En este nuevo artículo haremos un breve resumen sobre el pioderma gangrenoso y expondremos un caso clínico.

1. Índice

   • 1 ¿ Qué es el Pioderma gangrenoso?(1,2)
   • 2 Curso clínico del Pioderma gangrenoso.(1–3)
   • 3 Diagnóstico.
   • 4 Tratamiento(1,3,5)
   • 5 Caso clínico
     • 5.1 Exploración:
     • 5.2 Recomendaciones al alta;

   ¿ Qué es el Pioderma gangrenoso?(1,2)

Es un trastorno infrecuente, que provoca la aparición de úlceras cutáneas de gran tamaño y muy dolorosas, en especial en miembros inferiores.

Su etiología o causa es desconocida; sin embargo, se considera que está relacionada con alteraciones del sistema inmunitario. Además, se ha observado una posible asociación con enfermedades inflamatorias intestinales, artritis y ciertos trastornos hematológicos.

2. Curso clínico del Pioderma gangrenoso.(1–3)

El curso y la evolución hacia la úlcera varían según cada paciente; sin embargo, de manera general, la lesión suele iniciarse como un bulto o erupción rojiza en la piel, semejante a una picadura. Con el paso del tiempo, esta evolución tiende a ser desfavorable, ya que la zona se necrosa y acaba transformándose en una úlcera de mayor tamaño.

En cuanto a sus características clínicas, la úlcera por pioderma gangrenoso suele ser profunda, con bordes bien definidos y sobreelevados, rodeados por un halo eritematoso o violáceo. El área periulceral, por su parte, se presenta enrojecida e indurada.

Puede aparecer una única lesión o varias simultáneamente. Con frecuencia, a partir del nódulo inicial, la lesión progresa rápidamente y se transforma en una úlcera profunda en un plazo de apenas 24 a 48 horas.

Según el tipo de pioderma, el cuadro puede comenzar con un nódulo, una pústula o una ampolla, lo que determinará su clasificación específica; por ejemplo, pioderma gangrenoso ampolloso.

En resumen, el pioderma gangrenoso es una dermatosis neutrofílica caracterizada por la aparición de una úlcera necrótica, de rápido crecimiento, muy dolorosa y con bordes inflamatorios y socavados.

Tras la cicatrización, suele quedar una cicatriz atrófica y cribiforme, frecuentemente acompañada de hiperpigmentación residual.

3. Diagnóstico.

El diagnóstico del Pioderma se realiza mediante las características clínicas y confirmación con biopsia del tejido.

Imagen de biopsia. (4)

El diagnóstico temprano del pioderma gangrenoso es fundamental, ya que permite iniciar rápidamente el tratamiento adecuado. De esta manera, se evita la progresión de la lesión y la aparición de secuelas, reduciendo además el tiempo de dolor y favoreciendo una evolución clínica más rápida y favorable.

4. Tratamiento(1,3,5)

La inmunosupresión es la base para manejar el Pioderma de forma sistémica mediante los corticoides sistémicos y la ciclosporina A.

A nivel tópico, el tratamiento del Pioderma, tiene una doble finalidad; manejo de la lesión mediante la eliminación del tejido necrótico, control del exudado, prevención y control de la sobreinfección, reducir el dolor y favorecer la cicatrización; y por otro lado, controlar el proceso inflamatorio con inmunosupresores tópicos.

Son útiles las curas húmedas con soluciones astringentes en piodermas exudativos y soluciones antisépticas, así como los antibióticos tópicos, o los corticoides tópicos en tratamiento coadyuvante de los medicamentos sistémicos.

5. Caso clínico

Paciente varón de 80 años, independiente para las AVBD que acude a nuestro servicio de Enfermería por ulceras en pierna Izquierda en tratamiento con Decloban pomada y polihexanida en gel alternando los días, y a la llegada a nuestro centro estaba realizando curas con apósitos   urgo start plus.

Antecedentes: insuficiencia venosa crónica, policitemia vera.

Tratamiento habitual: con Adiro y furosemida.

