El vitíligo es una enfermedad crónica que afecta la piel y se manifiesta a través de manchas blancas o áreas despigmentadas. Estas zonas aparecen debido a la pérdida de melanocitos, las células responsables de producir melanina, el pigmento que da color a la piel.

Aunque no causa dolor ni picor, el impacto psicológico del vitíligo puede ser significativo, sobre todo cuando las lesiones se presentan en zonas visibles. De hecho, estudios recientes indican que alrededor del 25% de los pacientes desarrollan algún tipo de comorbilidad psiquiátrica, como ansiedad o depresión.

El origen del término proviene del latín vitium, que significa mancha o defecto. Sin embargo, hoy sabemos que no es un simple defecto, sino una afección autoinmune influenciada por factores genéticos y ambientales.

Antes de continuar hablándote de los tipos de vitíligo, te recordamos que puedes unirte a nuestra comunidad de profesionales y entusiastas de la salud suscribiéndote a nuestra newsletter. Cada mes compartimos contenido exclusivo con consejos, productos recomendados y artículos prácticos que te ayudarán en tu día a día.

→ Únete aquí

Tipos de vitíligo: segmentario y no segmentario

Existen dos subtipos de vitíligo:

• Vitíligo segmentario: Suele afectar solo a una parte del cuerpo y se presenta generalmente en niños y adolescentes.

• Vitíligo no segmentario: Es el tipo más común y puede aparecer en diferentes zonas del cuerpo de forma simétrica. Representa entre el 85% y el 90% de los casos.

¿A quién afecta el vitíligo? (Epidemiología)

El vitíligo afecta al 0.5-1% de la población mundial. La mayoría de los casos aparecen antes de los 20 años y hasta un 14% debuta antes de los 10 años.

Aunque afecta por igual a hombres y mujeres, se observa una leve mayor prevalencia en mujeres. Además, aproximadamente el 30% de los pacientes tiene antecedentes familiares de vitíligo o de otras enfermedades autoinmunes.

En la infancia, el debut del vitíligo suele estar relacionado con eventos emocionales o situaciones de estrés.

¿Qué causa el vitíligo? (Etiopatogenia)

El origen del vitíligo es multifactorial e implica la interacción de factores genéticos, ambientales y autoinmunes.

• Genética: Se ha identificado un componente hereditario en el vitíligo. Los genes implicados están relacionados tanto con la producción de melanina como con el sistema inmunitario.

• Estrés oxidativo: En personas con vitíligo, los melanocitos tienen una menor capacidad para contrarrestar el estrés ambiental, lo que propicia la formación de radicales libres que destruyen las células pigmentarias.

• Factores ambientales: La exposición a ciertos compuestos químicos puede desencadenar o agravar el vitíligo.

• Neurotoxicidad: Esta teoría está especialmente ligada al vitíligo segmentario. Sostiene que los mediadores neuroquímicos, como las catecolaminas, causan daño celular al provocar vasoconstricción e hipoxia en los melanocitos.

Manifestaciones clínicas del vitíligo

El vitíligo se presenta clínicamente a través de manchas despigmentadas (máculas) en la piel, con bordes bien definidos y sin signos inflamatorios. Estas máculas pueden ser acrómicas (totalmente blancas) o hipocrómicas (parcialmente despigmentadas).

El avance de las lesiones es impredecible; en algunos casos permanecen estables durante años, mientras que en otros progresan de forma rápida o gradual. Pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, pero son más frecuentes en áreas expuestas como la cara, manos, orificios y genitales.

Actualmente, se clasifica el vitíligo de dos formas:

Clasificación según el aspecto de las manchas

1. Clásico o bicolor: Mancha despigmentada rodeada de piel con pigmentación normal.

2. Tricrómico: Zonas con distintos grados de despigmentación, incluyendo una tonalidad intermedia entre la piel sana y la lesión.

3. Cuadricrómico: Presenta cuatro tonalidades: piel sana, hiperpigmentación, despigmentación intermedia y zona acromática.

4. Folicular: Despigmentación que afecta a áreas de vello o cabello.

5. Minor: Manchas hipopigmentadas en personas con piel oscura (fototipos V y VI).

6. Punctata o punteado: Pequeñas manchas de 1-1.5 mm, con despigmentación parcial o total.

Clasificación según la distribución de las manchas

• Vitíligo segmentario: Afecta solo a un lado del cuerpo y se presenta de forma unilateral. Es más común en niños y adolescentes, y suele estabilizarse en 1-2 años.

