Tipos de exudado en heridas: señales, riesgos y tratamientos recomendados

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¿Qué es el exudado de una herida?

El exudado es un fluido corporal que aparece tras una lesión en los tejidos. Su composición varía según el tipo y la evolución de la herida, pero suele contener agua, proteínas, electrolitos, células inmunitarias, mediadores inflamatorios y, en algunos casos, microorganismos.

Desde el punto de vista fisiológico, el exudado es el resultado del paso de líquido desde los capilares sanguíneos hacia los tejidos lesionados. Esto ocurre cuando aumenta la permeabilidad vascular y se produce un desequilibrio en las presiones entre los compartimentos intra y extracelular.

Habitualmente, el exceso de líquido es reabsorbido por los capilares o por el sistema linfático, manteniendo un equilibrio entre los líquidos del organismo.

Imagen 1. Mecanismos que explican la producción de exudado.

¿Por qué se produce el exudado?

Cuando se produce una herida, el cuerpo responde con una reacción inflamatoria para reparar el tejido dañado. Parte de esta respuesta incluye la formación de exudado, que cumple funciones clave:

• Transporta células inmunitarias al foco de la lesión.

• Contiene factores de crecimiento que estimulan la regeneración tisular.

• Facilita la eliminación de células muertas y microorganismos.

Sin embargo, cuando el proceso inflamatorio se prolonga o la herida se cronifica, el exudado puede volverse perjudicial. Su exceso, o una composición alterada con altas concentraciones de enzimas proteolíticas y mediadores inflamatorios, puede dificultar la cicatrización y favorecer la colonización bacteriana.

Exceso de exudado: una señal de alerta

En heridas agudas, el exudado puede favorecer la regeneración. Pero en heridas crónicas o mal controladas, un exceso continuo de este líquido puede:

• Aumentar el riesgo de infección.

• Dañar la piel perilesional.

• Generar un entorno demasiado húmedo para la cicatrización.

Por eso, en CMUC trabajamos bajo un protocolo propio en el que buscamos equilibrar el exudado, usando apósitos específicos, cremas y tratamientos coadyuvantes como el ozono, que nos ayudan a preservar la salud del lecho de la herida y de la piel circundante.

Os recomendamos ver nuestro protocolo de cuidados CMUC mediante las 3H de la piel.

Tipos de exudado

Serosanguinolento

Es un líquido claro ligeramente más viscoso que el agua que está compuesto de células sanguíneas y líquido seroso. Su presencia indica un daño capilar y se suele presentar en heridas quirúrgicas o al cambiar un apósito de un trauma.

Seroso

Por lo general un líquido seroso indica que la curación procede de forma adecuada. El líquido seroso se encarga de limpiar los restos de células muertas de la piel.

Sanguinolento

Este exudado es acuoso y algo más rojizo porque contiene sangre. Su presencia indica un daño en un vaso sanguíneo.

Purulento

Este líquido viscoso es de color opaco, marrón o gris y es rico en glóbulos blancos, células inflamatorias y fístulas. Este exudado indica la presencia de una infección bacteriana.

Hemorrágico

Este sangrado es el más rojizo e indica una lesión más importante. Cuando se aprecia un sangrado rojizo intenso y más espeso que puede significar un daño en un vaso sanguíneo debido a una infección o trauma.

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Bibliografía

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¿Qué son los juanetes (HAV)?

Los juanetes, conocidos médicamente como hallux abductus valgus (HAV), son una de las patologías más frecuentes en las consultas podológicas. De hecho, se estima que el 90% de los pacientes afectados son mujeres.

Esta deformidad del antepié ocurre como resultado de una subluxación de la primera articulación metatarsofalángica y se caracteriza por:

• Desviación lateral, eversión y flexión plantar del primer dedo.
• Desviación medial, dorsiflexión e inversión del primer metatarsiano.

La incongruencia articular generada no solo afecta a la articulación, sino también a:

• Cápsula articular.
• Ligamentos colaterales.
• Sesamoideos.
• Músculos intrínsecos y extrínsecos responsables del movimiento de esta zona.

Un síntoma típico de los juanetes es la aparición de una prominencia ósea en la parte medial del primer metatarsiano, conocida comúnmente como bunion.

Causas de los juanetes (HAV)

El hallux abductus valgus es una condición de origen multifactorial. Esto significa que su aparición depende de varios factores combinados, aunque el patrón hereditario está presente en el 50-60% de los casos.

