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Caso clínico. Úlcera por presión en paciente diabético

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ulcera en el pie caso clínico

Úlcera por presión en paciente diabético: Caso clínico.

En esta entrada queremos presentar el caso de un paciente diabético, tratado en uno de nuestros centros, con una úlcera por presión en talón izquierdo

Las úlceras por presión (UPP) son toda lesión de la piel y tejidos subyacentes causadas por hipoxia debido a la presión, fricción y/o cizallamiento que se genera en zonas de prominencia ósea, por estar el hueso sobre una superficie plana dura; que en conjunto con la no paliación de estas fuerzas mencionadas anteriormente contribuyen a la necrosis del tejido. Ser mayor de 65 años, los daños a nivel vascular, inmovilización, nutrición, neuropatías e incontinencia son factores de riesgo ante las UPP. El peligro varía desde un eritema cutáneo no blanqueable hasta muerte tisular con amplia necrosis pudiendo abarcar músculos, tendones, grasa y vasos sanguíneos entre otros.

Las UPP se contemplan como un problema de salud pública a causa de su incidencia y alta prevalencia que oscila entre 3-50% en pacientes hospitalizados. En hospitalizaciones de personas mayores hablamos de alrededor de 40%.3 En el paciente se produce desgaste tanto psíquico como físico, lo cual afecta la calidad de vida y llega a ocasionar la muerte. En el entorno familiar se puede generar una carga económica ya que los materiales que se necesitan para un buen cuidado y prevención suelen ser costosos. Muchas veces las hospitalizaciones son de tiempos prolongados lo que conlleva al alto consumo de recursos materiales y humanos, lo que deriva en un alto gasto para los sistemas de salud.

SISTEMA DE CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LA NPUAP/EPUAP

Se debe de reemplazar los términos etapa, tipo o grado por categorías. Esta “categoría” tiene la ventaja de tener un significado no jerárquico. Por lo que de esta manera quedan obsoletos conceptos como “progresión de I a IV” o “curación del IV al I”.Las categorías de las UPP se clasifican de acuerdo con el nivel de compromiso de los tejidos: epidermis, dermis, tejido subcutáneo, músculo y hueso.

 Categoría I

piel integra con eritema (enrojecimiento) no blanqueable de una zona, generalmente situada, sobre una prominencia ósea. En pieles oscuras puede que no se aprecie la palidez. Esa zona puede estar más dolorosa, firme, suave, indurada, con más temperatura o incluso frío comparado con los tejidos adyacentes. La categoría I nos alerta de la posibilidad del desarrollo de las siguientes categorías; puede ser difícil de detectar en personas con tonos de piel oscura.

Categoría II

Eliminación parcial del grosos de la dermis. Se muestra como una úlcera abierta de poca profundidad, presentando un lecho rojo-rosado sin esfacelos.

También puede presentarse como una flictena intacta con sustancia serosa o cero-sanguinolenta, o rota. Se presenta como una úlcera superficial brillante o seca sin esfacelos ni hematomas. La aparición de un hematoma denota lesión en los tejidos profundos. Esta categoría no debería ser usada para describir laceraciones, lesiones de esparadrapo, dermatitis asociada a incontinencia, maceración o excoriación ya que estas heridas no son formadas por las fuerzas que sí forman una UPP.

Categoría III

Eliminación total del espesor de la piel. Puede estar a la vista la grasa subcutánea, pero los huesos, tendones y músculos no serán visibles. Los esfacelos pueden estar presentes, pero sin ocultar la profundidad de la pérdida de tejido. Puede incluir cavitaciones y/o tunelizaciones. En las úlceras por presión que se encuentren en la Categoría III, la profundidad dependerá de la zona donde se encuentre; un ejemplo es el puente de la nariz, la oreja, el occipital y el maléolo que no tienen tejido (adiposo) subcutáneo, por lo que las úlceras que se encuentren en estas zonas serán poco profundas. Por lo contrario, las zonas con mayor adiposidad pueden llegar a presentar úlceras de gran profundidad. Las úlceras por presión de esta categoría presentan de manera directa el hueso expuesto, por lo que será visible ni palpable.

Categoría IV

pérdida total del espesor del tejido con hueso, tendón y/o músculos expuestos. Los esfacelos pueden estar presentes, a menudo presenta cavitaciones y/o tunelizaciones. La úlcera por presión de categoría IV puede presentar diferentes profundidades según la zona anatómica donde se encuentre la úlcera. El puente de la nariz, oreja, el occipital y el maléolo no tienen tejido (adiposo) subcutáneo y las úlceras de Categoría/estadio IV pueden ser poco profundas. Las úlceras por presión en categoría/estadio IV pueden llegar al músculo y/o estructuras de soporte como son la fascia, tendón o la cápsula de la articulación; por lo que es muy previsible que pueda acabar causando una osteomielitis u osteítis. El músculo y el hueso está totalmente expuesto, por lo que es visible y palpable.

Categoría no estadiable/sin clasificar

Eliminación total del espesor de los tejidos, este tipo de úlceras presentan el lecho completamente oscurecido por esfacelos (marrones, amarillos, verdes, grises o canela) y/o escaras (marrón o negro) y no se puede apreciar bien la profundidad.Hasta que se hayan desbridado suficientes esfacelos y/o la escara para poder ver la base de la herida, la verdadera profundidad no se puede determinar, pero será una Categoría/estadio III o IV. Los términos no-clasificable y sospecha de herida de tejido profundo se reconocen en Europa como de categoría IV.

