Divulgación
Características de la Enfermedad arterial periférica
Nuestra compañera Emma Santiso ya nos explicó detalladamente que es una insuficiencia arterial. Podéis leerlo completo en el siguiente enlace:
En resumen: la enfermedad arterial periférica se define como la disminución del flujo sanguíneo, bien provocado por una obstrucción por una oclusión crónica de la arteria, que puede ser total, parcial gradual o súbita, lo que ocasiona un aporte insuficiente de oxígeno a las células del organismo con la consiguiente hipoperfusión, hipoxemia y necrosis si no se restablece la circulación.
Signos y síntomas(1–3,3–7)
Los síntomas de la enfermedad arterial periférica principal es el dolor muscular o calambres en las piernas, principalmente en pantorrillas, que comienzan durante el ejercicio y terminan con el descanso, este signo se conoce como claudicación. El dolor al caminar aparece con más frecuencia al ascender que al descender y se localiza mayoritariamente en la zona de la pantorrilla, que obliga a parar de caminar y según los metros en los que la persona tenga que detenerse, hablamos de claudicación ligera, moderada o severa, como se muestra en la siguiente imagen.
Imagen clasificación de la arteriopatía diabética. (7)
El dolor en reposo es otra característica de la isquemia más avanzada, que surge dolor estando en reposo, siendo aliviado si el miembro es colocado hacia abajo, en declive. La mayoría de las personas con esta patología sacan la pierna de la cama para poder descansar o duermen en un sillón.
Imagen clínica según la zona de la lesión arterial. (8)
Otros signos y síntomas son:
- Falta de vello o crecimiento lento de vello de las piernas.
- Crecimiento más lento de las uñas de los pies.
- Cambios en el color de la piel de los miembros inferiores, sobre todo los dedos de los pies.
- Cianosis distal.
- Demasiado brillo en la piel de las piernas o pérdida de brillo por afectación de glándulas sebáceas.
- Sensación de frío en la pierna o en el pie.
- Palidez en el pie al levantar la pierna.
- Heridas en las zonas distales.
- Pie de langosta.
- Ausencia de pulsos distales o presencia débil.
- Sequedad de la piel por la afectación de glándulas sudoríparas.
- Las úlceras isquémicas suelen ser pequeñas, secas, de fondo pálido y dolorosas a la palpación.
- Edemas de miembros inferiores. No todos los edemas o inflamación de las piernas son provocados por problemas venosos. Existen edemas secundarios a la insuficiencia cardíaca, que ocurren cuando el corazón no puede bombear la sangre de manera eficiente, los vasos sanguíneos retienen líquidos que se filtran hacia los tejidos y surge el edema, así como la existencia de edema blando en la piel del pie o pierna con coloración rojiza y cianótica indica problema arterial. En ocasiones el edema es la causa declive continuado de la extremidad.
A modo resumen la enfermedad arterial periférica cumple las 5P:
- falta de pulso
- Dolor (pain)
- Palidez
- Parestesias
- Parálisis.
Imagen de palidez del cuarto dedo. (4)
Imagen de pie de langosta y ausencia de vello. (9)
Imagen de edema isquémico. (9)
Imagen de acrocianosis distales en pie isquémico y diabético. CMUC
Imagen de úlcera necrótica no tratable por enfermedad arterial periférica.CMUC
Imagen de acro-isquemia en dedos.
úlcera supra-maleolar isquémica, que podría ser confundida con úlcera venosa. CMUC
Complicaciones.(8,10)
- Accidente cerebrovascular y ataque cardíaco.
- Gangrena en miembros inferiores donde el tejido se muere debido a la falta de irrigación sanguínea o por una infección bacteriana grave.
- Isquemia crítica de extremidades en la que existe la muerte de los tejidos, que acabará en una amputación del miembro o parte de él.
Diagnóstico. (11-4))
El diagnóstico puede realizarse mediante diferentes pruebas, en la analítica de sangre podrán detectarse afecciones relacionadas con la enfermedad arterial periférica, como colesterol y/o triglicéridos altos y/o diabetes, aunque la principal es la palpación de pulsos distales y la realización del ITB. En el caso de que el ITB sea bajo o no existan pulsos, es necesario realizar más pruebas como ecografías y angiografías etc.