  • Unisegmentario: Una única lesión.

  • Bisegmentario: Varias lesiones en un solo lado del cuerpo.

  • Plurisegmentario: Lesiones bilaterales y diseminadas.

• Vitíligo no segmentario: Es el tipo más frecuente y puede presentarse en cualquier etapa de la vida.

  • Acrofacial: Lesiones en manos, pies y rostro.

• • Generalizado: Afecta menos del 80% de la superficie corporal.

  • Universal: Afecta más del 80% de la piel.

• • Mucoso o vulgaris: Lesiones localizadas en mucosas orales o genitales.

Diagnóstico del vitíligo: cómo se identifica

El diagnóstico del vitíligo es principalmente clínico. Se basa en la observación de manchas blancas y en la evaluación del historial médico del paciente. Sin embargo, en ciertos casos, puede ser necesario utilizar la lámpara de Wood para identificar máculas despigmentadas en piel clara o para delimitar los márgenes de las lesiones.

Durante la anamnesis, se deben evaluar aspectos clave como:

• Edad de aparición y evolución de las lesiones.

• Localización inicial y progresión de las manchas.

• Posibles desencadenantes (estrés, lesiones, exposición a productos químicos).

• Comorbilidades autoinmunes y antecedentes familiares.

• Impacto psicológico y calidad de vida del paciente.

En casos excepcionales, se recurre a la biopsia cutánea para confirmar el diagnóstico, observándose melanocitos residuales con escasos gránulos de melanina.

Es fundamental distinguir el vitíligo de otras afecciones dermatológicas que cursan con hipopigmentación o despigmentación, tales como:

• Congénitas: Piebaldismo e hipomelanosis de Ito.

• Inflamatorias: Pitiriasis alba, hipopigmentación postinflamatoria, liquen escleroso.

• Neoplásicas: Micosis fungoide hipopigmentada.

• Infecciosas: Pitiriasis versicolor, lepra.

Tratamiento del vitíligo: enfoques terapéuticos

Esta enfermedad no tiene cura, por tanto, el tratamiento se seleccionará de manera individual para cada paciente, pues no existe en la actualidad uno eficiente capaz de englobar a todos los subtipos de vitíligo.

Esta patología afecta de manera irreversible al 30% de los pacientes, que no responden a ninguna de las líneas de tratamiento disponibles en el mercado.

Los objetivos principales de los distintos tipos de tratamiento son: evitar el avance de la enfermedad, lograr una completa repigmentación de las zonas afectadas y prevenir recaídas. Para conseguir esto se siguen tres enfoques terapéuticos: reducir el estrés oxidativo, regular la respuesta inflamatoria y estimular la regeneración de melanocitos.

Los tratamientos que han demostrado mayor efectividad son los siguientes:

• Fototerapia: se trata de la combinación del uso tópico de psolarenos y la radiación UV de onda larga (PUVA). Produce un efecto fototóxico que estimula la producción de melanina, así como la migración y proliferación de melanocitos. Han de realizarse tres sesiones semanales, y la duración del tratamiento variará dependiendo de la efectividad.
  Como efectos secundarios destaca la sensación de ardor y aparición de tumores en la piel a largo plazo, pero mediante un control exhaustivo de la dosis de radiación, se minimizan dichos efectos.
• Corticoides tópicos: el efecto antiinflamatorio de este tipo de fármacos logra detener la progresión de la enfermedad y favorecer la repigmentación.
  La aplicación tópica ha demostrado eficacia similar al uso intralesional de corticoides, por lo que ésta se suele descartar por causar mayores efectos adversos.
  Este tratamiento es de administración segura tanto en adultos como en niños, no pudiendo utilizarse durante más de 3 meses seguidos.
• Inhibidores de Calcineurina: el tacrolimus 0,1% inhibe la activación y proliferación de las células T, mostrando mayor efectividad en las lesiones de la región de cabeza y cuello.
  Actualmente no se ha evaluado la utilización de este tipo de tratamiento a largo plazo en niños, por lo que se desaconseja su uso.
  Se han demostrado mejores resultados al ser combinados con la fototerapia.
• Corticoides sistémicos: el uso de metilprednisolona oral suprime la progresión de la enfermedad e induce a la repigmentación cuando se emplea en el debut de la patología, pero la gran cantidad de efectos secundarios hace que se reserve su prescripción para casos de vitíligo generalizado.
• Técnicas quirúrgicas: estos procedimientos, que son más efectivos en el vitíligo segmentario, utilizan injertos de tejido e injertos de células pigmentadas; y se recurre a ellos en pacientes con la enfermedad estable y que no responden a otros tratamientos.