Sospecha de lesión tejidos profundos-profundidad desconocida

Se sospecha cuando aparecen zonas en la piel de color púrpura o marrón, incluso ampollas con sangre causadas por la presión y/o cizallamiento en los tejidos blandos subyacentes. Antes de la aparición de dicha área pueden presentar tejido doloroso, firme o blando, más frío o caliente en relación con los tejidos adyacentes. En persona que presentan piel oscura, puede ser difícil detectar estas lesiones. Puede presentar una flictena delgada sobre un oscuro lecho de la herida. También puede evolucionar y transformarse en una escara delgada. En muchas ocasiones, aun que se le aplique un tratamiento adecuado puede empeorar de manera rápida y exponer capas adicionales de tejido.

lesión tejidos

de lesión tejidos profundos-profundidad desconocida

Presentación del caso clínico de úlcera por presión

  • Sexo: Hombre
  • Edad: 71 años
  • Alergias: No AMC
  • Antecedentes: Diabetes Mellitus Tipo II, HTA, Dislipemia, FA permanente, Miocardiopatía isquémica, portador de DAI, Ingreso por HDA, Retinopatía diabética fotocoagulada, Amputación infracondililea de MID en junio 2021.
  • Tratamientos farmacológicos: Insulina Mix50 Humalog, Seguril 40 mg, Pradaxa 110mg, Entresto 24.26mg, Synjardy, Bisoprolol 5mg, Aldactone 25mg, Atozet 10.40 mg, Omeprazol 20mg, Humalog mix 50.
  • Observaciones: Exfumador desde hace 2010, No refiere hábitos tóxicos, es dependiente parcial para las actividades básicas de la vida diaria y colaboradora.

Valoración inicial de la úlcera por presión

Paciente que acude a nuestro servicio de enfermería en septiembre de 2021 para valoración de úlcera por presión en talón del pie izquierdo con una evolución de 2 meses aproximadamente.

Seguido por cirugía vascular.

A su llegada presenta una úlcera en talón izquierdo en cara interna de 4.5cm de alto y 5.8cm de ancho. En el lecho de la herida presenta placa necrótica en lecho de la herida y piel perilesional sana.

ulcera en el pie caso clínico

En la exploración física se palpan pulsos en tibial posterior, pedio y poplíteo en miembro inferior izquierdo.

Señal doppler realizado en pedio y tibial posterior del miembro inferior izquierdo positiva.

Su Índice tobillo-brazo es miembro inferior izquierdo es de 0,95 (grado de oclusión normal).

En la escala Fedpalla presenta Grado II, que indica buen pronóstico para la cicatrización.

En la escala de dolor EVA la paciente indica un 0 en reposo y 0 al tacto.

UPP de categoría no clasificable

Escala Resvech: 14

Debido a que presenta placa necrótica no se le realiza cultivo hasta retirarla.

Tratamientos aplicados y evolución clínica a la úlcera por presión

Iniciamos el tratamiento de la úlcera porpresión realizando curas en ambiente húmedo y complementando, en cuanto se ha retirado la placa necrótica, con sesiones de terapia de ozono gas local en días alternos y un vendaje de sujeción.

caso clinico cmuc

Tras la retirada de la placa necrótica podemos clasificarla como categoría II, además presenta un exudado de tinción compatible con infección, se le realiza cultivo siendo positivo en Pseudomonas aeruginosa. Su médico de atención primaria le pauta antibioterapia durante dos dias.

Pasados unos días tras la finalización de la antibioterapia, sigue presentando el exudado con tinción por lo que se repite cultivo volviendo a ser positivo en Pseudomonas aeruginosa; dado que su médico de atención primaria decide no darle más antibioterapia seguimos con fomentos bactericidas, terapia de ozono gas local y cura en ambiente húmedo.

luis requejo ulcera pie

El ozono es un poderoso germicida (elimina hongos, bacterias y virus) y favorece una alta oxigenación de las heridas. Cada sesión de terapia con ozono gas dura unos cuarenta minutos.

curas con ozono

Se ha realizado cura en ambiente húmedo según las necesidades de la lesión.

Para el cuidado de la piel hemos utilizados productos ozonizados; lavamos el miembro inferior con jabón y agua ozonizados para eliminar restos de cremas, aplicamos aceite ozonizado en la piel perilesional y para la hidratación de la piel crema ozonizada (ver entrada del 5/03/2018).

evolucion del caso clinico

En enero de 2021, tras 19 semanas de tratamiento, el talón se encuentra totalmente epitelizado.

ulcera de tobillo curada

Tras la cicatrización y eliminación total de la úlcera por presión, se le da el alta al paciente con unas recomendaciones para el cuidado de la piel y pie diabético:

  • Aplicar aceite ozonizado en talón y resto del pie teniendo especial cuidado en zonas interdigitales para prevenir humedades innecesarias, sin frotar.
  • Hidratación con crema ozonizada.
  • Control de la diabetes mellitus como hasta el momento.
  • Uso de dispositivos antipresión necesarios para prevenir nuevas posibles apariciones de UPP.

 

Bibliografía

  1. Soares PF, Joaquim MM, Dorociak SJ, Crozeta K, Dayane RJ. La efectividad de hidrocoloide versus otros apósitos en la cicatrización de úlceras por presión en adultos y ancianos: revisión sistemática y metaanálisis. Rev Latino-Am Enfermagen. 2014;22(3):511-20.
  2. García-Fernandez FP, Soldevilla-Agreda JJ, Pancorbo-Hidalgo PL, Verdú Soriano J, López-Casanova P, Rodríguez-Palma M. Clasificación-categorización de las lesiones relacionadas con la dependencia. Serie de Documentos Técnicos GNEAUPP Nº 11. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Logroño. 2014.

