.

Según la evolución de la úlcera hemos ido adaptando el tratamiento, utilizando una pomada enzimática, plata iónica en forma de pasta, y gasa parafinada sobre el lecho de la herida, cubriendo con un apósito. Para el cuidado de la piel perilesional hemos utilizado aceite ozonizado.

En octubre 2020 después de veinte semanas de tratamiento conseguimos la epitelización de la herida, reforzamos la piel cicatrizada con aceite ozonizado.

 

Caso 3: UPP en espalda

Antecedentes (misma paciente que en el caso 2)

  • Paciente mujer de 102 años.
  • No alergias medicamentosas conocidas.
  • Dependiente en las actividades básicas de la vida diaria, no deambula, vida cama-sofá.
  • No hábitos tóxicos.
  • Hipertensión arterial.
  • Portadora de marcapasos desde hace siete años.
  • Cirugía de pólipos vaginales alrededor de ellos con 60 años.
  • Fractura de costillas tras caída hace cuatro años.
  • Alteración del habla autolimitada en abril 2014 por un posible AIT.
  • Con el siguiente tratamiento farmacológico: Adiro 100mg, Amlodipino 10mg.

Valoración

Presenta en la espalda UPP grado III con 7.5cm de alto, 3.5cm de ancho y un perímetro de 22cm2. En el lecho de la herida presenta una placa necrótica, al desbridarla presenta una gran parte del lecho con esfacelo y tendón expuesto. Presenta exudado moderado y la piel perilesional irritada.

En la escala FEDPALLA presenta Grado II, que indica un buen pronóstico para la epitelización.

Debido al deterioro cognitivo de la paciente no podemos aplicar la escala del dolor EVA. Al realizar el desbridamiento y la cura se aprecia en la actitud de la paciente que le causa dolor.

Tratamientos aplicados y evolución clínica

Iniciamos también en este caso el tratamiento de la úlcera realizando curas en ambiente húmedo en días alternos.

Hemos realizado durante el tratamiento desbridamientos cortantes. También hemos limpiado y realizado una descarga antimicrobiana en el lecho de la herida con ácido hipocloroso durante quince minutos.

Hemos ido adaptando el tratamiento según la evolución de la úlcera, aplicando y utilizando una pomada enzimática, apósito hidro-detersivo, plata iónica en forma de pasta, crema con miel de Manuka y cubriendo con unas compresas estériles de tejido sin tejer. Para el cuidado de la piel perilesional hemos utilizado aceite ozonizado.

Después de 30 semanas se consigue la epitelización total de la herida. Reforzamos la piel con aceite ozonizado.

Tanto en la escala Braden (11) como en la escala Norton (11) la paciente tiene un alto riesgo de desarrollar una úlcera por presión después de la curación, por eso la importancia de las recomendaciones que damos al alta.

 

Caso 4: Pie lateral izquierdo

Antecedentes (misma paciente que en el caso 2)

  • Paciente mujer de 91 años.
  • No alergias medicamentosas conocidas.
  • Dependiente en las actividades básicas de la vida diaria, deambula con apoyo de una tercera persona, vive con una cuidadora.
  • No hábitos tóxicos.
  • Deterioro cognitivo importante desde 2016, posible enfermedad de Alzheimer.
  • Varias neumonías en los últimos meses.
  • Cirugía de cataratas y varices.
  • Con el siguiente tratamiento farmacológico: Tromalyt 150mg, Memantina 20mg, Somazina, Risperdal gotas, Durogecic parches 15mg, Meritene.

Valoración

La familia de la paciente solicita nuestro servicio de enfermería a domicilio en diciembre 2021 para realizar el tratamiento de una herida postraumática en la frente con puntos de sutura, durante la exploración observamos varias úlceras por presión, en este caso nos interesa la que encontramos en el borde lateral externo del pie derecho.

Presenta UPP grado II con 0.55cm de alto, 0.5cm de ancho y un perímetro de 2.1cm2. En el lecho de la herida presenta necrosis, se realiza desbridamiento cortante y se ve fibrina desnaturalizada en el lecho. No presenta exudado y la piel perilesional sana.

En la escala FEDPALLA presenta Grado II, que indica un buen pronóstico para la epitelización.

Debido al deterioro cognitivo de la paciente no podemos aplicar la escala del dolor EVA.