Referencias bibliográficas:

1. Abolafia, L. M., Torrecilla, S. B., Cardós, R. H., Olivar, D. P., Tejero, M. P., & Pasamón, R. Y. (2021). Vitíligo y su afectación en la calidad de vida y en la salud mental. Revista Sanitaria de Investigación, 2(8), 67. https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=8074655
2. Chávez Almeida, J. F., Cortez Valencia, L. C., Basurto Macías, M. I., & Sarango Calderón, A. F. (2023). Vitíligo, diagnóstico y tratamiento. Análisis del comportamiento de las líneas de crédito a través de la corporación financiera nacional y su aporte al desarrollo de las PYMES en Guayaquil 2011-2015, 7(1), 187–195. https://doi.org/10.26820/reciamuc/7.(1).enero.2023.187-195
3. Fernández Paniagua, D., Valdés Esquivel, J., & Valverde Madriz, P. (2020). Generalidades del vitíligo. Revista Médica Sinergia, 5(8), e556. https://doi.org/10.31434/rms.v5i8.556
4. Fernández, T. F., Pérez, L. A., Gorrín, M. G., & Arrebola, M. R. (2020). Vitiligo segmentario. Folia Dermatológica Cubana, 12(1). https://revfdc.sld.cu/index.php/fdc/article/view/115
5. Maldonado Gómez, M., Domínguez Hermenejildo, M., Ruiz Iza, L., Cárdenas Aguilar, G., Pinchevsky Girón, C., & Velaña Molina, J. (2023). Caracterización de aspectos clínicos y tratamento de paciente con vitíligo. Ciencia Latina Revista Científica Multidisciplinar, 7(1), 4409–4424. https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v7i1.4767
6. Molé, M., & Coringrato, M. (2019). Actualización sobre vitiligo. Dermatología Argentina, 25(2), 50–57. https://www.dermatolarg.org.ar/index.php/dermatolarg/article/view/1874

Referencias imágenes:

1. Imq, C. S. (2017, July 20). Tratamiento del vitíligo: cuando la piel pierde su color. es. https://canalsalud.imq.es/blog/tratamiento-del-vitiligo
2. Alamy Limited. (n.d.). Estrés oxidativo. Diagrama vectorial célula con radicales libres. Ilustración para su diseño, educación, ciencia y uso médico. Alamy.es. Retrieved September 22, 2023, from https://www.alamy.es/estres-oxidativo-diagrama-vectorial-celula-con-radicales-libres-ilustracion-para-su-diseno-educacion-ciencia-y-uso-medico-image389672072.html?imageid=103400BB-3424-4700-AC4D-5819E464C490&p=1369652&pn=1&searchId=d5f0dec99105e5b5b2934344549e8f16&searchtype=0
3. Tratamiento del vitiligo: Estudios buscan soluciones a largo plazo. (n.d.). NIH MedlinePlus Magazine. Retrieved September 22, 2023, from https://magazine.medlineplus.gov/es/art%C3%ADculo/tratamiento-del-vitiligo-estudios-buscan-soluciones-a-largo-plazo
4. 251 – Consulta a un Colega N^o3: Máculas acrómicas de distribución geográfica. (2009, October 30). PIEL-L Latinoamericana. https://piel-l.org/blog/11276

5. What is Vitiligo & How is it Treated?(n.d.). Windsordermatology.com. Retrieved September 22, 2023, from https://www.windsordermatology.com/blog/332638-what-is-vitiligo-amp-how-is-it-treated

6. Types of Vitiligo ilustración de Stock. (n.d.). Adobe Stock. Retrieved September 22, 2023, from https://stock.adobe.com/es/images/types-of-vitiligo/278257677

Types of Vitiligo ilustración de Stock. (n.d.). Adobe Stock. Retrieved September 22, 2023, from https://stock.adobe.com/es/images/types-of-vitiligo

Tipos de exudado en heridas: señales, riesgos y tratamientos recomendados

Antes de comenzara hablar de los tipos de exudado en heridas, te recordamos que puedes unirte a nuestra comunidad de profesionales y entusiastas de la salud suscribiéndote a nuestra newsletter. Cada mes compartimos contenido exclusivo con consejos, productos recomendados y artículos prácticos que te ayudarán en tu día a día.

