¿Qué es el mal plantar?

Mal Perforante Plantar, La úlcera neurotrófica, o úlcera plantar, es una solución de continuidad de la piel con pérdida de sustancia, debido a un proceso necrótico que aparece en los puntos de presión de la planta del pie con tendencia a progresar hacia estructuras subyacentes y con poca o nula tendencia a la curación.

El mal perforante plantar aparece como una lesión en la piel de forma redondeada, acompañada de hiperqueratosis o callosidad importante. Es indoloro para aquellos pacientes diabéticos, lo cual pasa desapercibido, si no existe inspección diaria, hasta estadios más avanzados.

Suele ser una úlcera bastante limpia y que aparece en zonas del pie sometidas a mayor presión, con gran profundidad.

Diagnóstico.(4,5)

En nuestra práctica podemos concluir que las úlceras neuropáticas son plantares en su gran mayoría y que las úlceras que aparecen en las caras laterales del pie son producidas generalmente por el roce de un calzado que suele ser de puntera estrecha.

La úlcera neuropática es de una profundidad y extensión variable y en algunas es posible visualizar el hueso, siendo en la mayoría de los casos indoloras, lo cual a veces les quita importancia y seriedad a la úlcera desde el punto de vista del paciente, es como “lo que no duele no es tan grave”.

Se suelen rodear de un callo grueso que expresa la importancia de la hiperpresión en la zona.

La localización típica es en las cabezas de los metatarsianos, normalmente el primero.

El fondo de la lesión es variante según el tiempo de evolución; cuando lleva muchos meses suele ser un fondo sucio y con falta de granulación, que puede acompañarse de supuración activa con olor, siendo a veces esto la alarma para el paciente de que sucede algo, ya que observan los calcetines manchados con secreción purulenta, por ello siempre recomendamos el uso de calcetines de colores claros, preferiblemente blancos y beige, ya que un calcetín oscuro puede camuflar un leve manchado.

Otras veces, al explorar el pie, no se observa una úlcera abierta, sino que la zona está recubierta por una piel flácida, que fluctúa, con hemorragia, pus en su interior y que cuando es desbridada expone el verdadero tamaño y profundidad de la úlcera.

Tratamiento.(3,6,7)

No siempre nos encontraremos una úlcera neuropática en estado puro, sino que en muchos casos tendrá un componente mayor o menor de isquemia que deberemos descartar o confirmar en la valoración inicial vascular.

la realización de una radiografía para valorar la existencia de osteítis, un cultivo para conocer la existencia de infección; la bacteria causante y sensibilidad a los diferentes antibióticos, así como la aplicación del uso de antimicrobianos hasta conocer el resultado del cultivo.

Si en las posteriores semanas la úlcera neuropática no evoluciona favorablemente, es aconsejable la realización de una gammagrafía ósea con leucocitos marcados con el fin de descartar una posible osteítis no detectada previamente.

El tratamiento es complejo y debe ser multidisciplinar. La actuación del profesional frente a este tipo de alteración va a ir encaminada a:

1. Alivio de presión.
2. limpieza y desbridamiento.
3. tratamiento quirúrgico si se precisa.
4. curación de la úlcera.
5. prevención de lesiones.

La prevención, el diagnóstico y el abordaje es muy importante, ya que sabemos que Se plantea que el 15% de los diabéticos van a presentar úlceras en sus miembros, y el 85% de estos llegarán a sufrir una amputación.

Conclusiones.

La úlcera de pie diabético es una de las temidas y principales complicaciones de la diabetes mellitus, por ello es necesario que el personal de enfermería y podología estén altamente cualificados para detectar cualquier anomalía y prevenirla, así como comenzar con un tratamiento adecuado antes de que surjan complicaciones.

Caso clínico:

Presentamos a un Varón de 68 años, independiente para las ABDV, que acude a nuestro servicio de enfermería por úlcera en zona plantar tras amputación transmetatarsiana, realizada en marzo de 2024 tras complicación por isquemia por placas de ateromas en MII con revascularización mediante balón en febrero de 2024, y propuesta de amputación intercondílea por mala evolución de dehiscencia quirúrgica de la amputación transmetatarsiana.

El paciente refiere un leve punto plantar, similar a una hiperqueratosis, que muestra en imágenes que porta, ya que actualmente ha “reventado”.

En la zona plantar amputada a nivel del 1 metatarsiano, presenta hiperqueratosis rota, que fluctúa y drena contenido seropurulento abundante, que cavita casi 4 mm con Probe To Bone POSITIVO (contacto óseo positivo).