 

  1. Samaniego-Ruiz María-Jesús, Llatas Federico Palomar, Jiménez Onofre Sanmartín. Valoración de las heridas crónicas en el adulto: una revisión integrativa. Rev. esc. enferm. USP [Internet]. 2018 [citado 25 de enero 2021]. Disponible en: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-

 

  1. Samaniego-Ruiz M-J, Llatas FP. Prevalencia e incidencia de heridas crónicas en Atención Primaria [Internet]. 2020 [citado 25 de enero 2021]. Disponible en: https://www.heridasycicatrizacion.es/images/site/2020/02_JUNIO_2020/Articulo_Or iginal_1_SEHER_10.2.pdf

 

  1. Barón Burgos MM, Benítez Ramírez MM, Caparrós Cervantes A, Escarvajal López ME, Martín Espinosa MT, et al. Guía para la prevención y manejo de las UPP y heridas crónicas [Internet]. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria, Servicio de Recursos Documentales y Apoyo Institucional; 2015 [citado 7 de mayo 2021]. Disponible en: https://gneaupp.info/wpcontent/uploads/2015/10/Guia_Prevencion_UPP.pdf

 

 

 

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Vendajes: Caso clínico

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Paciente mujer de 53 años independiente para las ABVD que acude por úlcera desde hace 17 años con recidivas, con incapacidad de tolerar vendajes y/o medias de compresión.

En este caso hablamos de falta de capacidad para contener, en este caso de tolerar las medias de compresión ya bien sea por el tipo de media que se le han recomendado que no sean las adecuadas y/o bien la inadecuada realización de vendajes, realizados de forma externa, así como la falta de flexibilidad para poder aplicar los vendajes ella misma.

Porta un vendaje rodete, protegiendo la úlcera maleolar interna.

Antecedentes

No refiere alergias medicamentosas, Obesidad pendiente de cirugía bariátrica, HTA (hipertensión arterial) controlada con antihipertensivos orales e IVC (insuficiencia venosa crónica) por insuficiencia valvular; es decir sus válvulas son insuficientes y no realizan bien el sellado para la realización del retorno, por lo que siempre queda un remanente sanguíneo, es decir una insuficiencia venosa por fallo en el reflujo valvular.

Para conocer más a fondo la insuficiencia venosa crónica recomendamos leer la publicación de nuestra compañera Emma.

Como realizamos con cada paciente que acude a clínica por primera vez o cada vez que lo precisa, realizamos una exploración/valoración en la que procedemos a la palpación de pulsos distales siendo estos positivos, tanto tibial posterior como pedio en ambos MMII, señal Doppler positiva y tonos rítmicos.

Realizamos el ITB (Índice Tobillo Brazo) que es un parámetro que compara la presión sistólica de las arterias de los tobillos; tibial posterior y pedía, con las arterias braquiales; humeral. (1)

Si realizamos la técnica manualmente precisamos de un Doppler continuo portátil con sonda de 5-10MHz, un esfingomanómetro (manguito) y un gel conductor de ultrasonidos.(1)

El Cálculo del índice tobillo/brazo se realiza dividiendo la presión sistólica obtenida del tibial posterior y/o pedía entre la presión sistólica radial obtenida, calculándose para ambos brazos y tobillos. (1)

También puede realizarse mediante equipos especialmente destinados a la medición, como mostramos en la imagen siguiente.

Imagen 2 CMUC

si queréis ver más en profundidad la técnica de cómo se realiza el ITB os recomendamos visitar la siguiente publicación:

CLIC AQUÍ: https://www.ulceras.info/noticias/el-indice-tobillo-brazo-itb/?highlight=%22itb%22

En esta paciente establecemos las siguientes escalas, y valores de ITB según las pruebas realizadas y tras la exploración:

ITB MID 0.95mmhg

ITB MII 1.0 mmhg

Escala EVA (escala del dolor)  10 en reposo + 10 al tacto . Escala EVA es la utilizada para valorar el dolor. Sus siglas significan ‘escala visual analógica’. Consiste en una línea de 10 centímetro visual donde paciente elegirá un valor entre el uno y el diez para describir el dolor que siente, siendo el 1 el menos doloroso y el 10 el más.  (2,3)

Escala CEAP: C6r (escala de insuficiencia venosa crónica, mediante la clasificación Clínica, etiológica, anatómica y patofisiológica) (4)

Escala Fedpalla: Grado II, buen pronóstico para la epitelización. (Escala que utilizamos para la valoración de la piel perilesional estableciendo mediante puntos y grados el estado para la epitelización) (5)

Aunque en esta entrada principalmente lo que queremos presentar es la importancia de la conformación del miembro para una buena tolerancia y compresión, además de del tratamiento etiológico de una úlcera vascular, vamos a exponer las características de esta úlcera típica de una úlcera venosa.

Presenta úlcera maleolar interna, con pigmentación y leve eccema perilesional, con tejido rojo por la congestión con exudado moderado no compatible con infección. Los bordes son suaves, algo levantados, de color rojo violáceo. (7)

Además, presenta en la zona bajo rodilla lesiones por rascado por una inadecuada hidratación y por el roce que le provoca la venda.

En ambas piernas se observan arañas vasculares y además una pierna en forma de “botella de champan invertida” o lipodermatoesclerosis (también llamada hipodermitis esclerodermiforme, celulitis esclerótica atrófica, paniculitis esclerosante, paniculitis por estasis venosa). (6,7)

Abordaje:

En nuestros centros siempre mantenemos el protocolo establecido en el que se tratan las 3H de la piel; higiene, hidratación y humedad, por lo que realizamos una higiene de la zona afectada, en este caso ambos miembros inferiores mediante jabón syndet a base de aceites ozonizados. Así mismo se realiza una higiene y desbridamiento si lo precisa del lecho de la herida.

