¿Qué es el mal plantar?

Mal Perforante Plantar, La úlcera neurotrófica, o úlcera plantar, es una solución de continuidad de la piel con pérdida de sustancia, debido a un proceso necrótico que aparece en los puntos de presión de la planta del pie con tendencia a progresar hacia estructuras subyacentes y con poca o nula tendencia a la curación.

El mal perforante plantar aparece como una lesión en la piel de forma redondeada, acompañada de hiperqueratosis o callosidad importante. Es indoloro para aquellos pacientes diabéticos, lo cual pasa desapercibido, si no existe inspección diaria, hasta estadios más avanzados.

Suele ser una úlcera bastante limpia y que aparece en zonas del pie sometidas a mayor presión, con gran profundidad.

Diagnóstico.(4,5)

En nuestra práctica podemos concluir que las úlceras neuropáticas son plantares en su gran mayoría y que las úlceras que aparecen en las caras laterales del pie son producidas generalmente por el roce de un calzado que suele ser de puntera estrecha.

La úlcera neuropática es de una profundidad y extensión variable y en algunas es posible visualizar el hueso, siendo en la mayoría de los casos indoloras, lo cual a veces les quita importancia y seriedad a la úlcera desde el punto de vista del paciente, es como “lo que no duele no es tan grave”.

Se suelen rodear de un callo grueso que expresa la importancia de la hiperpresión en la zona.

La localización típica es en las cabezas de los metatarsianos, normalmente el primero.

El fondo de la lesión es variante según el tiempo de evolución; cuando lleva muchos meses suele ser un fondo sucio y con falta de granulación, que puede acompañarse de supuración activa con olor, siendo a veces esto la alarma para el paciente de que sucede algo, ya que observan los calcetines manchados con secreción purulenta, por ello siempre recomendamos el uso de calcetines de colores claros, preferiblemente blancos y beige, ya que un calcetín oscuro puede camuflar un leve manchado.

Otras veces, al explorar el pie, no se observa una úlcera abierta, sino que la zona está recubierta por una piel flácida, que fluctúa, con hemorragia, pus en su interior y que cuando es desbridada expone el verdadero tamaño y profundidad de la úlcera.

Tratamiento.(3,6,7)

No siempre nos encontraremos una úlcera neuropática en estado puro, sino que en muchos casos tendrá un componente mayor o menor de isquemia que deberemos descartar o confirmar en la valoración inicial vascular.

la realización de una radiografía para valorar la existencia de osteítis, un cultivo para conocer la existencia de infección; la bacteria causante y sensibilidad a los diferentes antibióticos, así como la aplicación del uso de antimicrobianos hasta conocer el resultado del cultivo.

Si en las posteriores semanas la úlcera neuropática no evoluciona favorablemente, es aconsejable la realización de una gammagrafía ósea con leucocitos marcados con el fin de descartar una posible osteítis no detectada previamente.

El tratamiento es complejo y debe ser multidisciplinar. La actuación del profesional frente a este tipo de alteración va a ir encaminada a:

1. Alivio de presión.
2. limpieza y desbridamiento.
3. tratamiento quirúrgico si se precisa.
4. curación de la úlcera.
5. prevención de lesiones.

La prevención, el diagnóstico y el abordaje es muy importante, ya que sabemos que Se plantea que el 15% de los diabéticos van a presentar úlceras en sus miembros, y el 85% de estos llegarán a sufrir una amputación.

Conclusiones.

La úlcera de pie diabético es una de las temidas y principales complicaciones de la diabetes mellitus, por ello es necesario que el personal de enfermería y podología estén altamente cualificados para detectar cualquier anomalía y prevenirla, así como comenzar con un tratamiento adecuado antes de que surjan complicaciones.

Caso clínico:

Presentamos a un Varón de 68 años, independiente para las ABDV, que acude a nuestro servicio de enfermería por úlcera en zona plantar tras amputación transmetatarsiana, realizada en marzo de 2024 tras complicación por isquemia por placas de ateromas en MII con revascularización mediante balón en febrero de 2024, y propuesta de amputación intercondílea por mala evolución de dehiscencia quirúrgica de la amputación transmetatarsiana.

