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¿Qué es la paniculitis?

La paniculitis es la inflamación de la capa de grasa situada debajo de la piel. Es más frecuente en las mujeres que en los hombres (seguramente por la diferente distribución de la grasa), en las piernas.

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Existen diferentes tipos según la forma de producirse la inflamación, y algunos pueden asociarse con enfermedades que pueden producir inflamación en otros órganos. (1)

Se llama paniculitis a cualquier proceso inflamatorio del panículo adiposo o tejido graso de la piel de distintas partes del cuerpo, principalmente de los miembros inferiores.

A continuación, mostraremos 3 tipos de las paniculitis más comunes en nuestro país.

Hay muchos tipos de paniculitis dependiendo de las características histológicas y el cuadro clínico. Entre ellas se consideran las siguientes.

El eritema nudoso es la variedad clínico-patológica más frecuente de paniculitis aguda. Es una reacción de hipersensibilidad celular retardada, desencadenada por estímulos antigénicos muy diversos: infecciones, enfermedades inflamatorias, autoinmunes, fármacos, neoplasias y embarazo, entre otros.

Se considera una lesión benigna desde el punto de vista dermatológico, ya que evoluciona en varias semanas hacia la curación, sin ulcerarse, ni dejar cicatriz o atrofia, y la recurrencia es infrecuente.

Aunque en muchos casos es idiopático (causa desconocida), puede ser el primer signo de una enfermedad sistémica y, por lo tanto, un diagnóstico correcto permite establecer un tratamiento etiológico específico. Ya desde su primera descripción en el año 1789 por el dermatólogo inglés Robert Willan, se destacaba que las mujeres se afectaban con más frecuencia.

La mayoría de casos de eritema nudoso aparecen entre la segunda y cuarta décadas de la vida. En la edad infantil, se ha descrito que afecta por igual a ambos sexos.

Tras la pubertad, el eritema nudoso es 6 veces más frecuente en mujeres que en varones. Su prevalencia varía de unas áreas geográficas a otras, en función de las diferentes etiologías, y la incidencia anual oscila entre 1 y 5 casos por 100.000 habitantes. Se ha estimado que en España puede suponer el 0,38% de todos los pacientes atendidos en un departamento de medicina interna.

Etiología

Aunque con frecuencia es idiopático, se han descrito más de 150 entidades asociadas al desarrollo de eritema nudoso, si bien la mayoría de ellas se pueden agrupar en 4 o 5 grupos fundamentales. A su vez, las diferentes etiologías han variado su frecuencia en el tiempo y vienen condicionadas por la localización geográfica, que determina la prevalencia de distintas infecciones, y la edad de los pacientes. Así, en la etapa infantil, la mayoría de trabajos consideran la infección estreptocócica como el principal agente causante del eritema nudoso. Por el contrario, con niños hospitalizados entre los años 1985 y 2003, la tuberculosis fue la causa más frecuente, aunque desde el año 1991 fueron mucho más habituales las infecciones gastrointestinales.

En la población adulta, la mayor parte de los casos son idiopáticos.

Otras etiologías, como enterobacterias (Yersinia, Salmonella, Campylobacter), sífilis, toxoplasmosis, virus de Epstein-Barr o citomegalovirus, son menos frecuentes y dependen de aspectos epidemiológicos y geográficos.

Las reacciones de hipersensibilidad a fármacos pueden suponer entre el 3 y el 10% de los casos. Entre ellos deben señalarse los antibióticos, algunos, como la amoxicilina, de uso común, y los anticonceptivos orales, especialmente los de primera generación, con más contenido hormonal.

Aunque en los adultos el eritema puede preceder a la manifestación de una enfermedad inflamatoria intestinal, en la mayoría de casos suele coexistir con el brote de la enfermedad, generalmente asociado a una colitis ulcerosa.

Los pacientes con enfermedad de Behçet presentan con frecuencia lesiones clínicas indicativas de eritema nudoso. Sin embargo, al realizar estudios histopatológicos, algunos autores demuestran que la lesión se corresponde con una paniculitis lobar con vasculitis en lugar de una septal, como es característico del eritema nudoso. (2)

Síntomas

El eritema nudoso se caracteriza por la aparición de bultos dolorosos y calientes en la parte delantera de las piernas, de color rojo o violeta, generalmente múltiples, que aparecen de forma súbita o en días sucesivos. Suelen curarse en varias semanas sin dejar cicatriz, dejando una zona morada, como un cardenal, que posteriormente desaparece. Con menos frecuencia las lesiones pueden aparecer en los muslos, el tronco o en las extremidades superiores. La aparición de estos bultos puede acompañarse de fiebre, dolores en las articulaciones y malestar general.

