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Linfedema y Lipedema: Complicaciones

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Complicaciones del Linfedema y Lipedema

En el blog anterior sobre linfedema y lipedema ya os adelantábamos algunas posibles complicaciones que podrían presentar estas enfermedades. Hoy profundizaremos más en el tema.

Complicaciones del linfedema

Infecciones de la piel (celulitis)

El líquido atrapado genera un terreno favorable para el desarrollo de los gérmenes, y la mínima lesión en el brazo o la pierna puede ser un punto de entrada para la infección. La piel afectada tiene un aspecto inflamado y rojo, y suele causar dolor al tocarla y notarse caliente. Tu médico puede recetarte antibióticos para que los tengas a mano y puedas comenzar a tomarlos de inmediato.

La celulitis no tratada puede extenderse al torrente sanguíneo y desencadenar septicemia, una afección que pone en riesgo la vida y que ocurre cuando la respuesta del cuerpo a una infección provoca daños en sus propios tejidos. La septicemia requiere tratamiento médico de emergencia.

Drenaje a través de la piel

Con una hinchazón grave, el líquido linfático puede drenar a través de pequeñas roturas en la piel o causar ampollas.

Cambios en la piel

En algunas personas con linfedema muy grave, la piel de la extremidad afectada puede engrosarse y endurecerse y adquirir el aspecto de la piel de un elefante.

Cáncer

Una forma poco frecuente de cáncer de tejido blando puede desarrollarse como consecuencia de los casos más graves de linfedema que no reciben tratamiento.

 

 Complicaciones del Lipedema

  • Físicas (infecciones).
  • Celulitis.
  • Fibrosis.
  • Micosis.
  • Psicosociales.
  • Problemas de autoestima.
  • Reacciones emocionales (ansiedad, tristeza, enfado, culpa, miedo…).
  • Problemas de comunicación.
  • Aislamiento socio-familiar. Aislamiento social y rechazo.
  • Falta de concentración y de memoria.
  • Hipervigilancia física obsesiva.
  • Los lipoedemas avanzados impiden el flujo de sangre por las venas y de linfa por los vasos linfáticos. Por eso a veces la consecuencia de un lipoedema es un linfedema, que los expertos denominan “lipo-linfedema”. Se trata como un linfedema.

 

Tratamiento del Linfedema y Lipedema

Tratamiento Linfedema

El linfedema, como hemos visto en otros artículos, tiene un abordaje desde la fisioterapia con un tratamiento conservador más una programación de hábitos, alimentación y ejercicio específico.

En nuestros centros, realizamos un protocolo basado en:

  • Drenaje Linfático Manual.
  • Vendajes multicapa de contención.
  • Ejercicios descongestivos.
  • Cuidados de la piel.

Con el objetivo de Reducir el tamaño del miembro afectado, ablandar los tejidos fibrosados, mejorar el rango de movilidad y la desaparición del dolor, así como disminuir el riesgo de malignización, para posteriormente conseguir la etapa de mantenimiento con un control a largo plazo en el que se enfatizan los cuidados y prevención de infecciones como la Erisipela o el Eritema Nodoso.

El tratamiento de los linfedemas de los miembros se basa principalmente en la fisioterapia de descongestión y la lucha contra las infecciones que aumentan la disfunción del sistema. Un tratamiento basado en las técnicas de drenaje manual, de presoterapia neumática y de bandas permite disminuir el volumen.

El Drenaje linfático manual es un tipo de masaje especial que incrementa la capacidad de transporte del sistema linfático. Siempre se trata todo el cuerpo, no sólo la zona afectada. El masaje empieza en la zona del cuello, donde los grandes vasos linfáticos desembocan en la vena subclavia. Con esto se acelera el flujo de linfa en los grandes vasos, lo que facilita el drenaje de los vasos más pequeños. Después se trata el tronco y las extremidades.

Al principio la atención se centra en el cuidado de la piel y la higiene. Las zonas afectadas se limpian y se cuidan minuciosamente. Entonces, el terapeuta realiza el drenaje linfático manual antes de aplicar el vendaje de compresión inmediatamente después. Esto estimula el retorno del líquido linfático durante esta fase. Sin los vendajes, el edema podría volver a aparecer después de unas dos horas. Una parte importante del proceso de descongestión es moverse, preferiblemente justo después del drenaje linfático manual y con el vendaje puesto.

