La otra cara del COVID-19: Las Úlceras Por Presión

Como sabemos y escuchamos, uno de los problemas más graves como consecuencia del COVID es el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). El SDRA es una alteración aguda y severa de la estructura y función pulmonar que se caracteriza por hipoxemia severa, descenso de la capacidad pulmonar y de la capacidad residual pulmonar secundaria a una lesión inflamatoria de la membrana alvéolo-capilar que provoca aumento de la permeabilidad capilar pulmonar y en consecuencia edema pulmonar difuso. (1)

Al margen de tratar la causa desencadenante del SDRA, la hipoxemia severa que caracteriza al síndrome requiere que los pacientes sean ventilados mecánicamente para aumentar la oxigenación arterial. En la actualidad, además de una ventilación mecánica protectora se recomienda el posicionamiento de estos pacientes en decúbito prono (DP) como coadyuvante a la estrategia ventilatoria optimizando la distribución de la relación ventilación-perfusión.(1)

La posición en decúbito prono (DP) o también denominada decúbito ventral, se basa en la posición anatómica del cuerpo humano boca abajo y la cabeza de lado, con el cuello en posición neutra y miembros superiores extendidos pegados al tronco y con las palmas de la mano hacia arriba. Y las extremidades inferiores también extendidas con los pies en flexión neutra y pulgares hacia abajo.(2)

En UCI, debido a los tratamientos administrados, que disminuyen el estado de conciencia de los pacientes por los anestésicos y sedantes, provocándoles la incapacidad para sentir estímulos dolorosos por la presión, así como la incapacidad de rotar a decúbito o solicitar ayuda, junto con la presencia de catéteres y dispositivos que puedan quedar mal colocados y provocar UPP. Es decir en UCI presentan limitación en la movilidad por el protocolo de mínima manipulación por el distrés respiratorio (2,3)

Los pacientes con COVID-19 admitidos en la UCI permanecerán en esta posición por un período aproximadamente de 16 a 18 horas, con descansos entre 8 y 6 horas durante 16 días aproximadamente. La OMS en su recomendación #8 recomienda mínimo de 12 a 14 horas, teniendo en cuenta que esta posición será la mejor estrategia para su asistencia ventilatoria, las áreas de mayor riesgo para presentar LPP son: (2,3)

• Cara: Frente, nariz, pómulos, mentón, pabellón auricular
• Tórax y miembros superiores: pectorales, glándulas mamarias, codos
• Crestas ilíacas
• Genitales masculinos
• Miembros inferiores: rodillas, dorso de pies, artejos

La responsabilidad de este cambio postural, al igual que la de todas las movilizaciones que se realizan a los pacientes, recae en el equipo enfermero que, para poder anticiparse y minimizar los riesgos, debe conocer las complicaciones relacionadas con este procedimiento, como son: pérdida de forma accidental de accesos vasculares, drenajes y sondas; lesión del plexo braquial; regurgitación y/o intolerancia a la nutrición enteral y alteraciones del estado hemodinámico y/o respiratorio, edema facial, palpebral y/o conjuntival y donde nos centraremos con motivo de esta entrada son las lesiones cutáneas; úlceras corneales y úlceras por presión.(1)

En relación a los posibles factores relacionados con la aparición de UPP a pesar de que la media de horas en DP es superior en los pacientes con UPP, no hay diferencia significativamente y, por otro lado, se han registrado más UPP en aquellos pacientes que no han recibido un aporte nutricional adecuado, no observándose diferencia significativamente estadística.(1)

Por otro lado, existen estudios que evidencian que la malnutrición es un factor de riesgo de morbilidad, aumentando la tasa de infecciones, estancia en UCI, días de ventilación mecánica, dificultad para la cicatrización de heridas y aumento de la mortalidad, así como existe evidencia científica sobre la influencia del soporte nutricional para obtener mejores resultados clínicos.(1)

Los suplementos nutricionales y la ayuda a la cicatrización de las UPP

En nuestras clínicas, recomendamos suplementos nutricionales ya que intervienen en la cicatrización de las heridas por dos conceptos:

1. La malnutrición aumenta el riesgo de complicaciones asociadas con las heridas.
2. Sea en forma de soporte nutricional o suplemento de un único nutriente, mejoran y aceleran la respuesta en la cicatrización.

Suplementos recomendados.

BALNIMAX

Es un complemento alimenticio que, mediante la acción sinérgica de sus componentes, aporta nutrientes específicos para favorecer la cicatrización de las úlceras cutáneas, además de promover, por su potente acción antioxidante, un entorno favorable para su curación. Asimismo BALNIMAX, gracias a la actividad de sus componentes, favorece el restablecimiento del correcto funcionamiento del sistema nervioso.⁽⁴⁾

Se aconseja tomar 1 comprimido 2 veces al día con las principales comidas.

