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Día Mundial Contra el Cáncer de Mama 🎀 2020

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Introducción (1-2)

La mama está formada por 10 o 20 secciones llamados lóbulos. Cada lóbulo está dividido en secciones más pequeñas llamadas lobulillos. Los lobulillos contienen las glándulas encargadas de producir la leche durante la lactancia. La leche fluye del lobulillo al pezón por unos tubos llamados ductos. El espacio entre los lobulillos y los ductos está lleno de grasa y tejido fibroso.

Además, las mamas tienen vasos linfáticos que van a unos órganos pequeños redondos, los ganglios linfáticos, que tienen como función la protección, atrapan bacterias, células tumorales y otras sustancias nocivas (los vasos y ganglios linfáticos están presentes por todo el cuerpo).

El drenaje linfático de las mamas se produce fundamentalmente a los ganglios linfáticos axilares.

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Estimación nuevos casos 2020

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Mujeres lo padecerán

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Edad de máxima incidencia

El cáncer de mama puede aparecer en mujeres y hombre, pero más del 99% de los casos El cáncer de mama es el cáncer más frecuente en la mujer española. La estimación de nuevos casos de cáncer de mama en España para 2020 es de 32953. Se calcula que 1 de cada 8 mujeres españolas tendrá un cáncer de mama en algún momento de su vida.

Aunque la mortalidad por cáncer de mama ha descendido en los últimos años gracias a los programas de cribado y a la mejora de los tratamientos el cáncer de mama sigue siendo la primera causa de muerte por cáncer en España en las mujeres. En 2018 fallecieron 6534 mujeres por cáncer de mama en España.

La edad de máxima incidencia está por encima de los 50 años, pero aproximadamente un 10% se diagnostica en mujeres menores de 40 años.
La supervivencia media relativa del cáncer de mama tras cinco años es del 89.2% de forma global.

El estadio en el que se ha diagnosticado el cáncer influye en la supervivencia. La supervivencia en el estadio I es de más del 98% y en cambio en los estadios III la supervivencia desciende al 24%.

Concepto (1-2)

El cáncer de mama consiste en la proliferación acelerada e incontrolada de células del epitelio glandular. Son células que han aumentado enormemente su capacidad reproductiva.

Las células del cáncer de mama pueden diseminarse a través de la sangre o de los vasos linfáticos y llegar a otras partes del cuerpo. Allí pueden adherirse a los tejidos y crecer formando metástasis.

El considerable apoyo para la concientización y el financiamiento de investigaciones sobre cáncer de mama ha ayudado a crear avances en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama. Las tasas de supervivencia del cáncer de mama han aumentado, y el número de muertes asociadas con esta enfermedad está disminuyendo constantemente, en gran medida debido a factores como la detección temprana, un nuevo enfoque de tratamiento personalizado y un mejor entendimiento de la enfermedad.

La causa o causas que producen un cáncer de mama todavía no están aclaradas, sin embargo, sí se han identificado numerosos factores de riesgo asociados al cáncer de mama. La mayor parte de los ellos se relaciona con los antecedentes reproductivos que modulan la exposición hormonal durante la vida.

Factores de riesgo para padecer un cáncer de mama son (1-2)

1. La edad es el principal factor de riesgo para padecer un cáncer de mama, el riesgo aumenta al aumentar la edad.

2. Historia personal de cáncer de mama invasivo (las mujeres que han tenido un cáncer de mama invasivo tienen más riesgo de padecer un cáncer de mama contralateral), carcinoma ductal in situ o carcinoma lobulillar in situ.

3. Historia personal de enfermedad proliferativa benigna de la mama.

4. Historia familiar de cáncer de mama en un familiar de primer grado (madre, hija, hermana).

5. Portadoras de mutaciones en los genes BRCA 1 y 2 o en otros genes que aumentan el riesgo de padecer un cáncer de mama.

6. Densidad mamaria elevada en las mamografías.

7. Factores reproductivos que aumentan la exposición a los estrógenos endógenos, como la aparición temprana de la primera regla , la menopausia tardía o la nuliparidad (no haber estado embarazada nunca).

8. El uso de terapia hormonal sustitutiva después de la menopausia aumentan el riesgo de cáncer de mama, al igual que lo hace el uso de una combinación de las hormonas estrógeno y progesterona posterior a la menopausia.

9. La exposición a radiaciones ionizantes, sobre todo durante la pubertad, y las mutaciones hereditarias relacionadas con el cáncer de mama, aumentan el riesgo.

10. El consumo de alcohol.

11. La obesidad.

Síntomas (1-2)

Un nódulo palpable en la mama es el signo más frecuente por el que se consulta, generalmente no doloroso, aunque también es frecuente la retracción del pezón o alteraciones de la piel de la mama.

Si notase alguno de estos síntomas, debe consultar con su ginecólogo o cirujano para que lo valore e inicie un estudio más profundo si lo considera apropiado.

Tratamiento del cáncer de mama

El tratamiento del cáncer de mama debe individualizarse y se basa en múltiples factores. El tratamiento óptimo requiere de la colaboración de un equipo multidisciplinar:

Cirujanos, oncólogos médicos y oncólogos radioterapeutas.

En los estadios avanzados, el tratamiento principal será sistémico, aunque puede emplearse la cirugía o la radioterapia en situaciones concretas.

Cirugía

El objetivo de la cirugía es extirpar el tumor y analizar los ganglios de la axila.

Existen dos opciones de cirugía en las mujeres con un cáncer de mama localizado:

  1. Cirugía conservadora. Se extirpa el tumor con una pequeña cantidad de tejido sano alrededor. Con esta cirugía se conserva la mama, pero en general se debe administrar radioterapia después con objeto de eliminar las células tumorales que pudieran quedar tras la cirugía en la mama.
    La posibilidad de realizar una cirugía conservadora depende de varios factores como la localización del tumor, el tamaño del tumor y de la mama o los deseos de la paciente.
  2. Mastectomía. En esta cirugía se extirpa toda la mama. Las pacientes que se someten a una mastectomía pueden reconstruirse la mama. La reconstrucción puede hacerse en el momento de la mastectomía (reconstrucción inmediata) o después de finalizar todos los tratamientos (reconstrucción diferida). Para decidir el momento ideal de la reconstrucción deben valorarse muchos factores relacionados con el tratamiento (si va a recibir radioterapia, que tipo de reconstrucción se va a hacer) y por supuesto de las preferencias de la paciente. La reconstrucción puede realizarse con tejido propio de la paciente o mediante el uso de implantes.
    La elección del momento de la reconstrucción y el tipo de reconstrucción deberá discutirla con el equipo que la atiende.

