1. Concepto. (1–3)

El impétigo es una de infección de la piel muy frecuente en los niños, sobre todo en niños de edad preescolar y escolar., causada por bacterias, principalmente por estafilococos.

Ocurre con más frecuencia en climas cálidos y húmedos, normalmente mas en verano, en zonas de piscina y en zonas donde concurre muchas personas como hoteles, guarderías etc y suele anidarse en artículos o zonas que están en contacto con la piel infectada, como toallas, ropa, sabanas etc

Esta infección causa lesiones en la piel tipo ampollas o lesiones costrosas en general en en la zona de boca y nariz, brazos y piernas, aunque puede surgir en cualquier parte.

Las ampollas aparecen entre cuatro y diez días después de la exposición a la secreción de las ampollas de otra persona.

Puede causar picor por eso pueden empeorar las lesiones, así como extender la infección a otras zonas del cuerpo, así como contagiar a otras personas.

2. Tipos. (2–6)

2.1 Impétigo no ampolloso o con costras, es el más común y se manifiesta iniciando como pequeñas ampollas o comedón (como una espinilla) que revientan y dejan pequeñas áreas húmedas de piel roja que supuran líquido, para posteriormente formar una costra que puede tener diferente color.

Esta costra puede ser color miel más amarillenta o como si fuese azúcar morena o más marrón que cubren la zona afectada.

Imagen impétigo no ampolloso más amarillento. (2)

Impétigo costroso con costras más amarronadas. (7)

• impétigo ampolloso o bulloso provoca ampollas de mayor tamaño, llenas de un líquido transparente que luego se vuelve turbio. Estas ampollas pueden permanecer más tiempo en la piel sin llegar a reventar.

Imagen impétigo bulloso. (7)

Imagen de impétigo bulloso. (2)

2.2 El impétigo no ampolloso puede ser debido a la infección de Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes, sin embargo, el impétigo ampolloso, solo suele ser debido a la infección por Staphylococcus aureus.

2.3 El ectima es una forma de impétigo que se caracteriza por la presencia de úlceras pequeñas, purulentas, superficiales, como en sacabocados, con costras gruesas de color amarronado-negruzco y un halo eritematoso.

Imagen Ectima. (6)

3. Diagnóstico: (3,6,8,9)

El diagnóstico principalmente se basa en la exploración clínica de las lesiones e historia clínica del paciente, no realizándose habitualmente otras pruebas como los cultivos de las lesiones, donde solo se realizan en los siguientes casos:

–           Persona que no responde al tratamiento empírico.

–           Persona con impétigo recurrente, donde se realizarán cultivos obteniendo las muestras de la nariz y en las infecciones persistentes, se realizara cultivo de las lesiones para detectar SARM ( Staphylococcus aureus resistente a meticilina) ya que en este caso, la bacteria SARM  no reacciona al tratamiento antibiótico  que normalmente trata las infecciones por estafilococos, por lo que deberán ser cultivadas para saber que tratamiento administrar, el cual será definido por el cultivo de las lesiones realizado en laboratorio.

4. Tratamiento (1-5)

Inicialmente según el grado de afectación se comienza con tratamiento antibiótico tópico y oral.

Deberás acudir al especialista, pediatra o medicina general para la pauta de un antibiótico, de forma tópica está indicado para áreas reducidas de afectación de la piel (sobre todo si se trata de la forma no ampollosa), administrándolo durante 5 días, y como ventaja  tienen de que pueden aplicarse  solo donde son necesarios, minimizando así la resistencia a los antibióticos y evitando efectos adversos como los efectos gastrointestinales u otros efectos sistémicos, aunque como desventaja poseen las reacciones alérgicas locales por  la sensibilización de la piel, además de la dificultad de la aplicación en áreas como párpados y boca.

En España la principal pomada antibiótica indicada para el tratamiento del impétigo es la que contenga mupirocina al 2%, o con ácido fusídico.

Si la infección se ha extendido a otras partes del cuerpo o si la crema no es efectiva, posiblemente sea necesario un antibiótico oral, el cual se tomará durante 7 a 10 días, observándose mejoría en pocos días tras el inicio de la toma.