Entre las causas más comunes destacan:

Edad:

• Los pacientes mayores tienen mayor riesgo debido a cambios en la postura, presiones plantares y alteraciones articulares.
• El pico de incidencia ocurre entre los 30 y 60 años.

Género:

• Las mujeres son mucho más propensas a padecer HAV, con una proporción de 15:1 respecto a los hombres.
• Esto puede deberse al uso de zapatos de tacón y de puntera estrecha, aunque no existe evidencia concluyente que relacione exclusivamente el calzado con esta prevalencia.
• Además, las diferencias anatómicas en el hueso metatarsiano hacen que las mujeres sean más vulnerables.

Factores genéticos:

• Alteraciones como el pie plano, hiperlaxitud ligamentosa o una fórmula metatarsiana alterada aumentan el riesgo de juanetes.

Calzado:

• El uso de tacones altos y zapatos con punteras estrechas aumenta la presión sobre el primer metatarsiano, favoreciendo la desviación en valgo.
• Las poblaciones que caminan descalzas presentan una menor prevalencia de juanetes.

Factores biomecánicos y sobrepeso:

• Condiciones como el pie equino o pie plano alteran la biomecánica del pie y aumentan la probabilidad de desarrollar esta deformidad.
• La obesidad incrementa la pronación del antepié, favoreciendo la desviación del metatarso.

Enfermedades relacionadas:

• Patologías como la artritis reumatoide o trastornos del tejido conectivo también están asociadas a la aparición de juanetes.

Clasificación de los juanetes

El grado de deformidad del HAV se puede clasificar según la Escala de Manchester o el ángulo metatarsofalángico.

Escala de Manchester:

• Grado 0: Sin deformidad.
• Grado 1: Prominencia leve sin afectación del hallux.
• Grado 2: Prominencia moderada con leve afectación del hallux.
• Grado 3: Deformidad severa con afectación significativa del hallux.

Clasificación por ángulo metatarsofalángico:

• Menos de 10º: Normal.
• De 20º a 30º: Deformidad leve.
• De 30º a 40º: Deformidad moderada.
• Más de 40º: Deformidad severa.

Diagnóstico de los juanetes (HAV)

El diagnóstico del hallux valgus se realiza mediante:

Anamnesis:
Revisión detallada del historial médico del paciente.

Exploración clínica:
Evaluación visual de la deformidad, observando cambios en la postura del pie y molestias asociadas.

Pruebas radiológicas:
Estas ayudan a clasificar el grado de deformidad y planificar un tratamiento específico.

• Radiografías en bipedestación: Evaluación del pie bajo carga.
• Proyecciones adicionales: Como lateral oblicua y axial para valorar los sesamoideos.

TRATAMIENTO DE JUANETES (HAV)

El tratamiento del HAV dependerá de varios factores como son el grado de deformidad, la edad y actividad del paciente y las manifestaciones clínicas que presente.

Se diferencian dos líneas de tratamiento disponibles, en primer lugar, tratamiento conservador que va encaminado a tratar la sintomatología y evitar el avance de la patología, y cuando éste ha fracasado, pasaremos a valorar la necesidad de un tratamiento quirúrgico.

Tratamiento conservador

1. Crioterapia o aplicación de hielo sobre la zona inflamada para reducir la sintomatología dolorosa.
2. Administración de AINEs (antiinflamatorios no esteroideos) y analgésicos que ayudan en el manejo del proceso inflamatorio y del dolor.
3. Infiltración periarticular. Se recomienda aplicar AINE con depósito de lidocaína como analgésico.
4. Fisioterapia y ejercicios físicos para mejorar la movilidad del hallux, aumentar la fuerza del pie y minimizar en estrés en la zona lesionada.
5. Revisiones periódicas en el podólogo, para tratar las lesiones queratósicas que frecuentemente aparecen en la zona del bunion.
6. Protectores de silicona para evitar el roce con el calzado.
7. Ortesis plantar a medida, para compensar la biomecánica causante de la patología, equilibrar las presiones plantares y aumentar el confort del paciente.
8. Y como parte fundamental del tratamiento conservador, es imprescindible el uso de calzado adecuado.
   Este ha de ser de horma ancha, puntera redondeada, pala alta y con tacón de 2-4 cm.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico de los juanetes (HAV) está indicado únicamente cuando los tratamientos conservadores han fracaso, y las manifestaciones clínicas y sintomatología dificulten o impidan al paciente para realizar las actividades básicas de su vida diaria.