Se procede a CAH bajo el concepto TIMERS con antimicrobiano en gel, hidratación del miembro con crema a base de aceites ozonizados. En este caso se realiza una homogeneización de los perímetros del miembro con vendaje de gomaespuma que aplicamos sin realizar tracción dando vueltas en espiral e intensificamos el efecto compresivo con vendaje de vendas de tracción corta, ejerciendo una compresión de 30-40 mmhg, días alternos en la semana.

Realizamos una presión de 30-40 mmhg ya que el ITB nos permite realizar un vendaje compresivo, por su patología de base para favorecer el retorno venoso así como la utilización de la venda de gomaespuma anterior al vendaje nos permite poder corregir la forma de botella champan invertida y aplicar una presión decreciente, como ya hemos explicado en entradas anteriores; la venda e tracción corta y la previa homogeneización de los miembros permite realizar un  trabajo comprimiendo las venas superficiales que están cerca de la superficie de las piernas, redirigiendo el flujo sanguíneo hacia las venas del sistema venoso profundo.

Además, la presión de 30-40 mmhg es la recomendada porque aplica la fuerza óptima en pacientes con insuficiencia venosa, cambios en la piel o úlceras, como ocurre con esta paciente.

Posteriormente continuamos con misma compresión hasta conseguir epitelización para finalmente colocar medias de compresión fuerte realizadas a medida con tricotado plano con patente de silicona para evitar deslizamiento hacia abajo y finalmente suspender el uso de las medias. (9)

Tras la cicatrización y eliminación total de la úlcera se le da el alta al paciente con unas recomendaciones para el cuidado de la piel y uso de medias compresión.

Hemos derivado a la paciente a nuestra ortopedia de confianza, con especialistas en compresión para la realización de media de compresión, eligiendo este tipo de media a medida con tricotado plano ya que son un tratamiento que ayuda en la enfermedad de lipoedema tanto de miembros inferiores como superiores, es decir ayudan a reducir la acumulación de líquidos que se filtran del sistema vascular a los tejidos.

Se ha elegido este tipo de media porque queremos favorecer el drenaje linfático previniendo una nueva congestión del tejido celular, así como desacelerar o detener la progresión del edema. (9)

Además se ha elegido la realización de medias a medida para favorecer su comodidad adaptada a las características del miembro de la paciente.

La colocación de medias de compresión es dificultosa por la obesidad que padece para realizar la colocación por lo que se recomiendan los dispositivos disponibles que ya hemos comentado en publicaciones anteriores.

 

En este caso hemos recomendado un calzador como muestra la imagen por sus extremos largos que puede adaptarse a la falta de flexión abdominal de la que padece la paciente, haciendo su colocación diaria más independiente y confortable.

Recomendaciones:

  • Lavado y secado de la piel a diario, evitando la fricción, siempre a toquecitos.
  • Hidratación diaria de la piel con cremas ozonizadas de manera externa, así como internamente bebiendo entre 1,5 ó 2 litros de agua diariamente para mantener la piel elástica y activar la circulación sanguínea.
  • Las medias de compresión deben ser colocadas a primera hora de la mañana y retiradas justo antes de irse a dormir, realizando siempre una correcta higiene si precisa tras su retirada y una hidratación.
  • Se recomienda cambio de medias cada 6-3 meses.
  • Caminar diariamente a un mismo ritmo diaria unos 40 minutos para activar la bomba muscular y favorecer el retorno venoso.
  • Evitar fuentes de calor directa. El calor agrava los síntomas de la insuficiencia venosa crónica, por ello en verano empeoran los pacientes o comienzan a tener síntomas de la insuficiencia venosa crónica; sensación de pesadez y cansancio y agudizando los problemas de circulación, edema, eccema y finalmente inicio de úlceras o empeoramiento de ellas porque el calor provoca que las venas se dilaten y por gravedad surja un acumulo de sangre en las piernas. (11)

Habitualmente, en verano se agravan los síntomas más frecuentes de la IVC. El calor provoca que las venas se dilaten, con lo que, por efecto de la gravedad, la sangre se acumula en las piernas, intensificando la sensación de pesadez y cansancio y agudizando los problemas de circulación. Por ese motivo, hay que evitar temperaturas altas en las zonas de las piernas, así como evitar el uso de braseros, chimeneas, chorros de agua muy caliente, mantas eléctricas etc ((11)

  • Mantener una dieta equilibrada rica en fibra, frutas, verduras y cereales; así como reducir el consumo de sal para retener menos líquidos ya que el sobrepeso, el estreñimiento, la hipertensión afectan a la circulación. (11)

Blogs recomendados:

https://www.ulceras.info/divulgacion/por-que-hay-quien-no-tolera-una-media-de-compresion/?highlight=%22medias%22

https://www.ulceras.info/noticias/la-terapia-de-compresion-en-la-insuficiencia-venosa-cronica/?highlight=%22medias%22

bibliografía:

  1. Sánchez Ruiz JC, González López E, Ezquerra Gadea J, Aparicio Tijeras C, Solozábal Sáez M. Utilidad del índice tobillo-brazo en Atención Primaria. SEMERGEN – Medicina de Familia [Internet]. 2005 Dec;31(11):533–5. Available from: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-utilidad-del-indice-tobillo-brazo-atencion-13081983
  2. Jurado RG. Curas sin dolor [Internet]. Revista Úlceras.Info. 2022 [cited 2023 Jan 18]. Available from: https://www.ulceras.info/divulgacion/curas-sin-dolor/?highlight=%22CURAR%20SIN%20DOLOR%22
  3. IFSES. 5 claves de la escala EVA [Internet]. IFSES. 2022. Available from: https://ifses.es/escala-eva/
  4. Perrin M. Clasificación clínica, etiológica, anatómica y fisiopatológica (CEAP) y escalas de gravedad de los trastornos venosos crónicos. EMC – Cirugía General. 2006 Jan;6(1):1–7.
  5. Palomar-Llatas F, Ruiz-Hontangas A, Castellano-Rioja E, Arantón-Areosa L, Rumbo-Prieto JM, Fornes-Pujalte B. Validación de la escala FEDPALLA-II para valoración y pronóstico de la piel perilesional en úlceras y heridas: ENFERMERÍA DERMATOLÓGICA [Internet]. 2019 Aug 30 [cited 2023 Jan 18];13(37):43–51. Available from: https://enfermeriadermatologica.org/index.php/anedidic/article/view/33
  6. Belatti A, Dávila D, Pombo V, Bertarini F, Mazzuoccolo L, Belatti A, et al. Tratamiento exitoso de lipodermatoesclerosis aguda con doxiciclina: reporte de diez casos. Revista argentina de dermatología [Internet]. 2020 Dec 1 [cited 2023 Jan 18];101(4):81–90. Available from: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1851-300X2020000400081
  7. Úlceras vasculares: Venosas | Úlceras.net [Internet]. ulceras.net. Available from: https://ulceras.net/monografico/103/91/ulceras-vasculares-venosas.html
  8. KOMPREX Venda de Gomaespuma [Internet]. PARAFARMIC. [citado 15 de enero de 2023]. Disponible en: https://www.parafarmic.com/venda-gomaespuma-komprex-foam-rubber
  9. Prendas de compresión medi para el tratamiento del edema [Internet]. [citado 15 de enero de 2023]. Disponible en: https://www.mediespana.com/productos/medias-de-compresion/tratamiento-edema/
  10. ALZADOR DE MEDIAS DE COMPRESIÓN EASY (819132) | EMO – Especialidades Médico Ortopédicas [Internet]. Www.emo.es. 2022 [cited 2023 Jan 18]. Available from: https://www.emo.es/producto/calzador-de-medias-de-compresion-easy-819132-esp/
  11. Insuficiencia venosa crónica [Internet]. Cinfasalud. [cited 2023 Jan 18]. Available from: https://cinfasalud.cinfa.com/p/insuficiencia-venosa-cronica/#:~:text=El%20calor.

 

 

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Caso Clínico

Importancia de homogeneizar y comprimir un miembro con úlcera.

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Con anterioridad hemos hablado de los vendajes, la importancia del cuidado de la piel antes de su realización y la necesidad de homogeneizar la extremidad.

Nos encontramos ante un paciente varón de 40 años con DM Tipo II, no insulinodependiente y obesidad. No refiere alergias medicamentosas y padece insuficiencia venosa crónica IVC es una enfermedad producida por la incapacidad del sistema venoso para realizar un adecuado retorno venoso.

La insuficiencia venosa crónica, Es una enfermedad crónica, progresiva y sin un tratamiento adecuado puede derivar en complicaciones que afectan la calidad de vida, por lo que se deriva al servicio vascular para la realización de una valoración y control y establecer un plan de tratamiento si es posible.

Acude por úlceras recidivantes durante 10 meses, en tercio inferior externo de pierna Izquierda.

A la Exploración observamos;

Signos y síntomas típicos de los pacientes diabéticos como lo son:

– Xerosis (sequedad) en la piel, Uñas engrosadas y ausencia de vello, dos características típicas en los miembros inferiores del paciente diabético siendo estas algunas de las manifestaciones vasculares de la diabetes mellitus macro y microangiopatía.

-Dermopatía diabética. La dermopatía diabética son manchas pre-tibiales, una de las manifestaciones cutáneas más frecuentes en pacientes diabéticos, como podemos observar mas adelante en el paciente expuesto.

Observamos además otros signos comunes en la IVC como las Varices tronculares más acentuadas en MID. Las Varices o venas varicosas son dilataciones y alargamientos de las venas superficiales, que se producen cuando la insuficiencia venosa se prolonga en el tiempo. Refiere también síntomas típicos de la IVC como lo son calambres musculares nocturnos.

– Linfedema moderado-leve, con forma de botella de champan invertida.

– pigmentación ocre también denominada dermatitis ocre o pigmentaria que se produce por la extravasación y depósitos de hemosiderina.

Durante la Valoración realizamos:

– Palpación de pulsos distales positivos en ambos MMII tanto pedio como tibial posterior, calculando el Índice Tobillo Brazo (ITB) obteniendo en miembro izquierdo 1.14 mmhg y en miembro derecho 1.13 mmhg.

utilizamos las escalas de valoración disponibles, las cuales nos indican que nos encontramos ante un paciente con ulcera vascular venosa complicada con una DM mal controlada.

– Escala CEAP: C6r . La escala CEAP es una escala que la American Venous Forum elaboró en un documento de consenso, clasificando y estableciendo grados de la insuficiencia venosa crónica según las manifestaciones clínicas (C), factores etiológicos (E), distribución anatómica (A) y hallazgos fisiopatológicos (P) . C6 es el estadio en el que se hay cambios cutáneos y úlcera abierta.

– Escala Fedpalla: grado I, muy buen pronóstico para la epitelización. (Escala que utilizamos para la valoración de la piel perilesional estableciendo mediante puntos y grados el estado para la epitelización) (4)

– Escala EVA: 7 al tacto, 5-6 en reposo. Escala EVA es la utilizada para valorar el dolor. Sus siglas significan ‘escala visual analógica’. Consiste en una línea de 10 centímetro visual donde paciente elegirá un valor entre el uno y el diez para describir el dolor que siente, siendo el 1 el menos doloroso y el 10 el más.

– Pruebas de sensibilidad con monofilamento y diapasón positiva. Sensibilidad conservada. Son exámenes en los que se les realizada una serie de comprobaciones en el pie con un monofilamento y un diapasón, para establecer si tienen o no sensibilidad y por lo tanto riesgo de neuropatía diabética (riesgo de pérdida de sensibilidad de los nervios impidiendo que hay una sensación de dolor entre otras y por lo tanto aumenta el riesgo de crearse úlceras/ heridas sin dolor).