Como enfermería especializada en cuidados de la piel, vamos a recomendar una buena higiene de la piel siempre con productos ozonizados como el jabón syndet en pastilla para adultos y el jabón líquido baby de ozoaqua. Realizar una ducha corta pero efectiva, dejndo el jabón unos minutos actuar sobre las lesiones, así como realizar una higiene del resto del cuerpo.

Realizar secado, sobre todo en las zonas de las lesiones y posteriormente aplicar septomida spray . La septomida spray es un antiséptico y secante que nos ayudara a secarlas lesiones y prevenir su exudado, así como su desinfección.

Posteriormente podemos aplicar o aceite de ozono en las lesiones, en aquellos casos en los que se vaya a aplicar el antibiótico de forma tópica, sino que ya solo se este recibiendo de forma oral. El aceite de ozono, así como el jabón, tienen poder antiinflamatorio, bactericida y actúa aliviando el picor.

Una vez que las lesiones comiencen a secarse quedando costras en la piel, recomendamos tras el aseo con jabón de ozono, el uso de la crema corporal de aceites ozonizados, por las propiedades que le confieren.

En algunos casos, donde el picor es mayor recomendamos la toma de un antihistamínico, y cubrir las lesiones para evitar el rascado y empeoramiento.

curar después de 3 días de tratamiento o si el niño tiene fiebre. Si hay enrojecimiento, temperatura o dolor al tacto en el área que hay alrededor de la erupción

Si el impétigo es tratado con medicamentos, puede dejar de contagiarse tras  24 a 48 horas del inicio del tratamiento. Sin tratamiento, el impétigo suele curarse solo luego de 2 a 4 semanas.

Es importante mantenerse aislado sobre todo en el caso de los niños para evitar su contagio y propagación, reduciendose el contagio normalmente 24 horas después de iniciar tratamiento con antibióticos o hasta que las lesiones se hayan curado y no haya lesiones nuevas.

5. Complicaciones: (2-5)

Ambos tipos suelen resolverse en dos o tres semanas sin dejar cicatrices, y las complicaciones son raras, aunque pueden ocurrir complicaciones como:

• Celulitis (forma no ampollosa)
• septicemia,
• osteomielitis o artritis séptica.
• linfangitis, linfadenitis,
• psoriasis guttata, síndrome de piel escaldada estafilocócica
• glomerulonefritis postestreptocócica aguda, siendo ésta la más grave, estando asociados la mayoría de los casos a faringitis.

Todas estas complicaciones, se deben a la afectación bacteriana en la piel, y tejidos, así como a ganglios linfáticos y otros órganos.

BIBLIOGRAFIA:

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2. Impétigo – Symptoms & causes – Mayo Clinic [Internet]. [citado 11 de septiembre de 2024]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/impetigo/symptoms-causes/syc-20352352
3. Impétigo (para Padres) | Nemours KidsHealth [Internet]. [citado 11 de septiembre de 2024]. Disponible en: https://kidshealth.org/es/parents/impetigo.html
4. Revista de enfermería de urgencias avanzada [Internet]. [citado 11 de septiembre de 2024]. Disponible en: https://journals.lww.com/aenjournal/abstract/2020/10000/impetigo.6.aspx
5. Impétigo/enfermedad cutánea escaldada por estafilococos | Pediatría en revisión | Academia Estadounidense de Pediatría [Internet]. [citado 11 de septiembre de 2024]. Disponible en: https://publications.aap.org/pediatricsinreview/article-abstract/41/4/210/35401/Impetigo-Staphylococcal-Scalded-Skin-Disease
6. Manual MSD versión para profesionales [Internet]. [citado 11 de septiembre de 2024]. Impétigo y ectima – Trastornos dermatológicos. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-dermatológicos/infecciones-bacterianas-de-la-piel/impétigo-y-ectima
7. Familia y Salud [Internet]. 2014 [citado 11 de septiembre de 2024]. Le ha salido una pupa, ¿será un impétigo? Disponible en: https://www.familiaysalud.es/sintomas-y-enfermedades/la-piel/infecciones-de-la-piel/le-ha-salido-una-pupa-sera-un-impetigo
8. Impetigo: Diagnosis and Treatment | AAFP [Internet]. [citado 11 de septiembre de 2024]. Disponible en: https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2014/0815/p229.html
9. Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM): MedlinePlus enciclopedia médica [Internet]. [citado 11 de septiembre de 2024]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/007261.htm

La hemorragia externa es una pérdida de sangre que se produce cuando los vasos sanguíneos visibles se rompen como consecuencia de un traumatismo, que puede llegar a ser grave.

