Caso Clínico
Skin Tears: Caso de desgarro cutáneo en zona dorsal de antebrazo
Esta semana os presentamos un caso clínico sobre un desgarro cutáneo en la zona dorsal del antebrazo. Antes de presentar el caso, vamos a explicaros y recordaros la función de la piel y los factores de riesgo que ayudan a su deterioro.
Índice
Piel
La piel es el órgano más grande del cuerpo humano y sirve como barrera protectora frente a agentes externos a la vez que mantiene internamente la homeostasia, como por ejemplo la regulación de la temperatura, equilibrio de fluidos, etc. Además, tiene funciones de protección y sensitiva. Por ello es tan importante cuidarla cuando padecemos una herida, sobre todo en el paciente anciano, ya que puede interferir en su epitelización; así como en su envejecimiento que puede provocar infección por bacterias comunes en la piel y obstaculizar la cicatrización.
Desgaro cutáneo
Payne y Martin en 1993 definieron los desgarros cutáneos como “lesiones traumáticas que pueden resultar en la separación parcial o total de las capas externas de la piel: la separación de la epidermis de la dermis (herida de espesor parcial), o tanto la epidermis como la dermis de las estructuras subyacentes (herida de espesor total)”.
La definición actualizada de 2018 del ISTAP (International Skin Tear Advisory Panel) de un skin tear o desgarro cutáneo es: “Un desgarro de la piel, es una herida traumática causada por fuerzas mecánicas, incluida la eliminación de adhesivos”.
De este modo podremos definir el desgarro cutáneo como una herida en la piel debido a un trauma causado por diversos motivos como pueden ser: cortes, fricción contra algo, una caída (como ha ocurrido en el caso que hoy os exponemos), mal manejo y sujeción de un paciente a la hora de realizar las movilizaciones, retirada de apósitos adhesivos, etc.
Según la edad, la piel puede resultar más o menos frágil como puede ser en ancianos por la piel envejecida o poco hidratada; en pieles muy jóvenes se puede dar por la toma de algunos medicamentos ya que pueden interferir en la fragilidad de esta. Es en estas pieles donde encontramos más casos de este tipo.
Las zonas anatómicas donde más se producen los desgarros con los brazos (48%) y las manos (12%). Dentro de los factores etiológicos que pueden producir un desgarro cutáneo están los golpes con objetos (44%), los traumatismos asociados con las actividades de la vida cotidiana (20%) y las caídas (12%). El 50%, aproximadamente, de los desgarros cutáneos se originan en el dorsal del antebrazo y la mayoría en mujeres.
Los pacientes que sufren desgarros cutáneos (skin tears) presentan dos tipos de factores de riesgos, los intrínsecos y los extrínsecos. Dentro los factores intrínsecos nos encontramos los cambios patológicos que suceden en la piel con el envejecimiento: la pérdida de colágeno y elastina, aplanamiento de la dermis, atrofia y contracción de la dermis, provocando arrugas y pliegues. La disminución de las glándulas sebáceas y de las glándulas sudoríparas causan que la piel se seque. Las alteraciones arterioescleróticas en los grandes y pequeños vasos enflaquecen las paredes de los vasos y disminución del suministro de sangre a las extremidades. A esto mismo, se le añade los cambios en el sistema inmunológico. Esto provoca que la piel se arrugue, se vuelva frágil y más propensa a padecer skin tears.
Con relación a los factores de riesgo extrínsecos, se verán más afectados o tendrán más riesgo de padecer skin tears los pacientes que requieran de asistencia en las actividades de la vida diaria debido a la fuerza o los traumatismos que puedan conllevar su cuidado.
Para la clasificación de los desgarros cutáneos tenemos la escala ISTAP (Skin Tear Classification System). La cual los clasifica en 3 tipos (6).
- Categoría 1: Desgarro lineal o con colgajo que podemos recolocar cubriendo la herida y por lo tanto no existe perdida de tejido.
- Categoría 2: El colgajo no cubre el lecho en su totalidad. Pérdida parcial del colgajo (25%).
- Categoría 3: El lecho queda expuesto en su totalidad por necrosamiento del colgajo o perdida inicial total.
Presentación del caso clínico
– Sexo: Mujer.
– Edad: 86 años.
– Alergias: No alergias medicamentosas conocidas.
– Antecedentes: FA, Dislipemia, Distimia y enfermedad de Alzheimer severa.