Su composición se basa: Ácido α-Lipoico (Potente antioxidante, conocido también por su actividad como coenzima del metabolismo celular, que a la vez que restablece otros antioxidantes, como la Vitamina E, la Vitamina C y el glutatión, interviene y promueve importantes ciclos metabólicos, como la producción de ATP), L-Arginina (Aminoácido semiesencial, sustrato en la síntesis de proteínas y precursor de otros metabolitos celulares importantes, como el óxido nítrico (potente vasodilatador), la L-prolina (sustrato para la síntesis de colágeno) y las poliaminas, que estimulan la proliferación celular.), L-Metionina (Aminoácido azufrado esencial, con propiedad antioxidante e importante para el correcto funcionamiento del metabolismo y crecimiento celular.), Vitamina E (Antioxidante que actúa neutralizando la acción de los radicales libres, evitando así las lesiones por isquemia, e interviniendo en la regeneración de tejidos.), Complejo Vitamínico B (Ácido pantoténico, Tiamina, Riboflavina, y Piridoxina) que contribuye en la maduración del colágeno e interviene en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas, así como en el transporte de oxígeno y en la asimilación de los nutrientes por parte de las células nerviosas y Selenio.

ADVANCE NM Arginina, glutamina y HMB

Es un aminoácido condicionalmente esencial. Su suplementación promueve la cicatrización de heridas, aumentando la resistencia a la rotura y la deposición de colágeno cicatricial.

Alrededor del 50% de la arginina ingerida se libera en la circulación portal y el resto se usa directamente en el intestino delgado. La arginina circulante es un sustrato para el metabolismo de proteínas y colágeno en tejidos extrahepáticos.

La preparación es una composición de nutrientes esenciales: proteínas, carbohidratos, grasas, vitaminas, micro y macroelementos (incluidos minerales en forma de quelatos de aminoácidos Albion® altamente digestibles).

Es un complemento de la dieta diaria. Este producto incluye tres fuentes de proteína de alto valor de cinética de absorción variable: concentrado de proteína de suero, caseinato de calcio y aislado de proteína de suero.

Las maltodextrinas de maíz son la fuente de carbohidratos en el producto y, al igual que las proteínas, exhiben una tasa de absorción variable. Los aceites vegetales son una fuente de grasas que aportan triglicéridos de cadena larga (LCT), ácidos grasos esenciales y triglicéridos de cadena media (MCT), que constituyen una fuente de energía fácilmente disponible para las personas para quienes es esencial, es decir personas desnutridas o debilitadas. La lipasa y la bilis no son necesarias para la digestión de los triglicéridos de cadena media (MCT), que es de vital importancia, entre otros, en pacientes con trastornos funcionales del páncreas, que ocurren con una absorción deficiente de grasas. Un producto sin gluten y bajo en fibra. Clínicamente sin lactosa.⁽⁶⁾

En relación a la elevada incidencia de UPP, los resultados obtenidos describen la aparición de UPP de grado 2 y 3 en un 27,58 y 10,34% respectivamente de los pacientes en DP. Otro aspecto para tener en cuenta en relación con los resultados obtenidos de UPP sería el tiempo de permanencia en DP ya que en la actualidad no hay una recomendación con base científica sobre el tiempo que debe permanecer el paciente en dicha postura, aunque algún artículo publicado recientemente sí marca una tendencia a ampliar los periodos de permanencia en DP.^(1,7,8)

De acuerdo con la posición ordinal en el porcentaje de eventos adversos de las lesiones por presión dentro de todos los eventos adversos, los autores de dicho estudio destacan que estas han pasado de un 3,6% en el estudio ENEAS a un 14% en su estudio durante la pandemia de COVID-19, es decir un 388% de incremento.^(7,9)

Como conclusiones, y a pesar de las dificultades y la infra notificación de las lesiones por presión (si comparamos con los estudios nacionales de prevalencia del GNEAUPP), podemos afirmar qué bajo la óptica de las lesiones por presión como evento adverso de Seguridad del Paciente, realmente nos encontramos con una epidemia dentro de la pandemia.⁽⁹⁾

Reconocer de manera temprana la aparición de lesiones por presión (LPP) es primordial para disminuir las posibles complicaciones y secuelas que empeoren la condición general de la salud, comprometiendo aún más la vida del paciente. Debemos garantizar unos cuidados idóneos en el cuidado y tratamiento de las lesiones en la piel de los pacientes para así disminuir al máximo los efectos negativos y que éstos no tengan secuelas.⁽³⁾

A su vez, no podemos olvidarnos de otro de los síntomas que afectan directamente a estos pacientes y a la integridad cutánea como es la diarrea. Hay evidencia que nos ofrece una posible relación directa de transmisión fecal del COVID. Es por ello por lo que está indicado el uso de sondas rectales de colección fecal en conjunto con otras terapias, para así primero evitar el re-contagio y segundo mantener la piel de la zona limpia, aislando de la humedad y sin riesgo de perder su integridad desembocando en una UPP.⁽²⁾