Diagnóstico

El diagnóstico de un eritema nudoso es visual, siendo excepcional que se necesite realizar una biopsia de piel. En ocasiones, ante un eritema nudoso puede ser necesario descartar enfermedades asociadas. En general, si el paciente no tiene otros síntomas, basta con una exploración detenida, unos análisis completos y una radiografía del pecho.

Tratamiento

El tratamiento del eritema nudoso es solo para aliviar los síntomas y para ello se utilizan anti-inflamatorios. No tiene sentido poner un tratamiento antibiótico en personas asintomáticas, se haya encontrado o no un estreptococo en su faringe. También el tratamiento con ioduro potásico ha dado buenos resultados en estos pacientes. El tratamiento con corticoides puede recomendarse en personas con mucha afectación del estado general, siempre que se haya descartado una tuberculosis (en cuyo caso están contraindicados). (3)

Paniculitis Mesenterica

La paniculitis mesentérica es un trastorno poco frecuente caracterizado por una inflamación crónica inespecífica del tejido adiposo del mesenterio intestinal de etiología desconocida. Puede desarrollarse de forma independiente o en asociación con otras alteraciones, lo cual ha sido objeto de muchas discusiones. Ha sido relacionada con diversas condiciones, como vasculitis, enfermedades granulomatosas, enfermedades reumáticas, enfermedades malignas y pancreatitis, tabaquismo y el uso de determinados fármacos (betabloqueantes, metildopa, sulfamidas, salicilatos y anticonceptivos orales).

Actualmente se reconoce que esta entidad presenta varios estadios evolutivos. También se clasifica en distintos tipos en función de las características radiológicas: tipo I (42%), engrosamiento difuso del mesenterio desde raíz a los bordes del intestino delgado; tipo II (32%), masa nodular aislada en raíz mesentérica; tipo III (20%), el mesenterio contiene múltiples nódulos de tamaño variable. (4)

Síntomas

Los síntomas habituales de la paniculitis mesentérica son también inespecíficos: dolor abdominal, fiebre, vómitos, alteración del tránsito gastrointestinal, pérdida de peso y/o rectorragia.

 Los síntomas pueden ser intermitentes o progresivos, con una duración variable entre días y años de evolución.

 En la exploración física puede detectarse la presencia de una masa abdominal, distensión abdominal o ascitis. Sin embargo, hay estudios que estiman que hasta el 90% de casos diagnosticados de paniculitis mesentérica, son un hallazgo casual durante una exploración con TC realizada por una causa no relacionada y un número no despreciable de casos han sido diagnosticados durante una laparoscopia o laparotomía. (5)

Diagnóstico

El procedimiento diagnóstico de elección se basa en la obtención de una muestra de tejido mediante biop­sia para estudio histológico, bien de manera percutánea o mediante cirugía.  (6)

Tratamiento

Una vez diagnosticada, no existe un tratamiento específico. Se recomiendan los corticoides, aunque se han descrito casos de remisión espontánea. La resección quirúrgica se deja para casos en los que hay obstrucción intestinal por inflamación y cicatrización secundaria. También se han descrito respuestas a antibióticos, la radioterapia y la ciclofosfamida.

Paniculitis Lipomembranosa o Membranoquística

La paniculitis lipomembranosa es una variante histopatológica de paniculitis poco frecuente, caracterizada por una alteración membranoquística del tejido adiposo, que puede aparecer como fenómeno primario o asociada a diversas patologías sistémicas.

Consiste en una respuesta inflamatoria crónica del tejido celular subcutáneo y probablemente representa una forma inespecífica de degeneración isquémica del tejido adiposo, común a diversas entidades clínicas. La entidad fue descrita originalmente por Nasu en 1973 como una patología genética caracterizada por leucoencefalia esclerosante sudanófila asociada a lesiones membranoquísticas del tejido adiposo sistémico (incluyendo la médula ósea de los huesos largos), que se traduce clínicamente por fracturas patológicas, convulsiones, apatía y demencia presenil con marcadas alteraciones del comportamiento.

A partir de la descripción original, el proceso se ha considerado como una manifestación rara secundaria a procesos comunes, como la insuficiencia venosa crónica asociada a dermatitis de estasis de las extremidades inferiores. Habitualmente se caracteriza por una placa inflamatoria, uni o bilateral, en mujeres obesas en edad media de la vida, que a veces simula una erisipela (enfermedad infecciosa bacteriana que afecta a la piel y al tejido subcutáneo). En estadios más avanzados se observan placas subcutáneas esclerosas en las áreas distales de las piernas, que a veces originan una deformidad en botella de champagne invertida. El proceso ocurre también en asociación con otras alteraciones circulatorias, como la isquemia arterial de las extremidades inferiores o las placas pigmentadas pretibiales de la diabetes mellitus.