Es importante tener en cuenta los factores de riesgo como la edad, el consumo de tabaco, el envejecimiento, así como tener en cuenta que existe mayor incidencia en el sexo masculino, en aquellas personas que padecen obesidad, y/o enfermedades como la hipertensión arterial, cardiopatías, hiperlipemia, diabetes, síndrome de Werner, etc
Imagen cuadro pacientes con riesgo incrementado de enfermedad arterial periférica. (11)
Pie de langosta.(12,13)
La extremidad afectada, puede adoptar por la vasodilatación cutánea extrema, una coloración rojo brillante persistente que no se vuelve a su coloración con la elevación del miembro, conocida como eritromelalgia fija o «pie de langosta».
La isquemia crítica requiere una revascularización precoz con el objetivo de mantener la viabilidad del miembro evitando la amputación.
Se denomina pie de langosta al edema y eritema en el pie que se acompaña de un intenso dolor de reposo asociado, que, al ponerse en alto, se pone pálido, pero al dejarlo caer se pone rojo, debido a vasodilatación venosa ya que el pie intenta recuperar todo el oxígeno que puede.
El pie de langosta es el nombre que recibe un pie isquémico en el cual se provoca un eritema en declive.
Imagen pie de langosta con úlceras necróticas. CMUC
Causas de la isquemia.(13–15)
- Ateroesclerosis (causa más frecuente): Afecta los vasos de todo el organismo, pero puede manifestarse especialmente sobre una/s arteria/s
- Tromboangeítis obliterante: (2ª causa más frecuente) Se trata de una enfermedad inflamatoria sobre las arterias asociada mayoritariamente en el sexo masculino y en personas fumadoras.
- Vasculitis tanto de vasos grandes como pequeños, como la enfermedad de Takayasu, la enfermedad de Kawasaki, la enfermedad de Buerger, arteritis de célula gigantes, entre otras enfermedades menos frecuentes.
- Traumas o accidentes con afectación arterial.
- Pinzamiento de la arteria poplítea, debido a un atrapamiento de la arteria por el músculo gastrocnemio interno, que con la deambulación provocara claudicación intermitente.
En la siguiente imagen se muestra el diagnostico diferencial que debe hacerse de la isquemia crítica de otras patologías.
Imagen diagnostico diferencial isquemia crónica. (14)
Conclusiones
la isquemia tiene características clínicas que nos pueden ayudar a prevenir amputaciones, por ello es importante detectar signos como los mencionados y ponerse en manos de profesionales sanitarios, así como, los profesionales sanitarios debemos de conocer estos signos y estar familiarizados con ellos, para poder realizar diagnósticos rápidos, y prevenir posibles complicaciones.
No toda isquemia con ulceras debe de ser amputada, ya que, en muchas ocasiones, con el tratamiento adecuado es posible el cierre de úlceras y conservar el miembro, como algunos de ellos casos que se muestran a continuación; donde todos ellos tenían una propuesta para amputación.
Imagen evolución úlcera arterial. CMUC
Imagen evolución úlcera arterial. CMUC
Imagen evolución úlcera arterial. CMUC
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- Dr. Francisco Javier Serrano Hernando. Isquemia de los miembros inferiores.
¿Qué es el mal plantar?
Mal Perforante Plantar, La úlcera neurotrófica, o úlcera plantar, es una solución de continuidad de la piel con pérdida de sustancia, debido a un proceso necrótico que aparece en los puntos de presión de la planta del pie con tendencia a progresar hacia estructuras subyacentes y con poca o nula tendencia a la curación.
El mal perforante plantar aparece como una lesión en la piel de forma redondeada, acompañada de hiperqueratosis o callosidad importante. Es indoloro para aquellos pacientes diabéticos, lo cual pasa desapercibido, si no existe inspección diaria, hasta estadios más avanzados.