En toda la cicatriz del muñón se observa enrojecimiento, con mayor celulitis y aumento de la temperatura en la zona interna superior del muñón, que además presenta leve hiperqueratosis, que fluctúa, por lo que posiblemente se abra comunicando la lesión plantar con esta.

ITB no valorable por arterias rígidas, no se deja comprimir por lo cual la prueba no es aplicable. Posiblemente calcificación arterial.

Pruebas de sensibilidad: sensibilidad disminuida

Se realiza cultivo que muestra Cultivo positivo a:

Lesión plantar:

Germen aislado 1: Staphylococcus aureus

Lesión superior metatarsiana: con escasa sensibilidad para tratamiento por Via oral.

Germen aislado 1: Klebsiella pneumoniae

Germen aislado 2: Staphylococcus epidermidis

Germen aislado 3: Staphylococcus haemolyticus

Imagen a su llegada en la primera consulta de valoración pre y post limpieza. CMUC

Imagen tras limpieza e inicio de tratamiento con cura en ambiente húmedo y descarga, tras primera cura. CMUC

Evolución y empeoramiento de la lesión dorsal. CMUC

Alta del paciente por traslado a su ciudad de residencia. CMUC

¿Cómo podríamos haber evitado esta situación?

1. Vigilancia constante, ya que según la frecuencia de inspección recomendada por equipo especializado en pie diabético cada año por pie de bajo riesgo; cada 3-6 meses por riesgo aumentado debido a neuropatía, ausencia de pulsos u otro factor de riesgo. Cada 1-3 meses por pie diabético de alto riesgo (neuropatía o pulsos ausentes junto a deformidad o cambios en la piel úlcera previa.) (8)
2. Educación sanitaria tras amputación; Riesgos, tipo de calzado sesiones de podología, hidratación, higiene etc
3. Valoración por podología para realización de prótesis plantar personalizada, aliviando presiones, y mediante un material especial para pie diabético.
4. Abordaje desde el inicio de la aparición del punto plantar por podología y enfermería.

Posiblemente, si desde el inicio del alta de este paciente se hubiesen realizado las revisiones pertinentes y el abordaje precoz no hubiese tenido tanta complicación y riesgo.

RECORDEMOS que se estima que el 15% de los diabéticos van a presentar úlceras en sus miembros, y el 85% de estos llegarán a sufrir una amputación. Con nuestra continua formación , seguimiento y educación, hagamos reducir estas tasas de estimación.

Bibliografía

1. Bernad MÁB. Institut Català del Peu. 2015 [citado 8 de octubre de 2024]. El mal perforante plantar. Complicación grave del pie diabético. Disponible en: https://www.institutcataladelpeu.com/el-mal-perforante-plantar-complicacion-grave-del-pie-diabetico/
2. Heridas en Red [Internet]. 2021 [citado 8 de octubre de 2024]. Mal Perforante Plantar. Disponible en: https://heridasenred.com/glosario-de-terminos/mal-perforante-plantar/
3. García Velázquez JM, Mirabal Rodríguez A, Brito Blanco D, Alfonso Carrazana E, Carrazana Noa MV, García Rodríguez LG, et al. Tratamiento quirúrgico de las deformidades podálicas para la cicatrización del mal perforante plantar. Rev Cuba Angiol Cir Vasc [Internet]. diciembre de 2022 [citado 8 de octubre de 2024];23(3). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1682-00372022000300001&lng=es&nrm=iso&tlng=es
4. Garrido Calvo AM, Cía Blasco P, Pinós Laborda PJ. el pie diabético. Med Integral. 1 de enero de 2003;41(1):8-17.
5. Pie Diabético · Javier Aragón Sánchez [Internet]. [citado 8 de octubre de 2024]. Disponible en: http://www.piediabetico.net/articulos-perforante.html
6. INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 2022, MINISTERIO DE SANIDAD. Abordaje del pie diabético Estrategia de Diabetes del Sistema Nacional de Salud.
7. María Dolores Ruiz-Gramuntell (*) (1), , Inmaculada Rubio-Sesé. PROCESO DE CURACIÓN DE UNA ÚLCERA CRÓNICA COMPLEJA EN UN PACIENTE CON PIE DIABÉTICO.
8. 8. Pie diabético [Internet]. GuíaSalud. 2019 [citado 8 de octubre de 2024]. Disponible en: https://portal.guiasalud.es/egpc/diabetes-tipo-2-pie-diabetico/

Concepto.(1)

La dermatitis es un problema frecuente de la piel en el que surge hinchazón e irritación de la piel.