Tratamientos aplicados y evolución clínica

Iniciamos también en este caso el tratamiento de la úlcera realizando curas en ambiente húmedo en días alternos.

Durante el tratamiento hemos realizado desbridamientos cortantes. También hemos limpiado y realizado una descarga antimicrobiana del lecho de la herida con ácido hipocloroso durante quince minutos.

Según la evolución de la úlcera hemos aplicado y utilizado una pomada enzimática, una hydrofibra con plata iónica y cubriendo con unas compresas estériles de tejido sin tejer. Protegiendo y cuidando la piel perilesional con aceite ozonizado.

En abril 2022 después de 18 semanas conseguimos la epitelización total de la herida.

Tanto en la escala Braden(14) como en la escala Norton(12) la paciente tiene un riesgo moderado de desarrollar una úlcera por presión después de la curación, por eso la importancia de las recomendaciones que damos al alta.

En todos los casos damos durante el proceso de curación y para después del alta las siguientes recomendaciones para la prevención de nuevas úlceras por presión:

  • Realizar cambios posturales cada dos horas.
  • Utilizar dispositivos anti-escaras como colchón, cojín, taloneras (estos no sustituyen nunca los cambios posturales).
  • Hidratar la piel con cremas hidratantes (procurando que se absorban completamente), tanto en la zona de la úlcera como resto del cuerpo. Y así evitar la sequedad de la piel, evitar el aire frío o seco.
  • Evitar fuentes de calor directas.
  • Después del alta continuar aplicando aceite ozonizado en zona cicatrizada y en las zonas con mas riesgo de aparecer una úlcera por presión como son los talones, glúteos, espalda, codos, hombros, etc.
  • Revisar por lo menos una vez al día la piel, por ejemplo, durante el aseo.
  • Usar jabones que no irriten la piel; usar agua tibia, no muy caliente.
  • No usar sobre la piel ningún tipo de alcohol.
  • Usar ropa de cama de tejidos naturales, mantener la ropa seca, limpia y sin arrugas (para reducir fricción y cizallamiento).
  • No realizar masajes sobre prominencias óseas.
  • Evitar el contacto directo de las prominencias óseas entre sí, por ejemplo tobillos, rodillas…
  • Evitar arrastrar a la persona encamada, si es necesario moverlo pedir ayuda a otra persona.
  • Movilizar si es posible durante 10 a 15 minutos.

La prevención que hagamos hoy, marcará el camino del mañana.” (José Mauricio González Valencia)

El tratamiento sin la prevención es simplemente insostenible.”(Bill Gates)

 

Bibliografía

  1. MedlinePlus.Úlcera por presión.[monografía en Internet].2021.[acceso el 18 de octubre 2022]. Disponible en https://medlineplus.gov/spanish/pressuresores.html#:~:text=Las%20%C3%BAlceras%20por%20presi%C3%B3n%20son,los%20talones%20y%20las%20caderas.
  2. Úlceras por presión.[Monografía en Internet]. familydoctor.org. 2020 [acceso el 18 de octubre de 2022]. Disponible en: https://es.familydoctor.org/condicion/llagas-por-presion/?adfree=true
  3. Causas y riesgos de úlceras por presión.[monografía en Internet]. Msktc.org. [acceso el 18 de octubre de 2022]. Disponible en: https://msktc.org/sci/factsheets/causas-y-riesgos-de-%C3%BAlceras-por-presi%C3%B3n
  4. Investigación RS. Prevención y tratamiento de UPP.[Monografía en Internet]. RSI – Revista Sanitaria de Investigación. 2022 [acceso el 18 de octubre de 2022]. Disponible en: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/prevencion-y-tratamiento-de-upp/

 

Bibliografía de imágenes

  1. Prevención y cuidados de las úlceras por presión. [Monografía en Internet]. Instituto Quirúrgico de Andalucía IQA. 2014 [acceso el 18 de octubre de 2022]. Disponible en: https://iqaquiron.com/portal/prevencion-y-cuidados-de-las-ulceras-por-presion/
  2. Úlceras por presión: Tratamiento.[Monografía en Internet]. Ulceras.net. [acceso el 18 de octubre de 2022]. Disponible en: https://ulceras.net/monografico/115/103/ulceras-por-presion-tratamiento.html
  3. Español E. #RevistasElsevier Puntuación de la escala de Norton al ingreso y mortalidad en pacientes hospitalizados en Medicina Interna https://t.co/Aq8xnEOzKR pic.twitter.com/zqj7lappll [Monografía en Internet]. Twitter. 2018 [acceso el 18 de octubre de 2022]. Disponible en: https://twitter.com/
  4. Clasificación UPP_2016 [Monografía en Internet]. Enfermería Creativa. 2017 [acceso el 18 de octubre de 2022]. Disponible en: https://enfermeriacreativa.com/galeria/upp-2016/
  5. De la Imagen 5 a la imagen 16_CMUC Piadela

