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Introducción a la Celulitis Infecciosa

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Introducción (1-3)

La celulitis es una infección aguda piógena de la piel y los tejidos blandos que produce gran morbilidad y graves gastos al sistema de salud en todo el mundo.

Es la infección de partes blandas más frecuente, con una incidencia estimada de 2 casos por 1.000 pacientes-año (McNamara DR, 2007).

Es una entidad de presentación relativamente frecuente y su diagnóstico precoz es clave para el tratamiento oportuno del paciente, por lo que debemos estar instruidos en su clínica, diagnóstico y alternativas de tratamiento.

La celulitis y la erisipela son infecciones agudas localizadas de partes blandas que ocurren como resultado de la entrada de bacterias a través de una barrera cutánea alterada. Son entidades frecuentes: se estiman unos 200 casos por cada 100.000 personas cada año y representan hasta un 10% de los ingresos hospitalarios. Comprometen las extremidades inferiores (EEII) en el 70-80% de los casos y ocurren con igual frecuencia en hombres y en mujeres. La celulitis se presenta generalmente en individuos de edad media y adultos mayores, mientras que la erisipela se da en edades extremas de la vida.

Concepto (1-5)

La celulitis es una infección cutánea bacteriana común y potencialmente seria. La piel afectada tiene un aspecto inflamado y rojo, y suele ser dolorosa y caliente al tacto.

Seguna Raff AB, 2016 La celulitis es un proceso inflamatorio agudo de origen infeccioso que afecta a la dermis y tejido celular subcutáneo y que suele manifestarse como un área de piel eritematosa, edematosa y caliente.

Por lo general, la celulitis afecta la piel en la parte inferior de las piernas, pero puede presentarse en el rostro, los brazos y otras zonas. Esta enfermedad sucede cuando entran bacterias en la piel a través de una fisura o rotura.

Si no se trata, la infección se puede diseminar a los ganglios linfáticos y al torrente sanguíneo, con rapidez puede poner la vida en riesgo. Por lo general, no se contagia entre personas.

En ocasiones la infección puede ser necrotizante y afectar a planos profundos. Los datos clínicos que sugieren la afectación de planos profundos son (Stevens DL, 2014):

  • Dolor desproporcionado para la lesión visible.
  • Fracaso en la respuesta a tratamiento antibiótico inicial.
  • Edema o induración del tejido celular subcutáneo, extendiéndose en un área mayor que la lesión cutánea.
  • Afectación del estado general, en ocasiones con confusión o estupor.
  • Crepitación (presencia de gas en tejidos).
  • Lesiones bullosas, equimosis o necrosis cutánea.

Cabe diferenciar la erisipela como un cuadro infeccioso limitado a la dermis, sin afectación por tanto de tejido celular subcutáneo ni otros planos profundos, y caracterizado por una lesión cutánea más definida.

Signos y Síntomas (1-5)

Se presenta habitualmente como una placa eritematosa, dolorosa y caliente, con bordes mal definidos y de crecimiento progresivo, prácticamente siempre unilateral. Su localización más frecuente es en las extremidades inferiores (Stevens DL, 2014). En ocasiones puede haber vesículas, ampollas y equimosis; ocasionalmente pueden desarrollarse colecciones purulentas en tejidos profundos (absceso cutáneo). Lo más habitual es que se acompañe de fiebre.

Los signos y síntomas posibles de la celulitis, que suele ocurrir incluyen los siguientes:

  • Área roja en la piel que tiende a expandirse.
  • Hinchazón
  • Sensibilidad
  • Dolor
  • Sensación de calor
  • Fiebre
  • Manchas rojas
  • Ampollas
  • Piel de naranja

La celulitis compromete la dermis reticular y la hipodermis y puede generar daño linfático permanente. El área afectada se caracteriza por aumento de temperatura, edema, dolor y eritema, tiene bordes irregulares, pero puede respetar áreas de piel en un patrón impredecible. Pueden aparecer ampollas, ampollas hemorrágicas y pústulas, que pueden evolucionar a úlceras o con puntos de supuración superficial. La localización más común es en EEII. (3)

La erisipela compromete la dermis superficial y los vasos linfáticos superficiales, produciendo una placa eritematosa, sobre elevada, firme y bien delimitada, con aumento de la temperatura local, y dolorosa a la palpación. La localización más frecuente es la cara.(3)

Algunos pacientes pueden presentar síntomas sistémicos, probablemente secundarios a la respuesta inflamatoria e inmunológica ante las toxinas estreptocócicas. Una minoría desarrolla sepsis severa, gangrena local o fascitis necrosante. (3)
En la práctica clínica es difícil distinguir ambas, e incluso pueden coexistir ambos procesos. Algunos clínicos, sobre todo en Europa, consideran que son sinónimos (erisipela correspondería a una celulitis superficial) (3)

Factores predisponentes y causas (1-5)

Existen ciertos factores predisponentes para su desarrollo (Quirke M, 2017):

  • Solución de continuidad de la piel (trauma, herida, úlcera, etc.).
  • Inflamación cutánea previa (eccema, etc.).
  • Insuficiencia venosa o linfática con edema.
  • Obesidad.
  • Inmunosupresión (diabetes mellitus, VIH, etc.).
  • Intertrigo interdigital (con fisuras o no).
  • Infección cutánea preexistente (impétigo, tinea pedis, etc.).
  • Celulitis previa.

A nivel local encontramos los siguientes factores predispoenentes:

  • Intertrigo interdigital: principal puerta de entrada clínicamente evidente. El reservorio bacteriano suele ubicarse en los espacios interdigitales, colonizados por Streptococcuso por Staphylococcus aureus.

El 77% de los pacientes con celulitis tienen una puerta de entrada siendo en el 50% de los casos una infección fúngica superficial.

  • Cambios cutáneos previos como úlceras, traumatismos, edema, radioterapia o dermatosis.
  • Insuficiencia venosa: dermatitis de estasis, úlceras venosas y linfedema.
  • Linfedema-disección de ganglios linfáticos (cirugía de cáncer de mama o anormalidades linfáticas.
  • Celulitis previa: un episodio de celulitis en EEII tiene una tasa de recurrencia anual de 8-20% en los siguientes 1-3 años, especialmente en el mismo lugar.
  • Safenectomía previa: la infección puede ocurrir precozmente postcirugía o hasta años después (promedio de 8-10 meses).
  • Ubicación: el área pretibial predispondría a episodios recurrentes.