Es rara su asociación con vasculitis. Se han descrito también casos en que esta patología es considerada como proceso primario del tejido celular subcutáneo, para los que se ha propuesto la denominación de lipodistrofia membranosa primaria, como contrapartida a la forma secundaria, que habitualmente constituye un hallazgo histopatológico incidental.

Histopatológicamente consiste en una paniculitis preferentemente lobulillar, con fibrosis e infiltración focal con macrófagos en torno a unos lobulillos de pequeño tamaño. En el interior de los lóbulos se observan espacios quísticos de dimensiones variables (generalmente pequeñas, aunque a veces se observan macroquistes), con áreas de necrosis del tejido adiposo revestidas por un material amorfo, hialino, de contorno ondulado, con una configuración en arabesco o sugiriendo la cutícula de un parásito

Ultra estructuralmente se han descrito dos tipos de membranas, una fina electrodensa desprovista de estructuras tubulares y otra más gruesa con estructuras microtubulares características, orientadas perpendicularmente a la cavidad del quiste. (7)

Síntomas

Clínicamente se caracteriza por placas subcutáneas escleróticas, dolorosas, localizadas en las áreas distales de las piernas de mujeres obesas, de mediana edad, con una base de insuficiencia vascular y dermatitis de estasis.

El proceso puede también desarrollarse en asociación con otras patologías inflamatorias. (8)

Diagnóstico

Como en los casos anteriores el diagnostico principalmente es mediante una biopsia.

Tratamiento

Actualmente no existe un tratamiento sistémico que haya demostrado eficacia en la paniculitis lipomembranosa, y únicamente se han descrito beneficios parciales con la utilización de medias de compresión elástica o la administración de pentoxifilina en los casos asociados a insuficiencia venosa. También puede ser importante un diagnóstico precoz, instaurando estas medidas terapéuticas precitadas, en orden a disminuir la extensión y gravedad de las lesiones. (9)

BIBLIOGRAFIA

  1. https://www.saludsavia.com/contenidos-salud/articulos-especializados/que-es-la-paniculitis
  2. https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-clinica-2-articulo-eritema-nudoso-S0025775308000328?code=zIBdXtVLGyqYFoN6EpxD7miATKO94C&newsletter=true
  3. https://www.redaccionmedica.com/recursos-salud/diccionario-enfermedades/eritema-nodoso
  4. https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1889-836X2017000100035
  5. https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-40262009000500014#:~:text=Los%20s%C3%ADntomas%20habituales%20de%20la,d%C3%ADas%20y%20a%C3%B1os%20de%20evoluci%C3%B3n
  6. https://actagastro.org/paniculitis-mesenterica-como-manifestacion-inicial-de-un-linfoma-de-celulas-b/#:~:text=peso%20(23%25).-,El%20procedimiento%20diagn%C3%B3stico%20de%20elecci%C3%B3n%20se%20basa%20en%20la%20obtenci%C3%B3n,manera%20percut%C3%A1nea%20o%20mediante%20cirug%C3%ADa.&text=Macrosc%C3%B3picamente%20se%20observa%20un%20engrosamiento,en%20ocasiones%20puede%20ser%20multinodular
  7. https://www.actasdermo.org/es-paniculitis-lipomembranosa-correlacion-clinico-patologica-8-articulo-13091527
  8. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S000173100673424X
  9. https://www.actasdermo.org/es-paniculitis-lipomembranosa-correlacion-clinico-patologica-8-articulo-13091527#:~:text=Actualmente%20no%20existe%20un%20tratamiento,venosa%2013%2C18%2C19
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Exudado: Causas, beneficios y qué hacer con él

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como manejamos el exudado de las heridas

Causas del exudado abundante

La cicatrización de heridas por primera intención puede producir una pequeña cantidad de exudado y sanar sin complicaciones. Sin embargo, algunas heridas crónicas o heridas con dehiscencia quirúrgica que se curan por segunda intención producirán grandes cantidades de exudado. El exudado abundante está relacionado con:

  • Tamaño y posición de la herida.
  • Condiciones subyacentes que aumentan las fugas capilares (insuficiencia cardíaca, renal o hepática).
  • Patología de la herida.
  • Daño en el sistema linfático.
  • Aumento de la carga bacteriana.
  • Medicamentos (por ejemplo, esteroides).
  • Presencia de edema.
  • Si una herida produce altos niveles de exudado y no se maneja de manera adecuada, el lecho de la herida se sobre hidratará. Como resultado, la humedad puede filtrarse hacia los bordes de la herida y producir maceración. Esto hace que la piel sea más propensa a daño. Por ejemplo, las enzimas del exudado de las heridas crónicas pueden causar irritación cutánea.