Refiere haber iniciado hace 6 meses con una única úlcera necrótica tras comenzar con hidroxicarbamida para su patología de base, debiendo ser retirado tras biopsia de herida tomada y confirmación de pioderma.

Ha tomado ATB oral ciprofloxacino 7 días c/12h por infección por pseudomona areuginosa.

Exploración:

Se observa vendaje torniquete en zona afectada con apósito que cubre toda la superficie lateral externa de las lesiones, con tejido necrótico y esfacelado, y exudado moderado compatible con infección.

Piel perilesional eritematosa, edema perilesional sin fóvea. Signos compatibles con infección.

Se observan varices tronculares dilatadas en ambos MMII, telangiectasias más acentuadas en zonas de maleolos de ambos MMII.

Pulsos distales en ambos MMII presentes.

No refiere claudicación intermitente.

Valoración:

• ITB en pierna derecha de 1.07 mmhg.
• ITB en pierna izquierda de 1.2mmhg.
• Escala Fedpalla: grado II pronóstico bueno para la epitelización.
• Escala EVA: 10 en reposo y aumentado al tacto.
• Escala CEAP: C2
• Diagnóstico: Pioderma gangrenoso s/a tratamiento policitemia vera.

En las siguiente imágenes veremos la evolución favorable de un Pioderma gangrenoso hasta conseguir su epitelización.

Imagen 1. Valoración inicial Pioderma gangrenoso. CMUC

Imagen 2. Pioderma gangrenoso a los 3 meses de tratamiento. CMUC

Imagen 3. Pioderma gangrenoso a los 9 meses de tratamiento. CMUC

Imagen 4. Alta del paciente con Pioderma gangrenoso por epitelización. CMUC

Imagen 5. Cicatriz tras curación de pioderma. CMUC

Tras 15 meses de tratamiento, sesiones de oxígeno hiperbárico se consigue la epitelización de las lesiones, que además de padecer Pioderma se ha tratado la sobreinfección constante y la insuficiencia venosa.

Inicialmente se comenzó con desbridamiento cortante tras anestesia local, sesiones de ozonoterapia gas y curas en ambiente húmedo con corticoides tópicos hasta comenzar sesiones de oxígeno hiperbárico.

Posteriormente se utilizó alginato de plata en pasta, para combatir la infección junto con antibióticos orales, según resultado de cultivos y antibiogramas, y manejo del exudado, en una etapa de la lesión más exudativa.

Finalmente se consiguió la epitelización completa con proteasa activa.

Las curas se realizaron bajo el concepto TIMERS y en ambiente húmedo, junto con vendajes de compresión de tracción corta que provoco una reducción del edema, aumento del drenaje linfático entre otros efectos positivos de la terapia compresiva.

Recomendaciones al alta;

• Higiene diaria con jabón a base de aceites ozonizados.
• Hidratación con hidratante a base de aceites ozonizados.
• Colocación diaria de media compresiva.
• Deambulación activa diaria.

Bibliografía.

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2. Pioderma gangrenoso – Trastornos dermatológicos – Manual MSD versión para profesionales [Internet]. [citado 22 de abril de 2024]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-dermatol%C3%B3gicos/hipersensibilidad-y-trastornos-reactivos-de-la-piel/pioderma-gangrenoso
3. Ferrándiz-Pulido C, García-Patos Briones V. Pioderma gangrenoso. Diagnóstico y tratamiento. Piel Form Contin En Dermatol. 1 de enero de 2008;23(1):24-9.
4. Biopsia de piel – Mayo Clinic [Internet]. [citado 23 de abril de 2024]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es/tests-procedures/skin-biopsy/about/pac-20384634
5. Suárez-Pérez JA, Herrera-Acosta E, López-Navarro N, Vilchez-Márquez F, Prieto JD, Bosch RJ, et al. Pioderma gangrenoso: Presentación de 15 casos y revisión de la literatura. Actas Dermo-Sifiliográficas. 1 de marzo de 2012;103(2):120-6.

Anteriormente hemos abordado la importancia de los vendajes, el cuidado adecuado de la piel previo a su aplicación y la necesidad de homogeneizar de la extremidad para optimizar su efectividad.