→ Únete aquí

¿Qué es el exudado de una herida?

El exudado es un fluido corporal que aparece tras una lesión en los tejidos. Su composición varía según el tipo y la evolución de la herida, pero suele contener agua, proteínas, electrolitos, células inmunitarias, mediadores inflamatorios y, en algunos casos, microorganismos.

Desde el punto de vista fisiológico, el exudado es el resultado del paso de líquido desde los capilares sanguíneos hacia los tejidos lesionados. Esto ocurre cuando aumenta la permeabilidad vascular y se produce un desequilibrio en las presiones entre los compartimentos intra y extracelular.

Habitualmente, el exceso de líquido es reabsorbido por los capilares o por el sistema linfático, manteniendo un equilibrio entre los líquidos del organismo.

Imagen 1. Mecanismos que explican la producción de exudado.

¿Por qué se produce el exudado?

Cuando se produce una herida, el cuerpo responde con una reacción inflamatoria para reparar el tejido dañado. Parte de esta respuesta incluye la formación de exudado, que cumple funciones clave:

• Transporta células inmunitarias al foco de la lesión.

• Contiene factores de crecimiento que estimulan la regeneración tisular.

• Facilita la eliminación de células muertas y microorganismos.

Sin embargo, cuando el proceso inflamatorio se prolonga o la herida se cronifica, el exudado puede volverse perjudicial. Su exceso, o una composición alterada con altas concentraciones de enzimas proteolíticas y mediadores inflamatorios, puede dificultar la cicatrización y favorecer la colonización bacteriana.

Exceso de exudado: una señal de alerta

En heridas agudas, el exudado puede favorecer la regeneración. Pero en heridas crónicas o mal controladas, un exceso continuo de este líquido puede:

• Aumentar el riesgo de infección.

• Dañar la piel perilesional.

• Generar un entorno demasiado húmedo para la cicatrización.

Por eso, en CMUC trabajamos bajo un protocolo propio en el que buscamos equilibrar el exudado, usando apósitos específicos, cremas y tratamientos coadyuvantes como el ozono, que nos ayudan a preservar la salud del lecho de la herida y de la piel circundante.

Os recomendamos ver nuestro protocolo de cuidados CMUC mediante las 3H de la piel.

Tipos de exudado

Serosanguinolento

Es un líquido claro ligeramente más viscoso que el agua que está compuesto de células sanguíneas y líquido seroso. Su presencia indica un daño capilar y se suele presentar en heridas quirúrgicas o al cambiar un apósito de un trauma.

Seroso

Por lo general un líquido seroso indica que la curación procede de forma adecuada. El líquido seroso se encarga de limpiar los restos de células muertas de la piel.

Sanguinolento

Este exudado es acuoso y algo más rojizo porque contiene sangre. Su presencia indica un daño en un vaso sanguíneo.

Purulento

Este líquido viscoso es de color opaco, marrón o gris y es rico en glóbulos blancos, células inflamatorias y fístulas. Este exudado indica la presencia de una infección bacteriana.

Hemorrágico

Este sangrado es el más rojizo e indica una lesión más importante. Cuando se aprecia un sangrado rojizo intenso y más espeso que puede significar un daño en un vaso sanguíneo debido a una infección o trauma.

¿Te ha resultado útil este contenido?
Síguenos en LinkedIn y súmate al debate con otros profesionales del sector. Queremos escucharte.