¿Como abordar lesiones con gran cantidad de exudado?

En nuestros centros CMUC trabajamos con TPN de gran capacidad para absorber gran cantidad de exudado además de ofrecer otros beneficios de los que ofrece la TPN.

Imagen 10. TPN Venturi

Imagen 11. TPN Medela

 

Puedes obtener más información en aquí y aquí y en el Webinar TPN

Imagen 12. TPN en lesión muy exudativa

Imagen 12. TPN en lesión muy exudativa.

El exudado, ¿tiene beneficios?

El exudado desempeña un papel fundamental en la curación de heridas. No sólo proporciona un entorno de curación húmedo, nutrientes y oxígeno a los tejidos en reconstrucción. También facilita la eliminación de productos de desecho y toxinas. Sin embargo, si se presenta exudado excesivo, esto puede ser problemático. La acumulación de proteínas degradantes y otras sustancias tóxicas retrasa la curación al prolongar la inflamación.

Algunos de los beneficios que aporta la secreción de este líquido de los vasos sanguíneos son:

  • Ayuda a la cicatrización evitando que se seque la herida.
  • Proporciona sustancias necesarias en la cicatrización como el agua, el sodio, electrolitos.
  • Colabora en la migración de células reparatorias de tejidos como enzimas proteolíticas y mediadores inflamatorios.
  • Aporta nutrientes esenciales para el metabolismo celular.
  • Permite la expansión de agentes inmunitarios y de crecimiento, por ejemplo, leucocitos.
  • Facilita la separación del tejido lesionado.
  • Los estudios sugieren que el líquido de las heridas agudas puede tener un efecto beneficioso en la cicatrización, mientras que el de las heridas crónicas puede inhibir la cicatrización.
  • Un continuo y exceso de exudado es una mala señal y puede provocar una infección bacteriana por el cumulo de líquido. Es importante tratar y vigilar el exudado, puesto que contiene materiales derivados de microorganismo contaminantes. Cuando no se trata adecuadamente, un nivel excesivo de exudado creará humedad que es lo provocará la proliferación de bacterias.

En el proceso normal de reparación, el volumen de este fluido disminuye gradualmente a medida que la herida se cura.

Os recomendamos leer la entrada publicada sobre cura seca/húmeda.

El diagnóstico de una infección o cualquier otro proceso patológico subyacente se basa en una evaluación e investigación minuciosa. El aumento de la producción de exudado no es prueba suficiente, por sí sola, de un diagnóstico, así como una producción baja de exudado es una característica de las úlceras isquémicas o puede ser indicativa de un problema sistémico, como deshidratación.

Por ello siempre debemos contemplar otros signos y síntomas ante la sospecha de infección otros signos como:

  1. Dolor continuo y/o dolor espontáneo o a la palpación imprevisto.
  2. Tejido de granulación friable que sangra con facilidad.
  3. Aumento de temperatura a nivel local o fiebre.
  4. Formación de ampollas en el lecho herida y/o formación de puentes de epitelio o de tejido blando.
  5. Dehiscencia de la herida.
  6. Eritema (rubor).
  7. Exudado purulento.
  8. Retraso en la cicatrización. En comparación con el valor normal para esa localización / trastorno.
  9. Cambios de color y/o fragilidad en el tejido de granulación.
  10. Presencia de biofilm.

Ante la sospecha de infección, realizar una muestra de la lesión mediante cultivo con frotis con hisopo, aspiración percutánea y/o biopsia.(9)

Además, debemos de identificar si se trata de una contaminación, colonización ( ambos son estadios iniciales de la infección),colonización critica o infección. (10)

     

Contaminación se refiere a la presencia existencia de gérmenes que no llegan a colonizar la lesión, no interfiriendo en el proceso de cicatrización.

Por norma general todas las lesiones crónicas están contaminadas puesto que en la piel existen bacterias

Colonización se refiere a una población de bacterias que proliferan y se multiplican, pero no causan daños ni retrasan el proceso de cicatrización.

Estos dos conceptos se son estadios iniciales de la infección si no los mantenemos a raya.

Colonización Critica se refiere a un aumento de la carga bacteriana con menos de 10ufc/g de tejido además de un estancamiento en la evolución de la lesión sin signos clásicos de infección.

Infección se refiere a la presencia de bacterias de mas de 10ufc/g de tejido y presencia de signos de infección locales y/o sistémicos.