En este caso, nos encontramos con un paciente varón de 40 años, diagnosticado con diabetes mellitus tipo II no insulinodependiente y obesidad. No presenta alergias a medicamentos y padece insuficiencia venosa crónica (IVC), una afección que impide un retorno venoso eficiente.

Antes de comenzar a explicar el caso clínico de hoy, nos gustaría informaros de que en nuestro LinkedIn compartimos contenido divulgativo de forma habitual en un formato menos extenso: con avances en el tratamiento de heridas, consejos prácticos para profesionales de la salud y la oportunidad de interactuar directamente entre profesionales. Si te interesa estar al día o compartir tus ideas, te invitamos a seguirnos.

La insuficiencia venosa crónica es una enfermedad progresiva que, sin un tratamiento adecuado, puede derivar en complicaciones que afectan significativamente la calidad de vida del paciente. Por ello, se ha derivado al servicio de vascular para su valoración, control y establecimiento de un plan de tratamiento adecuado.

El paciente acude a consulta debido a la presencia de úlceras recurrentes durante los últimos 10 meses, localizadas en el tercio inferior externo de la pierna izquierda.

Exploración clínica

Al evaluar al paciente, se identifican signos y síntomas típicos en personas con diabetes, tales como:

• Xerosis (sequedad cutánea), engrosamiento ungueal y ausencia de vello en miembros inferiores. Estas características son manifestaciones vasculares asociadas a la diabetes mellitus, tanto a nivel macroangiopático como microangiopático.
• Dermopatía diabética, que se presenta en forma de manchas pretibiales, una de las alteraciones cutáneas más frecuentes en personas con diabetes.

Además, se observan signos característicos de la insuficiencia venosa crónica, como:

• Varices tronculares, más pronunciadas en el miembro inferior derecho. Las venas varicosas son dilataciones y elongaciones de las venas superficiales, resultado del deterioro prolongado del sistema venoso.
• Calambres musculares nocturnos, un síntoma frecuente en la IVC.
• Linfedema leve a moderado, con la típica forma de “botella de champán invertida”.
• Pigmentación ocre (dermatitis ocre o pigmentaria), producida por la extravasación de eritrocitos y el depósito de hemosiderina en los tejidos.

Evaluación diagnóstica

Durante la valoración clínica, se realizaron las siguientes pruebas:

• Palpación de pulsos distales: Se detectaron pulsos pedio y tibial posterior positivos en ambos miembros inferiores.
• Índice Tobillo-Brazo (ITB): Se obtuvo un valor de 1.14 mmHg en el miembro inferior izquierdo y 1.13 mmHg en el derecho.
• Escalas de valoración clínica, que indican la presencia de una úlcera venosa complicada con diabetes mellitus mal controlada:
  • Escala CEAP: C6r. Esta clasificación, establecida por el American Venous Forum, categoriza la insuficiencia venosa crónica según manifestaciones clínicas (C), etiología (E), distribución anatómica (A) y hallazgos fisiopatológicos (P). En el estadio C6, se identifican cambios cutáneos con úlcera abierta.
  • Escala Fedpalla: Grado I, indicando un pronóstico favorable para la epitelización. Esta escala permite evaluar la piel perilesional en función de su capacidad de regeneración.
  • Escala EVA: 7 al tacto, 5-6 en reposo. La Escala Visual Analógica (EVA) mide la intensidad del dolor en una línea de 10 cm, donde 1 representa la menor molestia y 10 el dolor más intenso.
• Pruebas de sensibilidad con monofilamento y diapasón: Resultados positivos, indicando sensibilidad conservada. Estas pruebas permiten detectar posibles signos de neuropatía diabética, una afección que conlleva la pérdida de sensibilidad en los pies, aumentando el riesgo de desarrollar úlceras sin percibir dolor.

Para el tratamiento, establecemos un plan basado en curas en ambiente húmedo y vendajes compresivos, adaptado a las necesidades del paciente.

Protocolo de tratamiento

En nuestros centros seguimos un protocolo estandarizado que se centra en el cuidado integral de la piel mediante el principio de las 3H: Higiene, Hidratación y Humedad. Como primer paso, realizamos una limpieza exhaustiva de ambos miembros inferiores con un jabón syndet formulado con aceites ozonizados. Además, procedemos a la higiene y desbridamiento del lecho de la herida si es necesario.