Uno de los primeros sitios donde se disemina el cáncer de mama son los ganglios de la axila. La afectación de los ganglios de la axila es el principal factor pronóstico en el cáncer de mama, como hemos comentado previamente.

La única forma de saber si el cáncer se ha extendido a la axila es examinar los ganglios en el microscopio, por ello durante la cirugía es necesario extirpara algunos ganglios linfáticos para ser analizados. Esto se conoce como linfadenectomía. La linfadenectomía debe hacerse siempre que los ganglios están aumentados de tamaño o cuando el tumor de la mama es grande.

La linfadenectomía produce efectos secundarios como: adormecimiento temporal o permanente de la cara interna del brazo, limitación temporal de los movimientos del brazo y del hombro o hinchazón del brazo (linfedema).

En los casos en que los ganglios no encontramos ganglios aumentados de tamaño durante el estudio por imagen puede realizarse la técnica de ganglio centinela. La ventaja principal de la técnica del ganglio centinela es evitar los efectos secundarios de la linfadenectomía, sobre todo el linfedema.

Biopsia del ganglio centinela

El ganglio centinela es el primer ganglio que recibe el drenaje linfático del tumor y por tanto, es el primer ganglio linfático donde es posible que el tumor se disemine.

Se localiza inyectando una sustancia radioactiva o un tinte azul cerca del tumor. Esta sustancia fluye a través de los conductos linfáticos hasta los ganglios linfáticos.

El procedimiento consiste en extraer el primer ganglio linfático que recibe esta sustancia y analizar si está afectado por el tumor. Si no se detectan células tumorales, no hará falta extraer más ganglios y así se evita la linfadenectomía y sus posibles complicaciones. En el caso de que exista afectación del ganglio centinela por el tumor, debe hacerse la linfadenectomía (a veces en el mismo acto quirúrgico y otras en un segundo tiempo).

La realización de la biopsia de ganglio centinela requiere de un equipo multidisciplinar (cirujanos, médicos nucleares, patólogos) entrenados en la técnica.

La técnica del ganglio centinela no está indicada en todas las situaciones (tumores multicéntricos o grandes, pacientes con intervenciones previas en la mama o axila o en mujeres embarazas). Su cirujano le informara sobre la técnica y su indicación o no en su caso.

Radioterapia

Se basa en el uso de rayos X de alta energía u otros tipos de radiación para destruir células tumorales o impedir que crezcan.

  1. Como tratamiento adyuvante. Se utiliza como complemento a la terapia local (adyuvante) para eliminar las posibles células tumorales que hayan podido quedar tras la cirugía. Tras una mastectomía hay casos en los que también está indicada con el mismo fin, o tras la linfadenectomía para completar el tratamiento de la axila cuando hay un cierto número de ganglios aislados afectados por el tumor.
  2. Como tratamiento paliativo. Se utiliza para aliviar síntomas como el que dolor que produce la afectación ósea o ganglionar o aliviar la presión en el cráneo producida una metástasis cerebral.

Tratamiento médico o terapia sistémica

La terapia sistémica es aquella que actúa sobre todo el organismo en contraste con un tratamiento local como es la cirugía o la radioterapia.

La terapia sistémica se administra o bien vía intravenosa o bien vía oral por lo que se distribuye a todos los órganos. Este tipo de terapia tiene su papel tanto en la enfermedad en estadio precoz (adyuvante o neoadyuvante) como cuando la enfermedad se presenta de forma diseminada o metastásica.

Existen diferentes tipos de tratamientos sistemáticos, que son:

Quimioterapia

Es el tratamiento que utiliza drogas para parar el crecimiento de las células tumorales matándolas directamente o haciendo que no puedan dividirse. La quimioterapia suele administrarse de forma intravenosa, aunque hay fármacos que se administran por vía oral.

Hormonoterapia

Muchos cánceres de mama (los que expresan receptores hormonales) crecen por la acción de las hormonas. La hormonoterapia anula las hormonas directamente o bloquea su acción haciendo que se detenga el crecimiento del tumor.

Los principales tratamientos hormonales que se administran en el cáncer de mama son el tamoxifeno, los inhibidores de la aromatasa o los agonistas de la hormona luteinizante (LHRH). En determinados casos de enfermedad avanzada puede aconsejarse también quitar los ovarios para abolir la producción de estrógenos.

Terapias dirigidas

Las terapias dirigidas son aquellos fármacos que identifican y atacan específicamente células tumorales sin dañar las células normales. En el tratamiento del cáncer de mama se utilizan muchos tipos de terapias dirigidas.

1. Anticuerpos monoclonales.
2. Inhibidores de tirosin kinasas.
3. Inhibidores de las ciclinas dependientes de kinasas. Estos tratamientos se administran en combinación con la hormonoterapia.
4. Inhibidores de mTOR.
5. Inhibidores de PARP.

Inmunoterapia

La inmunoterapia aprovecha el sistema inmune del propio paciente para luchar contra el cáncer utilizando sustancias del propio organismo o creadas en el laboratorio para restaurar el sistema inmune del paciente.

De momento sólo está aprobado atezolizumab en el tratamiento del cáncer de mama avanzado.

Cuidados en la piel antes, durante y después del tratamiento del cáncer de mama (1-3)

El tratamiento oncológico puede originar complicaciones en la piel de los pacientes que pueden dificultar su bienestar. En estos casos, verse bien es muy importante, tanto para su autoestima como para poder afrontar mejor el tratamiento.

Por ello, es esencial realizar un buen cuidado específico de la piel y mucosas para intentar minimizar los efectos adversos del tratamiento.

Es el tratamiento que utiliza drogas para parar el crecimiento de las células tumorales matándolas directamente o haciendo que no puedan dividirse. La quimioterapia suele administrarse de forma intravenosa, aunque hay fármacos que se administran por vía oral.

Una de las complicaciones más frecuentes al tratamiento con radioterapia es la radiodermitis o dermatitis por radiación, una alteración de la piel producida por las radiaciones de la radioterapia.

Cuando ocurre la radiodermitis, la piel suele estar enrojecida, presentar descamación, picor, e incluso en algunos casos puede haber infección.
Para prevenirla se debe evitar la exposición solar y los cambios de temperatura.

Durante el tratamiento, se recomienda ducharse con agua tibia, utilizar jabones suaves e hidratar la piel con productos específicos de manera continua.