Lesiones por humedad

1. Se debe dar especial importancia a la rotación de la cabeza cada 2 horas como mínimo, igual tener en cuenta la rotación de la fijación de TET cada 24 horas, para evitar lesiones por presión causadas por el dispositivo médico específicamente en comisuras labiales. Es importante aplicar protector cutáneo antes de colocar cualquier adhesivo, para evitar daños en la piel por el uso de adhesivos sanitarios; las MARSI. (Medical Adhesive- Related Skin Injuries).
2. Evitar en la medida de lo posible, de ser necesario redistribuir peso, dispositivos médicos, considere uso de apósito profiláctico, considere realizar el cambio si se daña, se desplaza, se despega o se encuentra excesivamente húmedo.
3. Puntos importantes a proteger (morfología del paciente, prominencias óseas).
4. Si no se dispone de dispositivos médicos se pueden utilizar almohadas y cojines que proporcionen la redistribución del peso corporal del paciente, y ubicarlos en el abdomen, muslos y pantorrillas para liberar las prominencias óseas de la presión, tales como tórax, crestas ilíacas, rodillas y dedos de los pies. Estos implementos deben removerse cada dos horas para permitir la perfusión tisular y se debe verificar que el paciente mantiene una adecuada alineación corporal. Los cojines y almohadas deben ser preferiblemente ser viscoelastico o memory foam.
5. Colocar los brazos en una postura de nadador de modo que el brazo que se encuentra hacia arriba esté en una posición neutral sobre la cabeza y el otro brazo esté hacia abajo paralelo al cuerpo en una posición de confort (la cabeza debe estar alejada de la dirección de la parte superior del brazo) para prevenir el daño del plexo braquial. Es necesario alternar la posición del brazo cada 4 horas evitando el hiperextensión del hombro.
6. Es importante tener en cuenta las superficies especiales para el manejo de la presión o SEMP, dotar las unidades de cuidados intensivos están importante un ventilador como un adecuado colchón para que cuando estos pacientes se recuperen no presenten lesiones en la piel, que causarían secuelas de por vida (cicatrices, deformidad, etc.). El colchón ideal sería uno de aire alternante en su defecto se podría utilizar un colchón memory foam, y sobre este un sobre colchón de aire alternante con motor donde se pueda programar de acuerdo al peso del paciente, evitar mucha ropa de cama en lo posible una sábana y otra de movimiento, utilizar cojines de acuerdo al área a liberar o aliviar la presión que cuenten con forros de material PVC que es de alta resistencia, no aumenta la temperatura, es impermeable permite la desinfección inmediata.

Desde CMUC nos gustaría mostraros la otra cara del COVID con pacientes que han acudido a nuestras clínicas, tras haber requerido ingreso por covid-19 y con necesidad de tratamiento. Lo que falla es la prevención, pero entendemos que debido al COVID, la prevención pasa a un segundo plano, por ello creemos necesario de informar a cuidadores y familiares sobre la importancia de la prevención y tratamiento de aquellos pacientes que salen de un ingreso prolongado, en los que las secuelas del COVID-19 dificultan la movilidad y así, puedan evitar desde su domicilio la aparición de una UPP, o evitar el empeoramiento promoviéndolos mediante los siguientes cuidados generales:

• Se debe revisar la piel, por lo menos una vez al día. Cualquier área que permanezca enrojecida, tras unos minutos de haber cambiado de postura, tiene que llamar su atención.
• Fijarse bien en las zonas típicas de presión: talones, glúteos, espalda, codos y parte posterior de la cabeza.
• Mantener la piel limpia y seca. Debe usarse jabones que no irriten la piel. Use agua tibia, no muy caliente. Si tiene Herida utilizar suero fisiológico o agua estéril.
• Usar ropa de cama que sea de tejidos naturales. Mantenga la ropa seca, limpia y sin arrugas.
• Colocar en las zonas típicas de presión protectores o apósitos acolchados.
• No realizar masajes sobre prominencias óseas.
• No utilizar sobre la piel ningún tipo de alcohol.
• Aplicar cremas hidratantes procurando que se absorban completamente. Evitar la sequedad de la piel: use cremas o aceites hidratantes; recomendamos la gama de productos ozonizados.
• Evitar el aire frío o seco, así como el calor en exceso ya que provoca sudoración y humedad pudiendo provocar lesiones y/o erupciones en la piel.
• Evitar la humedad de la orina, heces, sudor o supuración. Cuando esto ocurra debe limpiar muy bien la piel, secándola luego con un paño, nunca frotando. Recomendamos el jabón de ozono por sus propiedades higienizantes.

La eficacia del aceite ozonizado en pieles frágiles o ulcerosas

Para el aseo en seco, recomendamos distintos productos que pueden localizar pulsando sobre las imágenes situadas bajo este texto.

Usar medidas para controlar la incontinencia de esfínteres: pañales, sondas, colectores, etc… y el cambio de ellos cada vez que sea necesario así evitaremos contaminación de las ulceras, así como la aparición de lesiones por humedad.

Lesiones por humedad

A los pacientes encamados es necesario, cada 2-3 horas, moverles alguna zona, haciéndolo, siguiendo un orden, normalmente según las agujas del reloj.

Zonas más comunes UPP


Úlceras por presión UPP