Existen diferentes causas y tipos, y a menudo como forma general provoca picazón de la piel y piel seca o con un sarpullido, o puede ocurrir que la piel se ampolle, exude, forme costras o se descame.

Tipos.(1,2)

Cuando hablamos de dermatitis no tenemos en cuenta que existen muchos tipos de dermatitis y por ello creemos que es importante explicaros los diferentes tipos, así como algunos datos interesantes.

• Dermatitis atópica o eccema.
• Dermatitis del pañal.
• Dermatitis seborreica y dermatitis seborreica infantil.
• Dermatitis por estasis o eccema varicoso.

A modo general cada tipo de dermatitis tiende a ocurrir en diferentes partes del cuerpo, así como pueden coexistir varios tipos y en la mayoría, suceden episodios de picor que puede ser doloroso, así como la piel seca, escamosa y agrietada.

1. Dermatitis atópica o eccema. (3–6)

Es una afección que hace que la piel se muestre seca con picor e inflamada.

Puede manifestarse a cualquier edad., aunque es mas común que se desarrolle en los niños pequeños.

La dermatitis atópica es duradera (crónica) y suele darse en brotes y en estaciones mejorando en verano, aunque la sudoración puede empeorarla.

En los brotes agudos es frecuente que la afectación sea generalizada y simétrica, mientras que en las fases subaguda y crónica, las lesiones tienden a localizarse en zonas concretas, habitualmente en zonas de fácil acceso al rascado.

Los signos y síntomas frecuentes son sequedad de la piel con machas de color rojo a marrón grisáceo y afectan principalmente la parte interna de los codos, las rodillas, las manos, las muñecas, los pies, los tobillos, los párpados, el cuello y el pecho, que cursan con picor y sequedad en la piel, que si se rascan pueden provocar exudado y formar costras, corriendo el riesgo de infectarse.

Es una enfermedad de la piel en la que las lesiones pueden variar en su forma según la fase de eczema: aguda, subaguda y crónica, así como en  su distribución, según  la edad de la persona; fase del lactante, fase infantil y fase del adulto.

También existen diferencias según la gravedad de la enfermedad, desde formas menores, como la pitiriasis alba que son pequeñas manchas blanquecinas en las personas que padecen dermatitis atópica, que surgen un área pequeña de piel se irrita, generando una zona con una pigmentación más clara en comparación con el resto de la piel. También es común mostrar piel escamosa, así como lesiones que se presentan normalmente en los pliegues de los codos, el la parte delantera del cuello o detrás de las rodillas. Puede empeorar y luego mejorar durante un período.

La piel sensible no es una enfermedad de la piel como ocurre con la dermatitis, sino un tipo de piel que reacciona de forma muy diferente a las influencias externas frente la piel normal. La piel sensible pica, arde y está tirante. Es frecuente que aparezcan enrojecimientos y, en algunos casos, erupciones, que también son síntomas característicos de la piel atoópica.

Esto sucede cuando los mecanismos de protección de la piel están alterados. En la mayoría de los casos, se debe a la falta de hidratación adecuada de la epidermis y a daños en la capa hidrolipídica protectora debido al uso de cosméticos que modifican su equilibrio ácido-alcalino.

Como dato importante a tener en cuenta es que la dermatitis atópica está relacionada con padecer alergias alimentarias, rinitis alérgica y asma.

Mantener la piel humectada de manera regular  y adoptar otras rutinas de cuidado cutáneo puede ayudar a aliviar la picazón y prevenir nuevas exacerbaciones. El tratamiento también puede incluir ungüentos o pomadas medicinales.

2. Dermatitis de contacto o alérgica de contacto. (7,8)

La dermatitis de contacto es un sarpullido que provoca picor y es producido por el contacto directo con una sustancia o una reacción alérgica al contacto de una sustancia, que normalmente aparece en minutos posterior a la exposición como hasta días después, dependiendo de la alergia de contacto. También puede desarrollarse como ampollas con secreción y costras, dependiendo los síntomas y signos en función a la causa y a si la dermatitis es provocada por un irritante o un alergeno.

La dermatitis de contacto surge con mayor frecuencia en manos, aunque también es frecuenta en cuello, cara y cuero cabelludo.

Un de los ejemplos más conocido es la dermatitis conocida como alergia a los anillos de algún material o pendientes.