Suele ser una úlcera bastante limpia y que aparece en zonas del pie sometidas a mayor presión, con gran profundidad.
Diagnóstico.(4,5)
En nuestra práctica podemos concluir que las úlceras neuropáticas son plantares en su gran mayoría y que las úlceras que aparecen en las caras laterales del pie son producidas generalmente por el roce de un calzado que suele ser de puntera estrecha.
La úlcera neuropática es de una profundidad y extensión variable y en algunas es posible visualizar el hueso, siendo en la mayoría de los casos indoloras, lo cual a veces les quita importancia y seriedad a la úlcera desde el punto de vista del paciente, es como “lo que no duele no es tan grave”.
Se suelen rodear de un callo grueso que expresa la importancia de la hiperpresión en la zona.
La localización típica es en las cabezas de los metatarsianos, normalmente el primero.
El fondo de la lesión es variante según el tiempo de evolución; cuando lleva muchos meses suele ser un fondo sucio y con falta de granulación, que puede acompañarse de supuración activa con olor, siendo a veces esto la alarma para el paciente de que sucede algo, ya que observan los calcetines manchados con secreción purulenta, por ello siempre recomendamos el uso de calcetines de colores claros, preferiblemente blancos y beige, ya que un calcetín oscuro puede camuflar un leve manchado.
Otras veces, al explorar el pie, no se observa una úlcera abierta, sino que la zona está recubierta por una piel flácida, que fluctúa, con hemorragia, pus en su interior y que cuando es desbridada expone el verdadero tamaño y profundidad de la úlcera.
Tratamiento.(3,6,7)
No siempre nos encontraremos una úlcera neuropática en estado puro, sino que en muchos casos tendrá un componente mayor o menor de isquemia que deberemos descartar o confirmar en la valoración inicial vascular.
la realización de una radiografía para valorar la existencia de osteítis, un cultivo para conocer la existencia de infección; la bacteria causante y sensibilidad a los diferentes antibióticos, así como la aplicación del uso de antimicrobianos hasta conocer el resultado del cultivo.
Si en las posteriores semanas la úlcera neuropática no evoluciona favorablemente, es aconsejable la realización de una gammagrafía ósea con leucocitos marcados con el fin de descartar una posible osteítis no detectada previamente.
El tratamiento es complejo y debe ser multidisciplinar. La actuación del profesional frente a este tipo de alteración va a ir encaminada a:
- Alivio de presión.
- limpieza y desbridamiento.
- tratamiento quirúrgico si se precisa.
- curación de la úlcera.
- prevención de lesiones.
La prevención, el diagnóstico y el abordaje es muy importante, ya que sabemos que Se plantea que el 15% de los diabéticos van a presentar úlceras en sus miembros, y el 85% de estos llegarán a sufrir una amputación.
Conclusiones.
La úlcera de pie diabético es una de las temidas y principales complicaciones de la diabetes mellitus, por ello es necesario que el personal de enfermería y podología estén altamente cualificados para detectar cualquier anomalía y prevenirla, así como comenzar con un tratamiento adecuado antes de que surjan complicaciones.
Caso clínico:
Presentamos a un Varón de 68 años, independiente para las ABDV, que acude a nuestro servicio de enfermería por úlcera en zona plantar tras amputación transmetatarsiana, realizada en marzo de 2024 tras complicación por isquemia por placas de ateromas en MII con revascularización mediante balón en febrero de 2024, y propuesta de amputación intercondílea por mala evolución de dehiscencia quirúrgica de la amputación transmetatarsiana.
El paciente refiere un leve punto plantar, similar a una hiperqueratosis, que muestra en imágenes que porta, ya que actualmente ha “reventado”.
En la zona plantar amputada a nivel del 1 metatarsiano, presenta hiperqueratosis rota, que fluctúa y drena contenido seropurulento abundante, que cavita casi 4 mm con Probe To Bone POSITIVO (contacto óseo positivo).
En toda la cicatriz del muñón se observa enrojecimiento, con mayor celulitis y aumento de la temperatura en la zona interna superior del muñón, que además presenta leve hiperqueratosis, que fluctúa, por lo que posiblemente se abra comunicando la lesión plantar con esta.