Al examinar la lesión, observamos costras y placa necrótica, con exudado escaso y sin signos de infección. Siguiendo el concepto TIMERS, realizamos un desbridamiento para optimizar el lecho de la herida y favorecer la cicatrización.

Tras el desbridamiento, aplicamos el protocolo CMUC de cura en ambiente húmedo (CAH), asegurando el cumplimiento de las 3H:

Higiene: Limpieza profunda del área afectada.
Hidratación: Aplicación de aceite ozonizado en la piel perilesional, aprovechando sus propiedades antiinflamatorias, regenerantes y reparadoras.
Humedad controlada: Uso de un gel antimicrobiano en el lecho de la herida para mantener un entorno óptimo de cicatrización.

Aplicación del vendaje compresivo

Tras completar la higiene, hidratación y control de la humedad, aplicamos una crema con aceites ozonizados para mejorar la elasticidad de la piel. Luego, procedemos a:

 Homogeneizar de la extremidad con compresas y vendaje de sujeción.
 Aplicación del vendaje compresivo con venda de tracción corta, ejerciendo una presión de 30-40 mmHg, en días alternos.

Esta presión ha sido determinada a partir del Índice Tobillo-Brazo (ITB) del paciente, permitiendo el uso seguro de vendaje compresivo para mejorar el retorno venoso.

Además, el uso previo de vendaje de gomaespuma ayuda a corregir la deformidad en “botella de champán invertida”, favoreciendo una distribución uniforme de la presión. De este modo, la compresión redirige el flujo sanguíneo desde las venas superficiales hacia el sistema venoso profundo, mejorando la circulación y reduciendo la sobrecarga venosa.

Seguimiento y compresión hasta la epitelización

El tratamiento se mantiene con la misma compresión hasta lograr la epitelización completa, lo que en este caso se ha conseguido en 4 meses. Una vez alcanzada esta fase, se procede a la colocación de medias de compresión fuerte (30-40 mmHg), fabricadas a medida, con una patente de silicona que evita su deslizamiento.

Sin embargo, la colocación de estas medias puede resultar complicada para el paciente, especialmente porque vive solo y presenta limitaciones de movilidad y flexibilidad. Para facilitar su uso, existen dispositivos específicos que permiten ponerlas de manera más sencilla e independiente.

Solución recomendada: Medi Butler

En este caso, hemos recomendado el calzador Medi Butler, una herramienta diseñada para facilitar la colocación de medias de compresión en personas con movilidad reducida.

 Tiradores ajustables: Permiten adaptar la longitud del asa según las necesidades del usuario.
 Extremos largos: Ideales para pacientes con dificultad en la flexión abdominal, como en este caso.
 Mayor autonomía: Facilita la colocación diaria, mejorando la comodidad y promoviendo la independencia del paciente.

Aunque esta es nuestra recomendación en este caso, existen otros modelos de calzadores que pueden ajustarse a diferentes necesidades. Puedes consultar más información sobre estas opciones en nuestra página web.

Cuidado de la piel

Para complementar el tratamiento, recomendamos mantener una buena hidratación de la piel, especialmente con productos ozonizados específicos para el pie diabético, que favorecen la regeneración y prevención de lesiones cutáneas.

Así como recomendamos de forma generalizada;

• Valoración y seguimiento por cirugía vascular.
• Evitar fuentes de calor directas.
• Cuidados del pie diabético.
• Deambulación activa diaria o realización de ejercicios.

Como profesionales sanitarios que somos en CMUC hemos estado realizando una educación para la salud en cada consulta en la que se explican los cuidados para tratamiento y/o prevención de lesiones en el pie diabético y en la IVC.