A nivel sistémico, encontramos como factores predisponentes:

  • Obesidad: se asocia a insuficiencia venosa, drenaje linfático alterado, aumento de la fragilidad cutánea e higiene deficiente.
  • Otros: tabaco (factor de riesgo para recurrencias), diabetes mellitus, alcoholismo, inmunosupresión e historia de cáncer. Se ha descrito susceptibilidad genética.

Además de esta clasificación para los Factores de riesgo, existen otras clasificaciones como:

– Generales:

  • No modificables: embarazo, raza blanca
  • Modificables: insuficiencia venosa (la más frecuente), edema linfático; enfermedad arterial periférica, inmunosupresión, diabetes

– Locales:

  • No modificables: traumatismos, mordeduras de animales y picaduras de insectos, tatuajes
  • Modificables: úlceras, eczema, pie de atleta (tinea pedis), quemaduras etc.

La celulitis es causada por una amplia gama de bacterias. La mayoría de los casos se producen por Streptococcus pyogenes o Staphylococcus aureus. (27% y 51% de los casos, respectivamente).

Diagnóstico (1-5)

El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas. La celulitis afecta con más frecuencia las extremidades inferiores, donde se encuentra una zona de la piel dolorosa con la palpación, eritematosa e hinchada. En casos graves puede haber ampollas, úlceras, edema, linfangitis y adenomegalia. El paciente tiene fiebre y malestar general. En etapas tardías puede haber signos de sepsis, tales como hipotensión y taquicardia.

Varias entidades, especialmente en el miembro inferior, pueden tener signos y síntomas similares. El diagnóstico que más se presta a confusión es el de dermatitis por estasis venosa.

Debido a que puede haber errores diagnósticos con la observación clínica sola, a veces se recomiendan estudios complementarios para confirmar o refutar el diagnóstico, tales como:

 

  1. Análisis de Sangre: El aumento de la proteína C reactiva es mejor indicador de infección bacteriana que la leucocitosis, pero las cifras de proteína C reactiva normales no permiten excluir una infección.
    El recuento de glóbulos blancos, VSG y PCR generalmente están elevados, pero valores normales no descartan el diagnóstico.
  2. Los hemocultivos. Las recomendaciones CREST (Northern Ireland Clinical Resource Efficiency Support Team) de 2005 sobre el tratamiento de la celulitis en adultos aconsejan efectuar hemocultivos sólo en pacientes con síntomas generales significativos, incluida la fiebre >38°C.

Los hemocultivos son positivos en menor del 5% de los casos y se solicitan solo en aquellos pacientes que presentan toxicidad sistémica, inmunosupresión o enfermedad muy extensa, ya que sus resultados no son los más precisos sino son el perfil del paciente mencionado.

  1. Cultivos de exudado y biopsias. En infecciones purulentas como pústulas y abscesos deben ser drenadas y diagnosticadas mediante cultivo. Los gérmenes más frecuentes fueron S aureus y Streptococcus (56% y 21%, respectivamente).

Las recomendaciones CREST sugieren el empleo de muestras de hisopado en heridas con celulitis, los cuales muestran resistencia a los antibióticos (ATB) empíricos administrados inicialmente, por lo que la toma de un cultivo sirve como indicativo para la pauta del antibiótico correcto.

En un estudio prospectivo de 50 pacientes con celulitis, los cultivos de biopsias y aspiración de piel fueron positivos en el 20% y el 10%, respectivamente.

El cultivo de exudado es el más utilizado en nuestros centros.

  1. Otra aproximación para determinar la causa es la detección de respuesta inmunológica sistémica a los antígenos del Streptococcus (A, C y G) mediante la detección de anticuerpos antiestreptolisina O, antideoxirribonucleasa B y antihialuronidasa; se encuentra evidencia de infección estreptocócica reciente hasta en el 70% de los casos de celulitis de EEII.
  2. Estudios por imágenes. Los estudios por imágenes son útiles cuando se sospecha un absceso subyacente asociado con la celulitis o fascitis necrosante o cuando el diagnóstico de celulitis es incierto, pudiendo ser descartado de una trombosis profunda mediante una ecografía Doppler.
  3. Otros estudios, como la resonancia magnética (RM), pueden ser útiles en los pacientes con diagnóstico de celulitis equívoco o con presunta fascitis necrosante. Las alteraciones de la señal se hallan en la fascia profunda en los pacientes con infecciones necrosantes de los tejidos blandos. En la celulitis, las alteraciones de intensidad de la señal están sólo dentro de la grasa subcutánea.

Complicaciones (4-6)

Los episodios recurrentes de celulitis pueden dañar el sistema de drenaje linfático y provocar la hinchazón crónica de la extremidad afectada.

La infección puede expandirse a la capa profunda del tejido que se denomina revestimiento de la fascia. La fascitis necrotizante es un ejemplo de una infección de la capa profunda. Es una emergencia extrema.

Prevención de la celulitis en las personas en riesgo (3-6)

Varios estudios prospectivos y retrospectivos sugieren que una gran proporción de los pacientes con celulitis sufren recidivas, especialmente aquéllos con factores predisponentes no tratados.

No hay evidencia de que el tratamiento de los factores de riesgo pueda prevenir la celulitis, salvo en el edema linfático. En este último, el tratamiento linfático descongestivo, que consiste en la manipulación del sistema linfático mediante el masaje, se asoció con menor recidiva de la celulitis. En un estudio prospectivo de 299 personas sometidas a tratamiento linfático descongestivo, la incidencia de la celulitis disminuyó de 1,10 a 0,65 infecciones por persona por año.