Imagen CMUC 14/09/2021

Por lo tanto, establecemos un plan de tratamiento a base de curas en ambiente húmedo y vendaje compresivos:

En nuestros centros siempre mantenemos el protocolo establecido en el que se tratan las 3H de la piel; higiene, hidratación y humedad, por lo que realizamos una higiene de la zona afectada, en este caso ambos miembros inferiores mediante jabón syndet a base de aceites ozonizados. Así mismo se realiza una higiene y desbridamiento si lo precisa del lecho de la herida.

Observamos lesiones con costra y placa necrótica, con exudado escaso sin signos de infección, por lo que se procede a CAH bajo el concepto TIMERS, realizando un desbridamiento. Posteriormente, tras el desbridamiento cortante, realizamos cura en ambiente húmedo (CAH) bajo el protocolo CMUC conservando las 3H de la piel; Higiene, Hidratación y Humedad.

Tras la higiene, hidratación y cura y control de la humedad, aplicamos en el lecho granulado un gel antimicrobiano, y  perilesional se aplica aceite de ozono por sus propiedades antinflamatorias, regenerantes y reparadoras (6), aportando además una oxigenación a los tejidos.

Posteriormente se aplica una hidratación con crema a base de aceites ozonizados y se procede a la conformación u homogeneización del miembro con compresas y vendaje de sujeción, y aplicación del vendaje con venda de tracción corta con una compresión de 30-40 mmhg, días alternos a la semana.

Realizamos una presión de 30-40 mmhg ya que el ITB nos permite realizar un vendaje compresivo, por su patología de base para favorecer el retorno venoso así como la utilización de la venda de gomaespuma anterior al vendaje nos permite poder corregir la forma de botella champan invertida y aplicar una presión decreciente, como ya hemos explicado en entradas anteriores; la venda e tracción corta y la previa homogeneización de los miembros permite realizar un  trabajo comprimiendo las venas superficiales que están cerca de la superficie de las piernas, redirigiendo el flujo sanguíneo hacia las venas del sistema venoso profundo.

Imágenes CMUC 20/09/2021

Imágenes CMUC 10/01/21

Posteriormente continuamos con misma compresión hasta epitelización que se consigue en 4 meses, para finalmente colocar medias de compresión fuerte (30-40 mmhg) realizadas a medida, con patente de silicona para evitar deslizamiento hacia abajo.

La colocación de medias de compresión es dificultosa para el paciente puesto que vive solo y realizarlo por el mismo es complicada por la falta de flexibilidad y movilidad por lo que se recomiendan los dispositivos disponibles que ya hemos comentado en publicaciones anteriores.

En este caso hemos recomendado un calzador calzador medi Butler como muestra la siguiente imagen por sus propiedades.

Este tipo de con tiradores ajustables está indicado para usuarios con restricciones en la libertad de movimientos ya que posee una Longitud de asa ajustable, teniendo los extremos largos que puede adaptarse a la falta de flexión abdominal de la que padece la paciente, haciendo su colocación diaria más independiente y confortable.

Aunque existen otros muchos que puedes consultar en publicaciones de nuestra página web.

Recomendamos además una buena hidratación con productos ozonizados especial para pie diabético.

 

Así como recomendamos de forma generalizada;

  • Valoración y seguimiento por cirugía vascular.
  • Evitar fuentes de calor directas.
  • Cuidados del pie diabético.
  • Deambulación activa diaria o realización de ejercicios.

Como profesionales sanitarios que somos en CMUC hemos estado realizando una educación para la salud en cada consulta en la que se explican los cuidados para tratamiento y/o prevención de lesiones en el pie diabético y en la IVC.

Como recomendaciones específicas sobre la IVC recomendamos:

  • Lavado y secado de la piel a diario, evitando la fricción, siempre a toquecitos.
  • Hidratación diaria de la piel con cremas ozonizadas de manera externa, así como internamente bebiendo entre 1,5 ó 2 litros de agua diariamente para mantener la piel elástica y activar la circulación sanguínea.
  • Las medias de compresión deben ser colocadas a primera hora de la mañana y retiradas justo antes de irse a dormir, realizando siempre una correcta higiene si precisa tras su retirada y una hidratación.
  • Se recomienda cambio de medias cada 6-3 meses.
  • Caminar diariamente a un mismo ritmo diaria unos 40 minutos para activar la bomba muscular y favorecer el retorno venoso.

Evitar fuentes de calor directa. El calor agrava los síntomas de la insuficiencia venosa crónica, por ello en verano empeoran los pacientes o comienzan a tener síntomas de la insuficiencia venosa crónica; sensación de pesadez y cansancio y agudizando los problemas de circulación, edema, eccema y finalmente inicio de úlceras o empeoramiento de ellas porque el calor provoca que las venas se dilaten y por gravedad surja un acumulo de sangre en las piernas.

Y en relación con los cuidados del pie diabético indicamos:

  • Inspección de los pies diariamente, de forma minuciosa y completa (planta y dorso de los pies, espacios interdigitales, uñas,) buscando posibles lesiones (callosidades, grietas, micosis, etc.) en el caso de no poder realizarlo personalmente o con ayuda de un espejo solicitar ayuda a un familiar/cuidador.
  • Tratamiento preventivo de las lesiones de los pies: hidratación diaria excepto entre los dedos (para evitar posibles hongos, humedades que puedan provocar úlceras interdigitales) para prevenir callosidades y durezas. No usar nunca callicidas, tijeras ni cuchillas para las callosidades.
  • Visitar al Podólogo mensualmente o cada 15 días según la indicación del podólogo especialista en pie diabético para prevenir callosidades, durezas, uñas encarnadas y engrosadas.
  • No caminar nunca descalzo. Evitar fuentes de calor cerca de los pies como el uso de mantas eléctricas, estufas, chimeneas, radiador etc, para evitar quemaduras y posibles lesiones en la piel como ha ocurrido en este caso.
  • Evitar rozaduras usando calzado especial para diabético con alto y ancho especial, o en el caso de tener deformidades uso de calzado ortopédico realizado a medida, así como las plantillas. Como ha ocurrido en este caso con la lesión plantar.