Una vez completada la fase de descongestión, comienza la segunda fase: la fase de mantenimiento. Los cuatro componentes son los mismos que en la descongestión: higiene, drenaje linfático, compresión y actividad física. Pero ahora el vendaje de compresión se sustituye por una prenda de compresión. Normalmente se utilizan las prendas de tricotado plano para ello. Estas son prendas con costura que se confeccionan con material menos elástico y rígido que las prendas de tricotado circular. Las medias de tricotado circular se utilizan más para enfermedades venosas como las varices.

BYPASS linfaticovenular

Esta técnica consiste en reconducir la circulación del líquido linfático consiguiendo que drene en venas del sistema circulatorio que no están obstruidas. Se inyecta verde de indocianina y con una cámara de infrarrojos se detecta por donde circula el flujo linfático. De esta manera se selecciona el vaso linfático al que se le va a practicar la cirugía. Es una operación ambulatoria y con anestesia local en la que el cirujano conecta los pequeños vasos linfáticos con las venas permitiendo drenar el área afectada.

 

Tratamiento Lipedema

El lipedema puede tener un tratamiento de fisioterapia para minimizar el dolor producido por la inflamación debida a la exacerbación del líquido que produce un dolor similar al síndrome compartimental.

Tipos de tratamientos:

  1. En fases iniciales tratamientos como Balancer (una especie de terapia de compresión intermitente), Sistemas Bodyform ( electroestimulación de la musculatura de los muslos y del abdomen) y la Electrolipolisis (se introducen unas agujas largas a través del tejido graso subcutáneo y se les aplica una corriente de baja tensión), pueden tener éxito.
  2. Conservador: ayuda al paciente a reducir alguna de la sintomatología y a aliviar el dolor, pero la desproporción disminuye levemente. Se hace mediante drenajes linfáticos manuales y terapias para minimizar la fibrosis y aumentar el flujo de fluido a través de la piel. Además, se recomienda emplear prendas de compresión linfática y actividad física en el agua (natación)
  3. Quirúrgico: liposucción con precaución de no dañar los conductos ni ganglios linfáticos durante la liposucción.

El deporte y una dieta sana ayudan durante las fases tempranas del lipedema.  La práctica de deporte unas tres veces a la semana durante al menos 45 minutos cada sesión (el cuerpo solo comienza a quemar grasa después de 30 minutos) es esencial, asi como llevar prendas de compresión durante las actividades deportivas ya que evita la hinchazón, porque la mejora de la circulación presiona más agua en los tejidos.

Las prendas de compresión reducen el lipoedema o al menos lo mantienen constante. En el estadio 1 se pueden utilizar con frecuencia medias de compresión de tricotado circular sin costura en CCL 2 o CCL 3. Pero los expertos recomiendan el cuidado con compresión de tricotado plano en la mayoría de los casos. Las medias se deberían usar preferiblemente cada día, pero al menos tres días a la semana (también durante actividades deportivas).

Los pacientes en el estadio 2 utilizan prendas de tricotado plano (con costura). En el estadio 3 se aplica terapia descongestiva compleja de forma similar al linfedema. Esta comienza en la fase 1 con drenaje linfático manual seguido de la aplicación de un vendaje de compresión. Este, a su vez, va seguido de la fase de mantenimiento y, por consiguiente, del uso de prendas de compresión. En este caso se utilizan de nuevo modelos de punto plano que ofrecen una estabilidad de presión óptima dado que el material es menos elástico.

En caso de diagnóstico de lipedema y de ser necesaria una intervención quirúrgica para tratarlo es imprescindible realizar con anterioridad un ECO-doppler de miembros inferiores que descarte la presencia de varices de relevancia. En caso de estar presentes deberán ser tratadas por un cirujano vascular antes de la intervención de liposucción.

Actualmente, no existe un tratamiento estándar para el lipedema y los pacientes perciben que los tratamientos actuales no son satisfactorios. Es necesario un mayor conocimiento de esta entidad que permita un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado,  por lo que los tratamiento para el lipedema se basa en seis pilares:

  • Fisioterapia-ejercicios
  • Terapia compresiva
  • Control de peso
  • Liposucción
  • Terapia psicosocial
  • Automanejo

 

Recomendaciones para el Linfedema y Lipedema

 

Linfedema Lipedema
Más conocido Menos conocido e infra diagnosticado.
Acúmulo de liquido Acúmulo de grasa
Unilateral Bilateral
poca aparición de hematomas Frecuente aparición de hematomas
Aumento de temperatura Baja temperatura
Disminuye al elevar el miembro No disminuye al elevar el miembro
No dolorosa Causa dolor
Edema blando y depresible Consistencia dura y nodularidad
Mejora con dieta No mejora con dieta
Mayor incidencias en mujeres Mayor incidencia en mujeres
3% población 11% poblacion
Edema notable y progresivo Relativamente evidente en estados avanzados
Baja incidencia hereditaria Alta incidencia hereditaria