Como tratamiento principal, es localizar la causa irritante para evitar así el contacto, y en paliar de forma local mediante paños fríos para calmar el sarpullido y el uso de humectantes y emolientes. En casos mas severos será necesario la aplicación de un corticoide y/u otros tratamientos como antihistamínicos, o medicamentos inmunomoduladores tópicos.

imagen dermatitis de contacto (por silicona de media de compresión). CMUC

Si quieres saber más sobre la dermatitis no te pierdas la segunda parte, que publicaremos en nuestro siguiente artículo del blog.

Bibliografía:

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5. Dermatitis atópica | Temas de salud | NIAMS [Internet]. [citado 3 de octubre de 2024]. Disponible en: https://www.niams.nih.gov/es/informacion-de-salud/dermatitis-atopica
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7. Dermatitis de contacto: MedlinePlus enciclopedia médica [Internet]. [citado 3 de octubre de 2024]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000869.htm
8. Dermatitis de contacto – Síntomas y causas – Mayo Clinic [Internet]. [citado 3 de octubre de 2024]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/contact-dermatitis/symptoms-causes/syc-20352742
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11. Dermatitis seborreica – Dra. Elena Arnal | Clínica dermatológica en Santander [Internet]. [citado 3 de octubre de 2024]. Disponible en: https://clinicaelenaarnal.com/dermatologia-clinica/dermatitis-seborreica/
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13. guia de practica clínica, Consenso sobre Úlceras Vasculares y Pie Diabético de la Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas (AEEVH) G [Internet]. 2017. Disponible en: https://aeevh.org/wp-content/uploads/2020/04/Guia-de-Practica-Clinica-web.pdf
14. Definición de dermatitis – Trastornos dermatológicos – Manual MSD versión para profesionales [Internet]. [citado 3 de octubre de 2024]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-dermatol%C3%B3gicos/dermatitis/definici%C3%B3n-de-dermatitis
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16. Manual MSD versión para profesionales [Internet]. [citado 4 de marzo de 2024]. Dermatitis por estasis – Trastornos dermatológicos. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-dermatol%C3%B3gicos/dermatitis/dermatitis-por-estasis

1. Concepto. (1–3)

El impétigo es una de infección de la piel muy frecuente en los niños, sobre todo en niños de edad preescolar y escolar., causada por bacterias, principalmente por estafilococos.

Ocurre con más frecuencia en climas cálidos y húmedos, normalmente mas en verano, en zonas de piscina y en zonas donde concurre muchas personas como hoteles, guarderías etc y suele anidarse en artículos o zonas que están en contacto con la piel infectada, como toallas, ropa, sabanas etc

Esta infección causa lesiones en la piel tipo ampollas o lesiones costrosas en general en en la zona de boca y nariz, brazos y piernas, aunque puede surgir en cualquier parte.

Las ampollas aparecen entre cuatro y diez días después de la exposición a la secreción de las ampollas de otra persona.

Puede causar picor por eso pueden empeorar las lesiones, así como extender la infección a otras zonas del cuerpo, así como contagiar a otras personas.

2. Tipos. (2–6)

2.1 Impétigo no ampolloso o con costras, es el más común y se manifiesta iniciando como pequeñas ampollas o comedón (como una espinilla) que revientan y dejan pequeñas áreas húmedas de piel roja que supuran líquido, para posteriormente formar una costra que puede tener diferente color.

Esta costra puede ser color miel más amarillenta o como si fuese azúcar morena o más marrón que cubren la zona afectada.

Imagen impétigo no ampolloso más amarillento. (2)

Impétigo costroso con costras más amarronadas. (7)

• impétigo ampolloso o bulloso provoca ampollas de mayor tamaño, llenas de un líquido transparente que luego se vuelve turbio. Estas ampollas pueden permanecer más tiempo en la piel sin llegar a reventar.

Imagen impétigo bulloso. (7)

Imagen de impétigo bulloso. (2)

2.2 El impétigo no ampolloso puede ser debido a la infección de Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes, sin embargo, el impétigo ampolloso, solo suele ser debido a la infección por Staphylococcus aureus.

2.3 El ectima es una forma de impétigo que se caracteriza por la presencia de úlceras pequeñas, purulentas, superficiales, como en sacabocados, con costras gruesas de color amarronado-negruzco y un halo eritematoso.