 

Complicaciones asociadas a la infección:

– la fiebre (signo sistémico)

– Celulitis

– Osteomelitis

https://www.ulceras.info/noticias/osteomielitis-parte-1/?highlight=osteo

https://www.ulceras.info/noticias/osteomielitis-parte-2/?highlight=osteo

– septicemia.

https://www.ulceras.info/divulgacion/que-es-la-sepsis/?highlight=infecci%C3%B3n

 

En conclusión, en relación con el exudado, debemos tener presente que:

  • En la fase inflamatoria aumenta el exudado.
  • La Presencia de una gran carga bacteriana da lugar a un aumento de exudado.
  • Un exudado no controlado y aumentado afecta negativamente bloqueando los fibroblastos y queranocitos.
  • Para conseguir una cicatrización óptima el exudado debe controlarse.
  • Puede producir maceración.

¿Cómo manejamos el exudado en CMUC?

Para manejar el exudado, y mantenerlo estable sin demasiada humedad para evitar la maceración ni demasiado seco para evitar la formación de tejido desvitalizado, así como de la piel anexa y perilesional evitando la maceración y/o sequedad con costras, escamas, etc…

Es necesario manejar el exudado basándonos en la elección de los apósitos, cremas y tratamientos adecuados además de productos antimicrobianos, debemos tener en cuenta las necesidades de la lesión, la capacidad y función de los apósitos primarios y secundarios, así como el uso de las terapias alternativas.

Las decisiones deben basarse en la capacidad de los apósitos para reducir el aumento del exudado, eliminar el tejido necrótico, reducir el mal olor, adaptarse al tamaño y forma de la herida, realizar las funciones de preparación del lecho de la herida, así como de la piel perilesional.  El objetivo es tratarla o prevenirla ante los efectos indeseados del exudado, satisfacer las expectativas de los pacientes y cumplir los objetivos del tratamiento.

Al igual que en todas las heridas, es importante examinar frecuentemente el lecho de la herida y los tejidos circundantes para detectar la presencia de signos de aumento de la infección o de infección general, así como deben elegirse otros antimicrobianos o antibióticos en función de los resultados del cultivo, de los análisis de sensibilidad y la necesidad de realización de otras pruebas complementarias.

Si la herida mejora y se resuelven los signos de infección, debe suspenderse el tratamiento y promoverse la cicatrización de la herida en condiciones de humedad siguiendo los protocolos.

Si la herida sigue empeorando o no mejora en un plazo de 7 a 10 días, hay que examinar de nuevo la herida y al paciente, considerar otras posibles causas del deterioro y considerar otros aspectos.

En nuestros centros CMUC, realizamos una valoración inicial, y contamos con un sistema de revaloración continua mediante el trabajo en equipo, escalas de valoración y seguimiento validadas científicamente, que se complementan a nuestro protocolo de trabajo y actuación.

como manejamos el exudado de las heridas

Bibliografía

  1. https://es.slideshare.net/lopezcasanova/exdudado-en-las-heridas-y-utilidad-de-los-apositos
  2. Kerr A. How best to record and describe wound exudate. Wounds UK. 1 de junio de 2014;10:50-7.
  3. https://www.wounds-uk.com/download/resource/1337
  4. www.anedidic.com/descargas/formacion-dermatologica/33/caracteristicas_y_manejo_del_lecho_de_las_heridas_cronicas.pdf
  5. El líquido de las heridas [Internet]. Meditip. 2019 [citado 17 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.meditip.lat/salud-de-la-a-z/heridas/el-liquido-de-las-heridas/
  6. Chaverri Fierro D. Hipergranulación en heridas crónicas: un problema ocasional pero no infrecuente. Gerokomos. 2007;18(3): 48-52.
  7. https://aeevh.org/download/ewma-documento-de-posicionamiento-gestion-de-la-infeccion-de-la-herida/.
  8. https://gneaupp.info/wp-content/uploads/2014/12/identificacion-de-los-criterios-de-infeccion-en-heridas.pdf.
  9. https://www.menosdiasconheridas.com/infeccion-en-heridas-cronicas/.
  10. GNEAUPP. Normas basicas para la obtencion de una muestra [Internet]. 04:49:06 UTC [citado 17 de mayo de 2022]. Disponible en: https://es.slideshare.net/lopezcasanova/normas-basicas-para-la-obtencion-de-una-muestra-de-una-ulcera-por-presion-y-otras-heridas-cronicas
  11. http://www.ulcerasmadrid.es/_movil/files/9515/0824/1855/Colonizacin_crtica._La_gran_invisible.pdf
  12. https://aeevh.org/wp-content/uploads/2020/05/Spanish_pos_doc_2006.pdf.

 

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Exudado: cantidad y color para valoración

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Además de por la propia herida, el exudado está influido por un amplio espectro de factores locales, sistémicos y prácticos. Tradicionalmente, la información acerca del exudado se obtiene a partir del examen de su color, consistencia, olor y cantidad. Estas características pueden indicar componentes, contaminantes o causas subyacentes.