– Tratamientos farmacológicos: protector gástrico, antihipertensivos, inhibidores de la acetilcolinesterasa, inhibidores enzimáticos, antidepresivos, diuréticos, hipolipemiantes y anticoagulante.
– Observaciones: no fumadora, no bebedora, no hábitos tóxicos y es dependiente para las actividades de la vida diaria.
Valoración inicial
Paciente que solicita nuestro servicio de enfermería a domicilio para valorar un desgarro cutáneo en el dorso de antebrazo izquierdo con 1 día de evolución; tras caída casual en su domicilio.
A nuestra llegada observamos dos desgarros cutáneos en antebrazo derecho los cuales uno presenta pérdida parcial de colgajo y en otro con pérdida total de colgajo y zona con tejido de granulación. Ambos desgarros con presencia de hematoma subcutáneo en piel perilesional.
- La herida más distal de la mano presenta 3.8 cm de alto, 4.2 cm de ancho y un perímetro de 16 cm. Basándonos en la escala ISTAP la clasificamos como desgarro de categoría 3. Escala EVA no valorable por el estado cognitivo de la paciente. Escala FEDPALLA Grado I: buen pronóstico para la cicatrización.
- La más próxima a la mano con 2.9 cm de alto, 5.5cm de ancho y un perímetro de 16.8 cm. Desgarro de categoría 2. Escala EVA no valorable por el estado cognitivo de la paciente. Escala FEDPALLA Grado I: buen pronóstico para la cicatrización.
Se realizan curas en ambiente húmedo, cambiando el tratamiento y utilizando diferentes apósitos, los cuales son más adecuados en cada fase de la evolución, prevención de la infección, control del dolor y cuidados de la piel perilesional.
Plan de actuación
- Limpieza del lecho con suero fisiológico para retirar restos de coágulos.
- Fomento durante 15 minutos de ácido hipocloroso.
- Control del edema, la inflamación y búsqueda del equilibrio microbiano.
- Cura en ambiente húmedo para lograr la reparación tisular y la regeneración epitelial.
Comenzamos realizando las curas en ambiente húmedo con hidrogel amorfo y gasa parafinada en el lecho y zona de colgajo esperando que este se quede adherido y así evitar desbridamiento cortante y ampliación del lecho. En piel perilesional utilizamos aceites ozonizados para ayudar a la reabsorción del hematoma subcutáneo y reducir la inflamación de la zona.
Debido a que la paciente presenta una piel frágil, se descarte el uso de apósitos adhesivos y se decide proteger las lesiones con vendaje tubular de soporte.
Tras una semana de curas en días alternos, se observa una notable mejoría. El colgajo esta adherido, se aprecia el comienzo de la epitelización en bordes, los hematomas subcutáneos se están reabsorbiendo y presenta tejido de granulación en ambas heridas.
Al presentar tejido de granulación en el lecho de la herida se decide modificar el tratamiento para acelerar el proceso de cicatrización, por lo que aplicamos hialuronato sódico en lecho de la herida. La piel perilesional la seguimos hidratando con aceites ozonizados para terminar de reabsorber el hematoma.
Se consigue la epitelización de la herida a los 14 días.
Resultados
Gracias al trabajo en equipo y al tratamiento administrado se obtienen una buena evolución de la herida y se consigue la epitelización en 14 días.
Recomendaciones al alta
- Lavado de la zona con jabón líquido SYNDET de aceite ozonizado OZOAQUA, sin usar esponjas agresivas.
- Realizar el secado con pequeños toques, nunca deslizando la toalla sobre la piel.
- Aplicar aceite ozonizado Ozoaqua por su acción reparadora (mejora la función barrera, alivia la sintomatología asociada, es antioxidante e hidratante y potencia la recuperación del estado fisiológico natural de la piel).
- Beber 2 litros de agua al día. A estas edades no se tiene tanta sensación de sed, pero es tan importante hidratarse por fuera (con cremas, etc.) como por dentro (bebiendo líquidos, ya sea agua, infusiones, gelatinas, etc.)
Bibliografía
1. Capas de la piel. (s/f). Medlineplus.gov. Recuperado el 7 de octubre de 2022, de https://medlineplus.gov/spanish/ency/esp_imagepages/8912.htm
2. Payne RL, Martin ML. Defining and classifying skin tears: need for a common language. Ost Wound Manage. 1993; 39(5): 16-20.