Imagen Ectima. (6)

3. Diagnóstico: (3,6,8,9)

El diagnóstico principalmente se basa en la exploración clínica de las lesiones e historia clínica del paciente, no realizándose habitualmente otras pruebas como los cultivos de las lesiones, donde solo se realizan en los siguientes casos:

–           Persona que no responde al tratamiento empírico.

–           Persona con impétigo recurrente, donde se realizarán cultivos obteniendo las muestras de la nariz y en las infecciones persistentes, se realizara cultivo de las lesiones para detectar SARM ( Staphylococcus aureus resistente a meticilina) ya que en este caso, la bacteria SARM  no reacciona al tratamiento antibiótico  que normalmente trata las infecciones por estafilococos, por lo que deberán ser cultivadas para saber que tratamiento administrar, el cual será definido por el cultivo de las lesiones realizado en laboratorio.

4. Tratamiento (1-5)

Inicialmente según el grado de afectación se comienza con tratamiento antibiótico tópico y oral.

Deberás acudir al especialista, pediatra o medicina general para la pauta de un antibiótico, de forma tópica está indicado para áreas reducidas de afectación de la piel (sobre todo si se trata de la forma no ampollosa), administrándolo durante 5 días, y como ventaja  tienen de que pueden aplicarse  solo donde son necesarios, minimizando así la resistencia a los antibióticos y evitando efectos adversos como los efectos gastrointestinales u otros efectos sistémicos, aunque como desventaja poseen las reacciones alérgicas locales por  la sensibilización de la piel, además de la dificultad de la aplicación en áreas como párpados y boca.

En España la principal pomada antibiótica indicada para el tratamiento del impétigo es la que contenga mupirocina al 2%, o con ácido fusídico.

Si la infección se ha extendido a otras partes del cuerpo o si la crema no es efectiva, posiblemente sea necesario un antibiótico oral, el cual se tomará durante 7 a 10 días, observándose mejoría en pocos días tras el inicio de la toma.

Como enfermería especializada en cuidados de la piel, vamos a recomendar una buena higiene de la piel siempre con productos ozonizados como el jabón syndet en pastilla para adultos y el jabón líquido baby de ozoaqua. Realizar una ducha corta pero efectiva, dejndo el jabón unos minutos actuar sobre las lesiones, así como realizar una higiene del resto del cuerpo.

Realizar secado, sobre todo en las zonas de las lesiones y posteriormente aplicar septomida spray . La septomida spray es un antiséptico y secante que nos ayudara a secarlas lesiones y prevenir su exudado, así como su desinfección.

Posteriormente podemos aplicar o aceite de ozono en las lesiones, en aquellos casos en los que se vaya a aplicar el antibiótico de forma tópica, sino que ya solo se este recibiendo de forma oral. El aceite de ozono, así como el jabón, tienen poder antiinflamatorio, bactericida y actúa aliviando el picor.

Una vez que las lesiones comiencen a secarse quedando costras en la piel, recomendamos tras el aseo con jabón de ozono, el uso de la crema corporal de aceites ozonizados, por las propiedades que le confieren.

En algunos casos, donde el picor es mayor recomendamos la toma de un antihistamínico, y cubrir las lesiones para evitar el rascado y empeoramiento.

curar después de 3 días de tratamiento o si el niño tiene fiebre. Si hay enrojecimiento, temperatura o dolor al tacto en el área que hay alrededor de la erupción

Si el impétigo es tratado con medicamentos, puede dejar de contagiarse tras  24 a 48 horas del inicio del tratamiento. Sin tratamiento, el impétigo suele curarse solo luego de 2 a 4 semanas.

Es importante mantenerse aislado sobre todo en el caso de los niños para evitar su contagio y propagación, reduciendose el contagio normalmente 24 horas después de iniciar tratamiento con antibióticos o hasta que las lesiones se hayan curado y no haya lesiones nuevas.

5. Complicaciones: (2-5)

Ambos tipos suelen resolverse en dos o tres semanas sin dejar cicatrices, y las complicaciones son raras, aunque pueden ocurrir complicaciones como:

• Celulitis (forma no ampollosa)
• septicemia,
• osteomielitis o artritis séptica.
• linfangitis, linfadenitis,
• psoriasis guttata, síndrome de piel escaldada estafilocócica
• glomerulonefritis postestreptocócica aguda, siendo ésta la más grave, estando asociados la mayoría de los casos a faringitis.

Todas estas complicaciones, se deben a la afectación bacteriana en la piel, y tejidos, así como a ganglios linfáticos y otros órganos.

BIBLIOGRAFIA:

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