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Caso Clínico

Eritema nodoso: Presentación de un caso clínico

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El eritema nodoso, también llamado nudoso, es un tipo de paniculitis que se caracteriza por presentar nódulos inflamados con calor, dolor y rubor cuya localización principal es las extremidades inferiores; sobre todo en zona tibial, aunque puede localizarse en diversas zonas del cuerpo (brazos, muslos, pie, nalgas, torso e incluso brazos). Acompañado de estos nódulos se puede sentir dolor articular, fiebre, etc…, es decir, malestar general.

El tamaño de estos nódulos oscila entre 0,5 a 5 cm. El tiempo que tardan estos nódulos en desaparecer ronda a las dos semanas, pudiendo aparecer nuevos nódulos durante 6 a 8 semanas. Se sabe que comienzan a desaparecer cuando ese color rojo que tienen comienza a difuminarse cogiendo un color primero violáceo para quedar amarillento y finalmente desaparecer (como si fuese un hematoma); al igual que su consistencia, comienza a ser más blanda hasta no llegar a notarlos más.

Normalmente desaparecen sin dejar cicatriz a las de dos semanas. El dolor articular y la inflamación puede continuar varias semanas o incluso meses después de su aparición.

¿Qué provoca el eritema nodoso?

La causa más común son las infecciones estreptocócicas (principalmente en niños), infección primaria por tuberculosis, sarcoidosis y enfermedad intestinal inflamatoria.

Es importante saber cuál es la causa para así poder tratar el problema de base. El eritema nudoso se diagnostica principalmente por la apariencia clínica, pero, en caso necesario, se debe hacer biopsia de un nódulo para su confirmación.

Idiopática:

Entre el 30-50 % de los casos la causa del eritema nodoso es desconocida.

Infecciones

  • Infección estreptocócica, la más común en niños.
  • Infección primaria por tuberculosis
  • Fiebre por rasguño del gato
  • Virus de Epstein-Barr (familia herpes virus, produce la mononucleosis aguda infecciosa)
  • Coccidioides immitis (fiebre del valle, secundaria a infección de hongos)
  • Mycoplasma pneumoniae
    • Trastornos autoinmunes
    • Enfermedad inflamatoria intestinal: cerca del 15 % de los pacientes desarrollan eritema nodoso.

Tratamiento del eritema nodoso

No especifico y si es oral tiene que ser pautado por su médico.

Os recomendamos para una información más completa sobre el eritema nodoso leer nuestra entrada publicada en úlceras.Info

Presentación del caso clínico

  • Sexo: Mujer
  • Edad: 21
  • Alergias: No AMC
  • Antecedentes: No refiere.
  • Tratamientos farmacológicos: Píldora anticonceptiva. A su llegada tiene pautado por su MAP AINES por inflamación de MMII.
  • Observaciones: no fumadora, no hábitos tóxicos, independiente para las actividades de la vida diaria y colaboradora.

Valoración inicial

Paciente mujer de 21 años que acude a nuestro servicio de enfermería en junio de 2022 para valoración de eritemas en ambas EEII con una evolución de 3 meses aproximadamente.

La paciente nos comenta que en semana santa tuvo faringitis por estreptococo y tras darle antibioterapia y acabar con esta, una semana después vio que le empezaban a salir pequeños bultos inflamados, sensibles al tacto y con calor.

A simple vista se observa notable edema con nódulos eritematosos diseminados en ambas EEII.