El paciente refiere un leve punto plantar, similar a una hiperqueratosis, que muestra en imágenes que porta, ya que actualmente ha “reventado”.

En la zona plantar amputada a nivel del 1 metatarsiano, presenta hiperqueratosis rota, que fluctúa y drena contenido seropurulento abundante, que cavita casi 4 mm con Probe To Bone POSITIVO (contacto óseo positivo).

En toda la cicatriz del muñón se observa enrojecimiento, con mayor celulitis y aumento de la temperatura en la zona interna superior del muñón, que además presenta leve hiperqueratosis, que fluctúa, por lo que posiblemente se abra comunicando la lesión plantar con esta.

ITB no valorable por arterias rígidas, no se deja comprimir por lo cual la prueba no es aplicable. Posiblemente calcificación arterial.

Pruebas de sensibilidad: sensibilidad disminuida

Se realiza cultivo que muestra Cultivo positivo a:

Lesión plantar:

Germen aislado 1: Staphylococcus aureus

Lesión superior metatarsiana: con escasa sensibilidad para tratamiento por Via oral.

Germen aislado 1: Klebsiella pneumoniae

Germen aislado 2: Staphylococcus epidermidis

Germen aislado 3: Staphylococcus haemolyticus

Imagen a su llegada en la primera consulta de valoración pre y post limpieza. CMUC

Imagen tras limpieza e inicio de tratamiento con cura en ambiente húmedo y descarga, tras primera cura. CMUC

Evolución y empeoramiento de la lesión dorsal. CMUC

Alta del paciente por traslado a su ciudad de residencia. CMUC

¿Cómo podríamos haber evitado esta situación?

1. Vigilancia constante, ya que según la frecuencia de inspección recomendada por equipo especializado en pie diabético cada año por pie de bajo riesgo; cada 3-6 meses por riesgo aumentado debido a neuropatía, ausencia de pulsos u otro factor de riesgo. Cada 1-3 meses por pie diabético de alto riesgo (neuropatía o pulsos ausentes junto a deformidad o cambios en la piel úlcera previa.) (8)
2. Educación sanitaria tras amputación; Riesgos, tipo de calzado sesiones de podología, hidratación, higiene etc
3. Valoración por podología para realización de prótesis plantar personalizada, aliviando presiones, y mediante un material especial para pie diabético.
4. Abordaje desde el inicio de la aparición del punto plantar por podología y enfermería.

Posiblemente, si desde el inicio del alta de este paciente se hubiesen realizado las revisiones pertinentes y el abordaje precoz no hubiese tenido tanta complicación y riesgo.

RECORDEMOS que se estima que el 15% de los diabéticos van a presentar úlceras en sus miembros, y el 85% de estos llegarán a sufrir una amputación. Con nuestra continua formación , seguimiento y educación, hagamos reducir estas tasas de estimación.

Bibliografía

1. Bernad MÁB. Institut Català del Peu. 2015 [citado 8 de octubre de 2024]. El mal perforante plantar. Complicación grave del pie diabético. Disponible en: https://www.institutcataladelpeu.com/el-mal-perforante-plantar-complicacion-grave-del-pie-diabetico/
2. Heridas en Red [Internet]. 2021 [citado 8 de octubre de 2024]. Mal Perforante Plantar. Disponible en: https://heridasenred.com/glosario-de-terminos/mal-perforante-plantar/
3. García Velázquez JM, Mirabal Rodríguez A, Brito Blanco D, Alfonso Carrazana E, Carrazana Noa MV, García Rodríguez LG, et al. Tratamiento quirúrgico de las deformidades podálicas para la cicatrización del mal perforante plantar. Rev Cuba Angiol Cir Vasc [Internet]. diciembre de 2022 [citado 8 de octubre de 2024];23(3). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1682-00372022000300001&lng=es&nrm=iso&tlng=es
4. Garrido Calvo AM, Cía Blasco P, Pinós Laborda PJ. el pie diabético. Med Integral. 1 de enero de 2003;41(1):8-17.
5. Pie Diabético · Javier Aragón Sánchez [Internet]. [citado 8 de octubre de 2024]. Disponible en: http://www.piediabetico.net/articulos-perforante.html
6. INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 2022, MINISTERIO DE SANIDAD. Abordaje del pie diabético Estrategia de Diabetes del Sistema Nacional de Salud.
7. María Dolores Ruiz-Gramuntell (*) (1), , Inmaculada Rubio-Sesé. PROCESO DE CURACIÓN DE UNA ÚLCERA CRÓNICA COMPLEJA EN UN PACIENTE CON PIE DIABÉTICO.
8. 8. Pie diabético [Internet]. GuíaSalud. 2019 [citado 8 de octubre de 2024]. Disponible en: https://portal.guiasalud.es/egpc/diabetes-tipo-2-pie-diabetico/