Puede deberse a objetos punzantes, choques, caídas o golpes o sin causa aparente.

Puede ser de origen arterial, venoso o capilar, siendo la hemorragia arterial la más grave y difícil de detener.

• Capilar: afecta a vasos superficiales que irrigan la piel y se cierra por sí misma. Está causada por traumatismos y se suelen formar hematomas o moratones conocidos comúnmente.
• Venosa: es característica por el color de la sangre roja oscura.
• Arterial: salida abundante e intermitente de sangre roja brillante que sale a borbotones coincidiendo con el latido del corazón. (1)

1. Concepto(2–4)

La varicorragia es un síntoma de las varices, en el que surge un sangrado a través de una vena.

Esta condición sucede por una dilatación de las venas que se vuelven tortuosas debido a la acumulación de sangre.

Este sangrado ocurre cuando las venas varicosas se inflaman y se rompen, causando pérdida de sangre a través la piel, provocado por un golpe o roce mínimo o sin trauma, de forma espontánea.

La varicorragia puede ser interna o externa, dependiendo del lugar de salida que tenga la hemorragia.

El síntoma más evidente de la varicorragia es la visibilidad de la sangre a través de la piel, el cual puede variar en intensidad o cantidad y que puede ir acompañado de sensación de pesadez en las piernas, hinchazón y dolor o a veces puede suceder de forma indolora.

En la mayoría de las ocasiones las varicorragias externas no son dolorosas al contrario de lo que ocurre con las varicorragias internas.

En ocasiones puede observarse un cambio en el color de la piel de alrededor de las venas afectadas.

Imagen de varicorragia externa.  (5)

Imagen de varicorragia externa. (6)

2. Causas (2,4)

La principal causa de la varicorragia es una presión excesiva en las venas ya que las paredes se debilitan y las válvulas no son competentes para permitir el retorno sanguíneo venoso.

Influyen factores como la obesidad, la genética, los oficios, el embarazo o la falta de actividad física que aumentan el riesgo de sufrir varices y por lo tanto varicorragia.

3. Actuación inminente

Ante un sangrado de una variz lo primordial será realizar compresión directa con los dedos y con paños limpios, gasas o compresas durante 5 minutos.

Elevar el miembro afectado unos 90º o tumbado en el suelo con un ángulo de 45º

No se recomienda realizar torniquete como en el caso de las hemorragias arteriales, ya que la presión del torniquete aumentaría la presión en las venas y dificultaría el retorno venoso, aumentando el sangrado por el punto de salida y el volumen, por lo que sería más recomendable aplicar un vendaje compresivo.

Por lo general el sangrado cederá, en caso de que no sea así acudir a urgencias.

En los pacientes que toman anticoagulantes como Aspirina®, Adiro®,Tromalyt®, A.A.S®, etc, sus derivados como Solusprin®, Disgren®, etc, el sangrado puede tardar más en cesar, por lo que la aplicación de la presión deberá hacerse más tiempo.

En caso de no disponer de vendas, aconsejamos utilizar la media de compresión o un calcetín alto que apriete, hasta que se pueda realizar un vendaje compresivo.

4. Tratamiento (2,7)

El 60% de las varicorragias no necesitan tratamiento adicional sin embargo, es siempre necesaria la evaluación por el especialista para establecer un diagnóstico y tratamiento si se precisara.

El tratamiento inicial siempre será el indicado en el apartado anterior, aunque en ocasiones puede ser necesario poner un punto de sutura o cauterizar la zona de donde surge la varicorragia. En nuestro centro en caso de que surja una varicorragia utilizamos cauterización con la barra de nitrato o con láser, junto con el resto de medidas.