La utilización de productos hidratantes que se utilizan antes, durante y después de la radioterapia, ayudan a mejorar la incomodidad de la piel irradiada proporcionando una mayor tolerancia al tratamiento, facilitando el cumplimiento y evitando la interrupción de las sesiones de radioterapia, Si se aplica durante la radioterapia es importante no aplicar el producto durante 2-3 horas previas a la sesión.

Los productos que recomendamos por cumplir estas propiedades son los productos ozonizados de OZOAQUA.

Otros de los problemas que surgen durante el cáncer de mama, es la disminución del epitelio vulvar por lo que es preciso buscar productos con textura y consistencia cremosa, que garantice el completo tapizado del epitelio vulvar y un prolongado contacto de los activos hidrosolubles y liposolubles, para así conseguir una continua hidratación y elasticidad, reforzando la disminuida función barrera del epitelio vulvar, evitando la deshidratación y promoviendo una mejor defensa frente a agresiones irritativas.

Esto además provoca sequedad vaginal,efecto adverso que puede provocar pérdida del deseo sexual, dificultad para alcanzar el clímax o dolor durante la penetración, para evitarlos se aconseja la utilización de productos específicos para el cuidado, protección e hidratación del epitelio vulvar, actuando sobre la sequedad, ayudando a mejorar la irritación y el prurito.

¿Cómo realizar estos cuidados?

Ducha diaria (mejor que baño), con agua templada y jabón en gel neutro, lo más sencillo posible, es decir, sin colorantes, aromas, desodorantes, etc, etc. Durante la ducha, no utilizar esponja ni otro material para frotar la zona tratada, utilizar sólo la mano y los dedos.

El secado ha de hacerse con pequeños toques con una toalla, evitando frotar, de forma minuciosa para que toda la zona de tratamiento este completamente seca. A veces puede utilizarse un secador con aire frio en los pliegues o zonas de difíciles de secar como el surco submamario y axila, sobre todo, con la piel lo más seca posible, para que no macere.

Siga las recomendaciones del personal de enfermería para la frecuencia y tipo de producto, siempre que sea una crema de base acuosa o leche corporal hidratante.

Por lo general, hidratar la piel dos o tres veces al día, poniendo muy poca cantidad de crema, y sin frotar excesivamente para extenderla.

Además de la aplicación externa de hidratación (cuya función es evitar la pérdida de humedad), aumentar la ingesta de líquidos es de vital importancia para mantenerse hidratado, mediante la ingesta de agua, zumos, infusiones, refrescos, fruta, etc, hasta los 2 L diarios.

El pezón y la areola al ser zonas prominentes y muy sensibles es muy posible que se irriten por lo que debe de utilizar productos oleosos que calmará esa irritación.

No utilice productos químicos en la zona de tratamiento, como desodorantes, colonias, perfumes, polvos, maquillaje, etc.

En caso de estar en tratamiento con anticuerpos monoclonales no utilizar cremas con aloe vera.

¿Qué cantidad de crema debemos usar?

Si tras aplicarla y pasar 2 o 3 minutos la piel debe estar totalmente seca, sino es así hemos aplicado más hidratación de la necesaria.

Otra recomendación importante es que antes del tratamiento debe pasar al menos dos horas desde su última aplicación.

Utilizar ropa holgada de un tejido transpirable como la seda y el algodón, evitando las fibras sintéticas.

Evitar la sudoración y airear las zonas afectadas mediante posturas como por ejemplo sentarse en el sillón con el brazo afecto apoyado en el reposabrazos y separado de la axila, descansar a menudo unos minutos tumbada boca arriba y con la mano del lado afecto en la nuca, etc.

Así como evitar roces de la ropa de la zona tratada en especial el surco submamario y la axila, por lo que el uso del sujetador debe estar muy restringido, sobre todo si tiene aros o adorno que pueda rozar la piel con el movimiento normal, debiendo ser de un tejido transpirable por ello recomendamos el uso de sujetadores de la marca MUVU por sus características y tejido.

La radiación solar y la radiación que le estamos administrando irritan de forma similar la piel, por lo que sus efectos se suman y, por lo menos durante el primer año tras el tratamiento de radioterapia, deberá evitar la exposición directa de la zona tratada al sol. Puede recibir radiación solar en cualquier otra parte del cuerpo, pero la zona tratada deberá protegerla con cremas con filtro solar alto (mayor de 50) o, preferiblemente, no exponerla.

Cuide su alimentación. Evitar pérdidas o aumento de peso durante las semanas de tratamiento, ya que podría modificar su anatomía de forma que hubiese que revisar los cálculos de su tratamiento. El stress del diagnóstico y los tratamientos puede llevar a un agotamiento físico y psicológico que a su vez puede llevarnos a descuidar la alimentación, por ello es necesario que siga una dieta normal, aumentar un poco la cantidad de proteínas como la carne, pescado, huevos, lácteos y de vitaminas, que nos encontramos en frutas y verduras.

Realizar algún ejercicio suave, como pasear, bicicleta, etc. Evitando acudir a la piscina durante el tratamiento por su alto contenido en cloro ya que irrita mucho la piel en estos momentos. Así como es beneficioso realizar ejercicios específicos para que la cicatriz no pierda elasticidad (fibrosis) y prevenir, como hablamos anteriormente, el linfedema, ya que las realizaciones de estos ejercicios mejoran la movilidad, evita la fibrosis de la cicatriz y previenen o mejoran el linfoedema.

Bibliografía:
1. Cancer de mama – SEOM: Sociedad Española de Oncología Médica © 2019 [Internet]. [citado 5 de octubre de 2020]. Disponible en: https://seom.org/info-sobre-el-cancer/cancer-de-mama?showall=1
2. Cáncer de mama – Síntomas y causas – Mayo Clinic [Internet]. [citado 5 de octubre de 2020]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/breast-cancer/symptoms-causes/syc-20352470
3. Todo sobre el cáncer | AECC [Internet]. [citado 16 de octubre de 2020]. Disponible en: https://www.aecc.es/es/todo-sobre-cancer

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Día Internacional de la Enfermería – 2021

En enero de 1974, se tomó la decisión de celebrar ese día el 12 de mayo al ser este el aniversario del nacimiento de Florence Nightingale, considerada la creadora de la enfermería moderna.

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Cómo comienza el día Internacional de la Enfermería

El Consejo Internacional de Enfermería (ICN International Council of Nurses) ha celebrado este día desde 1965. En 1953 Dorothy Sutherland, una funcionaria del Departamento estadounidense de Salud, Educación y Bienestar, propuso al entonces presidente Dwight Eisenhower proclamar un Día de la Enfermería, pero no lo aprobó.