¿Qué hago con mi úlcera si estoy en lista de espera de cirugía plástica?  (1–5)

Las úlceras son lesiones en la piel caracterizadas por la pérdida de tejido y la exposición de las capas subyacentes. Se estima que aproximadamente el 1% de las personas desarrollará una úlcera en los miembros inferiores en algún momento de su vid

Las úlceras pueden ser provocadas por diversos factores, como la disminución del riego sanguíneo (úlceras vasculares arteriales), la inflamación crónica (úlceras vasculares venosas), la presión prolongada sobre la piel (úlceras por presión), el pie diabético o infecciones. Estas lesiones pueden presentar síntomas como dolor, enrojecimiento, hinchazón, secreciones y, en algunos casos, fiebre. Dependiendo de su localización y origen, las úlceras requieren un enfoque médico específico.

El tratamiento de las úlceras se basa en mantener un ambiente húmedo para promover la formación de tejido de granulación y la epitelización, utilizando apósitos adecuados. No obstante, lo más importante es asegurar una higiene y un desbridamiento adecuado, junto con un tratamiento que aborde la causa subyacente de la úlcera. Por ejemplo, las úlceras venosas deben tratarse con una compresión adecuada.

Estos procedimientos son generalmente realizados por personal de enfermería especializado, quienes trabajan en conjunto con otros profesionales de la salud cuando es necesario. Por ejemplo, en el caso de úlceras venosas, un cirujano vascular puede intervenir para tratar las venas afectadas utilizando la técnica más apropiada para cada paciente.

En ciertos casos, se requiere la intervención de otros especialistas, como cirujanos plásticos o dermatólogos, para realizar procedimientos más complejos como microinjertos, injertos cutáneos o colgajos. Sin embargo, el equipo de enfermería también está cada vez más capacitado para llevar a cabo técnicas como los microinjertos en consulta, facilitando así la cicatrización de las úlceras.

Los injertos cutáneos, ya sea con piel del propio paciente, piel artificial o células donantes, son utilizados para acelerar la cicatrización de úlceras. La técnica más tradicional es el injerto cutáneo autólogo, especialmente útil en úlceras de difícil cicatrización que no mejoran con el tratamiento convencional. El injerto en malla, obtenido con un dermatomo, es el método más común, aunque existen otros, como el injerto en sello o el microinjerto. Este último es un procedimiento sencillo, económico y de ámbito ambulatorio, que puede realizarse en una sala de curas y que promueve la epitelización, además de tener un efecto analgésico.

El injerto cutáneo es especialmente útil en situaciones donde el ahorro de tiempo en el proceso de curación es crucial, como:

– Áreas con gran pérdida de piel o heridas extensas.

– Quemaduras.

– Razones estéticas o cirugías reconstructivas.

– Úlceras venosas, por presión o diabéticas que no evolucionan.

Aunque los injertos cutáneos son efectivos, también conllevan ciertos riesgos, como sangrado, infección, rechazo del injerto, cambios en la sensibilidad y color de la piel, cicatrices desiguales, hematomas y necrosis.

Requisitos para los injertos de piel:(3,5,7)

Para maximizar el éxito del injerto, es crucial que la úlcera tenga un tejido de granulación de buena calidad y una adecuada vascularización, ya que la isquemia podría comprometer la supervivencia del injerto. Además, es fundamental inmovilizar la zona tras la intervención y realizar las curas necesarias para asegurar que el injerto prenda correctamente.