Como recomendaciones específicas sobre la IVC recomendamos:

• Lavado y secado de la piel a diario, evitando la fricción, siempre a toquecitos.
• Hidratación diaria de la piel con cremas ozonizadas de manera externa, así como internamente bebiendo entre 1,5 ó 2 litros de agua diariamente para mantener la piel elástica y activar la circulación sanguínea.
• Las medias de compresión deben ser colocadas a primera hora de la mañana y retiradas justo antes de irse a dormir, realizando siempre una correcta higiene si precisa tras su retirada y una hidratación.
• Se recomienda cambio de medias cada 6-3 meses.
• Caminar diariamente a un mismo ritmo diaria unos 40 minutos para activar la bomba muscular y favorecer el retorno venoso.

Evitar fuentes de calor directa. El calor agrava los síntomas de la insuficiencia venosa crónica, por ello en verano empeoran los pacientes o comienzan a tener síntomas de la insuficiencia venosa crónica; sensación de pesadez y cansancio y agudizando los problemas de circulación, edema, eccema y finalmente inicio de úlceras o empeoramiento de ellas porque el calor provoca que las venas se dilaten y por gravedad surja un acumulo de sangre en las piernas.

Y en relación con los cuidados del pie diabético indicamos:

• Inspección de los pies diariamente, de forma minuciosa y completa (planta y dorso de los pies, espacios interdigitales, uñas,) buscando posibles lesiones (callosidades, grietas, micosis, etc.) en el caso de no poder realizarlo personalmente o con ayuda de un espejo solicitar ayuda a un familiar/cuidador.
• Tratamiento preventivo de las lesiones de los pies: hidratación diaria excepto entre los dedos (para evitar posibles hongos, humedades que puedan provocar úlceras interdigitales) para prevenir callosidades y durezas. No usar nunca callicidas, tijeras ni cuchillas para las callosidades.
• Visitar al Podólogo mensualmente o cada 15 días según la indicación del podólogo especialista en pie diabético para prevenir callosidades, durezas, uñas encarnadas y engrosadas.
• No caminar nunca descalzo. Evitar fuentes de calor cerca de los pies como el uso de mantas eléctricas, estufas, chimeneas, radiador etc, para evitar quemaduras y posibles lesiones en la piel como ha ocurrido en este caso.
• Evitar rozaduras usando calzado especial para diabético con alto y ancho especial, o en el caso de tener deformidades uso de calzado ortopédico realizado a medida, así como las plantillas. Como ha ocurrido en este caso con la lesión plantar.

Hasta hoy el paciente ha conseguido mantener la piel bien hidratada y comprimida sin recidiva, lo que nos confirma la importancia de mantener una buena hidratación así como el uso de una compresión es el mejor tratamiento preventivo, entre otros, para evitar úlceras vasculares venosas.

Lecturas similares recomendadas

• https://www.ulceras.info/divulgacion/por-que-hay-quien-no-tolera-una-media-de-compresion/?highlight=%22medias%22
• https://www.ulceras.info/noticias/ejercicios-problemas-circulatorios/?highlight=%22ejercicios%22
• https://www.ulceras.info/noticias/consejos-cuidado-pie-diabetico/?highlight=%22pie%20diabetico%22
• https://www.ulceras.info/productos/la-eficacia-del-aceite-ozonizado-en-pieles-fragiles-con-o-sin-ulceras/?highlight=%22piel%22

Bibliografía:

1. Aguado RG, Farrès NP, Oliva BE, Camps EMF, Pérez MB, Herrera MÁD. Insuficiencia venosa crónica. FMC – Form Médica Contin Aten Primaria [Internet]. 2016 [citado el 19 de enero de 2023];23:5–38. Disponible en: https://www.patologiavascular.com/insuficiencia-venosa-cronica/
2. Piel y Diabetes [Internet]. Cedlabs.com. 2020 [citado el 19 de enero de 2023]. Disponible en: https://www.cedlabs.com/publicaciones/detalle/9-piel-y-diabetes
3. Úlceras vasculares: Venosas [Internet]. Ulceras.net. [citado el 19 de enero de 2023]. Disponible en: https://ulceras.net/seccion.php?idsm=77&id=91
4. Palomar-Llatas F, Ruiz-Hontangas A, Castellano-Rioja E, Arantón-Areosa L, Rumbo-Prieto JM, Fornes-Pujalte B. Validación de la escala FEDPALLA-II para valoración y pronóstico de la piel perilesional en úlceras y heridas: ENFERMERÍA DERMATOLÓGICA [Internet]. 2019 Aug 30 [cited 2023 Jan 18];13(37):43–51. Available from: https://enfermeriadermatologica.org/index.php/anedidic/article/view/33
5. 5 claves de la escala EVA [Internet]. IFSES. 2022. Available from: https://ifses.es/escala-eva/
6. Aceites ozonizados [Internet]. Ozoderm. 2021 [citado el 19 de enero de 2023]. Disponible en: https://www.ozoaqua.es/ozoderm/aceites-ozonizados/
7. medi Butler con tiradores ajustables [Internet]. Mediespana.com. [citado el 19 de enero de 2023]. Disponible en: https://www.mediespana.com/productos/medivario-handlebutler/