Bibliografía

1. https://es.slideshare.net/lopezcasanova/exdudado-en-las-heridas-y-utilidad-de-los-apositos
2. Kerr A. How best to record and describe wound exudate. Wounds UK. 1 de junio de 2014;10:50-7.
3. https://www.wounds-uk.com/download/resource/1337
4. www.anedidic.com/descargas/formacion-dermatologica/33/caracteristicas_y_manejo_del_lecho_de_las_heridas_cronicas.pdf
5. El líquido de las heridas [Internet]. Meditip. 2019 [citado 17 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.meditip.lat/salud-de-la-a-z/heridas/el-liquido-de-las-heridas/
6. Chaverri Fierro D. Hipergranulación en heridas crónicas: un problema ocasional pero no infrecuente. Gerokomos. 2007;18(3): 48-52.
7. https://aeevh.org/download/ewma-documento-de-posicionamiento-gestion-de-la-infeccion-de-la-herida/.
8. https://gneaupp.info/wp-content/uploads/2014/12/identificacion-de-los-criterios-de-infeccion-en-heridas.pdf.
9. https://www.menosdiasconheridas.com/infeccion-en-heridas-cronicas/.
10. GNEAUPP. Normas basicas para la obtencion de una muestra [Internet]. 04:49:06 UTC [citado 17 de mayo de 2022]. Disponible en: https://es.slideshare.net/lopezcasanova/normas-basicas-para-la-obtencion-de-una-muestra-de-una-ulcera-por-presion-y-otras-heridas-cronicas
11. http://www.ulcerasmadrid.es/_movil/files/9515/0824/1855/Colonizacin_crtica._La_gran_invisible.pdf
12. https://aeevh.org/wp-content/uploads/2020/05/Spanish_pos_doc_2006.pdf.

¿Qué son los juanetes (HAV)?

Los juanetes, conocidos médicamente como hallux abductus valgus (HAV), son una de las patologías más frecuentes en las consultas podológicas. De hecho, se estima que el 90% de los pacientes afectados son mujeres.

Esta deformidad del antepié ocurre como resultado de una subluxación de la primera articulación metatarsofalángica y se caracteriza por:

• Desviación lateral, eversión y flexión plantar del primer dedo.
• Desviación medial, dorsiflexión e inversión del primer metatarsiano.

La incongruencia articular generada no solo afecta a la articulación, sino también a:

• Cápsula articular.
• Ligamentos colaterales.
• Sesamoideos.
• Músculos intrínsecos y extrínsecos responsables del movimiento de esta zona.

Un síntoma típico de los juanetes es la aparición de una prominencia ósea en la parte medial del primer metatarsiano, conocida comúnmente como bunion.

Causas de los juanetes (HAV)

El hallux abductus valgus es una condición de origen multifactorial. Esto significa que su aparición depende de varios factores combinados, aunque el patrón hereditario está presente en el 50-60% de los casos.

Entre las causas más comunes destacan:

Edad:

• Los pacientes mayores tienen mayor riesgo debido a cambios en la postura, presiones plantares y alteraciones articulares.
• El pico de incidencia ocurre entre los 30 y 60 años.

Género:

• Las mujeres son mucho más propensas a padecer HAV, con una proporción de 15:1 respecto a los hombres.
• Esto puede deberse al uso de zapatos de tacón y de puntera estrecha, aunque no existe evidencia concluyente que relacione exclusivamente el calzado con esta prevalencia.
• Además, las diferencias anatómicas en el hueso metatarsiano hacen que las mujeres sean más vulnerables.

Factores genéticos:

• Alteraciones como el pie plano, hiperlaxitud ligamentosa o una fórmula metatarsiana alterada aumentan el riesgo de juanetes.

Calzado:

• El uso de tacones altos y zapatos con punteras estrechas aumenta la presión sobre el primer metatarsiano, favoreciendo la desviación en valgo.
• Las poblaciones que caminan descalzas presentan una menor prevalencia de juanetes.

Factores biomecánicos y sobrepeso:

• Condiciones como el pie equino o pie plano alteran la biomecánica del pie y aumentan la probabilidad de desarrollar esta deformidad.
• La obesidad incrementa la pronación del antepié, favoreciendo la desviación del metatarso.

Enfermedades relacionadas:

• Patologías como la artritis reumatoide o trastornos del tejido conectivo también están asociadas a la aparición de juanetes.

Clasificación de los juanetes

El grado de deformidad del HAV se puede clasificar según la Escala de Manchester o el ángulo metatarsofalángico.