Hasta hoy el paciente ha conseguido mantener la piel bien hidratada y comprimida sin recidiva, lo que nos confirma la importancia de mantener una buena hidratación así como el uso de una compresión es el mejor tratamiento preventivo, entre otros, para evitar úlceras vasculares venosas.

 

Lecturas similares recomendadas

 

Bibliografía:

  1. Aguado RG, Farrès NP, Oliva BE, Camps EMF, Pérez MB, Herrera MÁD. Insuficiencia venosa crónica. FMC – Form Médica Contin Aten Primaria [Internet]. 2016 [citado el 19 de enero de 2023];23:5–38. Disponible en: https://www.patologiavascular.com/insuficiencia-venosa-cronica/
  2. Piel y Diabetes [Internet]. Cedlabs.com. 2020 [citado el 19 de enero de 2023]. Disponible en: https://www.cedlabs.com/publicaciones/detalle/9-piel-y-diabetes
  3. Úlceras vasculares: Venosas [Internet]. Ulceras.net. [citado el 19 de enero de 2023]. Disponible en: https://ulceras.net/seccion.php?idsm=77&id=91
  4. Palomar-Llatas F, Ruiz-Hontangas A, Castellano-Rioja E, Arantón-Areosa L, Rumbo-Prieto JM, Fornes-Pujalte B. Validación de la escala FEDPALLA-II para valoración y pronóstico de la piel perilesional en úlceras y heridas: ENFERMERÍA DERMATOLÓGICA [Internet]. 2019 Aug 30 [cited 2023 Jan 18];13(37):43–51. Available from: https://enfermeriadermatologica.org/index.php/anedidic/article/view/33
  5. 5 claves de la escala EVA [Internet]. IFSES. 2022. Available from: https://ifses.es/escala-eva/
  6. Aceites ozonizados [Internet]. Ozoderm. 2021 [citado el 19 de enero de 2023]. Disponible en: https://www.ozoaqua.es/ozoderm/aceites-ozonizados/
  7. medi Butler con tiradores ajustables [Internet]. Mediespana.com. [citado el 19 de enero de 2023]. Disponible en: https://www.mediespana.com/productos/medivario-handlebutler/

 

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Caso Clínico

Úlcera por isquemia en extremidad superior

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Actuación de enfermería en úlcera por isquemia en extremidad superior

La isquemia es una enfermedad arterial producida por una disminución, lenta y progresiva en el caso de que sea crónica y brusca en el caso de que sea aguda, del riego sanguíneo en alguna zona de nuestro organismo, normalmente en los miembros inferiores aunque, como podremos ver en este caso clínico, también se puede dar en miembros superiores.1

El motivo de dicha disminución del riego sanguíneo, en la mayoría de los casos, es por presencia de ateroesclerosis. La ateroesclerosis se define como estrechamiento del calibre de la arteria, luz del vaso, debido a la acumulación de fibras y lípidos que forma una placa; esta placa se denomina ateroma. El estrechamiento del calibre de la arteria conlleva a una disminución del abastecimiento de sangre a brazos y piernas.1

 

La obstrucción del flujo sanguíneo puede llegar a ser lo suficientemente grave como para causar la muerte de los tejidos e incluso acabar en amputación.2

Factores que favorecen la isquemia

Los factores que favorecen la aparición de isquemia son:2

  • Tabaquismo, el principal factor.
  • Aumento del colesterol y los lípidos.
  • Hipertensión arterial.
  • Enfermedad cardiaca.

Síntomas de la isquemia

La mayoría de las veces no se aprecian síntomas en sí pero hay algunos que nos pueden ayudar:2,3

  • Dolor, entumecimiento, molestia o pesadez en los músculos.
  • Pulso débil o ausente.
  • Heridas o llagas en los dedos que tardan en curar, no curan o curan mal.
  • Color pálido o azulado de la piel.
  • Enfriamiento de las extremidades.
  • sensación de hormigueo o ardor en la piel sin motivo aparente.
  • Diferencia de presión sanguínea entre ambos brazos.

Diagnóstico de úlcera por isquemia

Esta enfermedad en miembros superiores se descubre con mayor frecuencia de manera fortuita, verificando la asimetría en el pulso o la presión arterial en las extremidades.3

El diagnóstico clínico de la isquemia de la extremidad superior se basa en:3

  • Los datos de la anamnesis.
  • Exploración física, incluyendo medición de la presión arterial en ambos brazos y la evaluación del pulso en las arterias: axilar, braquial, radial y cubital.
  • Test de Allen, utilizado para valorar el estado de la circulación de la arteria colateral cubital al arco palmar

Test de Allen

Consiste en cerrar la mano, y comprimir las arterias cubital y radial hasta que se obtenga un tono blanquecino de la palma de la mano; momento en el que liberamos la presión de la arteria cubital y observamos el tiempo que tarda en alcanzar un color normal de la piel.4

Según la bibliografía, será signo de posible afectación isquémica cuando pasen más de 10 segundos ya que la mayoría de los textos dan este valor como valido. Aunque hay otros textos en los que la referencia está entre 10-15 segundos.4

Hay que decir que esta prueba presenta algunos contrapuntos:4

  • Si durante la prueba se realiza una Falsos positivos si hiperextensión de la muñeca pueden darse falsos positivos.
  • Si la presión realizada durante la prueba es insuficiente puede salir un falso negativo.