ITB no valorable por arterias rígidas, no se deja comprimir por lo cual la prueba no es aplicable. Posiblemente calcificación arterial.
Pruebas de sensibilidad: sensibilidad disminuida
Se realiza cultivo que muestra Cultivo positivo a:
Lesión plantar:
Germen aislado 1: Staphylococcus aureus
Lesión superior metatarsiana: con escasa sensibilidad para tratamiento por Via oral.
Germen aislado 1: Klebsiella pneumoniae
Germen aislado 2: Staphylococcus epidermidis
Germen aislado 3: Staphylococcus haemolyticus
Imagen a su llegada en la primera consulta de valoración pre y post limpieza. CMUC
Imagen tras limpieza e inicio de tratamiento con cura en ambiente húmedo y descarga, tras primera cura. CMUC
Evolución y empeoramiento de la lesión dorsal. CMUC
Alta del paciente por traslado a su ciudad de residencia. CMUC
¿Cómo podríamos haber evitado esta situación?
- Vigilancia constante, ya que según la frecuencia de inspección recomendada por equipo especializado en pie diabético cada año por pie de bajo riesgo; cada 3-6 meses por riesgo aumentado debido a neuropatía, ausencia de pulsos u otro factor de riesgo. Cada 1-3 meses por pie diabético de alto riesgo (neuropatía o pulsos ausentes junto a deformidad o cambios en la piel úlcera previa.) (8)
- Educación sanitaria tras amputación; Riesgos, tipo de calzado sesiones de podología, hidratación, higiene etc
- Valoración por podología para realización de prótesis plantar personalizada, aliviando presiones, y mediante un material especial para pie diabético.
- Abordaje desde el inicio de la aparición del punto plantar por podología y enfermería.
Posiblemente, si desde el inicio del alta de este paciente se hubiesen realizado las revisiones pertinentes y el abordaje precoz no hubiese tenido tanta complicación y riesgo.
RECORDEMOS que se estima que el 15% de los diabéticos van a presentar úlceras en sus miembros, y el 85% de estos llegarán a sufrir una amputación. Con nuestra continua formación , seguimiento y educación, hagamos reducir estas tasas de estimación.
Bibliografía
- Bernad MÁB. Institut Català del Peu. 2015 [citado 8 de octubre de 2024]. El mal perforante plantar. Complicación grave del pie diabético. Disponible en: https://www.institutcataladelpeu.com/el-mal-perforante-plantar-complicacion-grave-del-pie-diabetico/
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- García Velázquez JM, Mirabal Rodríguez A, Brito Blanco D, Alfonso Carrazana E, Carrazana Noa MV, García Rodríguez LG, et al. Tratamiento quirúrgico de las deformidades podálicas para la cicatrización del mal perforante plantar. Rev Cuba Angiol Cir Vasc [Internet]. diciembre de 2022 [citado 8 de octubre de 2024];23(3). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1682-00372022000300001&lng=es&nrm=iso&tlng=es
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- INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 2022, MINISTERIO DE SANIDAD. Abordaje del pie diabético Estrategia de Diabetes del Sistema Nacional de Salud.
- María Dolores Ruiz-Gramuntell (*) (1), , Inmaculada Rubio-Sesé. PROCESO DE CURACIÓN DE UNA ÚLCERA CRÓNICA COMPLEJA EN UN PACIENTE CON PIE DIABÉTICO.
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En esta segunda parte, profundizaremos en otros tipos de dermatitis que también requieren atención especial y conoceremos cómo manejar cada uno de ellos.
- Dermatitis seborreica y dermatitis seborreica infantil.(9,10)
La dermatitis seborreica es una afección frecuente de la piel que principalmente afecta a las zonas con más grasa del cuerpo, como la cara, los laterales de la nariz, las cejas, las orejas, los párpados, el pecho y sobre todo al cuero cabelludo, que cursan con brotes que se acentúan más con el estrés, la fatiga o los cambios de estación entre otros.