Para evitar recidivas o prevenir la celulitis infecciosa os damos los siguientes consejos basicos:

  1. Lavado y secado de la piel minuciosamente.
  2. Hidratación de la piel diaria y examen de esta, con la intención de buscar grietas, lesiones y/o puntos en la piel que nos puedan alertar. La desecación favorece la entrada de patógenos por ello la importancia de la hidratación.
  3. Acudir habitualmente al podólogo, ya que la principal entrada se produce por los pies, por ello es importante el cuidado e higiene de los dedos, uñas y pies. Cuidado con el corte de uñas y con los hongos en los pies.
  4. Evitar el calor excesivo.
  5. No utilizar ropa interior que apriete a nivel de la cintura y de MMII.
  6. No usar la cera para la depilación.
  7. Uso de calcetín para evitar el frio. En nuestro centro recomendamos calcetines MUVU.
  8. Caminar diariamente y evitar estar en pie derecho.
  9. No recibir tratamientos con acupuntura y/o otros similares.
  10. Uso de medias de compresión media. (6)

Tratamiento (3-6)

El objetivo del tratamiento radica en controlar la infección, aliviar los síntomas, y evitar las complicaciones locales, secuelas y episodios recidivantes.

Las medidas generales son reposo, elevación de los miembros afectados y analgesia.

Se debe marcar claramente la zona con celulitis y revisarla para evaluar su progresión o regresión a fin de determinar la eficacia del tratamiento ATB, por eso es importante el manejo por un equipo multidisciplinar bien formado y especializado.

Sin embargo, aún no se sabe con certeza cuál es la opción antibiótica óptima, ni la duración del tratamiento. Las recomendaciones CREST todavía aconsejan amoxicilina o flucloxacilina para la mayoría de los casos de celulitis causados por S aureus,Streptococcus, o cuando no se identificó el germen, pero los médicos deben tener en cuenta el aumento del S aureus resistente a meticilina (SARM) extrahospitalario.

La clindamicina también es terapéutica, con sensibilidad de hasta el 93% de las cepas aisladas. No obstante, la resistencia es frecuente y se la asocia con casos de Clostridium difficile, por lo que ante la aparición de diarrea se la debe suspender.

Cuidados y recomendaciones para aplicar los pacientes

Para ayudar a aliviar el dolor y la hinchazón os damos las siguientes recomendaciones:

  • Coloca un paño húmedo y frío en la zona afectada según sea necesario para tu comodidad.
  • Eleva la parte afectada de tu cuerpo.
  • Pregúntale a tu médico si podría ser útil usar vendas o medias de compresión.
  • Pídele a tu médico que te indique un analgésico para tratar el dolor.
  • Derivación a un especialista según los resultados obtenidos con el principal tratamiento ambulatorio, como el dermatólogo o especialista en enfermedades infecciosas.
  • La mayoría de las heridas superficiales necesitan de la aplicación de un ungüento, por lo que aplicar una crema protectora es fundamental y acudir a enfermería para su tratamiento.

Bibliografía:

  1. Celulitis – Síntomas y causas – Mayo Clinic [Internet]. [citado 8 de septiembre de 2020]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/cellulitis/symptoms-causes/syc-20370762
  2. Latacunga P, Liliana J. Celulitis infecciosa. 2018 [citado 8 de septiembre de 2020]; Disponible en: http://dspace.utb.edu.ec/handle/49000/4492
  3. Diagnóstico y tratamiento de la celulitis – Artículos – IntraMed [Internet]. [citado 8 de septiembre de 2020]. Disponible en: https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=77094
  4. Raya-Cruz M, Ferullo I, Arrizabalaga-Asenjo M, Nadal-Nadal A, Díaz-Antolín MP, Garau-Colom M, et al. Infecciones de piel y partes blandas en pacientes hospitalizados: factores epidemiológicos, microbiológicos, clínicos y pronósticos. Enferm Infecc Microbiol Clin. 1 de marzo de 2014;32(3):152-9.
  5. Valderrama-Beltrán S, Cortés JA, Caro MA, Cely-Andrado L, Osorio-Pinzón JV, Gualtero SM, et al. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo de las infecciones de piel y tejidos blandos en Colombia. Infectio. 9 de septiembre de 2019;23(4):318.
  6. Elizabeth Webb, Teresa Neeman, Francis J.Bowden, Jamie Gaida et al. Compression therapy to prevent recurrent cellulitis of the leg. 2020.

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Día Internacional de la Enfermería – 2021

En enero de 1974, se tomó la decisión de celebrar ese día el 12 de mayo al ser este el aniversario del nacimiento de Florence Nightingale, considerada la creadora de la enfermería moderna.

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Cómo comienza el día Internacional de la Enfermería

El Consejo Internacional de Enfermería (ICN International Council of Nurses) ha celebrado este día desde 1965. En 1953 Dorothy Sutherland, una funcionaria del Departamento estadounidense de Salud, Educación y Bienestar, propuso al entonces presidente Dwight Eisenhower proclamar un Día de la Enfermería, pero no lo aprobó.

En enero de 1974, como todos ya sabemos, se tomó la decisión de celebrar ese día el 12 de mayo al ser este el aniversario del nacimiento de Florence Nightingale, considerada la creadora de la enfermería moderna.

¿Qué es la ICN?

El Consejo Internacional de Enfermería, representa a una federación de 130 Asociaciones Nacionales de Enfermeros (ANE), que representan a los más de 13 millones de enfermeros del mundo entero. Fundado en 1899, constituye la primera y más amplia organización internacional de profesionales de salud de todo el mundo. Dirigido por enfermeros y al frente de los enfermeros en el plano internacional, el ICN trabaja para conseguir:

  • Cuidados de enfermería de óptima calidad para todos.
  • Políticas de salud acertadas en todo el mundo.
  • Avance de los conocimientos de enfermería.
  • Presencia mundial de una profesión de enfermería respetada.
  • Recursos humanos de enfermería competentes y satisfactorios.

Sus oficinas principales se encuentran en Ginebra, Suiza.

Tema del Día Internacional de la Enfermería

Todos los años, la ICN promueve un tema sobre el mundo de la enfermería, este año es el siguiente:

Algunos datos que podemos sacar de las hojas informativas, las cuales se pueden descargar pulsando sobre los puntos anteriormente indicados, son los siguientes:

Más de 1,6 millones de sanitarios han contraído COVID.

Han muerto 2.710 enfermeras por COVID.

El 80% de enfermeras que han trabajado en COVID han padecido angustia mental.