Cada vez es más común realizar injertos cutáneos, especialmente microinjertos, como parte del tratamiento estándar de úlceras difíciles de curar. Sin embargo, en algunos casos, un manejo adecuado puede evitar la necesidad de injertos.

Os mostramos algunos casos de pacientes que estaban en lista de espera por cirugía general para la realización de cirugía

Caso 1

Paciente de 70 años que acudió al servicio de enfermería con una úlcera en la zona tibial bajo la rodilla, que llevaba más de un año sin cicatrizar tras un traumatismo leve. Este paciente, que había sufrido un accidente de tráfico hace 26 años, ya había necesitado injertos y colgajos en su pierna izquierda. La piel de esta pierna, al no tener  buena perfusión sanguíneo, presentó complicaciones adicionales.

Este caso resalta la importancia de un enfoque individualizado y de un tratamiento interdisciplinario para abordar las úlceras de manera efectiva, utilizando todas las opciones disponibles para lograr una recuperación óptima.

Imagen  CMUC

Observamos el tejido óseo expuesto, de la tibia.

Imagen  CMUC

Comenzamos realizando un raspado del tejido óseo e hidratando el hueso mediante la realización de cura en ambiente húmedo, activando los bordes y promoviendo el tejido de granulación provocando el sangrado.

Imagen  CMUC

Imagen  CMUC

Imagen  CMUC

Imagen  CMUC

Se consigue la epitelización completa en 6 meses.

Caso 2

Aquí presentamos un caso que finalmente se cicatrizo con un colgajo, pero hasta la fecha de realización queremos que observéis la evolución.

Varón de 51 independiente para las actividades de la vida diaria, que acude a nuestro servicio de enfermería , tras úlcera postraumática desde octubre con fractura de metatarsos precisando amputación del 1º dedo, y con propuesta de amputación infra condílea, por tener hueso expuesto que a pesar de haber realizado diferentes tratamientos, como la terapia de presión negativa, no ha evolucionado.

Imagen  CMUC

Imagen  CMUC

Evolución:

Se observa una evolución favorable, mediante la realización de curas en ambiente húmedo, realización de desbridamiento cortante y colocación de diferentes apósitos según las necesidades de la lesión, manteniendo siempre el hueso hidratado.

Imagen  CMUC

Imagen  CMUC

El 14 de julio se realiza un colgajo precisando ingreso hospitalario, donde observamos a su alta como finalmente la lesión con hueso expuesto ha quedado epitelizada con la zona donante del brazo.

Imagen  CMUC

Se evita la amputación y el paciente puede volver a su actividad laboral diaria.

Por lo tanto, si estas en lista de espera para la realización de un injerto, no desesperes. Ponte en manos de profesionales que sepan manejar tus lesiones para reducir al máximo tanto la infección si existe, evitar que aparezcan infecciones, disminuir el tamaño y mantenerla lo más limpia y en condiciones óptimas para cuando llegue el momento del injerto, y si cuando llega ya se ha cerrado, ¡¡pues mejor que mejor!!

Bibliografía:

1. Injertos de piel para mejorar la curación de las úlceras de las piernas [Internet]. [citado 26 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.cochrane.org/es/CD001737/WOUNDS_injertos-de-piel-para-mejorar-la-curacion-de-las-ulceras-de-las-piernas
2. La Cirugia Plástica para Tratar Heridas [Internet]. [citado 26 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.clevelandclinic.org/health/sHIC/html/s11006.asp
3. Microinjertos para Heridas Crónicas | Ulceras.net [Internet]. [citado 26 de julio de 2024]. Disponible en: https://ulceras.net/articulo.php?id=133
4. Injerto de piel: MedlinePlus enciclopedia médica [Internet]. [citado 26 de julio de 2024]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/002982.htm
5. Suárez Alonso A., Palomar Llatas F, Fornes Pujalte B. Injertos autólogos con sellos de piel. Disponible en: https://anedidic.com/descargas/formacion-dermatologica/16/injertos-autologos-con-sellos-de-piel.pdf
6. FPS R. Colgajo, Injerto [Internet]. Fundación Piel Sana AEDV. 2017 [citado 26 de julio de 2024]. Disponible en: https://aedv.fundacionpielsana.es/wikiderma/colgajo-injerto/
7. EDGAR MAURICIO AVELLANEDA-OVIEDO1, *, ALBA GONZÁLEZ-RODRÍGUEZ1, , SARA, ALICIA GONZÁLEZ-PORTO2, , PABLO PALACIOS-GARCÍA3, , ESTHER RODRÍGUEZ-PÉREZ3, et al. Injertos en heridas [Internet]. 2018. Disponible en: https://heridasycicatrizacion.es/images/site/2018/junio2018/Revision_SEHER%2025_Junio_2018.pdf