3. Stephen Haynes J, Carville K. Skin Tears Made Easy. Wounds International. [Internet]. 2011 [citado de 7 de septiembre 2022];2(4): Recuperado a partir de:
https://www.woundsinternational.com/resources/details/skin-tears-made-easy
4. LeBlanc K, Campbell k, Beeckman D, Dunk A M, Harley C, Hevia H et al. Best practice recommendations for the prevention and management of skin tears in aged skin. [Intenet] London: Wounds International; 2018. [citado de 7 de septiembre 2022].
Recuperado a partir de:
5. ¿Qué es un desgarro cutáneo? (s/f). Ulceras.net. Recuperado el 7 de octubre de 2022, de https://ulceras.net/articulo.php?id=188
6.Gayol Fernández M, Sánchez Arguiano J, Vicente Antón MJ, Alonso Lorenzo JC. Incidencia de desgarros cutáneos en una zona básica de salud. RqR Enfermería Comunitaria (Revista de SEAPA). 2019 Noviembre; 7 (4): 24-34.
7. García Fernández FP, Soldevilla Ágreda JJ, Verdú Soriano J, López Casanova P, Rodríguez Palma M, Torra i Bou JE, et al. Clasificación categorización de las lesiones cutáneas relacionadas con la dependencia[Internet]. GNEAUPP; 2021 [citado 7 de septiembre de 2022]. Serie Documentos Técnicos GNEAUPP ll: 3 edición]. Disponible en: https://gneaupp.info/documento-tecnico-gneaupp-no-ii-clasificacioncategorizacion de-las-lesiones-cutaneas-relacionadas-con-la-dependencia3a-edicion-noviembre-de 2021/
Bibiografía de imágenes
1.Qué saber sobre la piel. (s/f). Bbraun.es. Recuperado el 7 de octubre de 2022, de https://www.bbraun.es/es/pacientes/cicatrizacion-de-heridas/que-saber-sobre-la-piel.html
2,3 y 4. Registro fotográfico propiedad de Centro Multidisciplinar de Úlceras Crónicas.
Tras hablar sobre qué es la insuficiencia arterial, en esta entrada presentamos un caso clínico real de úlcera de Martorell en una paciente diabética e hipertensa, demostrando la eficacia de un diagnóstico correcto y un tratamiento personalizado.
Índice
La Úlcera de Martorell
La úlcera de Martorell, también llamada úlcera supramaleolar por arteriolitis, es más conocida como úlcera hipertensiva. Fue descrita por primera vez por el cardiólogo Fernando Martorell en 1945. Estas lesiones son una complicación de la hipertensión arterial; la obstrucción severa presenta isquemia local y una úlcera por falta de irrigación.
Se presenta con mayor frecuencia en mujeres entre 55 y 65 años.
Suele presentarse a partir de una mácula (área plana de la piel de color diferente a la piel normal) o pápula (una lesión circunscrita, elevada y sólida) con bordes necróticos, con cianosis y eritema perilesional. En 55,6% de los casos se desencadena por un mínimo trauma y el 44,4% de forma espontánea. (2)
Criterios para el diagnóstico:
- Hipertensión arterial diastólica.
- Úlcera isquémica superficial localizada en la cara externa o anteroexterna de los miembros inferiores(supramaleolar), en la unión del tercio medio con el tercio inferior.
- Pulsos periféricos presentes.
- Ausencia de patología venosa.
- Simetría de las lesiones (úlceras bilaterales o unilaterales, y cicatrices en la pierna contralateral).
- Mayor prevalencia en las mujeres.
- Ausencia de calcificación arterial.
Presentación del Paciente
-
Sexo/Edad: Mujer de 71 años.
-
Antecedentes: Diabetes Mellitus Tipo II, Hipertensión Arterial (más de 20 años), Obesidad, Hipercolesterolemia.
-
Observaciones: Vida sedentaria, dependiente para actividades básicas, pero colaboradora.
Valoración Inicial de la Herida
La paciente acude a nuestro servicio de enfermería en noviembre para tratar una úlcera en el miembro inferior derecho con una evolución de aproximadamente dos meses, hasta ese momento acudía a su centro de salud a realizar las curas.
A su llegada presenta una úlcera en el miembro inferior derecho en cara interna de 3,9cm de alto y 4,6cm de ancho. En el lecho de la herida presenta fibrina desnaturalizada con zonas de esfacelo, con un halo eritematoso en la piel perilesional, poco exudativa.