También en los puntos 3 y 4, se hace mucho hincapié en la formación, porque 1 de cada 6 enfermeras se jubilarán en los próximos 10 años y eso crea un agujero de 4,7 millones de enfermeras que se necesitarían para cubrir estas bajas.

Se estima que en los próximos 10 años harían falta 13 millones de enfermeras para cubrir las necesidades, como las actuales en pandemia, sustituir las futuras bajas.

Por últimos se estima que más de la mitad de las enfermeras, han tenido que interrumpir su postgrado o doctorado por la pandemia.

Feliz Día de la Enfermería 2021

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Herpes Zóster; comúnmente CULEBRILLA

La culebrilla o herpes zóster es una erupción de sarpullido o ampollas en la piel. Es causada por el virus de la varicela-zoster.

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culebrina

Concepto

La culebrilla o herpes zóster es una erupción de sarpullido o ampollas en la piel. Es causada por el virus de la varicela-zoster, el mismo que causa la varicela. Después de tener varicela, el virus permanece en su cuerpo. Puede que no cause problemas por muchos años, pero a medida que envejece el virus puede reaparecer como culebrilla. (1,2)

(3)

Durante la varicela, el virus se disemina al torrente sanguíneo e infecta las células nerviosas (ganglios nerviosos) de los nervios espinales o craneales. En los ganglios, el virus permanece en un estado inactivo (latente) y puede no volver a causar síntomas o bien reactivarse muchos años después. (4)

Cuando se reactiva, el virus viaja por las fibras nerviosas hasta la piel, donde produce úlceras dolorosas parecidas a las de la varicela. El brote de herpes zóster casi siempre aparece en una franja de piel situada encima de las fibras nerviosas infectadas, y solo en un lado del cuerpo. Esta franja de piel, el área inervada por las fibras nerviosas de una única región nerviosa espinal, se denomina dermatoma. También pueden aparecer úlceras en los dermatomas situados junto al dermatoma afectado. (4)

El herpes zóster es más común en primavera y otoño, principalmente en adultos.

Factores y grupos de riesgo (1-4)

  • Antecedentes de Varicela.
  • Inmunodepresión: Por enfermedades (VIH/SIDA, Cáncer), algunos medicamentos, tratamiento del cáncer y trasplantes de órganos.
  • Edad: (el riesgo aumenta según avanza la edad).

Los grupos de riesgo más predisponentes a contraer la culebrilla son:

  • Adultos mayores de 60 años.
  • Niños que tuvieron Varicela antes del primer año de vida.
  • Personas inmunodeprimidas.

Síntomas | Signos

Por lo general, el zóster se diagnostica a partir de los antecedentes de dolor en un costado del cuerpo, junto con una erupción cutánea y las ampollas características.

culebrina
(3)

El herpes zóster es causado por el virus varicela-zóster y se manifiesta clínicamente por varicela o infección oculta después de la infección primaria en individuos sin inmunidad o con baja inmunidad. Posteriormente, el virus entra en las terminaciones nerviosas sensoriales de la piel y se mueve hacia el centro a lo largo de las fibras nerviosas del ganglio de la raíz dorsal o del ganglio del trigémino, acechando permanentemente en las neuronas de los ganglios de la raíz dorsal. Bajo la condición de diversas estimulaciones, el virus latente se reactiva, y crece y se reproduce, provocando inflamación y necrosis del ganglio afectado, generando dolor neuropático. Mientras tanto, el virus reactivado puede moverse a la piel a lo largo de las fibras nerviosas periféricas, dando como resultado un exantema vesicular segmentario característico del herpes zóster en la piel.

Los primeros signos de culebrilla incluyen ardor o dolor punzante y hormigueo o picazón. En general, se presenta a un lado del cuerpo o la cara. El dolor puede ser de leve a severo.

Durante los 2 o 3 días previos a la aparición del herpes zóster, la mayoría de las personas sufren dolor, sensación de hormigueo o prurito en una franja de piel (un dermatoma) en un lado del cuerpo, asi como síntomas premonitorios, como fiebre leve, fatiga, debilidad, malestar general, pérdida de apetito y sensación de ardor o neuralgia en la piel afectada. Sin embargo, la erupción cutánea ocurre en algunos pacientes que no presentan síntomas prodrómicos.

El eritema irregular se presenta en una determinada área de distribución nerviosa en 1 a 3 días, y aparecen muchas o agrupadas papulovesículas del tamaño de una cabeza de alfiler, que se desarrollan rápidamente en ampollas, que posteriormente en la franja de piel, se desarrollan racimos de pequeñas ampollas llenas de líquido con contenido transparente y claro rodeadas por una pequeña área roja.

Generalmente, aparecen nuevas erupciones en sucesión dentro de los 2 a 5 días posteriores al inicio. 

El contenido de las ampollas puede ser turbio y purulento en algunos días, o las ampollas se rompen parcialmente formando erosiones. 

Las lesiones cutáneas finalmente se secan y se forman costras, y se curan después de la eliminación de las costras dejando manchas o pigmentaciones rojizas temporales y sin dejar cicatrices. 

Habitualmente, las ampollas solo aparecen en la zona de piel inervada por las fibras del nervio infectado. Muy a menudo las ampollas aparecen en el tronco, por lo general en un solo lado, Pero algunas también pueden aparecer en cualquier otro lugar del cuerpo. Por lo general, las ampollas siguen formándose durante los 3 a 5 días siguientes. El área afectada suele ser sensible a cualquier estímulo, incluso a un ligero roce, y puede ser muy dolorosa.

Entre uno a 14 días después, tendrá una erupción. Esta consiste en ampollas que generalmente duran entre siete y 10 días. El sarpullido suele presentarse en una sola banda alrededor del lado izquierdo o derecho del cuerpo. En otros casos, la erupción ocurre en un lado de la cara. En raras ocasiones, usualmente en personas con sistemas inmunitarios debilitados, la erupción puede estar más extendida y parecerse a una erupción de varicela.