No se debe de indicar este tipo de tratamiento por motivos puramente estéticos, ya que es una deformidad compleja, en cuya intervención se requiere manipulación ósea y implantación de elementos extraños  como clavos y tornillos.

En la actualidad existen más de 100 técnicas quirúrgicas, y la elección de una u otra dependerá de los hallazgos clínicos y de los datos observados mediante la realización de las pruebas complementarias.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Referencias imágenes:

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2. https://es.slideshare.net/Iraidax/hallux-valgo
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4. ¿Qué es el calzado vegano? aunque lo llaman calzado “sostenible” (elconfidencialdigital.com)

En esta entrada queremos mostrar la necesidad e importancia de las descargas selectivas en el pie tanto para favorecer el proceso de cicatrización de una úlcera como para evitar posibles lesiones en zonas concretas.
Para ello presentaremos el caso de un paciente diabético con amputación transmetatarsiana realizada en 2012 y úlcera actual bajo la 1ª cabeza metatarsiana del pie derecho.

Antes de profundizar en el caso que nos ocupa, recordaremos los tipos de amputaciones más habituales en el pie:

Amputaciones digitales: para lesiones localizadas en las falanges, que suelen estar bien delimitadas. La principal ventaja de este tipo de amputación es que la deformidad del pie es mínima, manteniendo su funcionalidad y sin necesidad de rehabilitación.

Amputación transmetatarsiana: indicada en lesiones que incluyen varios dedos incluyendo sus espacios interdigitales, y en los procesos que afectan al tercio anterior del dorso del pie. En estos casos se resecciona la totalidad de las falanges y de la epífisis distal de los metatarsianos. Permite una funcionalidad aceptable del pie, ya que mantiene intactas las inserciones de los principales músculos del pie (tendón de Aquiles, tibial anterior, tibial posterior y peroneos)

Amputación de Lisfranc: también conocida como amputación tarsometatarsiana, supone la desinserción del tibial anterior y del peroneo. Ahí radica su principal inconveniente, ya que el muñón resultante tiende a adoptar una posición en equino que implica una sobrecarga en la zona anterior, y por tanto riesgo de ulceración en la cicatriz.

Amputación de Chopart: se basa en la amputación a través de la articulación mediotarsiana. El muñón resultante estaría a la altura de calcáneo y astrágalo, lo que implica mayor deformidad del pie en equino por el desequilibrio muscular, dificultando la tarea de conseguir una prótesis adecuada.

Amputación de Syme: fue descrita por el autor del mismo nombre en 1842 e indicada en casos de fracaso de la amputación transmetatarsiana. Se realiza a nivel de la articulación del tobillo, consiguiendo un buen muñón de apoyo, quedando espacio suficiente entre el extremo del muñón y el suelo, facilitando así la adaptación de la prótesis que suplirá sus funciones. No obstante, estas prótesis no consiguen generar un efecto biomecánico tan avanzado como las prótesis infracondíleas.

Prevalencia de amputaciones en diabetes mellitus (DM):

En España la prevalencia del pie diabético se calcula entre un 8-13% afectando, principalmente, a los pacientes entre 45-65 años. Hasta un 20% de los ingresos hospitalarios de las personas con DM son debidos a úlceras.

La DM es la causa de un 50% de las amputaciones no traumáticas de los miembros inferiores

El 85% de las amputaciones van precedidas de una úlcera.

El paciente con DM tiene 10 veces más probabilidades de sufrir una amputación no traumática que la población sin DM, con una mortalidad perioperatoria del 6% y postoperatoria de hasta un 50% a los 3 años de la cirugía

Según la OMS, el abordaje multidisciplinar puede reducir el índice de amputaciones al 50%, de ahí la importancia de instaurar de manera precoz un tratamiento adecuado y proporcionar al paciente unas nociones básicas de prevención.

Para eliminar la presión de la zona ulcerada o sensible de presentar úlcera, disponemos de 2 tipos de descarga:

1. Provisionales: fieltros adhesivos, yeso de contacto total y zapato posquirúrgico. (tto coadyuvante hasta la resolución de la lesión)

2. Definitivos: ortesis digitales de silicona, soportes plantares y calzado (una vez la zona esté totalmente epitelizada)

Presentación del caso clínico:

• Sexo: Hombre
• Edad: 65
• Alergias: no AMC
• Antecedentes:
  DM tipo 2 insulinodependiente de más de 15 años de evolución.