Hematoma disecante

INTRODUCCION.(1–3)

El reciente término dermatoporosis define los cambios estructurales que aparecen con la edad en la piel como complicaciones de la insuficiencia cutánea, con signos y síntomas como la púrpura senil, la atrofia cutánea y las cicatrices.

La pérdida de función de protección que aparecen a partir de los 60 años, manifestándose por completo entre los 70 y 90 años provocan un retraso de la cicatrización, un aumento de las laceraciones tras traumatismos leves y la formación de hematomas profundos disecantes que, de no ser tratados eficazmente, evolucionan hacia áreas necróticas de la piel y tejidos.

La dermatoporosis no es más que una insuficiencia cutánea crónica como también recibe de nombre.

Los signos que puede presentar la dermatoporosis son:

• Piel fina, sin espesor, translúcida, inelástica, y a veces puede presentarse con arrugas

Imagen piel fina, translucida.(1)

• Púrpura senil o microhemorragias

Imagen purpura senil (1)

Imagen purpura senil. CMUC

• Hematomas debido a pequeños traumatismos a veces imperceptibles por la persona o hematomas disecantes por traumatismos bruscos.

Imagen de hematoma     (1)

• Scalp superficiales o laceraciones, o lo que es lo mismo escoriaciones por pequeños traumatismos y con dificultad a la cicatrización.

Imagen de scalp o laceración en pierna. CMUC

• Lesiones blanquecinas post heridas formando unas finas cicatrices (pseudo-cicatrices estelares).

Imagen de pseudocicatriz. (1)

Para determinar la gravedad de la dermatoporosis se han descritos 4 estadios:

• Estadio I caracterizado por la presencia de púrpura senil, atrofia cutánea y cicatrices.
• El estadio II, estadio I que además asocia algunas laceraciones localizadas.
• El estadio III asocia múltiples laceraciones y retraso de la cicatrización.
• El estadio IV que se caracteriza por la presencia del estadio I que se asocia hematomas profundos disecantes que evolucionan hacia amplias zonas de necrosis.

DEFINICION.(1,3)

Los hematomas disecantes aparecen normalmente en las piernas tras mínimos traumatismos debido a que los vasos, frágiles por la edad (70-90 años) junto con la piel atrófica y de sangrado fácil aún más si añadimos que la mayoría de los pacientes con edad, toman algún anticoagulante.

Tras el traumatismo se provoca un sangrado entre el tejido subcutáneo y la fascia muscular que se manifiesta clínicamente con áreas rojas edematosas y aumento local de la temperatura que en ocasiones se  puede confundir con otras patologías como la  celulitis, recibiendo un tratamiento diferente, ya que según si la afectación es mayor o menor el sangrado del hematoma hace que exista una mayor presión extracelular que compromete la vascularización intradérmica de los capilares originando  pequeñas placas necróticas o; si el hematoma se presenta fuera en planos más profundos, puede aparecer placas necróticas con un espesor mayor e incluso pueden formarse canales internos debido a la  presión del hematoma.

Si el hematoma no se drena se produce isquemia de la piel y aparecen grandes áreas necróticas que pueden requerir desbridamientos quirúrgicos, entre otras complicaciones.