Así mismo, presenta en el mismo miembro inferior hipoxia tisular en la cara externa.
En la exploración física se palpan pulsos en tibial posterior, pedio y popliteo.
También da señal positiva el doppler realizado en pedio y tibial posterior.
Su Indice tobillo-brazo es en ambos miembros inferiores de 0,88 (posible arterioesclerosis).
En la escala Fedpalla presenta Grado II, que indica buen pronóstico para la cicatrización.
En la escala de dolor EVA la paciente indica un 9. Refiere dolor nocturno y al caminar.
Debido a que presenta signos compatibles con una infección, se realiza un cultivo del exudado de la herida que da positivo en Staphylococcus aureus (abundante) y Pseudomonas aeruginosa (abundante). Su médico de atención primaria le pauta antibioterapia durante diez días.
Tratamientos aplicados y evolución clínica
Iniciamos el tratamiento de la úlcera realizando curas en ambiente húmedo y complementando con sesiones de terapia de ozono gas local en días alternos y un vendaje de compresión floja.
El ozono es un poderoso germicida (elimina hongos, bacterias y virus) y favorece una alta oxigenación de las heridas. Cada sesión de terapia con ozono gas dura unos cuarenta minutos, en las primeras semanas del tratamiento la paciente refiere durante estas sesiones dolor por lo que se reduce el tiempo.
Durante el tratamiento se han realizado desbridamientos mecánicos.
Se ha realizado cura en ambiente húmedo según las necesidades de la lesión. También hemos adaptado el tratamiento según el dolor que ha referido la paciente (durante la noche y después de cada cura) para aportarle una mayor comodidad entre cada tratamiento.
Para el cuidado de la piel hemos utilizados productos de ozono; lavamos el miembro inferior con jabón ozonizado y agua ozonizada para eliminar restos de crema, aplicamos aceite ozonizado en la piel perilesional e zona de hipoxia tisular, y para la hidratación de la piel crema de ozono.
Aproximadamente un mes después de iniciar el tratamiento en la zona donde presentaba hipoxia tisular (en la cara externa del miembro inferior derecho) se crea una nueva úlcera de 0,6cm de alto y 0,5cm de ancho, la cual, presenta fibrina desnaturalizada en el lecho de la herida, piel perilesional sana y exudado moderado. Esta nueva herida se le aplica el mismo tratamiento que la herida inicial.
A las trece semanas se retira la terapia de ozono gas, debido a la buena evolución de las heridas:
La herida inicial en la cara interna del miembro inferior derecho esta epitelizada. Se continua aplicando aceite ozonizado sobre la cicatriz.
La herida en la cara externa ha disminuido de tamaño. Se continua con las curas húmedas cada dos días y el vendaje de compresión floja.
En marzo después de 17 semanas de tratamiento ambas heridas han epitelizado.
Conclusión y Recomendaciones al Alta
- Hidratación con crema de ozono
- aplicar aceite ozonizado en las cicatrices, sin frotar.
- Control de la diabetes mellitus y la hipertensión como hasta el momento.
- Deambulación diaria
Este caso de tratamiento de la úlcera de Martorell demuestra que una adecuada anamnesis es esencial para aplicar un tratamiento individual que ayude a la cicatrización de úlceras complejas.
En el primer blog de esta serie de blogs sobre los microinjertos cutáneos, os explicamos los fundamentos de la técnica Hy-Tissue Micrograft (HT-MG): un procedimiento mínimamente invasivo que utiliza microfragmentos de piel autóloga para estimular la cicatrización en heridas crónicas cuando los tratamientos convencionales no han sido eficaces.
En este segundo artículo, nos centramos en la experiencia clínica recogida en el estudio: cinco pacientes con heridas de etiologías diversas tratados mediante HT-MG.
Se trata de un estudio analítico, observacional, transversal y prospectivo, para evaluar la eficacia clínica de esta técnica en términos de cierre de la herida, disminución del dolor y seguridad del procedimiento, manteniendo un enfoque práctico y reproducible en el entorno asistencial.
Índice
Perfil de los pacientes y características de las heridas
El estudio incluyó un total de cinco pacientes, seleccionados tras valorar que sus heridas no respondían de forma adecuada al tratamiento convencional con cura en ambiente húmedo (CAH).
La edad media fue de 63,8 años, con cuatro mujeres y un hombre, y una evolución media de las lesiones de dos años, lo que refleja la cronicidad de los casos. El tamaño medio de las heridas fue de 45,8 cm², con variaciones según la localización y etiología.