Accidente de tráfico con luxación de cadera en 2007.
Bypass de femoral a tibial anterior en 2010.
Amputación de 2º y 3er dedo MID en 2010.
Por mal perforante plantar, amputación de 1er dedo MID en 2011.
Amputación de 4º y 5º dedo MID en 2012.

• Tratamiento farmacológico:  Lantus 100 u/ml
  – Synjardy 5mg/850 mg
  – Clopidrogel 75 mg
  – Simvastatina 20mg
• Observaciones: no fumador, bebedor habitual, independiente para las actividades de la vida diaria y colaborador.

Paciente varón de 65 años que acude a nuestro servicio de enfermería para valoración de úlcera plantar en cabeza de 1er metatarsiano pie derecho de 3 semanas de evolución.

A su llegada presenta una lesión de 1.4 cm de alto y 1.4 cm de ancho. En el lecho de la herida presenta fibrina naturalizada y piel perilesional sana.

En la exploración física, se palpan pulsos pedio y tibial posterior en miembro inferior derecho (MID), con señal doppler positiva y un Índice Tobillo Brazo (ITB) de 1.1

En miembro inferior izquierdo (MII) no se consigue palpar pulsos, ni localizarlos mediante el doppler por lo que no se puede realizar ITB.

En MID presenta buena temperatura, coloración y relleno capilar óptimo, mientras que en MII se observa frialdad cutánea y relleno capilar lento.

A la exploración podológica no se objetiva neuropatía diabética, siendo positivo a las pruebas de sensibilidad superficial y sensibilidad profunda consciente e inconsciente.

En la escala FEDPALLA presenta grado II, lo que indica buen pronóstico de curación.

En la escala visual analógica del dolor el paciente indica un 6 en reposo y un 6 al tacto.

Tratamientos aplicados y evolución clínica de la úlcera:

Iniciamos el tratamiento realizando curas en ambiente húmedo, siendo éste modificado en función de las necesidades de la lesión.

En este caso, además de la cura, es fundamental colocar elementos de descarga provisionales, que eliminen la presión sobre el lecho de la úlcera para así permitir la granulación y epitelización total de la zona.

Se decide, por tanto, la colocación de 3 capas de fieltro adhesivo de 5mm de grosor.

De esta manera, combinando la cura en ambiente húmedo y la descarga, se consigue la epitelización total de la úlcera en 1 año

Ahora es el momento de realizar la descarga definitiva, en este caso un soporte plantar realizado a medida, que deberá llevar el paciente para evitar recidivas en la zona.

En primer lugar, se toma el molde del pie en espuma fenólica en carga controlada.

A continuación, se rellena el negativo del molde con escayola y se deja fraguar hasta que esté bien seco y podamos trabajar con el positivo sin riesgo de que se rompa.

Una vez esté fraguado, se desmolda, se limpia y realizamos el patrón que utilizaremos para marcar y cortar los materiales seleccionados para la confección de la plantilla.

En esta ocasión la base de la plantilla será combinación de una capa de resina flex 1,2 mm más una capa de resina flux de 0,9 mm. Se recorta el material, se calienta en horno a una temperatura de entre 90-110ºC y una vez fusionado se adapta directamente sobre el molde.

Después de la adaptación, pulimos la base de la plantilla sobre la que añadiremos la descarga definitiva. El patrón será el mismo que utilizábamos con el fieltro, pero esta vez la confeccionaremos en EVA de densidad media, con cierto grado de amortiguación, que sufre menos desgaste, teniendo por tanto mayor durabilidad.

En este caso, forraremos la plantilla con un material de amortiguación que incluye iones de plata con propiedades antibacterianas y antifúngicas especial para diabéticos.

Por último, tenemos que completar con la prótesis para suplir la zona del antepié amputada, necesario para mejorar el equilibrio del paciente, así como para evitar deformaciones en el calzado.

Lo haremos superponiendo varias capas de EVA de alta densidad y puliéndola de tal manera que adquiera una forma que rellene el calzado por la parte de la puntera.

Para separar el pie de la puntera, necesitamos colocar un material blando, fácilmente depresible, que proteja al muñón de roces y fricciones. Utilizaremos 2 capas de espuma de látex.

Una vez terminadas, se le entregan al paciente proporcionándole las indicaciones de uso, adaptación y mantenimiento y se cita en 2 semanas para la revisión.

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