En enero de 1974, como todos ya sabemos, se tomó la decisión de celebrar ese día el 12 de mayo al ser este el aniversario del nacimiento de Florence Nightingale, considerada la creadora de la enfermería moderna.

¿Qué es la ICN?

El Consejo Internacional de Enfermería, representa a una federación de 130 Asociaciones Nacionales de Enfermeros (ANE), que representan a los más de 13 millones de enfermeros del mundo entero. Fundado en 1899, constituye la primera y más amplia organización internacional de profesionales de salud de todo el mundo. Dirigido por enfermeros y al frente de los enfermeros en el plano internacional, el ICN trabaja para conseguir:

  • Cuidados de enfermería de óptima calidad para todos.
  • Políticas de salud acertadas en todo el mundo.
  • Avance de los conocimientos de enfermería.
  • Presencia mundial de una profesión de enfermería respetada.
  • Recursos humanos de enfermería competentes y satisfactorios.

Sus oficinas principales se encuentran en Ginebra, Suiza.

Tema del Día Internacional de la Enfermería

Todos los años, la ICN promueve un tema sobre el mundo de la enfermería, este año es el siguiente:

Algunos datos que podemos sacar de las hojas informativas, las cuales se pueden descargar pulsando sobre los puntos anteriormente indicados, son los siguientes:

Más de 1,6 millones de sanitarios han contraído COVID.

Han muerto 2.710 enfermeras por COVID.

El 80% de enfermeras que han trabajado en COVID han padecido angustia mental.

También en los puntos 3 y 4, se hace mucho hincapié en la formación, porque 1 de cada 6 enfermeras se jubilarán en los próximos 10 años y eso crea un agujero de 4,7 millones de enfermeras que se necesitarían para cubrir estas bajas.

Se estima que en los próximos 10 años harían falta 13 millones de enfermeras para cubrir las necesidades, como las actuales en pandemia, sustituir las futuras bajas.

Por últimos se estima que más de la mitad de las enfermeras, han tenido que interrumpir su postgrado o doctorado por la pandemia.

Feliz Día de la Enfermería 2021

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Herpes Zóster; comúnmente CULEBRILLA

La culebrilla o herpes zóster es una erupción de sarpullido o ampollas en la piel. Es causada por el virus de la varicela-zoster.

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culebrina

Concepto

La culebrilla o herpes zóster es una erupción de sarpullido o ampollas en la piel. Es causada por el virus de la varicela-zoster, el mismo que causa la varicela. Después de tener varicela, el virus permanece en su cuerpo. Puede que no cause problemas por muchos años, pero a medida que envejece el virus puede reaparecer como culebrilla. (1,2)

(3)

Durante la varicela, el virus se disemina al torrente sanguíneo e infecta las células nerviosas (ganglios nerviosos) de los nervios espinales o craneales. En los ganglios, el virus permanece en un estado inactivo (latente) y puede no volver a causar síntomas o bien reactivarse muchos años después. (4)

Cuando se reactiva, el virus viaja por las fibras nerviosas hasta la piel, donde produce úlceras dolorosas parecidas a las de la varicela. El brote de herpes zóster casi siempre aparece en una franja de piel situada encima de las fibras nerviosas infectadas, y solo en un lado del cuerpo. Esta franja de piel, el área inervada por las fibras nerviosas de una única región nerviosa espinal, se denomina dermatoma. También pueden aparecer úlceras en los dermatomas situados junto al dermatoma afectado. (4)

El herpes zóster es más común en primavera y otoño, principalmente en adultos.

Factores y grupos de riesgo (1-4)

  • Antecedentes de Varicela.
  • Inmunodepresión: Por enfermedades (VIH/SIDA, Cáncer), algunos medicamentos, tratamiento del cáncer y trasplantes de órganos.
  • Edad: (el riesgo aumenta según avanza la edad).

Los grupos de riesgo más predisponentes a contraer la culebrilla son:

  • Adultos mayores de 60 años.
  • Niños que tuvieron Varicela antes del primer año de vida.
  • Personas inmunodeprimidas.

Síntomas | Signos

Por lo general, el zóster se diagnostica a partir de los antecedentes de dolor en un costado del cuerpo, junto con una erupción cutánea y las ampollas características.

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(3)

El herpes zóster es causado por el virus varicela-zóster y se manifiesta clínicamente por varicela o infección oculta después de la infección primaria en individuos sin inmunidad o con baja inmunidad. Posteriormente, el virus entra en las terminaciones nerviosas sensoriales de la piel y se mueve hacia el centro a lo largo de las fibras nerviosas del ganglio de la raíz dorsal o del ganglio del trigémino, acechando permanentemente en las neuronas de los ganglios de la raíz dorsal. Bajo la condición de diversas estimulaciones, el virus latente se reactiva, y crece y se reproduce, provocando inflamación y necrosis del ganglio afectado, generando dolor neuropático. Mientras tanto, el virus reactivado puede moverse a la piel a lo largo de las fibras nerviosas periféricas, dando como resultado un exantema vesicular segmentario característico del herpes zóster en la piel.

Los primeros signos de culebrilla incluyen ardor o dolor punzante y hormigueo o picazón. En general, se presenta a un lado del cuerpo o la cara. El dolor puede ser de leve a severo.

Durante los 2 o 3 días previos a la aparición del herpes zóster, la mayoría de las personas sufren dolor, sensación de hormigueo o prurito en una franja de piel (un dermatoma) en un lado del cuerpo, asi como síntomas premonitorios, como fiebre leve, fatiga, debilidad, malestar general, pérdida de apetito y sensación de ardor o neuralgia en la piel afectada. Sin embargo, la erupción cutánea ocurre en algunos pacientes que no presentan síntomas prodrómicos.

El eritema irregular se presenta en una determinada área de distribución nerviosa en 1 a 3 días, y aparecen muchas o agrupadas papulovesículas del tamaño de una cabeza de alfiler, que se desarrollan rápidamente en ampollas, que posteriormente en la franja de piel, se desarrollan racimos de pequeñas ampollas llenas de líquido con contenido transparente y claro rodeadas por una pequeña área roja.

Generalmente, aparecen nuevas erupciones en sucesión dentro de los 2 a 5 días posteriores al inicio. 

El contenido de las ampollas puede ser turbio y purulento en algunos días, o las ampollas se rompen parcialmente formando erosiones. 