Cursa con escamas, inflamación de la piel y caspa resistente, que puede ser muy irritante y a veces puede desaparecer sin tratamiento, aunque en ocasiones
Algunos d ellos componentes que debe de contener los productos para tratar la dermatitis seborreica son el ácido salicílico, el zinc, ketoconazol o sulfuro de selenio, en ocasiones precisa tratamiento con corticoides.
La dermatitis seborreica también se denomina caspa, eccema y psoriasis seborreicos o costra láctea cuando se produce en bebes.
Imagen de Dermatitis seborreica en zona lateral de la nariz. (11)
Imagen dermatitis seborreica en zona retroauricular y cuero cabelludo. (12)
- Dermatitis por estasis o eccema varicoso.(13–16)
Es una inflamación, comúnmente de la piel de las piernas, debido a un edema crónico en personas que padecen insuficiencia venosa crónica, insuficiencia cardiaca o linfedema, que cursa con síntomas como prurito, descamación e hiperpigmentación, pero puede complicarse llegando a provocarse una úlcera.
Es una patología común, que aumenta su frecuencia con la edad, afectando más a las mujeres que a los hombres.
Los signos y síntomas por los que cursa la dermatitis por estasis son:
Piel enrojecida y caliente, hinchada, o con oscurecimiento de la piel o piel marrón, con mucha sensibilidad y dolor en las piernas o pantorrillas que empeora al caminar o estar de pie, y sensación continua de piernas cansadas o piernas pesada. Posteriormente surge la picazón con la consiguiente la descamación y formación de costras y grietas, que pueden acabar formando placas o bultos morados en la pierna o en el empeine provocando úlceras con mayor riesgo de infección.
El diagnóstico es clínico y el tratamiento está dirigido a las causas del edema y a la prevención de úlceras, en los que se incluyen la compresión y elevación de la zona edematizada, disminuir el prurito y así como el tratamiento de las complicaciones como la infección, úlcera mediante las curas que realizará el equipo de enfermería especializada.
Algunos de los tratamientos utilizados son los corticosteides, la Unna en bota, antibióticos orales etc
En nuestros centros utilizamos para su tratamiento los productos a base de aceites ozonizados.
Si bien, aunque no existe una cura para la dermatitis por estasis, el tratamiento temprano y ciertas medidas preventivas pueden evitar que la afección empeore.
Imagen dermatitis por estasis. CMUC
Imagen dermatitis por estasis. CMUC
Imagen dermatitis por estasis. CMUC
Puedes conocer más casos sobre la dermatitis por estasis tratados en nuestros centros visitando el siguiente enlace: https://www.ulceras.info/caso-clinico/dermatitis-de-estasis-a-proposito-de-un-caso/?highlight=%22estasis%22
Bibliografía:
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- Dermatitis atópica (eccema) – Síntomas y causas – Mayo Clinic [Internet]. [citado 3 de octubre de 2024]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/atopic-dermatitis-eczema/symptoms-causes/syc-20353273
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- Manual MSD versión para profesionales [Internet]. [citado 4 de marzo de 2024]. Dermatitis por estasis – Trastornos dermatológicos. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-dermatol%C3%B3gicos/dermatitis/dermatitis-por-estasis
Concepto.(1)
La dermatitis es un problema frecuente de la piel en el que surge hinchazón e irritación de la piel.
Existen diferentes causas y tipos, y a menudo como forma general provoca picazón de la piel y piel seca o con un sarpullido, o puede ocurrir que la piel se ampolle, exude, forme costras o se descame.
Tipos.(1,2)
Cuando hablamos de dermatitis no tenemos en cuenta que existen muchos tipos de dermatitis y por ello creemos que es importante explicaros los diferentes tipos, así como algunos datos interesantes.
- Dermatitis atópica o eccema.
- Dermatitis del pañal.
- Dermatitis seborreica y dermatitis seborreica infantil.
- Dermatitis por estasis o eccema varicoso.
A modo general cada tipo de dermatitis tiende a ocurrir en diferentes partes del cuerpo, así como pueden coexistir varios tipos y en la mayoría, suceden episodios de picor que puede ser doloroso, así como la piel seca, escamosa y agrietada.