Recomendaciones Linfedema:

  • Evitar los pinchazos en esa extremidad (vacunas, extracción de sangre…)
  • Evitar las presiones excesivas (tomarse la tensión en el otro brazo).
  • En el caso del brazo evitar usar fuentes de calor excesivas, horno y sartén (posibles quemaduras o salpicaduras de aceite) y cuidado en la cocina por los posibles cortes. Así como evitar saunas, los baños de sol y los baños de agua muy caliente ya que el edema puede empeorar sensiblemente por congestión.
  • Evitar ropas ajustadas, relojes, cinturones, anillos, calcetines.
  • Tener buena hidratación de la piel.
  • Llevar a cabo una alimentación sana y equilibrada, evitando las grasas y la sal.
  • Al cortarse las uñas vigile, no se haga ningún corte en la piel evitando heridas en las uñas. Evitar arañazos y evitar lesiones en la piel como las erosiones, los cortes, las picaduras y las mordeduras de los animales domésticos. En los pacientes con linfedema incluso las heridas más pequeñas de las extremidades afectadas pueden tener consecuencias graves, pueden desembocar en una erisipela.
  • Realizar ejercicio de mantenimiento, ya que la contracción muscular favorece y estimula al sistema linfático. Y ejercicios respiratorios y específicos (linfomiocinéticos). No realice masajes a base de golpeteos.
  • Evitar situaciones de estrés ya que las situaciones de estrés provocan la contracción de los vasos, que pueden congestionarse y el edema puede empeorar sensiblemente.
  • No viaje a zonas de climas muy cálidos, subtropicales o con abundantes mosquitos por lo explicado anteriormente.

Recomendaciones Lipedema:

  • Lleve ropa holgada y zapato plano y cómodo. No se ponga cinturones ni sujetadores ajustados
  • El deporte es útil, pero sólo si lleva medias o vendajes compresivos mientras lo practica, porque sin compresión el movimiento aumentaría aún más el contorno de sus piernas. Los más adecuados son los deportes siguientes: andar, pasear, ir de excursión, aerobic. Puede andar dentro del agua y nadar sin compresión, porque la presión del agua ya la ejerce.
  • Los lipoedemas no son depósitos de grasa provocados por exceso de peso, por eso no se eliminan con dietas de adelgazamiento. Sin embargo, la pérdida de peso y el ejercicio tienen un efecto positivo. Lo que sí debe evitar a toda costa es engordar.
  • Si tiene sobrepeso, intente por todos los medios mantenerse en un índice de masa corporal (IMC) entre 19 y 25.
  • Para los pacientes con edema la limpieza es fundamental mediante jabones y cremas con pH neutro.

 