Las lesiones cutáneas finalmente se secan y se forman costras, y se curan después de la eliminación de las costras dejando manchas o pigmentaciones rojizas temporales y sin dejar cicatrices. 

Habitualmente, las ampollas solo aparecen en la zona de piel inervada por las fibras del nervio infectado. Muy a menudo las ampollas aparecen en el tronco, por lo general en un solo lado, Pero algunas también pueden aparecer en cualquier otro lugar del cuerpo. Por lo general, las ampollas siguen formándose durante los 3 a 5 días siguientes. El área afectada suele ser sensible a cualquier estímulo, incluso a un ligero roce, y puede ser muy dolorosa.

Entre uno a 14 días después, tendrá una erupción. Esta consiste en ampollas que generalmente duran entre siete y 10 días. El sarpullido suele presentarse en una sola banda alrededor del lado izquierdo o derecho del cuerpo. En otros casos, la erupción ocurre en un lado de la cara. En raras ocasiones, usualmente en personas con sistemas inmunitarios debilitados, la erupción puede estar más extendida y parecerse a una erupción de varicela.

Algunas personas también pueden presentar otros síntomas, como:

  • Fiebre
  • Dolor de cabeza
  • Escalofríos
  • Dolor abdominal

Tipos (1,3,4,4)

En algunos casos aparecen eritema y pápulas, pero no aparecen las típicas ampollas, lo que se conoce como herpes zóster incompleto o abortivo

Si hay ampollas, se denomina herpes zóster ampolloso.

Si el contenido de la ampolla tiene sangre, se denomina herpes zóster hemorrágico.

En pacientes con linfoma maligno o en pacientes mayores y enfermos, las erupciones variceliformes generalizadas ocurren pocos días después de las erupciones locales y, a menudo, se acompañan de fiebre alta, lo que produce daño pulmonar y cerebral, incluso conduce a la muerte, lo que se denomina herpes zoster generalizado o diseminado. 

En pacientes de edad avanzada o desnutridos, las lesiones cutáneas pueden ser necróticas y pueden quedar cicatrices después de la cicatrización, lo que se denomina herpes zóster gangrenoso.

Herpes zóster diseminado, principalmente en los pacientes con linfoma de Hodgkin o con linfomas no Hodgkin (40 %). El exantema puede expandirse por toda la piel y se parece al exantema de la varicela, pero es doloroso. Frecuentemente aparece neumonía, hepatitis y encefalitis.

Herpes zóster recurrente (≤5 %), puede señalar una enfermedad neoplásica maligna o una inmunodeficiencia celular.

El herpes zóster durante el embarazo no está asociado con la infección intrauterina, y el herpes zóster del recién nacido está relacionado con las mujeres embarazadas con varicela durante el embarazo.

Además, el herpes zóster puede ser inducido por traumatismos, en personas resistentes a la fatiga (defatigación), diversas infecciones y la aplicación de fármacos de metales pesados como el arsénico y el antimonio. En ocasiones, las erupciones del herpes zóster se agrupan y pueden asociarse con una infección exógena del VZV y la activación de virus latentes.

 

En pacientes que reciben quimioterapia citotóxica o terapia inmunosupresora, la incidencia de herpes zóster es de aproximadamente 30% en un año y aproximadamente 1/3 se diseminan. Los pacientes que reciben grandes dosis de glucocorticoides también tienen un mayor riesgo de infección por VZV (virus varicela zoster).

Diagnóstico (1,3,4)

Sobre la base de las ampollas agrupadas, distribuidas a lo largo de los nervios y dispuestas zonalmente, las lesiones unilaterales y la neuralgia evidente, el diagnóstico no es difícil.

El virus del herpes zóster se puede encontrar en cultivos de tejidos. Los anticuerpos que se unen al complemento y los antígenos del VZV en suero pueden verse en la inmunofluorescencia.

 Las células del globo multinucleadas son visibles en el frotis de líquido de ampollas. El VZV se puede confirmar rápidamente en microscopía electrónica.

El ADN del VZV se puede detectar en la prueba de PCR.

Etiología (1-4)

Suele desconocerse la causa por la que el virus se reactiva, pero a veces la reactivación se produce cuando un trastorno o la administración de medicamentos debilitan el sistema inmunitario.

La exposición al sol y el estrés son factores relacionados con su aparición.

A diferencia de las infecciones por el virus del herpes simple, que pueden repetirse muchas veces, normalmente aparece un único brote de herpes zóster a lo largo de la vida de una persona. Algo menos del 4% de las personas tienen más de un brote.

El herpes zóster puede aparecer a cualquier edad, pero es más frecuente después de los 50 años. La posibilidad de desarrollar culebrilla (herpes zóster) aumenta con la edad. (4)

Complicaciones (1,3,3,4)

La culebrilla puede causar complicaciones, como:

  • En la piel pueden quedar cicatrices o hiperpigmentación, aunque la mayoría de las personas se recuperan sin sufrir consecuencias a largo plazo. Algunas personas, en especial las de edad avanzada, continúan teniendo dolor crónico en la zona afectada (neuralgia posherpética). Neuralgia posherpética es la complicación más común de la culebrilla ya que causa dolor intenso en las áreas donde tuvo la erupción de culebrilla.

La neuralgia posherpética se desarrolla en aproximadamente el 10% de las personas que han tenido herpes. Es más frecuente en las personas mayores. En la neuralgia posherpética, las personas que han sufrido culebrilla continúan teniendo dolor mucho después de que la erupción haya desaparecido. El dolor ocurre en áreas de la piel inervadas por nervios infectados con herpes zóster. La neuralgia postherpética puede ser muy grave e incluso incapacitante.

En general, mejora en unas pocas semanas o meses. Pero algunas personas pueden tener dolor por neuralgia posherpética durante muchos años y puede interferir con la vida diaria.

  • Si la culebrilla afecta su ojo puede tener pérdida de la visión. Puede ser temporal o permanente debido a la afectación del nervio que conduce al ojo por el herpes, este puede infectarse. La infección ocular es más común cuando se producen úlceras en la frente, cerca del ojo y especialmente en la punta de la nariz. Esta infección (llamada herpes zóster oftálmico) puede ser grave. Incluso con tratamiento, la visión puede verse afectada.
herpes zoser
(4)
    • Problemas de audición o equilibrio: Son posibles si tiene culebrilla dentro o cerca de su oído. También puede tener debilidad de los músculos en ese lado de la cara. Estos problemas pueden ser temporales o permanentes ya que el nervio que va hacia el oído también puede resultar afectado. Esta infección (denominada herpes zóster ótico o síndrome de Ramsay Hunt) puede causar ampollas en el conducto auditivo, dolor, parálisis parcial del rostro, pérdida de audición, zumbido en los oídos (acúfenos, tinnitus) y, algunas veces, vértigo.