En aquellas personas que sufren de manera frecuente varicorragia puede realizarse Escleroterapia eco-guiada o mediante cirugía con ligadura / escisión de las venas, o la técnica láser según la ubicación de la vena, tras la realización de un examen Doppler por el cirujano vascular para identificar cualquier reflujo subyacente que se pueda tratar, para reducir el riesgo de recurrencia.

Los diferentes tratamientos que existen para las varices son la safenectomía conocida como la cirugía clásica, Cirugía hemodinámica también llamada tipo CHIVA, Ablación Láser endovenosa, Radiofrecuencia, ablación, Sellado con cianoacrilato  o VenaSeal, Flebectomía simple, Escleroterapia con microespuma, ablación mecánico-química, láser percutáneo, etc. Estos tratamientos serán evaluados por el cirujano vascular quien determinará si es necesario y cual es el mejor tipo de tratamiento para cada caso.

Imagen de Varicorragia cauterizada en úlcera venosa. CMUC

5. Recomendaciones. 

Recomendaciones para evitar tanto la varicorragia como la insuficiencia venosa crónica.

• Mantener un adecuado peso corporal.
• Hacer ejercicio regularmente, caminar diariamente o días alternos al menos 20 minutos de una forma continuada evitando paradas, o la natación.
• Evitar estar de pie sin movilidad o sentado durante períodos prolongados.
• Usar medias de compresión o de descanso en función al resultado del índice tobillo brazo (ITB).

Tomar estas medidas entre otras medidas saludables indicadas para la insuficiencia venosa crónica.

Bibliografía.

1. Académie Saint-Bernard [Internet]. [citado 26 de abril de 2024]. Hemorragia externa. Disponible en: https://academiesb.com/es/lexico/hemorragia-externa
2. dartigas. Síndrome varicoso complicado [Internet]. Manuales Clínicos. 2020 [citado 26 de abril de 2024]. Disponible en: https://manualclinico.hospitaluvrocio.es/urgencias/vascular/sindrome-varicoso-complicado/
3. Varicorragia. En: Wikipedia, la enciclopedia libre [Internet]. 2019 [citado 26 de abril de 2024]. Disponible en: https://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Varicorragia&oldid=120104383
4. Aguilar LC. Trastornos circulatorios de las extremidades inferiores (I). Clasificación, epidemiología, fisiopatología, clínica y complicaciones. Offarm. 1 de octubre de 2003;22(9):94-104.
5. DR Francisco Valdés E. enfermedades venosas [Internet]. Disponible en: https://institutovascular.cl/wp-content/uploads/2017/01/VARICES.pdf
6. ¿Y si no me trato las várices? | Clínica de Várices en Caracas – Venas y Arterias [Internet]. Clínica de Várices en Caracas – Venas y Arterias. [citado 26 de abril de 2024]. Disponible en: https://venasyarterias.com/no-me-trato-las-varices/
7. Venas varicosas – Diagnóstico y tratamiento – Mayo Clinic [Internet]. [citado 26 de abril de 2024]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/varicose-veins/diagnosis-treatment/drc-20350649

Nuestra compañera Emma Santiso ya nos explicó detalladamente que es una insuficiencia arterial. Podéis leerlo completo en el siguiente enlace:

https://www.ulceras.info/noticias/insuficiencia-arterial-definicion/?highlight=%22enfermedad%20arterial%20%22#Emma_Santiso_Casanova_Enfermera_CMUC_Piadela

En resumen: la enfermedad arterial periférica se define como la disminución del flujo sanguíneo, bien provocado por una obstrucción por una oclusión crónica de la arteria, que puede ser total, parcial gradual o súbita, lo que ocasiona un aporte insuficiente de oxígeno a las células del organismo con la consiguiente hipoperfusión, hipoxemia y necrosis si no se restablece la circulación.