Algunas personas también pueden presentar otros síntomas, como:

  • Fiebre
  • Dolor de cabeza
  • Escalofríos
  • Dolor abdominal

Tipos (1,3,4,4)

En algunos casos aparecen eritema y pápulas, pero no aparecen las típicas ampollas, lo que se conoce como herpes zóster incompleto o abortivo

Si hay ampollas, se denomina herpes zóster ampolloso.

Si el contenido de la ampolla tiene sangre, se denomina herpes zóster hemorrágico.

En pacientes con linfoma maligno o en pacientes mayores y enfermos, las erupciones variceliformes generalizadas ocurren pocos días después de las erupciones locales y, a menudo, se acompañan de fiebre alta, lo que produce daño pulmonar y cerebral, incluso conduce a la muerte, lo que se denomina herpes zoster generalizado o diseminado. 

En pacientes de edad avanzada o desnutridos, las lesiones cutáneas pueden ser necróticas y pueden quedar cicatrices después de la cicatrización, lo que se denomina herpes zóster gangrenoso.

Herpes zóster diseminado, principalmente en los pacientes con linfoma de Hodgkin o con linfomas no Hodgkin (40 %). El exantema puede expandirse por toda la piel y se parece al exantema de la varicela, pero es doloroso. Frecuentemente aparece neumonía, hepatitis y encefalitis.

Herpes zóster recurrente (≤5 %), puede señalar una enfermedad neoplásica maligna o una inmunodeficiencia celular.

El herpes zóster durante el embarazo no está asociado con la infección intrauterina, y el herpes zóster del recién nacido está relacionado con las mujeres embarazadas con varicela durante el embarazo.

Además, el herpes zóster puede ser inducido por traumatismos, en personas resistentes a la fatiga (defatigación), diversas infecciones y la aplicación de fármacos de metales pesados como el arsénico y el antimonio. En ocasiones, las erupciones del herpes zóster se agrupan y pueden asociarse con una infección exógena del VZV y la activación de virus latentes.

 

En pacientes que reciben quimioterapia citotóxica o terapia inmunosupresora, la incidencia de herpes zóster es de aproximadamente 30% en un año y aproximadamente 1/3 se diseminan. Los pacientes que reciben grandes dosis de glucocorticoides también tienen un mayor riesgo de infección por VZV (virus varicela zoster).

Diagnóstico (1,3,4)

Sobre la base de las ampollas agrupadas, distribuidas a lo largo de los nervios y dispuestas zonalmente, las lesiones unilaterales y la neuralgia evidente, el diagnóstico no es difícil.

El virus del herpes zóster se puede encontrar en cultivos de tejidos. Los anticuerpos que se unen al complemento y los antígenos del VZV en suero pueden verse en la inmunofluorescencia.

 Las células del globo multinucleadas son visibles en el frotis de líquido de ampollas. El VZV se puede confirmar rápidamente en microscopía electrónica.

El ADN del VZV se puede detectar en la prueba de PCR.

Etiología (1-4)

Suele desconocerse la causa por la que el virus se reactiva, pero a veces la reactivación se produce cuando un trastorno o la administración de medicamentos debilitan el sistema inmunitario.

La exposición al sol y el estrés son factores relacionados con su aparición.

A diferencia de las infecciones por el virus del herpes simple, que pueden repetirse muchas veces, normalmente aparece un único brote de herpes zóster a lo largo de la vida de una persona. Algo menos del 4% de las personas tienen más de un brote.

El herpes zóster puede aparecer a cualquier edad, pero es más frecuente después de los 50 años. La posibilidad de desarrollar culebrilla (herpes zóster) aumenta con la edad. (4)

Complicaciones (1,3,3,4)

La culebrilla puede causar complicaciones, como:

  • En la piel pueden quedar cicatrices o hiperpigmentación, aunque la mayoría de las personas se recuperan sin sufrir consecuencias a largo plazo. Algunas personas, en especial las de edad avanzada, continúan teniendo dolor crónico en la zona afectada (neuralgia posherpética). Neuralgia posherpética es la complicación más común de la culebrilla ya que causa dolor intenso en las áreas donde tuvo la erupción de culebrilla.

La neuralgia posherpética se desarrolla en aproximadamente el 10% de las personas que han tenido herpes. Es más frecuente en las personas mayores. En la neuralgia posherpética, las personas que han sufrido culebrilla continúan teniendo dolor mucho después de que la erupción haya desaparecido. El dolor ocurre en áreas de la piel inervadas por nervios infectados con herpes zóster. La neuralgia postherpética puede ser muy grave e incluso incapacitante.

En general, mejora en unas pocas semanas o meses. Pero algunas personas pueden tener dolor por neuralgia posherpética durante muchos años y puede interferir con la vida diaria.

  • Si la culebrilla afecta su ojo puede tener pérdida de la visión. Puede ser temporal o permanente debido a la afectación del nervio que conduce al ojo por el herpes, este puede infectarse. La infección ocular es más común cuando se producen úlceras en la frente, cerca del ojo y especialmente en la punta de la nariz. Esta infección (llamada herpes zóster oftálmico) puede ser grave. Incluso con tratamiento, la visión puede verse afectada.
herpes zoser
(4)
    • Problemas de audición o equilibrio: Son posibles si tiene culebrilla dentro o cerca de su oído. También puede tener debilidad de los músculos en ese lado de la cara. Estos problemas pueden ser temporales o permanentes ya que el nervio que va hacia el oído también puede resultar afectado. Esta infección (denominada herpes zóster ótico o síndrome de Ramsay Hunt) puede causar ampollas en el conducto auditivo, dolor, parálisis parcial del rostro, pérdida de audición, zumbido en los oídos (acúfenos, tinnitus) y, algunas veces, vértigo.

    En muy raras ocasiones, la culebrilla también puede causar neumonía, inflamación del cerebro (encefalitis) o la muerte.

    Para evitar el desarrollo de infecciones bacterianas, las personas con herpes zóster deben mantener la piel afectada limpia y seca, y no rascarse las ampollas.

Tratamiento (1,3,3,4)

Los medicamentos antivirales pueden ayudar a que el brote sea más corto y menos severo. También pueden ayudar a prevenir la neuralgia postherpética. Los medicamentos son más efectivos si puede tomarlos dentro de los tres días posteriores a la aparición de la erupción.

Los analgésicos también pueden ayudar con el dolor..