El proceso de cicatrización de estas lesiones puede verse alterado en el tiempo y complicaciones, convirtiéndose en lesiones de difícil cicatrización a causa de una disminución de la proliferación de los fibroblastos, que por lo consiguiente conlleva un aumento del exudado, riesgo de colonización y aumento de metaloproteasas por la inflamación y también por los efectos de las radiaciones ultravioletas en el ADN, que entorpecen el proceso de cicatrización.

TRATAMIENTO. (3–11)

La aparición de la dermatoporosis se da en zonas expuestas al sol y por tanto la educación sanitaria y prevención debe de ser primordial, indicando siempre una buena higiene e hidratación de la piel, así como el uso sistemático de los fotoprotectores y emolientes que contengan retinoides, vitamina C y E, o el ácido hialurónico que ha demostrado que ayuda a la renovación celular y formación de nuevos vasos.

La aparición de la dermatoporosis puede verse anticipada o complicada en personas que toman tratamiento como los anticoagulantes y corticoides, por lo que para el hematoma disecante existen diferentes técnicas de tratamiento, pero todas tienen en común el drenado del hematoma disecante, de una u otra forma.

Método 1. Desbridamiento por planos.

El tratamiento más conservador consiste en el desbridamiento por planos desde la zona más superficial a la más profunda, evacuando el hematoma con instrumental no cortante para evitar nuevas hemorragias.  Posteriormente se aplicará una cura en ambiente húmedo mediante apósitos desbridantes como los apósitos de ringer o solución salina o de polihexanida para prevención de colonización bacteriana, así como apósitos que provoquen un desbridamiento autolítico y osmótico de los restos de coágulos.

En los tejidos con lecho de granulación se pueden aplicar cura húmeda y apósitos con ácido hialurónico junto con colágeno para favorecer la epitelización.

Método 2. Incisión y drenaje.

La incisión debe realizarse en el hematoma donde la piel muestre una piel normal o en la periferia en aquellos casos en los que la piel del hematoma es fina, tensa y delgada que dejan ver signos de necrosis cutánea esta contraindicada la incisión.

La incisión debe de realizarse de forma limpia y directa penetrando todo el espesor de la piel profundamente y uniforme en toda la longitud del hematoma, evitando realizarlo de forma transversal a las líneas de tensión, así cuando los bordes de la piel comiencen a epitelizar podrán encontrarse de forma perpendicular.

Método 3 Principio similar a la liposucción.

Esta técnica requiere tres instrumentos simples: una jeringa de 50 ml, una jeringa de 10 ml y una aguja del calibre 16 .

La jeringa de 50 ml está conectada a la aguja de calibre que se inserta en el hematoma subcutáneo de forma que la aguja avanza de forma oblicua evacuando el hematoma mediante un movimiento de “ida y vuelta” de la aguja, rompiendo el hematoma en pequeños trozos que se succionan con la jeringa, vaciándola desechando los restos y volviendo a repetir el procedimiento si es necesario.

Método 4. Técnica Roviralta.

Consiste en la realización de una incisión controlada en la piel y el tejido subcutáneo directamente sobre el hematoma drenándolo para posteriormente infiltrar heparina (entre 40000 y 6000ui de bajo peso molecular) en la zona del hematoma. Finalmente, La incisión se cierra mediante suturas realizando todas las medidas postoperatorias necesarias para evitar infecciones entre otras complicaciones.

La técnica Roviralta es muy útil en el tratamiento de hematomas subcutáneos grandes, que son dolorosos o tienen riesgo de complicarse, ya que la heparina previniendo el crecimiento del coágulo ya formado.

Como complicaciones o dificultades en su aplicación, son el riesgo de Hemorragia puede ser mayor en pacientes con antecedentes de sangrado, problemas gastrointestinales o alteraciones de la coagulación, así como el riesgo de interaccionar con fármacos como anticoagulantes, antiplaquetarios o antiinflamatorios, potenciando el riesgo de sangrado y de hemorragia como hemos indicado.  Además precisa de monitorización de parámetros de la coagulación como la TTPa , (tiempo de tromboplastina parcial activada), es decir tiempo que tarda la sangre en coagularse, mediante una analítica sanguínea.

Método 5. Aspiración con aguja.

Aunque con anterioridad este método se ha usado ampliamente, actualmente no está recomendado por la posibilidad de volver a acumularse el hematoma.