Signos y síntomas(1–3,3–7)

Los síntomas de la enfermedad arterial periférica principal es el dolor muscular o calambres en las piernas, principalmente en pantorrillas, que comienzan durante el ejercicio y terminan con el descanso, este signo se conoce como claudicación. El dolor al caminar aparece con más frecuencia al ascender que al descender y se localiza mayoritariamente en la zona de la pantorrilla, que obliga a parar de caminar y según los metros en los que la persona tenga que detenerse, hablamos de claudicación ligera, moderada o severa, como se muestra en la siguiente imagen.

Imagen clasificación de la arteriopatía diabética. (7)

El dolor en reposo es otra característica de la isquemia más avanzada, que surge dolor estando en reposo, siendo aliviado si el miembro es colocado hacia abajo, en declive. La mayoría de las personas con esta patología sacan la pierna de la cama para poder descansar o duermen en un sillón.

Imagen clínica según la zona de la lesión arterial. (8)

Otros signos y síntomas son:

• Falta de vello o crecimiento lento de vello de las piernas.
• Crecimiento más lento de las uñas de los pies.
• Cambios en el color de la piel de los miembros inferiores, sobre todo los dedos de los pies.
• Cianosis distal.
• Demasiado brillo en la piel de las piernas o pérdida de brillo por afectación de glándulas sebáceas.
• Sensación de frío en la pierna o en el pie.
• Palidez en el pie al levantar la pierna.
• Heridas en las zonas distales.
• Pie de langosta.
• Ausencia de pulsos distales o presencia débil.
• Sequedad de la piel por la afectación de glándulas sudoríparas.
• Las úlceras isquémicas suelen ser pequeñas, secas, de fondo pálido y dolorosas a la palpación.
• Edemas de miembros inferiores. No todos los edemas o inflamación de las piernas son provocados por problemas venosos. Existen edemas secundarios a la insuficiencia cardíaca, que ocurren cuando el corazón no puede bombear la sangre de manera eficiente, los vasos sanguíneos retienen líquidos que se filtran hacia los tejidos y surge el edema, así como la existencia de edema blando en la piel del pie o pierna con coloración rojiza y cianótica indica problema arterial. En ocasiones el edema es la causa declive continuado de la extremidad.

A modo resumen la enfermedad arterial periférica cumple las 5P:

1. falta de pulso
2. Dolor (pain)
3. Palidez
4. Parestesias
5. Parálisis.

Imagen de palidez del cuarto dedo. (4)

Imagen de pie de langosta y ausencia de vello. (9)

Imagen de edema isquémico. (9)

Imagen de acrocianosis distales en pie isquémico y diabético. CMUC

Imagen de úlcera necrótica no tratable por enfermedad arterial periférica.CMUC

Imagen de acro-isquemia en dedos.

úlcera supra-maleolar isquémica, que podría ser confundida con úlcera venosa. CMUC

Complicaciones.(8,10)

• Accidente cerebrovascular y ataque cardíaco.
• Gangrena en miembros inferiores donde el tejido se muere debido a la falta de irrigación sanguínea o por una infección bacteriana grave.
• Isquemia crítica de extremidades en la que existe la muerte de los tejidos, que acabará en una amputación del miembro o parte de él.

Diagnóstico. (11-4))

El diagnóstico puede realizarse mediante diferentes pruebas, en la analítica de sangre podrán detectarse afecciones relacionadas con la enfermedad arterial periférica, como colesterol y/o triglicéridos altos y/o diabetes, aunque la principal es la palpación de pulsos distales y la realización del ITB. En el caso de que el ITB sea bajo o no existan pulsos, es necesario realizar más pruebas como ecografías y angiografías etc.

Es importante tener en cuenta los factores de riesgo como la edad, el consumo de tabaco, el envejecimiento, así como tener en cuenta que existe mayor incidencia en el sexo masculino, en aquellas personas que padecen obesidad, y/o enfermedades como la hipertensión arterial, cardiopatías, hiperlipemia, diabetes, síndrome de Werner, etc

Imagen cuadro pacientes con riesgo incrementado de enfermedad arterial periférica. (11)

Pie de langosta.(12,13)

La extremidad afectada, puede adoptar por la vasodilatación cutánea extrema, una coloración rojo brillante persistente que no se vuelve a su coloración con la elevación del miembro, conocida como eritromelalgia fija o «pie de langosta».