Bibliografía Linfedema y Lipedema

  1. Manrique OJ, Bustos SS, Ciudad P, Adabi K, Chen WF, Forte AJ, et al. Overview of Lymphedema for Physicians and Other Clinicians: A Review of Fundamental Concepts. Mayo Clin Proc. agosto de 2020;S0025619620300331.
  2. Linfedemas primarios y secundarios. Causas, tipos y tratamiento. Clínica Universidad de Navarra [Internet]. [citado 5 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/linfedema
  3. Torre YSD la, Wadeea R, Rosas V, Herbst KL. Lipedema: friend and foe. Horm Mol Biol Clin Investig. 9 de marzo de 2018;33(1).
  4. Kruppa P, Georgiou I, Biermann N, Prantl L, Klein-Weigel P, Ghods M. Lipedema-Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment Options. Dtsch Arzteblatt Int. 1 de junio de 2020;117(22-23):396-403.
  5. Tratamiento Lipedema con Medias de Compresión a Medida: Grau Soler [Internet]. [citado 5 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.grausoler.es/divisiones/presoterapia/lipedema
  6. Qué son y como tratar el Linfedema y Lipedema – Clínica Planas Blog [Internet]. Tu blog de medicina y cirugía estética – Clínica Planas. 2019 [citado 5 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.clinicaplanas.com/blog/2019/03/28/linfedema-y-lipedema/
  7. Signo de Stemmer, un diagnóstico fiable para reconocer el linfedema en piernas [Internet]. GraceContigo. [citado 5 de mayo de 2022]. Disponible en: https://gracecontigo.com/blogs/noticias/signo-de-stemmer-un-diagnostico-fiable-para-reconocer-el-linfedema-en-piernas
  8. Linfedema – Síntomas y causas – Mayo Clinic [Internet]. [citado 5 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/lymphedema/symptoms-causes/syc-20374682
  9. Bauer AT, von Lukowicz D, Lossagk K, Aitzetmueller M, Moog P, Cerny M, et al. New Insights on Lipedema: The Enigmatic Disease of the Peripheral Fat. Plast Reconstr Surg. diciembre de 2019;144(6):1475-84.
  10. Lipoedema [Internet]. [citado 5 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.mediespana.com/salud/diagnostico-tratamiento/lipoedema/
  11. Linfedema [Internet]. [citado 5 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.mediespana.com/salud/diagnostico-tratamiento/linfedema/
  12. Linés MPC, Martínez AC, Cortés CL, Rodríguez LV, Donoso AM, Sarto LE. Linfedema y lipedema:: Diferencias y similitudes. Rev Sanit Investig. 2021;2(4):34.
  13. ▷ LIPEDEMA, ¿qué es? Causas, solución y tratamiento – Lipemedical ✅ [Internet]. Lipemedical. [citado 5 de mayo de 2022]. Disponible en: https://lipedema.es/que-es-lipedema/
  14. Complicaciones [Internet]. Federación Fedeal Linfedema / Lipedema en España. [citado 5 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.fedeal.org/enfermedad-linfedema-lipedema-fedeal/complicaciones-enfermedad-linfedema-lipedema-fedeal/
  15. Ferrandez JC, Theys S. Linfedemas de los miembros inferiores. EMC – Podol. 1 de enero de 2011;13(3):1-12.
  16. Vaquero Ramiro E, Gutiérrez Retortillo M, Goiri Noguera D, Morello Ostos P, Solera-Martínez M. Diagnóstico y tratamiento del lipedema en España. Resultados de encuesta online. Rehabilitación. 1 de abril de 2022;56(2):108-15.
  17. Vásquez LQS de, Villalobos VU. Lipedema: lo que debemos conocer. Rev Fac Med Univ Lberoamérica [Internet]. 14 de febrero de 2022 [citado 5 de mayo de 2022];1(1). Disponible en: http://www.unibe.ac.cr/ojs/index.php/RFMUI/article/view/113

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Día Mundial de la Diabetes: 14 de noviembre 2022

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Como cada 14 de noviembre desde 1991 se celebra el Día Mundial de la Diabetes. Este año bajo el lema “Educar para proteger el futuro”, ya que la herramienta más importante que tienen las personas diabéticas para poder evitar/reducir posibles complicaciones y tener una buena calidad de vida, es la formación y la educación diabetológica.

Debido que mas del 90% del cuidado de la diabetes es el auto-cuidado, os queremos dar algunas recomendaciones para varios aspectos de vuestra vida cotidiana.

prevención de muertes por pie diabético

RECOMENDACIONES SOBRE LA DIABETES

MANTENER UNA ALIMENTACIÓN EQUILIBRADA

La clave para mantener un buen nivel de azúcar en la sangre es saber comer bien, y ¿qué significa comer bien? explicándolo de una forma sencilla, significa comer alimentos saludables en las cantidades correctas y a la hora correspondiente.

  • Realiza de tres a cinco tomas durante el día (desayuno, media mañana, comida, merienda y cena).
  • Utiliza preferentemente aceites vegetales, como por ejemplo el aceite de oliva.
  • Las proteínas son necesarias para el organismo, las encuentras en la carne o pescado.
  • En general, elige alimentos ricos en vitaminas y minerales (como el calcio y el hierro), y fibra.
  • Incluye en tu dieta verduras (cena y comida), por ejemplo, brócoli, espinaca etc.
  • La leche y sus derivados mejor desnatados o semidesnatados.
  • Tomate de dos a tres piezas pequeñas de fruta al día, mejor repartidas y evítalas en forma de zumo.
  • Reducir la cantidad de azúcares simples en tu dieta. Por ejemplo, las bebidas azucaradas, los productos de bollería, galletas, pasteles, golosinas…
  • Evita fritos y rebozados. Utiliza el horno, al vapor, a la plancha…
  • No abuses de los edulcorantes como la estevia, sacarina, aspartamo…
  • Evitar el consumo regular de alcohol. Máximo una bebida alcohólica (por ejemplo, una copa de vino o una cerveza pequeña) al día si eres mujer y dos si eres varón.
  • Una dieta baja en sal.
  • Si se tiene sobrepeso una dieta baja en calorías para llegar a su peso ideal.
  • Mantén una hidratación adecuada sobre todo bebe agua y evita bebidas azucaradas. También puedes tomar gaseosa, infusiones…

control glucémico, ejercicio, alimentación (diabetes)