Las causas de las lesiones fueron variadas, lo que permitió observar la aplicación de la técnica en distintos contextos clínicos:
-
Enfermedad de Hansen
-
Dos úlceras venosas
-
Una lesión por dermatoporosis grado IV
-
Una úlcera neuropática plantar
Todas las heridas se encontraban limpias, sin signos de infección activa y con un lecho apto para la técnica HT-MG, cumpliendo los criterios establecidos para garantizar la viabilidad del injerto.
Los cinco casos incluidos en el estudio muestran la aplicación práctica de la técnica HT-MG en heridas de distinta etiología, con resultados globalmente positivos.
Caso 1 – Lesión por enfermedad de Hansen
Paciente diagnosticado de enfermedad de Hansen con una lesión cutánea crónica que no respondía al tratamiento convencional.
Tras aplicar el microinjerto autólogo mediante HT-MG, se observó una evolución progresiva hacia la cicatrización, con una reducción del tamaño de la herida hasta un residuo final de 2 × 2 cm al cierre del seguimiento.
Caso 2 – Úlcera venosa crónica
Paciente con úlcera venosa de larga evolución.
Tras la aplicación de HT-MG, se evidenció una mejoría rápida en el aspecto del lecho y una epitelización progresiva, alcanzando la cicatrización completa durante el periodo de seguimiento.
Caso 3 – Úlcera venosa crónica
Segundo caso de etiología venosa, con características clínicas similares al anterior.
El tratamiento con HT-MG permitió una evolución favorable, con formación de nuevo tejido epitelial y cierre completo de la lesión sin complicaciones.
Caso 4 – Dermatoporosis grado IV
Paciente con dermatoporosis avanzada (grado IV), que presentaba una lesión atrófica persistente.
La aplicación de microinjertos cutáneos favoreció una respuesta cicatricial notable, con cierre completo de la herida en las semanas posteriores y mejora del tejido circundante.
Caso 5 – Úlcera neuropática plantar
Caso de úlcera neuropática en la planta del pie, con evolución tórpida pese al manejo convencional.
El procedimiento HT-MG consiguió una epitelización completa sin signos de infección ni recidiva, lo que confirma su utilidad en este tipo de lesiones complejas.
Resultados generales y observaciones clínicas
Los resultados globales del estudio muestran una respuesta positiva en todos los casos tratados con microinjertos cutáneos HT-MG. La técnica permitió reducir los tiempos de cicatrización, disminuir el dolor y mejorar la calidad del tejido epitelial obtenido tras el cierre de las heridas.
El tiempo medio de cicatrización fue de aproximadamente 2,5 meses, con una evolución satisfactoria y sin necesidad de hospitalización. Ninguno de los pacientes presentó signos de colonización bacteriana ni infección local tras la aplicación.
El sitio donante (de donde se obtuvieron las biopsias de piel) mostró una recuperación completa entre los 7 y 15 días, sin complicaciones relevantes.
Además, se destacó la facilidad de aplicación del procedimiento, lo que sugiere que puede integrarse en el ámbito ambulatorio o en atención primaria, siempre que se cumplan los requisitos de asepsia, limpieza del lecho y estado general adecuado del paciente.
Consideraciones técnicas y biológicas
El éxito de la técnica se apoya en su base biológica: los microfragmentos obtenidos conservan la matriz extracelular (MEC), que actúa como soporte estructural y favorece la regeneración tisular al mantener nichos celulares activos y factores de crecimiento.
Desde el punto de vista mecánico, se hace referencia al principio de tensegridad, según el cual la estructura de la MEC mantiene la conexión entre las células y el entorno, facilitando su supervivencia e integración en el tejido receptor.
Conclusiones del estudio
El uso de microinjertos cutáneos autólogos (HT-MG) se presenta como una alternativa eficaz y mínimamente invasiva en el tratamiento de heridas crónicas que no responden a los métodos convencionales.
La técnica permite acortar los tiempos de cicatrización, reducir el dolor y obtener una cicatriz funcional y estéticamente aceptable, sin complicaciones infecciosas ni efectos secundarios relevantes.
Entre sus ventajas se encuentran:
-
Procedimiento ambulatorio, sin necesidad de hospitalización.
-
Recuperación rápida del sitio donante.
-
Aplicación sencilla y reproducible, adaptable al entorno de atención primaria o unidades de heridas.