La isquemia crítica requiere una revascularización precoz con el objetivo de mantener la viabilidad del miembro evitando la amputación.

Se denomina pie de langosta al edema y eritema en el pie que se acompaña de un intenso dolor de reposo asociado, que, al ponerse en alto, se pone pálido, pero al dejarlo caer se pone rojo, debido a vasodilatación venosa ya que el pie intenta recuperar todo el oxígeno que puede.

El pie de langosta es el nombre que recibe un pie isquémico en el cual se provoca un eritema en declive.

Imagen pie de langosta con úlceras necróticas. CMUC

Causas de la isquemia.(13–15)

1. Ateroesclerosis (causa más frecuente): Afecta los vasos de todo el organismo, pero puede manifestarse especialmente sobre una/s arteria/s
2. Tromboangeítis obliterante: (2ª causa más frecuente) Se trata de una enfermedad inflamatoria sobre las arterias asociada mayoritariamente en el sexo masculino y en personas fumadoras.
3. Vasculitis tanto de vasos grandes como pequeños, como la enfermedad de Takayasu, la enfermedad de Kawasaki, la enfermedad de Buerger, arteritis de célula gigantes, entre otras enfermedades menos frecuentes.
4. Traumas o accidentes con afectación arterial.
5. Pinzamiento de la arteria poplítea, debido a un atrapamiento de la arteria por el músculo gastrocnemio interno, que con la deambulación provocara claudicación intermitente.

En la siguiente imagen se muestra el diagnostico diferencial que debe hacerse de la isquemia crítica de otras patologías.

Imagen diagnostico diferencial isquemia crónica. (14)

Conclusiones

la isquemia tiene características clínicas que nos pueden ayudar a prevenir amputaciones, por ello es importante detectar signos como los mencionados y ponerse en manos de profesionales sanitarios, así como, los profesionales sanitarios debemos de conocer estos signos y estar familiarizados con ellos, para poder realizar diagnósticos rápidos, y prevenir posibles complicaciones.

No toda isquemia con ulceras debe de ser amputada, ya que, en muchas ocasiones, con el tratamiento adecuado es posible el cierre de úlceras y conservar el miembro, como algunos de ellos casos que se muestran a continuación; donde todos ellos tenían una propuesta para amputación.

Imagen evolución úlcera arterial. CMUC

Imagen evolución úlcera arterial. CMUC

Imagen evolución úlcera arterial. CMUC

BIBLIOGRAFIA:

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3. Aguilar LC. Trastornos circulatorios de las extremidades inferiores (I). Clasificación, epidemiología, fisiopatología, clínica y complicaciones. Offarm. 1 de octubre de 2003;22(9):94-104.
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6. Serrano Hernando FJ, Martín Conejero A. Enfermedad arterial periférica: aspectos fisiopatológicos, clínicos y terapéuticos. Rev Esp Cardiol. 1 de septiembre de 2007;60(9):969-82.
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8. Serrano Hernando FJ, Martín Conejero A. Enfermedad arterial periférica: aspectos fisiopatológicos, clínicos y terapéuticos. Rev Esp Cardiol. 1 de septiembre de 2007;60(9):969-82.
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11. Fabián-Darío AR, Benalcázar-Domínguez SA, Bustamante-Sandoval BR, Esparza-Portilla JI, López-Andrango AE, Maza-Zambrano GT, et al. Diagnóstico y tratamiento de enfermedad vascular periférica. Revisión bibliográfica. Angiología. diciembre de 2022;74(6):292-304.
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14. Manual de Cirugía Vascular – Cap 9 – Isquemia crónica de extremidades [Internet]. [citado 25 de junio de 2024]. Disponible en: https://manualpatologiavascular.clinicazurbano.com/patologia-vascular/capitulo-9-isquemia-cronica-de-extremidades.html
15. Dr. Francisco Javier Serrano Hernando. Isquemia de los miembros inferiores.