No existe cura para el herpes zóster, pero si se lo trata sin demora con antivirales recetados por el médico se puede acelerar la recuperación y reducir el riesgo de complicaciones. Algunos de estos medicamentos son:

  • Aciclovir (Zovirax)
  • Famciclovir
  • Valaciclovir (Valtrex)

El herpes zóster puede causar un dolor intenso, por lo que el médico también podría recetarte:

  • Parche de capsaicina tópica (Qutenza).
  • Anticonvulsivos, como por ejemplo gabapentina (Neurontin).
  • Antidepresivos tricíclicos, como la amitriptilina.
  • Agentes entumecedores, por ejemplo lidocaína, aplicados en crema, gel, espray o parche para la piel.
  • Medicamentos que contienen narcóticos, por ejemplo codeína.
  • Inyecciones de corticosteroides o anestésico local.
  • Vitaminas e inmunoterapia : la vitamina B1, la vitamina B6 y la vitamina B12 se pueden administrar por vía oral o inyectada.

El herpes zóster generalmente dura entre dos y seis semanas. La mayoría de las personas contraen herpes zóster solo una vez, pero es posible contraerlo dos veces o más.

Tratamiento tópico: los principios terapéuticos son disminuir la inflamación, secar, astringe y prevenir infecciones secundarias. El régimen de tratamiento es de uso externo con una solución de cloruro de metilrosanilinio al 2%. Si hay una infección secundaria, se puede aplicar neomicina tópica, mupirocina o crema de ácido fusídico. Si tiene úlceras gangrenosas, se pueden aplicar compresas húmedas con solución de neomicina al 0,1% o solución de etacridina al 0,1%. Se puede usar una solución de aciclovir al 0,1% al 0,5% para tratar el herpes zóster oftálmico. La crema tópica de ácido fosfórico al 0.1% (PPA) puede aliviar el dolor y acortar el curso clínico.

Tratamiento - Manejo en casa

Aplicar frio local mediante una toalla fría.

Mantenga la piel limpia.

La ducha es preferible al baño ya que con el baño existe el riesgo de una invasión bacteriana de las zonas de piel afectadas.

No usar jabón o gel de ducha perfumados porque pueden irritar la piel, por esto se recomienda excluir las zonas de piel infectadas.

Eliminar los vendajes o apósitos que se utilizan para cubrir las úlceras en la piel.

Use ropa cómoda que no se ajuste al cuerpo, ya que las zonas de piel afectadas son muy sensibles al roce. Deje que el aire toque su piel, a los virus no les gusta la sequedad. Lo mejor es usar ropa de algodón holgada para no presionar las heridas.

 lavar con agua caliente la ropa que tenga contacto con las úlceras/ lesiones de la piel, así como las sábanas y las toallas tras su uso.

Utilizar loción de calamina y baños de avena ya pueden ayudar a aliviar parte del picor.

No te rasques. Córtate bien las uñas para evitar sobreinfecciones por rascado.

No aplicar cremas ni pomadas en las ampollas, sin supervisión ni indicación por profesional.

Evita la exposición al sol hasta que las lesiones desaparezcan por completo, porque favorece la aparición de manchas oscuras en el proceso de cicatrización.

Mientras que las ampollas o úlceras de la piel aún estén abiertas y supurando, evite todo contacto con cualquier persona que nunca haya tenido varicela, especialmente las mujeres embarazadas.

Prevención (4)

Se recomienda la prevención de la varicela mediante la vacunación infantil y la de adultos no inmunizados.

 

Existen dos vacunas contra el herpes zóster (culebrilla): una vacuna recombinante nueva y una vacuna más antigua con virus vivo debilitado. Las vacunas recombinantes contienen solo fragmentos de un virus. La vacuna recombinante es la preferida y la recomendada para personas sanas de 50 años o más, con independencia de si recuerdan haber sufrido varicela o herpes zóster y de si han recibido la vacuna anterior contra el herpes zóster.

 

La vacuna recombinante contra el herpes zóster se administra en dos dosis como inyección intramuscular. Las dosis se administran con un intervalo de separación de 2 a 6 meses y al menos 2 meses después de la vacuna más antigua (virus vivo debilitado) para las personas que han recibido dicha vacuna.

La vacuna recombinante reduce de forma significativa la posibilidad de contraer culebrilla y neuralgia posherpética.

Cuando se produce el herpes zóster, la toma de medicamentos antivíricos reduce el riesgo de desarrollar neuralgia posherpética.

Aunque es menos frecuente en gente joven, si sospechas que tu hijo puede estar afectado por un herpes zóster, evita administrarle ácido acetilsalicílico -aspirina-, ya que puede producirle una enfermedad inusual, pero grave, llamada Síndrome de Reye.

Si crees que puedes padecer herpes zóster, acude a tu médico, porque el tratamiento precoz puede disminuir la incidencia de la neuralgia postherpética u otras complicaciones más graves, especialmente si eres mayor de 50 años, estás inmunodeprimido o tienes síntomas oculares.

¿Se contagia? Cómo el herpes lo causa el virus de la varicela el contagio es posible en personas que no han pasado esta enfermedad o no han sido vacunadas de ella. Hay que evitar el contacto directo con personas afectadas en estos casos.

Bibliografía:

  1. Culebrilla (herpes zóster) [Internet]. National Library of Medicine; [citado 29 de marzo de 2021]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/shingles.html
  2. Zóster – Diagnóstico y tratamiento – Mayo Clinic [Internet]. [citado 29 de marzo de 2021]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/shingles/diagnosis-treatment/drc-20353060
  3. Herpes zoster: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento y prevención | Medcubic [Internet]. [citado 29 de marzo de 2021]. Disponible en: https://medcubic.com/node/144
  4. Herpes zóster (culebrilla) – Infecciones [Internet]. Manual MSD versión para público general. [citado 29 de marzo de 2021]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/hogar/infecciones/infecciones-por-el-virus-del-herpes/herpes-z%C3%B3ster-culebrilla
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Pie plano valgo infantil

Desde siempre se ha hablado mucho sobre el tema del pie plano infantil pero cada vez hay más artículos y revisiones bibliográficas que nos aportan luz y protocolos a seguir.