No obstante, el éxito del tratamiento depende de una correcta selección del lecho, que debe estar bien irrigado y libre de tejido necrótico, fibrinoso o infectado.
La técnica no debe aplicarse directamente sobre hueso o tendón expuesto, ya que comprometería la viabilidad del injerto.
El trabajo demuestra que los microinjertos cutáneos HT-MG pueden ser una herramienta útil dentro del abordaje integral de las heridas complejas, especialmente cuando otras terapias no han logrado resultados satisfactorios.
En CMUC, apostamos por la incorporación de técnicas basadas en evidencia, seguras y adaptadas al paciente, que permitan avanzar hacia una cicatrización más rápida y eficaz.
👉 Si te perdiste la primera parte de esta serie, puedes leerla aquí para conocer cómo funciona la técnica HT-MG paso a paso.
Y no olvides seguirnos para descubrir más sobre las nuevas terapias avanzadas en el tratamiento de heridas crónicas.
En este nuevo artículo haremos un breve resumen sobre el pioderma gangrenoso y expondremos un caso clínico.
-
Índice
¿ Qué es el Pioderma gangrenoso?(1,2)
Es un trastorno infrecuente, que provoca la aparición de úlceras cutáneas de gran tamaño y muy dolorosas, en especial en miembros inferiores.
Su etiología o causa es desconocida; sin embargo, se considera que está relacionada con alteraciones del sistema inmunitario. Además, se ha observado una posible asociación con enfermedades inflamatorias intestinales, artritis y ciertos trastornos hematológicos.
-
Curso clínico del Pioderma gangrenoso.(1–3)
El curso y la evolución hacia la úlcera varían según cada paciente; sin embargo, de manera general, la lesión suele iniciarse como un bulto o erupción rojiza en la piel, semejante a una picadura. Con el paso del tiempo, esta evolución tiende a ser desfavorable, ya que la zona se necrosa y acaba transformándose en una úlcera de mayor tamaño.
En cuanto a sus características clínicas, la úlcera por pioderma gangrenoso suele ser profunda, con bordes bien definidos y sobreelevados, rodeados por un halo eritematoso o violáceo. El área periulceral, por su parte, se presenta enrojecida e indurada.
Puede aparecer una única lesión o varias simultáneamente. Con frecuencia, a partir del nódulo inicial, la lesión progresa rápidamente y se transforma en una úlcera profunda en un plazo de apenas 24 a 48 horas.
Según el tipo de pioderma, el cuadro puede comenzar con un nódulo, una pústula o una ampolla, lo que determinará su clasificación específica; por ejemplo, pioderma gangrenoso ampolloso.
En resumen, el pioderma gangrenoso es una dermatosis neutrofílica caracterizada por la aparición de una úlcera necrótica, de rápido crecimiento, muy dolorosa y con bordes inflamatorios y socavados.
Tras la cicatrización, suele quedar una cicatriz atrófica y cribiforme, frecuentemente acompañada de hiperpigmentación residual.
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Diagnóstico.
El diagnóstico del Pioderma se realiza mediante las características clínicas y confirmación con biopsia del tejido.
Imagen de biopsia. (4)
El diagnóstico temprano del pioderma gangrenoso es fundamental, ya que permite iniciar rápidamente el tratamiento adecuado. De esta manera, se evita la progresión de la lesión y la aparición de secuelas, reduciendo además el tiempo de dolor y favoreciendo una evolución clínica más rápida y favorable.
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Tratamiento(1,3,5)
La inmunosupresión es la base para manejar el Pioderma de forma sistémica mediante los corticoides sistémicos y la ciclosporina A.
A nivel tópico, el tratamiento del Pioderma, tiene una doble finalidad; manejo de la lesión mediante la eliminación del tejido necrótico, control del exudado, prevención y control de la sobreinfección, reducir el dolor y favorecer la cicatrización; y por otro lado, controlar el proceso inflamatorio con inmunosupresores tópicos.
Son útiles las curas húmedas con soluciones astringentes en piodermas exudativos y soluciones antisépticas, así como los antibióticos tópicos, o los corticoides tópicos en tratamiento coadyuvante de los medicamentos sistémicos.
-
Caso clínico
Paciente varón de 80 años, independiente para las AVBD que acude a nuestro servicio de Enfermería por ulceras en pierna Izquierda en tratamiento con Decloban pomada y polihexanida en gel alternando los días, y a la llegada a nuestro centro estaba realizando curas con apósitos urgo start plus.