Foto primera visita:

ERITEMA NODOSOERITEMA NODOSO

  • Se comienza realizando exploración física, se palpan pulsos tibial posterior y pedio en ambas extremidades inferiores.
  • Señal doppler positiva en pedio y tibial posterior en ambos miembros inferiores.
  • Índice tobillo-brazo en extremidad inferior derecha 0.89 mmhg y en extremidad inferior izquierda 0.89 mmhg.
  • No presenta claudicación intermitente.
  • Se observa buena coloración, relleno capilar menor a 2 sg y temperatura levemente aumentada en ambas extremidades inferiores.
  • En la escala de dolor EVA el paciente indica un 5 en reposo y 7 al tacto.
  • Tras la exploración física se concluye que la paciente presenta un “eritema nodoso” tras infección por estreptococo.

Tratamientos aplicados y evolución clínica.

Iniciamos el tratamiento de ambas extremidades inferiores realizando una limpieza con jabones syndet ozonizados ya que ayudan a proteger, hidratar y recuperar el estado fisiológico de la piel y agua ozonizada.

En este caso tratamos el eritema nodoso con aceites y cremas ozonizadas y vendaje compresivo para ayudar a la reducción del edema que presenta en ambas extremidades inferiores.

El tratamiento basado en la aplicación de cremas y ungüentos lo combinamos con la toma de antiinflamatorios no esteroideos pautados por su MAP y la realización de reposo domiciliario para ayudar a bajar la inflamación de los nódulos en el menor tiempo posible.

Una vez reducida la inflamación aplicamos aceite ozonizado en los nódulos (por su acción antiinflamatoria) y posteriormente, tras su absorción, aplicación de crema a base de aceites ozonizados en toda la extremidad a tratar.

Es habitual experimentar la sensación de ardor inicial en la piel al aplicar estos productos, lo cual no indica que sea una reacción adversa, sino que es una reacción normal de la piel frente al ozono.

Utilizamos productos ozonizados porque, como ya sabéis, en CMUC es uno de los productos estrella por la confianza que nos presta a la hora de tratar diferentes problemas relacionados con la piel, incluidos en nuestro protocolo de prevención y tratamiento del deterioro de la integridad cutánea.

En este caso aplicamos el aceite ozonizado Ozoaqua por su acción reparadora ya que mejora la función barrera, alivia la sintomatología asociada, es antioxidante e hidratante y potencia la recuperación del estado fisiológico natural de la piel.

ERITEMA NODOSOERITEMA NODOSO

Una vez se ha absorbido gran parte del aceite que hemos aplicado se aplica la crema corporal a base de aceites vegetales ozonizados con glicerina, aloe vera y vitamina E.

Su perfecta formulación ofrece una acción altamente hidratante y potencia al máximo las propiedades beneficiosas de los aceites ozonizados ya que son regenerante, calmantes, antioxidantes y reparadores.

Además, proporciona un efecto refrescante inmediato y una sensación intensa de hidratación que ayuda a restaurar la barrera cutánea y a recuperar el estado fisiológico natural de la piel.

Tras una semana de tratamiento:

ERITEMA NODOSO ERITEMA NODOSOERITEMA NODOSO

Tras 15 días de tratamiento:

ERITEMA NODOSOERITEMA NODOSOERITEMA NODOSOERITEMA NODOSO

Después de una quincena de tratamiento ambas piernas se encuentran sin el edema inicial y sin apenas restos de los nódulos por lo que se le da el alta a la paciente.

Al alta se le recomienda a la paciente que siga realizando la higiene con productos a basa de aceites ozonizados, realice el secado de las extremidades con pequeños toques, nunca deslizando la toalla sobre la piel, e hidratación con productos ozonizados.

Bibliografía:

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  • Arndt KA. Ed. Panamericana. Fitzpatrick, Johnson, Polano, Suurmond, Wolff. Atlas de dermatología clínica (2.ª ed.). Madrid: Interamericana-McGraw-Hill, 478-479. Harrison. Principios de medicina interna (13.ª ed.). Vol. I. Madrid: Interamericana-McGraw-Hill, 1334, 357-358, 1932. Iglesias Díez L. Paniculitis. Medicine ; 3790.
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 Bibliografía imágenes:

  • Registro fotográfico realizado por CMUC Piadela. (1-4)
  • Laboratorios Ozoaqua [Internet]. Santiago de Compostela: Laboratorios Ozoaqua; [Citado 17 de noviembre de 2021]. Recuperado a partir de: https://www.ozoaqua.es/productos/
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  • Registro fotográfico realizado por CMUC Piadela. (7-14)

 

 

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