Cantidad de exudado

La cantidad de exudado también influye en su evaluación. Cuando la herida está en proceso de cicatrizar, lo normal es que el exudado se reduzca de forma progresiva. Sin embargo, si no cicatriza como es debido es posible que la producción persista.

Debe de tenerse en cuenta que la cantidad de exudado depende en parte de la superficie.

Por otra parte, hay más factores que pueden influir en la cantidad de exudado. Lo primero es la extensión de la herida. Cuanto mayor es la superficie, más drenaje se producirá. Lo mismo sucede con el tipo de herida. Las quemaduras, las úlceras venosas y las inflamatorias suelen tener exudados abundantes. Sin embargo, hay heridas que tienen poco exudado por su naturaleza como lo son las úlceras isquémicas.

Por ejemplo:

Si hay edema periférico o infección, es más común que sea un exudado abundante. Si la herida se encuentra en la pierna y esta se mantiene en posición de declive, el líquido tiende a salir por gravedad.

En un paciente con una úlcera venosa crónica, el aumento de exudado puede deberse a Inflamación/infección de la herida, períodos prolongados con las piernas en posición de declive, escasa disposición o capacidad de cooperar con la terapia compresiva, desarrollo o deterioro de una insuficiencia cardíaca congestiva y edema periférico.

Imagen 2. Factores que pueden influir en la cantidad de exudado.

Consistencia de exudado

La consistencia puede ser fibrinosa, viscosa, gelatinosa.

Alta viscosidad se refiere al liquido pegajoso y espeso. Contenido proteico elevado se debe a proceso infeccioso y/o inflamatorio.  También puede deberse: material necrótico, fístula entérica, residuo de algunos tipos de apósitos o preparados tópicos.

Cuando es demasiado viscoso o espeso señala una infección y alto contenido de proteínas. Sin embargo, si es un líquido acuoso el contenido proteico es bajo.

El contenido proteico bajo se puede deber: a enfermedad venosa o cardiopatía congestiva, desnutrición, fístula urinaria, linfática o del espacio articular.

Color del exudado

Sabemos que las lesiones tienen colores en su lecho que está relacionado con el color del exudado.

Color negro: heridas necróticas

El tejido necrótico, también denominado escara, se identifica fácilmente por un color negro o marrón oscuro. La escara puede ser seca o húmeda y se presenta como un tejido grueso, en ocasiones desprendido de la superficie de la herida. Es especialmente relevante que el tejido necrótico inhibe las fases proliferativas y de maduración. Esto debido a que evita la formación de tejido de granulación sano, además de la contracción y la epitelización de la herida.

El tejido necrótico es tejido muerto que impide la cicatrización de heridas y debe eliminarse mediante CAH y desbridamiento.

Imagen 3. Lesión con tejido necrótico.

Color amarillo: Tejido fibrinoso.

Una herida de color amarillo indica la presencia de exudado y de microorganismos que se han acumulado. Normalmente, el sistema inmunológico elimina estos gérmenes. Sin embargo, si hay un exceso de proteínas y desechos celulares, estos se hacen visibles y se adquiere un tono amarillento. En esta etapa debe consultar a un especialista.

Los productos de gel ayudan a eliminar el tejido fibrinoso, esfacelo, proteínas, pus y desechos celulares. Los apósitos que unen las bacterias a sus capas pueden contribuir a la reducción de la carga bacteriana y a estimular la cicatrización.

Imagen 4. Lesión con Fibrina.

Color rojo: granulación de heridas

Cuando el color de la herida es rojo quiere decir que la herida está sanando normalmente. La herida ha creado una capa de tejido de granulación que cubre la base de la herida. Comienza de color rosado, pero a medida que se vuelve más grueso, se convierte en un rojo más profundo. Un líquido claro puede filtrarse de la herida, lo cual ayuda a mantener el área limpia. El tejido de granulación puede ser sensible al tacto por lo que puede provocar dolor.

Imagen 5. Lesión con tejido de granulación.

Los apósitos de gran absorción son una alternativa excelente debido a que ayudan a optimizar la granulación.

Es importante tener en cuenta y diferenciar el tejido rojo de granulación con el tejido friable y el tejido hipergranulado. Se trata de un exceso de tejido de granulación que se eleva sobre la superficie en el lecho de una herida y, por tanto, dificulta la cicatrización. Se trata de una respuesta aberrante con sobrecrecimiento de fibroblastos y células endoteliales con una estructura similar al tejido de granulación normal. Se presenta con una existencia esponjosa, friable, de color rojo intenso. Es frecuente que se presente en heridas que se dejan cicatrizar por segunda intención.

Además es importante también identificar la falta de tejido de granulación saludable, el cual puede ser pálido, grisáceo o avascular.