El drenado del hematoma en todos los casos provoca la evacuación de la sangre acumulada, lo cual al aliviar la presión se consigue al mismo tiempo una disminución del dolor.

RECOMENDACIONES.

El mejor tratamiento es la prevención y en el tratamiento de la dermatoporosis se obtiene mayores beneficios en estadios precoces en los que se realiza hidratación de la piel mediante la administración de emolientes con retinoides, ácido hialurónico y vitaminas como la C y la E, ya que existen estudios que la aplicación diaria de estos emolientes pueden disminuir el tono, aumentando la claridad de la piel así como su elasticidad y grosor.

Así como el uso de vendajes compresivos reducen la presión intracelular

A nivel de tratamiento, es importante establecer una pauta de curas según la valoración y evolución del hematoma, estando indicado el desbridamiento para eliminar el tejido necrótico ya sea con métodos enzimáticos, físicos o autolíticos, características de la cura  en ambiente húmedo.

En nuestros centros siempre realizamos el mismo protocolo de Plan de actuación:

• Descartar fracturas y oras anomalías internas.
• Realización de desbridamiento del hematoma y drenado del hematoma coagulado mediante la técnica más adaptada al paciente, de las mencionadas anteriormente.
• Realización de cura en ambiente húmedo mediante el concepto TIMERS y las 3H de la piel.
• Realización de vendaje compresivo, tras comprobación del ITB (Índice Tobillo brazo).

CASOS CLINICOS.

Caso1.

Mujer de 85 años dependiente parcial para las ABVD que acude a nuestro servicio por hematoma desde hace un día tras golpe.

Antecedentes: IVC, DMNID, HTA y arritmia en tratamiento con furosemida, metformina, losartan y adiro entre otros.

En el caso que se trata, realizamos un vaciado del hematoma ya que aún no se encuentra coagulado, mediante incisión y drenaje, quedando lecho fibrinoso con bordes delimitados excavados y piel frágil que se retira ya que no se va a adherir, y comenzamos con cura en ambiente húmedo ya que la lesión esta complicada con la insuficiencia venosa crónica y las posibles varicorragias que puedan ocasionarse.

Puede observarse la evolución favorable mediante curas en ambiente húmedo, así como la mejoría de la piel perilesional, además de la reducción del dolor notable.

Finalmente, no es posible cerrar la lesión como en otras ocasiones ya que la paciente acaba ingresada en el hospital por otra enfermedad, finalmente falleciendo.

Caso 2.

Mujer de 90 años, que, tras ser ingresada por fractura de cadera, se golpea la zona tibial de forma accidental durante el traslado a su domicilio.

Antecedentes:

HTA, IVC, enfermedad cardiaca isquémica crónica, en tratamiento con heparina por tromboembolismo pulmonar tras covid-19, entre otros tratamientos.

En el caso que se trata, realizamos un desbridamiento por planos, no siendo posible la aplicación del resto de técnicas, debido al tiempo de evolución desde el inicio de la lesión y la llegada a nuestra consulta, observando una placa necrótica seca, producto del hematoma profundo disecante, que ya estaba completamente coagulado y se albergaba debajo de la piel.

Imagen hematoma disecante valoración. CMUC

Imagen hematoma disecante desbridado. CMUC

Imagen hematoma disecante tras tratamiento mediante cura en ambiente y aplicación de compresión.

A los diez días del drenado del hematoma y la realización de cura en ambiente húmedo, observamos una lesión con tejido de granulación a plano, no edemas y una piel circundante hidratada y tersa.

A los 2 meses la lesión ha epitelizado completamente, como se muestra en la siguiente imagen.

Imagen de alta tras tratamiento de hematoma disecante. CMUC.

Cuando hablamos de un vendaje compresivo, jamás hablamos de esto que muestra la imagen, un vendaje rodete en la zona, sino un vendaje compresivo que favorezca el retorno venoso y evite la inflamación.

Conclusiones.

En todos los casos de hematoma a tensión, o hematoma disecante que ocasione sufrimiento cutáneo, debe de ser drenado lo antes posible siempre que el paciente se encuentre estable hemodinámicamente y dispongamos del material necesario para abordar al paciente.