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Desde siempre se ha hablado mucho sobre el tema del pie plano infantil pero cada vez hay más artículos y revisiones bibliográficas que nos aportan luz y protocolos a seguir.

El pie plano valgo infantil es una de las patologías que se presenta con mayor frecuencia en la práctica clínica. En una revisión de la literatura médica se indica que el dolor en el pie y tobillo es un motivo de consulta frecuente en las consultas de Pediatría de Atención Primaria. Además, es una preocupación común para los padres y continúa siendo un tema debatido por los profesionales de la salud. (2-9)

Las características que definen al pie plano valgo cuando está en carga son la presencia del calcáneo en valgo, la pérdida del arco longitudinal interno, la prominencia medial de la cabeza del astrágalo y la abducción del antepié. (4,7,9)

Síntomas

Además del aspecto que posee un pie plano, en el que se puede apreciar que hay menos arco de lo normal, existen otros síntomas que pueden estar indicándonos que sufrimos esta afección:

  • Dolor en la musculatura de la zona interna de la pierna: al estar trabajando muy forzado, debido a que el pie cae hacia dentro, se produce tendinitis y aparece el dolor.
  • Dolor en el dorso al hundirse el pie: los huesos en la zona dorsal arriba se pellizcan y se producen picos artrósicos.

Causas

Como curiosidad se debe comentar que nacemos con los pies planos, pero lo normal es que sea un pie plano flexible y que, con el tiempo y el crecimiento del niño, se corrija.

No obstante, también puede darse el caso de que un adulto, con un pie normal, desarrolle un pie plano a causa de una disfunción tibial posterior. Esto significa que el músculo que sujeta el arco deja de trabajar provocando que el pie cada vez se caiga más hacia dentro.

Diagnóstico

Para diagnosticar esta patología correctamente, existen sistemas de análisis de la huella con plataforma de presiones, de esta manera vemos en el ordenador cómo es la huella y con eso podemos determinar el diagnóstico.

Pero lo más importante en un pie plano es su apellido. Puede ser flexible, semi flexible o rígido. Para saber de cuál se trata, se realizan diferentes test biomecánicos:

  1. Test de Jack: consiste en subir el dedo gordo del paciente. Se tiene que formar el arco y si no es así, es positivo.
  2. Heel Rise Test: al ponerse de puntillas, se tiene que formar arco y el talón irse hacia fuera. Si no se forma, es positivo.

En el caso de que ambos test sean negativos, se trata de un pie plano flexible, lo que quiere decir que tiene un buen pronóstico y que, en principio, este niño con pie plano en edad adulta no lo tendrá. Existe una probabilidad alta de que se solucione el problema.

Si ambos test son positivos se trata de un pie rígido, un pie plano estructural en el que los huesos están planos, siendo necesario operar.

Por último, si sale un test positivo y uno negativo es que se trata de un pie semiflexible que con un buen tratamiento se puede llegar a corregir sin necesidad de operar.

En el diagnóstico, existen otros test como el de pronación máxima o resistencia a supinación, aunque en principio con estos se podría clasificar.

El pie plano rígido por etiología congénita o neurológica requiere tratamiento, ya sea quirúrgico u ortopodológico. (2,3)

El pie plano asintomático como una variable fisiológica y sugieren tratar el pie plano sintomático solo si es persistente, ya que este se autocorrige y resuelve espontáneamente con la edad en la mayoría de los casos y no determina mayor incidencia de dolor ni de limitación funcional.

Independientemente de la sintomatología, en los pies planos valgos flexibles se puede observar en dinámica en el periodo de medio apoyo, una reducción de la flexión dorsal del tobillo, un aumento de eversión del retropié y un aumento de la abducción y supinación del antepié. En el periodo propulsivo se observa la falta de inversión en el retropié, un aumento de flexión plantar del antepié y una disminución de aducción en el antepié. (4)

A parte de los pies planos flexibles o rígidos hay otras variantes que cito a continuación:

Pie plano asociado a escafoides accesorio

El escafoides tarsiano es un hueso supernumerario que se localiza en la parte interna del pie, un par de centímetros distal e inferior al maléolo tibial, en la zona interna del escafoides. Aparece como un centro de osificación secundario, persistiendo separado del resto del escafoides y unido a él con un tejido fibroso en un 2% de la población adulta. Este osículo supernumerario se llama os escafoideo o escafoides accesorio. Ocasionalmente, se funde completamente con el resto del hueso formando un escafoides con un extremo interno anormalmente prominente e incurvado, esto es el escafoides corneado o escafoides cornudo.

En muchas ocasiones, el escafoides corneado, o la presencia de un escafoides accesorio, es causa de un pie plano valgo, bien por una inserción anómala del tendón del tibial posterior que interviene proporcionando una contención dinámica del arco interno del pie, o bien por fracturas no visibles radiográficamente en la unión de los dos huesos, que también provocan una insuficiencia de dicho tendón.

También la sobrecarga, la marcha prolongada o el roce del zapato pueden ser causa de dolor, en algunas ocasiones muy invalidante, que no permite al niño una actividad física o una vida normal. En la inspección de la zona interna del pie, donde se localiza el escafoides, se nota un abultamiento duro y doloroso a la palpación y con la contracción o el estiramiento del tibial posterior.

En esta situación, el tratamiento inicial es conservador: reposo, antiinflamatorios, plantillas con soporte del arco interno, tratamiento rehabilitador, analgésico e incluso la infiltración local con corticoides. A veces se ha optado por el reposo obligado mediante la colocación de una inmovilización de yeso, que los niños toleran mal.

En último extremo, y siempre que hayan fracasado las medidas conservadoras, se recurrirá al tratamiento quirúrgico, que consistirá en la extirpación del escafoideo o en la resección del cuerno del escafoides, según el caso, y en el retensado del tibial posterior.

Pie plano por coalición tarsiana

También llamado pie plano por barra ósea o pie plano espástico peroneal, puede ser un pie rigurosamente normal en la edad infantil o con un plano moderado, aunque puede encontrase en la exploración una leve limitación de la movilidad subastragalina. En una época preadolescente, con el aumento de peso y actividad, puede hacerse doloroso de forma intermitente, con una contractura espástica de los peroneos y una clara limitación de la movilidad, que en etapas tempranas puede corregirse si se explora con una anestesia general o una infiltración de anestesia local, ya que la espasticidad muscular reactiva es más importante que la fusión ósea en proceso.