Antecedentes: insuficiencia venosa crónica, policitemia vera.
Tratamiento habitual: con Adiro y furosemida.
Refiere haber iniciado hace 6 meses con una única úlcera necrótica tras comenzar con hidroxicarbamida para su patología de base, debiendo ser retirado tras biopsia de herida tomada y confirmación de pioderma.
Ha tomado ATB oral ciprofloxacino 7 días c/12h por infección por pseudomona areuginosa.
Exploración:
Se observa vendaje torniquete en zona afectada con apósito que cubre toda la superficie lateral externa de las lesiones, con tejido necrótico y esfacelado, y exudado moderado compatible con infección.
Piel perilesional eritematosa, edema perilesional sin fóvea. Signos compatibles con infección.
Se observan varices tronculares dilatadas en ambos MMII, telangiectasias más acentuadas en zonas de maleolos de ambos MMII.
Pulsos distales en ambos MMII presentes.
No refiere claudicación intermitente.
Valoración:
- ITB en pierna derecha de 1.07 mmhg.
- ITB en pierna izquierda de 1.2mmhg.
- Escala Fedpalla: grado II pronóstico bueno para la epitelización.
- Escala EVA: 10 en reposo y aumentado al tacto.
- Escala CEAP: C2
- Diagnóstico: Pioderma gangrenoso s/a tratamiento policitemia vera.
En las siguiente imágenes veremos la evolución favorable de un Pioderma gangrenoso hasta conseguir su epitelización.
Imagen 1. Valoración inicial Pioderma gangrenoso. CMUC
Imagen 2. Pioderma gangrenoso a los 3 meses de tratamiento. CMUC
Imagen 3. Pioderma gangrenoso a los 9 meses de tratamiento. CMUC
Imagen 4. Alta del paciente con Pioderma gangrenoso por epitelización. CMUC
Imagen 5. Cicatriz tras curación de pioderma. CMUC
Tras 15 meses de tratamiento, sesiones de oxígeno hiperbárico se consigue la epitelización de las lesiones, que además de padecer Pioderma se ha tratado la sobreinfección constante y la insuficiencia venosa.
Inicialmente se comenzó con desbridamiento cortante tras anestesia local, sesiones de ozonoterapia gas y curas en ambiente húmedo con corticoides tópicos hasta comenzar sesiones de oxígeno hiperbárico.
Posteriormente se utilizó alginato de plata en pasta, para combatir la infección junto con antibióticos orales, según resultado de cultivos y antibiogramas, y manejo del exudado, en una etapa de la lesión más exudativa.
Finalmente se consiguió la epitelización completa con proteasa activa.
Las curas se realizaron bajo el concepto TIMERS y en ambiente húmedo, junto con vendajes de compresión de tracción corta que provoco una reducción del edema, aumento del drenaje linfático entre otros efectos positivos de la terapia compresiva.
Recomendaciones al alta;
- Higiene diaria con jabón a base de aceites ozonizados.
- Hidratación con hidratante a base de aceites ozonizados.
- Colocación diaria de media compresiva.
- Deambulación activa diaria.
Bibliografía.
- Pioderma gangrenoso – Síntomas y causas – Mayo Clinic [Internet]. [citado 22 de abril de 2024]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/pyoderma-gangrenosum/symptoms-causes/syc-20350386
- Pioderma gangrenoso – Trastornos dermatológicos – Manual MSD versión para profesionales [Internet]. [citado 22 de abril de 2024]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-dermatol%C3%B3gicos/hipersensibilidad-y-trastornos-reactivos-de-la-piel/pioderma-gangrenoso
- Ferrándiz-Pulido C, García-Patos Briones V. Pioderma gangrenoso. Diagnóstico y tratamiento. Piel Form Contin En Dermatol. 1 de enero de 2008;23(1):24-9.
- Biopsia de piel – Mayo Clinic [Internet]. [citado 23 de abril de 2024]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es/tests-procedures/skin-biopsy/about/pac-20384634
- Suárez-Pérez JA, Herrera-Acosta E, López-Navarro N, Vilchez-Márquez F, Prieto JD, Bosch RJ, et al. Pioderma gangrenoso: Presentación de 15 casos y revisión de la literatura. Actas Dermo-Sifiliográficas. 1 de marzo de 2012;103(2):120-6.
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