Todas las técnicas que hemos descrito anteriormente son válidas, siempre y cuando se realicen en condiciones asépticas, y cuya finalidad  sea disminuir la presión y por lo tanto el  hematoma, teniendo en cuenta siempre que  el manejo del hematoma de disección en personal mayores puede presentar  muchos desafíos debido a los cambios derivados por el envejecimiento y la excesiva exposición al sol, así como  la existencia de comorbilidades, influidas por  la enfermedad vascular, la polimedicación, la toma de anticoagulantes y otros fármacos que interfieran en la cicatrización.

Lo que, si es necesario, son estudios sobre el tratamiento del hematoma disecante ya que existen pocos estudios de validez.

Bibliografia.

1. Palomar-Llatas F (1), Fornes-Pujalte B (1), Arantón-Areosa L (2), Rumbo-Prieto JM (3). Envejecimiento cutáneo y dermatoporosis. Disponible en: . https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/4529974.pdf
2. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica – Dermatoporosis: insuficiencia cutánea crónica [Internet]. [citado 20 de junio de 2024]. Disponible en: https://dcmq.com.mx/edici%C3%B3n-julio-septiembre-2019-volumen-17-n%C3%BAmero-3/746-dermatoporosis-insuficiencia-cut%C3%A1nea-cr%C3%B3nica.html
3. Gamo R, Vicente J, Calzado L, Sanz H, López-Estebaranz JL. Hematoma profundo disecante o estadio iv de dermatoporosis. Actas Dermo-Sifiliográficas. 1 de enero de 2009;101(1):89-90.
4. Bandera García C, Aragonés Domínguez AE, Lozano Noriega D, Ginel Mendoza L, Poyato Ramos R, Bandera García C, et al. Dermatoporosis en estadio IV: a propósito de un caso. Gerokomos. 2020;31(1):32-5.
5. Federico Palomar-Llatas(1,2) (*), M^a Isabel Pastor-Orduña(2), José Bonías-López(2,3), Begoña Fornes-Pujalte(1,2), Concepción Sierra-Talamantes(1,2),, Jorge Zamora-Ortiz(1,2), Paula Diez-Fornes(2), D. Palomar-Albert(1). CARACTERÍSTICAS Y MANEJO DEL LECHO DE LAS HERIDAS CRÓNICAS. 9 de abril de 2018; Disponible en: https://www.anedidic.com/descargas/formacion-dermatologica/33/caracteristicas_y_manejo_del_lecho_de_las_heridas_cronicas.pdf

6. Ignacio Paz Melero. PREVENTION AND TREATMENT OF DERMATOPOROSIS. LITERATURE REVIEW. 30 de abril de 2021;
7. Megson M. Traumatic subcutaneous haematoma causing skin necrosis. BMJ Case Rep. 20 de julio de 2011;2011:bcr0520114273.
8. ENRIQUE SALMERÓN-GONZÁLEZ*, ELENA GARCÍA-VILARIÑO, ALBERTO SÁNCHEZGARCÍA, ALBERTO RUIZ-CASES, JOSÉ GARCÍA-SÁNCHEZ, ABEL LLINÁS-PORTE. Manejo terapéutico del hematoma postraumático a tensión con sufrimiento cutáneo potencial.
9. Chami G, Chami B, Hatley E, Dabis H. Simple technique for evacuation of traumatic subcutaneous haematomas under tension. BMC Emerg Med. 13 de diciembre de 2005;5:11.
10. ¿En qué consiste la técnica Roviralta para el tratamiento de hematomas subcutáneos traumáticos? [Internet]. [citado 25 de junio de 2024]. Disponible en: https://enfermeriaevidente.com/en-que-consiste-la-tecnica-roviralta-para-el-tratamiento-de-hematomas-subcutaneos-traumaticos/
11. Investigación RS. Técnica Roviralta. Artículo monográfico [Internet]. ▷ RSI – Revista Sanitaria de Investigación. 2023 [citado 25 de junio de 2024]. Disponible en: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/tecnica-roviralta-articulo-monografico/