Una vez descartada la malignidad, entre las condiciones que pueden desencadenar hipergranulación en el lecho de la herida se encuentran:

  • Sobreinfección: se suele asociar a exudado elevado, maceración de bordes y sangrado.
  • Dermatitis irritativa, dermatitis alérgica de contacto: secundaria a las fibras y otros componentes de los apósitos y productos tópicos utilizados.
  • Oclusión: se ha asociado la hipergranulación con el uso de apósitos oclusivos, tipo hidrocoloide. Este efecto se ha asociado con varios factores, como la estimulación de la acción de los factores de crecimiento, aumento del edema por el lecho por exudado excesivo y producción de nuevos vasos para compensar el ambiente de hipoxia local.
Imagen 6. Lesión con tejido friable.

Imagen 6. Lesión con tejido friable.

Color rosa: epitelización de heridas

La epitelización es la regeneración del epitelio (piel) sobre una herida y significa la etapa final de curación. El tejido epitelial de color rosa claro-aperlado, por lo general migra hacia adentro desde los bordes de la herida. O bien, puede aparecer como pequeñas islas de tejido sobre la superficie. Para alcanzar la epitelización es necesario mantener un ambiente húmedo y cálido, y proteger con un apósito para evitar infecciones.

Imagen 8. Lesión con tejido de granulación.

El exudado, por tanto, puede tener diferentes colores que nos orientan en el diagnóstico y tratamiento:

–  Claro/ambar: Exudado seroso, que con frecuencia se considera ‘normal’, aunque puede asociarse a infección por bacterias productoras de fibrinolisina como Staphylococcus aureus; también puede deberse a líquido procedente de una fístula urinaria o linfática.

– Rosado/rojizo: Debido a la presencia de eritrocitos, indica lesión capilar (exudado sanguinolento o hemorrágico).

Amarillento o marrón: Puede deberse a la presencia de esfacelos en la herida o material procedente de una fístula entérica o urinaria.

Turbio, lechoso o cremoso: Puede indicar la presencia de hebras de fibrina (exudado fibrinoso, una respuesta a la inflamación) o infección (exudado purulento que contiene leucocitos y bacterias).

Verdoso: Puede ser indicativo de una infección bacteriana, p. ej., Pseudomonas aeruginosa, biofilm.

Gris o azulado: Puede relacionarse con el uso de apósitos que contienen plata.

El color azul, verde o negro también es típico de sobreproducción de ciertas bacterias.

En nuestro próximo artículo os hablaremos del olor del exudado, de las causas del exudado abundante, de sus beneficios y de cómo lo tratamos en CMUC.

¿Te has perdido nuestro último artículo sobre los tipos de exudado? Consúltalo aquí.

 

Bibliografía

  1. https://es.slideshare.net/lopezcasanova/exdudado-en-las-heridas-y-utilidad-de-los-apositos
  2. Kerr A. How best to record and describe wound exudate. Wounds UK. 1 de junio de 2014;10:50-7.
  3. https://www.wounds-uk.com/download/resource/1337
  4. www.anedidic.com/descargas/formacion-dermatologica/33/caracteristicas_y_manejo_del_lecho_de_las_heridas_cronicas.pdf
  5. El líquido de las heridas [Internet]. Meditip. 2019 [citado 17 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.meditip.lat/salud-de-la-a-z/heridas/el-liquido-de-las-heridas/
  6. Chaverri Fierro D. Hipergranulación en heridas crónicas: un problema ocasional pero no infrecuente. Gerokomos. 2007;18(3): 48-52.
  7. https://aeevh.org/download/ewma-documento-de-posicionamiento-gestion-de-la-infeccion-de-la-herida/.
  8. https://gneaupp.info/wp-content/uploads/2014/12/identificacion-de-los-criterios-de-infeccion-en-heridas.pdf.
  9. https://www.menosdiasconheridas.com/infeccion-en-heridas-cronicas/.
  10. GNEAUPP. Normas basicas para la obtencion de una muestra [Internet]. 04:49:06 UTC [citado 17 de mayo de 2022]. Disponible en: https://es.slideshare.net/lopezcasanova/normas-basicas-para-la-obtencion-de-una-muestra-de-una-ulcera-por-presion-y-otras-heridas-cronicas
  11. http://www.ulcerasmadrid.es/_movil/files/9515/0824/1855/Colonizacin_crtica._La_gran_invisible.pdf
  12. https://aeevh.org/wp-content/uploads/2020/05/Spanish_pos_doc_2006.pdf.

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Exudado de las heridas

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El exudado de las heridas es un fluido de diferentes colores y viscosidades que está compuesto por diferentes sustancias. La palabra exudado como tal, hace referencia al líquido que se filtra de los vasos sanguíneos. Es similar al plasma. Es decir, la parte líquida de la sangre, con una concentración alta de proteínas.