- Dermatitis atópica o eccema. (3–6)
Es una afección que hace que la piel se muestre seca con picor e inflamada.
Puede manifestarse a cualquier edad., aunque es mas común que se desarrolle en los niños pequeños.
La dermatitis atópica es duradera (crónica) y suele darse en brotes y en estaciones mejorando en verano, aunque la sudoración puede empeorarla.
En los brotes agudos es frecuente que la afectación sea generalizada y simétrica, mientras que en las fases subaguda y crónica, las lesiones tienden a localizarse en zonas concretas, habitualmente en zonas de fácil acceso al rascado.
Los signos y síntomas frecuentes son sequedad de la piel con machas de color rojo a marrón grisáceo y afectan principalmente la parte interna de los codos, las rodillas, las manos, las muñecas, los pies, los tobillos, los párpados, el cuello y el pecho, que cursan con picor y sequedad en la piel, que si se rascan pueden provocar exudado y formar costras, corriendo el riesgo de infectarse.
Es una enfermedad de la piel en la que las lesiones pueden variar en su forma según la fase de eczema: aguda, subaguda y crónica, así como en su distribución, según la edad de la persona; fase del lactante, fase infantil y fase del adulto.
También existen diferencias según la gravedad de la enfermedad, desde formas menores, como la pitiriasis alba que son pequeñas manchas blanquecinas en las personas que padecen dermatitis atópica, que surgen un área pequeña de piel se irrita, generando una zona con una pigmentación más clara en comparación con el resto de la piel. También es común mostrar piel escamosa, así como lesiones que se presentan normalmente en los pliegues de los codos, el la parte delantera del cuello o detrás de las rodillas. Puede empeorar y luego mejorar durante un período.
La piel sensible no es una enfermedad de la piel como ocurre con la dermatitis, sino un tipo de piel que reacciona de forma muy diferente a las influencias externas frente la piel normal. La piel sensible pica, arde y está tirante. Es frecuente que aparezcan enrojecimientos y, en algunos casos, erupciones, que también son síntomas característicos de la piel atoópica.
Esto sucede cuando los mecanismos de protección de la piel están alterados. En la mayoría de los casos, se debe a la falta de hidratación adecuada de la epidermis y a daños en la capa hidrolipídica protectora debido al uso de cosméticos que modifican su equilibrio ácido-alcalino.
Como dato importante a tener en cuenta es que la dermatitis atópica está relacionada con padecer alergias alimentarias, rinitis alérgica y asma.
Mantener la piel humectada de manera regular y adoptar otras rutinas de cuidado cutáneo puede ayudar a aliviar la picazón y prevenir nuevas exacerbaciones. El tratamiento también puede incluir ungüentos o pomadas medicinales.
- Dermatitis de contacto o alérgica de contacto. (7,8)
La dermatitis de contacto es un sarpullido que provoca picor y es producido por el contacto directo con una sustancia o una reacción alérgica al contacto de una sustancia, que normalmente aparece en minutos posterior a la exposición como hasta días después, dependiendo de la alergia de contacto. También puede desarrollarse como ampollas con secreción y costras, dependiendo los síntomas y signos en función a la causa y a si la dermatitis es provocada por un irritante o un alergeno.
La dermatitis de contacto surge con mayor frecuencia en manos, aunque también es frecuenta en cuello, cara y cuero cabelludo.
Un de los ejemplos más conocido es la dermatitis conocida como alergia a los anillos de algún material o pendientes.
Como tratamiento principal, es localizar la causa irritante para evitar así el contacto, y en paliar de forma local mediante paños fríos para calmar el sarpullido y el uso de humectantes y emolientes. En casos mas severos será necesario la aplicación de un corticoide y/u otros tratamientos como antihistamínicos, o medicamentos inmunomoduladores tópicos.
imagen dermatitis de contacto (por silicona de media de compresión). CMUC
Si quieres saber más sobre la dermatitis no te pierdas la segunda parte, que publicaremos en nuestro siguiente artículo del blog.
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