La imagen radiográfica en etapas infantiles es poco demostrativa y solo en casos de mucha espasticidad un buen estudio de resonancia magnética o tomografía computarizada nos indica la zona de fusión. En etapas pre- y adolescentes se encuentra el calcáneo con “morro de oso hormiguero”, que tiende a unirse con el escafoides o termina haciéndolo. Estas suelen ser las barras calcáneo-escafoideas, que son las más sencillas de tratar quirúrgicamente, pudiéndose revertir el proceso si se diagnostica precozmente.

Las barras también pueden estar entre astrágalo y calcáneo, más frecuentes y difíciles de tratar, o bien entre otros huesos del tarso.

Pie plano del astrágalo vertical congénito

Es una patología rara y donde el pie aparece desde el nacimiento con una clara deformidad en talo, valgo y abducto. La deformidad suele ser rígida y en la zona interna del arco hay una prominencia que hace que el arco esté invertido y sea convexo. Es interesante conocerlo, porque puede confundirse con un pie talo en los casos más leves.

El tratamiento debe comenzarse de forma urgente con yesos correctores, intentando hacer una reposición del astrágalo en el lugar adecuado, pero con mucha frecuencia es un pie problemático y que termina sufriendo diversos procedimientos quirúrgicos. Radiográficamente, se caracteriza por un astrágalo vertical con la cabeza en la planta del pie. (7)

Además, algunos estudios indican que en la adolescencia y en la edad adulta, el pie plano valgo puede estar asociado con fascitis plantar, aquileítis plantar, tendinitis del tibial posterior,hallux abductus valgus,hallux rigidus, condromalacia rotuliana y síndrome de dolor patelofemoral(10)

Por todos estos motivos, algunos autores defienden la realineación preventiva en los pies planos asintomáticos severos, sin que existan pruebas de que estos pies se conviertan en sintomáticos sin tratamiento. (8)

La finalidad del tratamiento ortopodólogico mediante el uso de soportes plantares es utilizar las fuerzas de reacción del suelo para modificar la posición del eje de rotación de la articulación subastragalina, disminuir la magnitud del momento de pronación, disminuir la velocidad del movimiento de pronación y provocar un equilibrio de fuerzas entre momentos pronadores y supinadores a través del soporte plantar para disminuir las fuerzas tensoras de ligamentos y fascia plantar en la columna interna. (6)

Caso Clínico

Es hora de abordar el caso clínico visto en consulta de un paciente que acude a porque su madre le observa que tiene una huella aplanada del pie.

El paciente sólo tiene 3 años y medio, es una edad perfecta, pues queda demostrado la eficacia que realiza las ortesis plantares a partir de esta edad y hasta los 8 años, tras esta edad es muy complicado hablar de corrección pues la morfología del pie de un niño de 8 años es prácticamente igual que en su edad adulta.

Cada vez y de forma positiva llegan a consulta niños con esta edad, pues hace unos años lo normal es que vinieran pasados los 8 años y ahí la eficacia del tratamiento se nos complica.

Como os decía anteriormente, el paciente es varón con 3 años y medio de edad que acude a consulta para exploración biomecánica.

Durante la exploración observamos todos los rangos articulares del pie compatibles con la normalidad. Al llegar a las tibias observamos un aumento de la torsión tibial interna (aunque dentro de los límites normales de su edad), me refiero que con el paso de los años y de forma fisiológica esa tibia tenderá a rotar hacia la normalidad. Los niveles de cadera también son adecuados, pero al llegar a la visión en el podoscopio encontramos un valgo acentuado acompañado de un aplanamiento del arco interno. Por lo que nos ponemos manos a la obra a la realización de unas ortesis plantares que mantenga en posición neutra el talón con respecto a la tibia y normalice la estructura del arco interno. En estos casos el abordaje en estas edades nos proporciona un pronóstico más favorable y positivo que si atendemos al paciente con más edad.

Imagen de Antes | Después con las ortesis plantares

Colocación correcta de retropié.

Bibliografía

  1. Evans AM. The flat-footed child–to treat or not to treat: what is the clinician to do?J Am Podiatr Med Assoc. 2008;98:386-93.
  2. Evans AM, Rome K. A Cochrane review of the evidence for non-surgical interventions for flexible pediatric flat feet.Eur J Phys Rehabil Med. 2011;47:69-89.
  3. Harris EJ, Vanore JV, Thomas JL, Kravitz SR, Mendelson S, Mendicino RW,et al. Diagnosis and treatment of pediatric flatfoot.J Foot Ankle Surg. 2004;43:341-73.
  4. MacKenzie JA, Rome K, Evans AM. The efficacy of nonsurgical interventions for pediatric flexible flat foot: a critical review.J Pediatr Orthop. 2012;32:830-4.
  5. Pfeiffer M, Kotz R, Ledl T, Hauser G, Sluga M. Prevalence of flat foot in preschool-aged children. 2006;118:634-9.
  6. Sullivan JA. Pediatric flatfoot: evaluation and management.J Am Acad Orthop Surg. 1999;7:44-53.
  7. Trujillo P, Reina M, Serrano D, Munuera PV. Estudio del efecto corrector de las ortesis con posteado interno de talón en el retropié valgo infantil: resultados. Rev Esp Podol. 2008;19:6-9.
  8. Yagerman SE, Cross MB, Positano R, Doyle SM. Evaluation and treatment of symptomatic pes planus.Curr Opin Pediatr. 2011;23:60-7.
  9. Hösl M, Böhm H, Multerer C, Döderlein L. Does excessive flatfoot deformity affect function? A comparison between symptomatic and asymptomatic flatfeet using the Oxford Foot Model.Gait Posture. 2014;39:23-8.
  10. Leung AKL, Mak AFT, Evans JH. Biomechanical gait evaluation of the immediate effect of orthotic treatment for flexible flat foot.Prosthet Orthot Int. 1998;22:25-34.
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