    En muy raras ocasiones, la culebrilla también puede causar neumonía, inflamación del cerebro (encefalitis) o la muerte.

    Para evitar el desarrollo de infecciones bacterianas, las personas con herpes zóster deben mantener la piel afectada limpia y seca, y no rascarse las ampollas.

Tratamiento (1,3,3,4)

Los medicamentos antivirales pueden ayudar a que el brote sea más corto y menos severo. También pueden ayudar a prevenir la neuralgia postherpética. Los medicamentos son más efectivos si puede tomarlos dentro de los tres días posteriores a la aparición de la erupción.

Los analgésicos también pueden ayudar con el dolor..

No existe cura para el herpes zóster, pero si se lo trata sin demora con antivirales recetados por el médico se puede acelerar la recuperación y reducir el riesgo de complicaciones. Algunos de estos medicamentos son:

  • Aciclovir (Zovirax)
  • Famciclovir
  • Valaciclovir (Valtrex)

El herpes zóster puede causar un dolor intenso, por lo que el médico también podría recetarte:

  • Parche de capsaicina tópica (Qutenza).
  • Anticonvulsivos, como por ejemplo gabapentina (Neurontin).
  • Antidepresivos tricíclicos, como la amitriptilina.
  • Agentes entumecedores, por ejemplo lidocaína, aplicados en crema, gel, espray o parche para la piel.
  • Medicamentos que contienen narcóticos, por ejemplo codeína.
  • Inyecciones de corticosteroides o anestésico local.
  • Vitaminas e inmunoterapia : la vitamina B1, la vitamina B6 y la vitamina B12 se pueden administrar por vía oral o inyectada.

El herpes zóster generalmente dura entre dos y seis semanas. La mayoría de las personas contraen herpes zóster solo una vez, pero es posible contraerlo dos veces o más.

Tratamiento tópico: los principios terapéuticos son disminuir la inflamación, secar, astringe y prevenir infecciones secundarias. El régimen de tratamiento es de uso externo con una solución de cloruro de metilrosanilinio al 2%. Si hay una infección secundaria, se puede aplicar neomicina tópica, mupirocina o crema de ácido fusídico. Si tiene úlceras gangrenosas, se pueden aplicar compresas húmedas con solución de neomicina al 0,1% o solución de etacridina al 0,1%. Se puede usar una solución de aciclovir al 0,1% al 0,5% para tratar el herpes zóster oftálmico. La crema tópica de ácido fosfórico al 0.1% (PPA) puede aliviar el dolor y acortar el curso clínico.

Tratamiento - Manejo en casa

Aplicar frio local mediante una toalla fría.

Mantenga la piel limpia.

La ducha es preferible al baño ya que con el baño existe el riesgo de una invasión bacteriana de las zonas de piel afectadas.

No usar jabón o gel de ducha perfumados porque pueden irritar la piel, por esto se recomienda excluir las zonas de piel infectadas.

Eliminar los vendajes o apósitos que se utilizan para cubrir las úlceras en la piel.

Use ropa cómoda que no se ajuste al cuerpo, ya que las zonas de piel afectadas son muy sensibles al roce. Deje que el aire toque su piel, a los virus no les gusta la sequedad. Lo mejor es usar ropa de algodón holgada para no presionar las heridas.

 lavar con agua caliente la ropa que tenga contacto con las úlceras/ lesiones de la piel, así como las sábanas y las toallas tras su uso.

Utilizar loción de calamina y baños de avena ya pueden ayudar a aliviar parte del picor.

No te rasques. Córtate bien las uñas para evitar sobreinfecciones por rascado.

No aplicar cremas ni pomadas en las ampollas, sin supervisión ni indicación por profesional.

Evita la exposición al sol hasta que las lesiones desaparezcan por completo, porque favorece la aparición de manchas oscuras en el proceso de cicatrización.

Mientras que las ampollas o úlceras de la piel aún estén abiertas y supurando, evite todo contacto con cualquier persona que nunca haya tenido varicela, especialmente las mujeres embarazadas.

Prevención (4)

Se recomienda la prevención de la varicela mediante la vacunación infantil y la de adultos no inmunizados.

 

Existen dos vacunas contra el herpes zóster (culebrilla): una vacuna recombinante nueva y una vacuna más antigua con virus vivo debilitado. Las vacunas recombinantes contienen solo fragmentos de un virus. La vacuna recombinante es la preferida y la recomendada para personas sanas de 50 años o más, con independencia de si recuerdan haber sufrido varicela o herpes zóster y de si han recibido la vacuna anterior contra el herpes zóster.

 

La vacuna recombinante contra el herpes zóster se administra en dos dosis como inyección intramuscular. Las dosis se administran con un intervalo de separación de 2 a 6 meses y al menos 2 meses después de la vacuna más antigua (virus vivo debilitado) para las personas que han recibido dicha vacuna.

La vacuna recombinante reduce de forma significativa la posibilidad de contraer culebrilla y neuralgia posherpética.

Cuando se produce el herpes zóster, la toma de medicamentos antivíricos reduce el riesgo de desarrollar neuralgia posherpética.

Aunque es menos frecuente en gente joven, si sospechas que tu hijo puede estar afectado por un herpes zóster, evita administrarle ácido acetilsalicílico -aspirina-, ya que puede producirle una enfermedad inusual, pero grave, llamada Síndrome de Reye.

Si crees que puedes padecer herpes zóster, acude a tu médico, porque el tratamiento precoz puede disminuir la incidencia de la neuralgia postherpética u otras complicaciones más graves, especialmente si eres mayor de 50 años, estás inmunodeprimido o tienes síntomas oculares.

¿Se contagia? Cómo el herpes lo causa el virus de la varicela el contagio es posible en personas que no han pasado esta enfermedad o no han sido vacunadas de ella. Hay que evitar el contacto directo con personas afectadas en estos casos.