En esta entrada queremos mostrar la necesidad e importancia de las descargas selectivas en el pie tanto para favorecer el proceso de cicatrización de una úlcera como para evitar posibles lesiones en zonas concretas.
Para ello presentaremos el caso de un paciente diabético con amputación transmetatarsiana realizada en 2012 y úlcera actual bajo la 1ª cabeza metatarsiana del pie derecho.

Antes de profundizar en el caso que nos ocupa, recordaremos los tipos de amputaciones más habituales en el pie:

Amputaciones digitales: para lesiones localizadas en las falanges, que suelen estar bien delimitadas. La principal ventaja de este tipo de amputación es que la deformidad del pie es mínima, manteniendo su funcionalidad y sin necesidad de rehabilitación.

Amputación transmetatarsiana: indicada en lesiones que incluyen varios dedos incluyendo sus espacios interdigitales, y en los procesos que afectan al tercio anterior del dorso del pie. En estos casos se resecciona la totalidad de las falanges y de la epífisis distal de los metatarsianos. Permite una funcionalidad aceptable del pie, ya que mantiene intactas las inserciones de los principales músculos del pie (tendón de Aquiles, tibial anterior, tibial posterior y peroneos)

Amputación de Lisfranc: también conocida como amputación tarsometatarsiana, supone la desinserción del tibial anterior y del peroneo. Ahí radica su principal inconveniente, ya que el muñón resultante tiende a adoptar una posición en equino que implica una sobrecarga en la zona anterior, y por tanto riesgo de ulceración en la cicatriz.

Amputación de Chopart: se basa en la amputación a través de la articulación mediotarsiana. El muñón resultante estaría a la altura de calcáneo y astrágalo, lo que implica mayor deformidad del pie en equino por el desequilibrio muscular, dificultando la tarea de conseguir una prótesis adecuada.

Amputación de Syme: fue descrita por el autor del mismo nombre en 1842 e indicada en casos de fracaso de la amputación transmetatarsiana. Se realiza a nivel de la articulación del tobillo, consiguiendo un buen muñón de apoyo, quedando espacio suficiente entre el extremo del muñón y el suelo, facilitando así la adaptación de la prótesis que suplirá sus funciones. No obstante, estas prótesis no consiguen generar un efecto biomecánico tan avanzado como las prótesis infracondíleas.

Prevalencia de amputaciones en diabetes mellitus (DM):

En España la prevalencia del pie diabético se calcula entre un 8-13% afectando, principalmente, a los pacientes entre 45-65 años. Hasta un 20% de los ingresos hospitalarios de las personas con DM son debidos a úlceras.

La DM es la causa de un 50% de las amputaciones no traumáticas de los miembros inferiores

El 85% de las amputaciones van precedidas de una úlcera.

El paciente con DM tiene 10 veces más probabilidades de sufrir una amputación no traumática que la población sin DM, con una mortalidad perioperatoria del 6% y postoperatoria de hasta un 50% a los 3 años de la cirugía

Según la OMS, el abordaje multidisciplinar puede reducir el índice de amputaciones al 50%, de ahí la importancia de instaurar de manera precoz un tratamiento adecuado y proporcionar al paciente unas nociones básicas de prevención.