Este líquido se filtra desde los capilares sanguíneos. El filtrado depende de la permeabilidad y de la diferencia de presiones entre el líquido intracelular y el extracelular. Lo habitual es que el filtrado vuelva a reabsorberse por los propios capilares.

Además, la pequeña cantidad que no es reabsorbida por el sistema circulatorio pasa al sistema linfático. Así vuelve de nuevo a la sangre. De esta manera, se mantiene una situación de equilibrio entre los líquidos de todo el cuerpo

El exudado de las heridas se produce por el proceso inflamatorio que se desencadena al producirse una lesión. Cuando hay una agresión al organismo, se liberan una serie de sustancias que aumentan la permeabilidad de los capilares.

Al haber más permeabilidad, las células del sistema inmunitario y las sustancias proinflamatorias puedan desplazarse al lugar de la lesión. Por eso se produce un exceso de líquido que se filtra a través de la herida.

Imagen 1. Mecanismos que explican la producción de exudado.

 

¿Por qué se produce el exudado?

El exudado de las heridas se produce como respuesta a la agresión ya que contiene diversas sustancias que cumplen funciones importantes en la cicatrización.

En primer lugar, el agua y los electrolitos, como el sodio, son componentes fundamentales. En el exudado de las heridas también hay células del sistema inmunitario (leucocitos), enzimas proteolíticas y mediadores inflamatorios.

Estos mediadores son sustancias que se encargan de estimular aún más la migración de las células del sistema inmunitario a esa zona. El exudado contiene factores de crecimiento que se encargan de estimular la proliferación celular para curar la herida.

Sin embargo, el exudado en las heridas puede tener otros efectos. En aquellas heridas que no cicatrizan y se cronifican, este compuesto presenta más mediadores inflamatorios y enzimas proteolíticas.

Los estudios sugieren que el líquido de las heridas agudas puede tener un efecto beneficioso en la cicatrización, mientras que el de las heridas crónicas puede inhibir la cicatrización. Un continuo y exceso de exudado es una mala señal y puede provocar una infección bacteriana por el cumulo de líquido. Es importante tratar y vigilar el exudado, puesto que contiene materiales derivados de microorganismo contaminantes. Cuando no se trata adecuadamente, un nivel excesivo de exudado creará humedad que es lo que provocará la proliferación de bacterias, así como un deterioro de la piel perilesional y miembro afecto.

Por eso en nuestros centros CMUC siempre intentamos mantener un equilibrio del exudado, mediante el uso de apósitos y cremas, además del uso de tratamientos coadyuvantes como por ejemplo el ozono, para mantener tanto el lecho, la piel perilesional y el miembro afecto con la cantidad de exudado que precise, o paliar los efectos indeseados de la piel provocados por el exudado.

Os recomendamos ver nuestro protocolo de cuidados CMUC mediante las 3H de la piel.

Tipos de exudado

Serosanguinolento

Es un líquido claro ligeramente más viscoso que el agua que está compuesto de células sanguíneas y líquido seroso. Su presencia indica un daño capilar y se suele presentar en heridas quirúrgicas o al cambiar un apósito de un trauma.

Seroso

Por lo general un líquido seroso indica que la curación procede de forma adecuada. El líquido seroso se encarga de limpiar los restos de células muertas de la piel.

Sanguinolento

Este exudado es acuoso y algo más rojizo porque contiene sangre. Su presencia indica un daño en un vaso sanguíneo.

Purulento

Este líquido viscoso es de color opaco, marrón o gris y es rico en glóbulos blancos, células inflamatorias y fístulas. Este exudado indica la presencia de una infección bacteriana.

Hemorrágico

Este sangrado es el más rojizo e indica una lesión más importante. Cuando se aprecia un sangrado rojizo intenso y más espeso que puede significar un daño en un vaso sanguíneo debido a una infección o trauma.

En nuestro siguiente artículo sobre el exudado te enseñaremos a diferenciar el aspecto del exudado para tener en cuenta en su valoración.

Bibliografía

  1. https://es.slideshare.net/lopezcasanova/exdudado-en-las-heridas-y-utilidad-de-los-apositos
  2. Kerr A. How best to record and describe wound exudate. Wounds UK. 1 de junio de 2014;10:50-7.
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  4. www.anedidic.com/descargas/formacion-dermatologica/33/caracteristicas_y_manejo_del_lecho_de_las_heridas_cronicas.pdf
  5. El líquido de las heridas [Internet]. Meditip. 2019 [citado 17 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.meditip.lat/salud-de-la-a-z/heridas/el-liquido-de-las-heridas/
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