Bibliografía:

  1. Culebrilla (herpes zóster) [Internet]. National Library of Medicine; [citado 29 de marzo de 2021]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/shingles.html
  2. Zóster – Diagnóstico y tratamiento – Mayo Clinic [Internet]. [citado 29 de marzo de 2021]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/shingles/diagnosis-treatment/drc-20353060
  3. Herpes zoster: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento y prevención | Medcubic [Internet]. [citado 29 de marzo de 2021]. Disponible en: https://medcubic.com/node/144
  4. Herpes zóster (culebrilla) – Infecciones [Internet]. Manual MSD versión para público general. [citado 29 de marzo de 2021]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/hogar/infecciones/infecciones-por-el-virus-del-herpes/herpes-z%C3%B3ster-culebrilla
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Pie plano valgo infantil

Desde siempre se ha hablado mucho sobre el tema del pie plano infantil pero cada vez hay más artículos y revisiones bibliográficas que nos aportan luz y protocolos a seguir.

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Desde siempre se ha hablado mucho sobre el tema del pie plano infantil pero cada vez hay más artículos y revisiones bibliográficas que nos aportan luz y protocolos a seguir.

El pie plano valgo infantil es una de las patologías que se presenta con mayor frecuencia en la práctica clínica. En una revisión de la literatura médica se indica que el dolor en el pie y tobillo es un motivo de consulta frecuente en las consultas de Pediatría de Atención Primaria. Además, es una preocupación común para los padres y continúa siendo un tema debatido por los profesionales de la salud. (2-9)

Las características que definen al pie plano valgo cuando está en carga son la presencia del calcáneo en valgo, la pérdida del arco longitudinal interno, la prominencia medial de la cabeza del astrágalo y la abducción del antepié. (4,7,9)

Síntomas

Además del aspecto que posee un pie plano, en el que se puede apreciar que hay menos arco de lo normal, existen otros síntomas que pueden estar indicándonos que sufrimos esta afección:

  • Dolor en la musculatura de la zona interna de la pierna: al estar trabajando muy forzado, debido a que el pie cae hacia dentro, se produce tendinitis y aparece el dolor.
  • Dolor en el dorso al hundirse el pie: los huesos en la zona dorsal arriba se pellizcan y se producen picos artrósicos.

Causas

Como curiosidad se debe comentar que nacemos con los pies planos, pero lo normal es que sea un pie plano flexible y que, con el tiempo y el crecimiento del niño, se corrija.

No obstante, también puede darse el caso de que un adulto, con un pie normal, desarrolle un pie plano a causa de una disfunción tibial posterior. Esto significa que el músculo que sujeta el arco deja de trabajar provocando que el pie cada vez se caiga más hacia dentro.

Diagnóstico

Para diagnosticar esta patología correctamente, existen sistemas de análisis de la huella con plataforma de presiones, de esta manera vemos en el ordenador cómo es la huella y con eso podemos determinar el diagnóstico.

Pero lo más importante en un pie plano es su apellido. Puede ser flexible, semi flexible o rígido. Para saber de cuál se trata, se realizan diferentes test biomecánicos:

  1. Test de Jack: consiste en subir el dedo gordo del paciente. Se tiene que formar el arco y si no es así, es positivo.
  2. Heel Rise Test: al ponerse de puntillas, se tiene que formar arco y el talón irse hacia fuera. Si no se forma, es positivo.

En el caso de que ambos test sean negativos, se trata de un pie plano flexible, lo que quiere decir que tiene un buen pronóstico y que, en principio, este niño con pie plano en edad adulta no lo tendrá. Existe una probabilidad alta de que se solucione el problema.

Si ambos test son positivos se trata de un pie rígido, un pie plano estructural en el que los huesos están planos, siendo necesario operar.

Por último, si sale un test positivo y uno negativo es que se trata de un pie semiflexible que con un buen tratamiento se puede llegar a corregir sin necesidad de operar.

En el diagnóstico, existen otros test como el de pronación máxima o resistencia a supinación, aunque en principio con estos se podría clasificar.

El pie plano rígido por etiología congénita o neurológica requiere tratamiento, ya sea quirúrgico u ortopodológico. (2,3)

El pie plano asintomático como una variable fisiológica y sugieren tratar el pie plano sintomático solo si es persistente, ya que este se autocorrige y resuelve espontáneamente con la edad en la mayoría de los casos y no determina mayor incidencia de dolor ni de limitación funcional.

Independientemente de la sintomatología, en los pies planos valgos flexibles se puede observar en dinámica en el periodo de medio apoyo, una reducción de la flexión dorsal del tobillo, un aumento de eversión del retropié y un aumento de la abducción y supinación del antepié. En el periodo propulsivo se observa la falta de inversión en el retropié, un aumento de flexión plantar del antepié y una disminución de aducción en el antepié. (4)

A parte de los pies planos flexibles o rígidos hay otras variantes que cito a continuación:

Pie plano asociado a escafoides accesorio

El escafoides tarsiano es un hueso supernumerario que se localiza en la parte interna del pie, un par de centímetros distal e inferior al maléolo tibial, en la zona interna del escafoides. Aparece como un centro de osificación secundario, persistiendo separado del resto del escafoides y unido a él con un tejido fibroso en un 2% de la población adulta. Este osículo supernumerario se llama os escafoideo o escafoides accesorio. Ocasionalmente, se funde completamente con el resto del hueso formando un escafoides con un extremo interno anormalmente prominente e incurvado, esto es el escafoides corneado o escafoides cornudo.

En muchas ocasiones, el escafoides corneado, o la presencia de un escafoides accesorio, es causa de un pie plano valgo, bien por una inserción anómala del tendón del tibial posterior que interviene proporcionando una contención dinámica del arco interno del pie, o bien por fracturas no visibles radiográficamente en la unión de los dos huesos, que también provocan una insuficiencia de dicho tendón.

También la sobrecarga, la marcha prolongada o el roce del zapato pueden ser causa de dolor, en algunas ocasiones muy invalidante, que no permite al niño una actividad física o una vida normal. En la inspección de la zona interna del pie, donde se localiza el escafoides, se nota un abultamiento duro y doloroso a la palpación y con la contracción o el estiramiento del tibial posterior.

En esta situación, el tratamiento inicial es conservador: reposo, antiinflamatorios, plantillas con soporte del arco interno, tratamiento rehabilitador, analgésico e incluso la infiltración local con corticoides. A veces se ha optado por el reposo obligado mediante la colocación de una inmovilización de yeso, que los niños toleran mal.

En último extremo, y siempre que hayan fracasado las medidas conservadoras, se recurrirá al tratamiento quirúrgico, que consistirá en la extirpación del escafoideo o en la resección del cuerno del escafoides, según el caso, y en el retensado del tibial posterior.