Por estos motivos no debemos realizar sólo esta prueba de forma aislada.5

Caso clínico de úlcera por isquemia

– Sexo: hombre

– Edad: 73

– Alergias: No AMC

– Antecedentes: diabetes mellitus Tipo II; HTA, Hipercolesterolemia, Insuficiencia renal e ICTUS (hace 2 años), amputación MII hace 3 años, Amputación primer y segundo dedo MID.

– Observaciones: Exfumador, exbebedor, no refiere hábitos tóxicos, dependiente para las ABVD y colaborador.

 

Tratamientos aplicados y evolución clínica de úlcera por isquemia

Paciente que acude a nuestro servicio de enfermería en abril del 2016 para valoración de falange distal del 3er dedo de la mano derecha con un mes de evolución, tras corte de uña.

A su llegada observamos falange distal con placa necrótica húmeda y lecho ungueal expuesto y necrosado. Piel perilesional sana. Presenta 2.3 cm de alto, 3.4 cm de ancho y un perímetro de 11.4 cm.

Tras ver informe de vascular, siendo paciente diabético con isquemia no revascularizable, y ver que están a la espera de amputación, se decide seguir con la momificación que estaban realizando.

La momificación, también llamada auto-amputación, es una técnica usada en algunos casos en concreto de necrosis irreversible. Lo que se quiere conseguir con ella es la delimitación de la herida, que no tenga humedad y prevenir la infección con fomentos de povidona yodada al 10% sobre el lecho de la herida.6

Se realizan curas en días alternos con fomentos de povidona iodada hasta alcanzar una buena delimitación de la placa necrótica para la posterior cirugía y que esta sea lo más conservadora posible.

Conseguida una buena delimitación con una placa necrótica seca, la ulcera presenta 3 cm de alto, 3.1 cm de ancho y un perímetro de 12.2 cm. Programan cirugía para amputación digital bajo anestesia general.

A su regreso tras alta hospitalaria, el paciente presenta herida quirúrgica con puntos de sutura de 3.3 cm de ancho. Se observa muñón del dedo con calor, rubor e inflamación. Se realiza cura con aceites ozonizados y apósito antimicrobiano para evitar la infección.

Acude a revisión en consultas externas donde deciden la retirada de los puntos de sutura por dehiscencia quirúrgica originada por infección a consecuencia de staphylococcus aureus. Pautan antibioterapia vía oral durante 14 días.

Se observa lecho con esfacelo y exposición ósea. Exudado moderado. Presenta 1 cm de alto, 3 cm de ancho y un perímetro de 8 cm. Se decide comenzar con terapia de ozono gas como tratamiento coadyuvante y curas en ambiente húmedo. Para ello aplicamos colagenasa, oxido de zinc en piel perilesional y apósito secundario de hidrofibra de hidrocoloide.

Una vez eliminado el esfacelo se pasa a realizar cura con alginato de plata en pasta para ayudar a la eliminación de la infección.

Tras presentar una muy buena evolución se llega a un punto en el que la herida presenta una evolución tórpida por lo que se decide modificar cura a un inhibidor de metaloproteasas con el que se consigue la total epitelización de la herida.

Tras 6 meses desde la dehiscencia quirúrgica se consigue la epitelización por segunda intención en paciente diabético, con isquemia en extremidad superior no revascularizable.

 

Bibliografía

  1. Ormaechea DE. Información isquemia arterial crónica – canalSALUD [monografía en Internet]. Blog Salud MAPFRE. 2021 [citado 26 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://www.salud.mapfre.es/enfermedades/cardiovasculares/isquemia-arterial-cronica/
  2. Enfermedad arterial periférica. Blood, Heart and Circulation [monografía en Internet]. 2005 [citado 26 de diciembre de 2022]; Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/peripheralarterialdisease.html
  3. Empendium.com. [citado 26 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://empendium.com/manualmibe/tratado/chapter/B76.I.O.7.2.#:~:text=El%20diagn%C3%B3stico%20cl%C3%ADnico%20de%20la,%2C%20braquial%2C%20radial%20y%20cubital.
  4. Rehand.net. [citado 26 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://rehand.net/es/revision-test-allen-mano/
  5. (N.d.). Ehu.Es. Retrieved December 28, 2022, from https://addi.ehu.es/bitstream/handle/10810/19719/TFG_RomeuBordasOscar.pdf?sequence=1
  6. Vera Canudas, A., Sánchez Monforte, M., Morales Pérez, C., Galí Yacer, R., Sena Fernández, B., Villagrasa Gracia, P., Rouco Llorens, E., Narro Martínez, E., Bravo Sotes, L., Font Puig, E., Leyva Moral, J. M., & Valls Mas, L. (2010). Técnica de momificación para casos de necrosis irreversible. Metas enferm, 16–19. https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/midias/ibc-94462

Bibliografía fotos

  1. Visible Body. Circulatorio, vasos sanguíneos [monografía enInternet]. Visiblebody.com. [citado 26 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://www.visiblebody.com/es/learn/circulatory/circulatory-blood-vessels
  2. default – Stanford Medicine Children’s Health [monografía en Internet]. org. [citado 26 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://www.stanfordchildrens.org/es/topic/default?id=carotidarterydisease-85-P08277
  3. Coágulos sanguíneos [Internet]. Adam.com. [citado 26 de diciembre de 2022]. Disponible en: http://thnm.adam.com/content.aspx?productid=118&pid=5&gid=001124
  4. net. [citado 26 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://rehand.net/es/revision-test-allen-mano/

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