Para eliminar la presión de la zona ulcerada o sensible de presentar úlcera, disponemos de 2 tipos de descarga:

1. Provisionales: fieltros adhesivos, yeso de contacto total y zapato posquirúrgico. (tto coadyuvante hasta la resolución de la lesión)

2. Definitivos: ortesis digitales de silicona, soportes plantares y calzado (una vez la zona esté totalmente epitelizada)

Presentación del caso clínico:

• Sexo: Hombre
• Edad: 65
• Alergias: no AMC
• Antecedentes:
  DM tipo 2 insulinodependiente de más de 15 años de evolución.

Accidente de tráfico con luxación de cadera en 2007.
Bypass de femoral a tibial anterior en 2010.
Amputación de 2º y 3er dedo MID en 2010.
Por mal perforante plantar, amputación de 1er dedo MID en 2011.
Amputación de 4º y 5º dedo MID en 2012.

• Tratamiento farmacológico:  Lantus 100 u/ml
  – Synjardy 5mg/850 mg
  – Clopidrogel 75 mg
  – Simvastatina 20mg
• Observaciones: no fumador, bebedor habitual, independiente para las actividades de la vida diaria y colaborador.

Paciente varón de 65 años que acude a nuestro servicio de enfermería para valoración de úlcera plantar en cabeza de 1er metatarsiano pie derecho de 3 semanas de evolución.

A su llegada presenta una lesión de 1.4 cm de alto y 1.4 cm de ancho. En el lecho de la herida presenta fibrina naturalizada y piel perilesional sana.

En la exploración física, se palpan pulsos pedio y tibial posterior en miembro inferior derecho (MID), con señal doppler positiva y un Índice Tobillo Brazo (ITB) de 1.1

En miembro inferior izquierdo (MII) no se consigue palpar pulsos, ni localizarlos mediante el doppler por lo que no se puede realizar ITB.

En MID presenta buena temperatura, coloración y relleno capilar óptimo, mientras que en MII se observa frialdad cutánea y relleno capilar lento.

A la exploración podológica no se objetiva neuropatía diabética, siendo positivo a las pruebas de sensibilidad superficial y sensibilidad profunda consciente e inconsciente.

En la escala FEDPALLA presenta grado II, lo que indica buen pronóstico de curación.

En la escala visual analógica del dolor el paciente indica un 6 en reposo y un 6 al tacto.

Tratamientos aplicados y evolución clínica de la úlcera:

Iniciamos el tratamiento realizando curas en ambiente húmedo, siendo éste modificado en función de las necesidades de la lesión.

En este caso, además de la cura, es fundamental colocar elementos de descarga provisionales, que eliminen la presión sobre el lecho de la úlcera para así permitir la granulación y epitelización total de la zona.

Se decide, por tanto, la colocación de 3 capas de fieltro adhesivo de 5mm de grosor.

De esta manera, combinando la cura en ambiente húmedo y la descarga, se consigue la epitelización total de la úlcera en 1 año

Ahora es el momento de realizar la descarga definitiva, en este caso un soporte plantar realizado a medida, que deberá llevar el paciente para evitar recidivas en la zona.

En primer lugar, se toma el molde del pie en espuma fenólica en carga controlada.

A continuación, se rellena el negativo del molde con escayola y se deja fraguar hasta que esté bien seco y podamos trabajar con el positivo sin riesgo de que se rompa.

Una vez esté fraguado, se desmolda, se limpia y realizamos el patrón que utilizaremos para marcar y cortar los materiales seleccionados para la confección de la plantilla.

En esta ocasión la base de la plantilla será combinación de una capa de resina flex 1,2 mm más una capa de resina flux de 0,9 mm. Se recorta el material, se calienta en horno a una temperatura de entre 90-110ºC y una vez fusionado se adapta directamente sobre el molde.

Después de la adaptación, pulimos la base de la plantilla sobre la que añadiremos la descarga definitiva. El patrón será el mismo que utilizábamos con el fieltro, pero esta vez la confeccionaremos en EVA de densidad media, con cierto grado de amortiguación, que sufre menos desgaste, teniendo por tanto mayor durabilidad.