Pie plano por coalición tarsiana

También llamado pie plano por barra ósea o pie plano espástico peroneal, puede ser un pie rigurosamente normal en la edad infantil o con un plano moderado, aunque puede encontrase en la exploración una leve limitación de la movilidad subastragalina. En una época preadolescente, con el aumento de peso y actividad, puede hacerse doloroso de forma intermitente, con una contractura espástica de los peroneos y una clara limitación de la movilidad, que en etapas tempranas puede corregirse si se explora con una anestesia general o una infiltración de anestesia local, ya que la espasticidad muscular reactiva es más importante que la fusión ósea en proceso.

La imagen radiográfica en etapas infantiles es poco demostrativa y solo en casos de mucha espasticidad un buen estudio de resonancia magnética o tomografía computarizada nos indica la zona de fusión. En etapas pre- y adolescentes se encuentra el calcáneo con “morro de oso hormiguero”, que tiende a unirse con el escafoides o termina haciéndolo. Estas suelen ser las barras calcáneo-escafoideas, que son las más sencillas de tratar quirúrgicamente, pudiéndose revertir el proceso si se diagnostica precozmente.

Las barras también pueden estar entre astrágalo y calcáneo, más frecuentes y difíciles de tratar, o bien entre otros huesos del tarso.

Pie plano del astrágalo vertical congénito

Es una patología rara y donde el pie aparece desde el nacimiento con una clara deformidad en talo, valgo y abducto. La deformidad suele ser rígida y en la zona interna del arco hay una prominencia que hace que el arco esté invertido y sea convexo. Es interesante conocerlo, porque puede confundirse con un pie talo en los casos más leves.

El tratamiento debe comenzarse de forma urgente con yesos correctores, intentando hacer una reposición del astrágalo en el lugar adecuado, pero con mucha frecuencia es un pie problemático y que termina sufriendo diversos procedimientos quirúrgicos. Radiográficamente, se caracteriza por un astrágalo vertical con la cabeza en la planta del pie. (7)

Además, algunos estudios indican que en la adolescencia y en la edad adulta, el pie plano valgo puede estar asociado con fascitis plantar, aquileítis plantar, tendinitis del tibial posterior,hallux abductus valgus,hallux rigidus, condromalacia rotuliana y síndrome de dolor patelofemoral(10)

Por todos estos motivos, algunos autores defienden la realineación preventiva en los pies planos asintomáticos severos, sin que existan pruebas de que estos pies se conviertan en sintomáticos sin tratamiento. (8)

La finalidad del tratamiento ortopodólogico mediante el uso de soportes plantares es utilizar las fuerzas de reacción del suelo para modificar la posición del eje de rotación de la articulación subastragalina, disminuir la magnitud del momento de pronación, disminuir la velocidad del movimiento de pronación y provocar un equilibrio de fuerzas entre momentos pronadores y supinadores a través del soporte plantar para disminuir las fuerzas tensoras de ligamentos y fascia plantar en la columna interna. (6)

Caso Clínico

Es hora de abordar el caso clínico visto en consulta de un paciente que acude a porque su madre le observa que tiene una huella aplanada del pie.

El paciente sólo tiene 3 años y medio, es una edad perfecta, pues queda demostrado la eficacia que realiza las ortesis plantares a partir de esta edad y hasta los 8 años, tras esta edad es muy complicado hablar de corrección pues la morfología del pie de un niño de 8 años es prácticamente igual que en su edad adulta.

Cada vez y de forma positiva llegan a consulta niños con esta edad, pues hace unos años lo normal es que vinieran pasados los 8 años y ahí la eficacia del tratamiento se nos complica.

Como os decía anteriormente, el paciente es varón con 3 años y medio de edad que acude a consulta para exploración biomecánica.

Durante la exploración observamos todos los rangos articulares del pie compatibles con la normalidad. Al llegar a las tibias observamos un aumento de la torsión tibial interna (aunque dentro de los límites normales de su edad), me refiero que con el paso de los años y de forma fisiológica esa tibia tenderá a rotar hacia la normalidad. Los niveles de cadera también son adecuados, pero al llegar a la visión en el podoscopio encontramos un valgo acentuado acompañado de un aplanamiento del arco interno. Por lo que nos ponemos manos a la obra a la realización de unas ortesis plantares que mantenga en posición neutra el talón con respecto a la tibia y normalice la estructura del arco interno. En estos casos el abordaje en estas edades nos proporciona un pronóstico más favorable y positivo que si atendemos al paciente con más edad.

Imagen de Antes | Después con las ortesis plantares

Colocación correcta de retropié.

Bibliografía

  1. Evans AM. The flat-footed child–to treat or not to treat: what is the clinician to do?J Am Podiatr Med Assoc. 2008;98:386-93.
  2. Evans AM, Rome K. A Cochrane review of the evidence for non-surgical interventions for flexible pediatric flat feet.Eur J Phys Rehabil Med. 2011;47:69-89.
  3. Harris EJ, Vanore JV, Thomas JL, Kravitz SR, Mendelson S, Mendicino RW,et al. Diagnosis and treatment of pediatric flatfoot.J Foot Ankle Surg. 2004;43:341-73.
  4. MacKenzie JA, Rome K, Evans AM. The efficacy of nonsurgical interventions for pediatric flexible flat foot: a critical review.J Pediatr Orthop. 2012;32:830-4.
  5. Pfeiffer M, Kotz R, Ledl T, Hauser G, Sluga M. Prevalence of flat foot in preschool-aged children. 2006;118:634-9.
  6. Sullivan JA. Pediatric flatfoot: evaluation and management.J Am Acad Orthop Surg. 1999;7:44-53.
  7. Trujillo P, Reina M, Serrano D, Munuera PV. Estudio del efecto corrector de las ortesis con posteado interno de talón en el retropié valgo infantil: resultados. Rev Esp Podol. 2008;19:6-9.
  8. Yagerman SE, Cross MB, Positano R, Doyle SM. Evaluation and treatment of symptomatic pes planus.Curr Opin Pediatr. 2011;23:60-7.
  9. Hösl M, Böhm H, Multerer C, Döderlein L. Does excessive flatfoot deformity affect function? A comparison between symptomatic and asymptomatic flatfeet using the Oxford Foot Model.Gait Posture. 2014;39:23-8.
  10. Leung AKL, Mak AFT, Evans JH. Biomechanical gait evaluation of the immediate effect of orthotic treatment for flexible flat foot.Prosthet Orthot Int. 1998;22:25-34.
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