Escala de Manchester:

• Grado 0: Sin deformidad.
• Grado 1: Prominencia leve sin afectación del hallux.
• Grado 2: Prominencia moderada con leve afectación del hallux.
• Grado 3: Deformidad severa con afectación significativa del hallux.

Clasificación por ángulo metatarsofalángico:

• Menos de 10º: Normal.
• De 20º a 30º: Deformidad leve.
• De 30º a 40º: Deformidad moderada.
• Más de 40º: Deformidad severa.

Diagnóstico de los juanetes (HAV)

El diagnóstico del hallux valgus se realiza mediante:

Anamnesis:
Revisión detallada del historial médico del paciente.

Exploración clínica:
Evaluación visual de la deformidad, observando cambios en la postura del pie y molestias asociadas.

Pruebas radiológicas:
Estas ayudan a clasificar el grado de deformidad y planificar un tratamiento específico.

• Radiografías en bipedestación: Evaluación del pie bajo carga.
• Proyecciones adicionales: Como lateral oblicua y axial para valorar los sesamoideos.

TRATAMIENTO DE JUANETES (HAV)

El tratamiento del HAV dependerá de varios factores como son el grado de deformidad, la edad y actividad del paciente y las manifestaciones clínicas que presente.

Se diferencian dos líneas de tratamiento disponibles, en primer lugar, tratamiento conservador que va encaminado a tratar la sintomatología y evitar el avance de la patología, y cuando éste ha fracasado, pasaremos a valorar la necesidad de un tratamiento quirúrgico.

Tratamiento conservador

1. Crioterapia o aplicación de hielo sobre la zona inflamada para reducir la sintomatología dolorosa.
2. Administración de AINEs (antiinflamatorios no esteroideos) y analgésicos que ayudan en el manejo del proceso inflamatorio y del dolor.
3. Infiltración periarticular. Se recomienda aplicar AINE con depósito de lidocaína como analgésico.
4. Fisioterapia y ejercicios físicos para mejorar la movilidad del hallux, aumentar la fuerza del pie y minimizar en estrés en la zona lesionada.
5. Revisiones periódicas en el podólogo, para tratar las lesiones queratósicas que frecuentemente aparecen en la zona del bunion.
6. Protectores de silicona para evitar el roce con el calzado.
7. Ortesis plantar a medida, para compensar la biomecánica causante de la patología, equilibrar las presiones plantares y aumentar el confort del paciente.
8. Y como parte fundamental del tratamiento conservador, es imprescindible el uso de calzado adecuado.
   Este ha de ser de horma ancha, puntera redondeada, pala alta y con tacón de 2-4 cm.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico de los juanetes (HAV) está indicado únicamente cuando los tratamientos conservadores han fracaso, y las manifestaciones clínicas y sintomatología dificulten o impidan al paciente para realizar las actividades básicas de su vida diaria.

No se debe de indicar este tipo de tratamiento por motivos puramente estéticos, ya que es una deformidad compleja, en cuya intervención se requiere manipulación ósea y implantación de elementos extraños  como clavos y tornillos.

En la actualidad existen más de 100 técnicas quirúrgicas, y la elección de una u otra dependerá de los hallazgos clínicos y de los datos observados mediante la realización de las pruebas complementarias.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Reyes Rodríguez, C., Borda Sánchez, D.A., Bustamante Rubio,M.A. Etiología y fisiopatología del hallux valgas. Rev Colomb Traumatol. 2019;33(3):2-12.
2. Viladot A. Anatomía del hallux valgas. Rev Ortop Traumatol 2021;1:3-9.
3. Laffenetre, O., Saur, M., Lucas J. Hallux valgas: definición, fisiopatología, estudio clínico y radiológico, principios terapéuticos. EMC 2021;54(1).
4. Ferrari, C., Perrier, A. Hallux valgus: tratamiento médico y podológico. EMC 2020;22(2):1-9.
5. Fernando Arroyave, I., Montoya D.P., Niño Romero, M.E. Hallux valgus juvenil. Rev Ortop Traumatol 2019;33(3):17-24

Referencias imágenes:

1. https://orthoinfo.aaos.org/es/diseases–conditions/juanetes-bunions/
2. https://es.slideshare.net/Iraidax/hallux-valgo
3. http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/618GRR.pdf
4. ¿Qué es el calzado vegano? aunque lo llaman calzado “sostenible” (elconfidencialdigital.com)