En este caso, forraremos la plantilla con un material de amortiguación que incluye iones de plata con propiedades antibacterianas y antifúngicas especial para diabéticos.

Por último, tenemos que completar con la prótesis para suplir la zona del antepié amputada, necesario para mejorar el equilibrio del paciente, así como para evitar deformaciones en el calzado.

Lo haremos superponiendo varias capas de EVA de alta densidad y puliéndola de tal manera que adquiera una forma que rellene el calzado por la parte de la puntera.

Para separar el pie de la puntera, necesitamos colocar un material blando, fácilmente depresible, que proteja al muñón de roces y fricciones. Utilizaremos 2 capas de espuma de látex.

Una vez terminadas, se le entregan al paciente proporcionándole las indicaciones de uso, adaptación y mantenimiento y se cita en 2 semanas para la revisión.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Mateus, L., Díaz Angarita, M. P., Neira López, C. L., Pimienta de la Hoz, M. C., Salamanca Zamora, G. S., & Castiblanco Montañez, R. A. (2021). Prevención de la amputación en pacientes con pie diabético. Investigación en Enfermería Imagen y Desarrollo, 23, 01–10. https://doi.org/10.11144/javeriana.ie23.papp

2. Poggio Cano, D., & García Elvira, R. (2018b). Amputaciones de la extremidad inferior en el paciente diabético. Monografías de Actualización de la SEMCPT, 10(1), 57. https://doi.org/10.24129/j.mact.1001.fs1805010

3. Navarro ET, Marcos LT, Marcos FM, de Avila JMR, Tarraga López PJ. Prevención de amputaciones relacionadas con el pie diabético. J Negat No Posit Resultados [Internet]. 2022 [citado el 8 de febrero de 2023];7(2):235–65. Disponible en: https://revistas.proeditio.com/jonnpr/article/view/4450

4. Busquets Net R, Crespo Fresno A, Duarri Lladó G. Abordaje no quirúrgico del pie diabético. Monografías de Actualización de la Sociedad Española de Medicina y Cirugía del Pie y Tobillo [Internet]. 2018;10(1). Disponible en: https://fondoscience.com/sites/default/files/articles/pdf/mact.1001.fs1805004-abordaje-no-quirurgico-del-pie-diabetico.pdf

5. Cifuentes Cifuentes FE, Tibisay B, Cáceres A. Diseño de prótesis para amputación transmetatarsal y de Chopart Diseño de prótesis para amputación transmetatarsal y Chopart [Internet]. Scielo.cl. [citado el 8 de febrero de 2023]. Disponible en: https://www.scielo.cl/pdf/ingeniare/v30n1/0718-3305-ingeniare-30-01-180.pdf

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2. Poggio Cano D, García Elvira R. Amputaciones de la extremidad inferior en el paciente diabético. Monografías de Actualización de la Sociedad Española de Medicina y Cirugía del Pie y Tobillo [Internet]. 2018 [citado el 8 de febrero de 2023];10(1):57. Disponible en: https://fondoscience.com/mon-act-semcpt/num10-2018/fs1805010-amputaciones-de-la-extremidad-inferior-en-el-paciente-diabetico

3. Latam PW*. Amputación Lisfranc (tarso metatarsiana) y Chopart (mediotarsiana) [Internet]. Prótesis & Ortesis MG. P&O MG LATAM * Prótesis Avanzadas; 2019 [citado 8 de febrero de 2023]. Disponible en: https://protesismg.com/la-amputacion-pag-1-que-es/blog-especializado-mg-latam/ortopedia-y-traumatologia/amputacion-malformacion-y-deformidad/cod-3165/attachment/amputacion-lisfranc-tarso-metatarsiana-y-chopart-mediotarsiana/

4. Santamarta L, Loterzo L. Amputaciones no traumáticas de los miembros inferiores. Amputaciones alrededor del pie (Parte III). Rev Asoc Argent Ortop Traumatol [Internet]. 2013 [citado 8 de febrero de 2023];78(3):144. Disponible en: https://www.aaot.org.ar/revista/2013/n3/Rev_Asoc_Argent_Ortop_Traumatol_2013_78_%283%29_144.pdf

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