REALIZAR EJERCICIO FÍSICO DIARIO

  • El ejercicio físico ayuda a reducir el peso, a quemar el azúcar y reducir su cantidad en sangre, y disminuye el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares.
  • Ideal es que realices ejercicio aeróbico, como caminar a paso ligero, nadar, andar en bicicleta, gimnasia o correr, diariamente mínimo entre 30 a 60 minutos.
  • Elige una actividad que disfrutes, será más fácil mantenerla.
  • No conviene que estes más de dos días sin realizar ejercicio físico.
  • Habla con su médico sobre los tipos de ejercicios más adecuados para ti.
  • Realiza el ejercicio con calzado adecuado y que los calcetines no tengan costuras.
  • Lleva algo de comer o un terrón de azúcar por si tuvieras una bajada de azúcar.
  • Debes comer un tentempié si tu cantidad de azúcar en sangre es baja antes de iniciar con el ejercicio.
  • El ejercicio físico ayuda a mejorar el estado de ánimo.

Ulcera Diabetes

MANTENER UN BUEN CONTROL DE LA GLUCEMIA EN SANGRE

  • Realiza mediciones periódicas de la cantidad de glucosa en sangre varias veces al día, tanto antes como después de las comidas (sobre todo si te administras insulina).
  • Debes realizar regularmente analíticas de sangre para conocer tus niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c), importante para valorar el control metabólico de una persona con diabetes. Un alto porcentaje de hemoglobina glicosilada indica que la glucemia ha sido alta en los últimos meses. La pauta general para las personas con diabetes es que su porcentaje de HbA1c no supere el 7%.
  • Valores de glucemia normales:
En ayunas 2h tras comida
Sin diabetes 70-100mg/dl <140mg/dl
Diabetes tipo 1 o 2 70-130mg/dl <180mg/dl
Diabetes gestacional 70-95mg/dl <120mg/dl

 

  • Para la medición de los niveles de glucosa en la sangre se utiliza un glucómetro. Pasos para un buen control de la glucemia capilar:
  • Lavar bien las manos antes (facilita la extracción, disminuye la contaminación de la muestra).
  • Insertar la tira reactiva en el medidor.
  • Realizar una pequeña punción (usar una lanceta nueva para cada punción, no usar la lanceta de otra persona, no pinchar siempre en el mismo dedo, pinchar en los laterales del dedo que es donde hay menos sensibilidad).
  • Apretar y masajear suavemente la yema del dedo.
  • Acercar la tira al dedo (así la tira absorberá la muestra y se obtendrá el resultado de glucosa en sangre en unos segundos)
  • Extraer la tira usada y desecharla.
  • Anotar el resultado (llevar registro en un cuaderno o usando alguna de las muchas aplicaciones para móviles y tabletas).

Cmuc Diabetes

  • Existen sistemas de monitorización continua (miden constantemente los niveles de glucosa) y sistemas de monitorización tipo flash (solo mide cuando el monitor se acerca al sensor), se utilizan en las personas diabéticas insulinodependientes para reducir el numero de pinchazos durante el día. Estos sistemas miden la glucemia intersticial a través de una minúscula cánula que atraviesa la piel. En la actualidad se pueden utilizar entre 6 y 14 días antes de cambiarlos.

CMUC Diabetes

  • Es importante controlar el nivel de glucosa en sangre antes, durante y después del ejercicio, sobre todo si estas con tratamiento de insulina.
  • Los resultados son importante a la hora de ajustar la dosis de insulina, el tratamiento oral, o para realizar cambios en la alimentación y la actividad física.

 

TOMAR ADECUADAMENTE LA MEDICACIÓN PARA LA DIABETES PRESCRITA POR TU MÉDICO

  • Tu médico decide si necesitas antidiabéticos orales (ADO), insulina o ambos.
  • En caso de la diabetes tipo 2 puede que con una dieta adecuada y ejercicio sean suficientes para controlas los niveles de glucosa en sangre.
  • Tosas las personas con diabetes tipo 1 tienen que seguir un tratamiento con insulina, así como algunas con diabetes tipo 2 o diabetes gestacional, aunque con diferencias en su pauta. Siempre será el médico el que establece un tratamiento adecuado.
  • Conoce las distintas formas de insulina: Insulina de acción rápida (activa a los 10-15 minutos de inyectarla, tienen una duración entre 3 y 4 h), Insulina regular (se activa a los 30-60 minutos de inyectarla, y una duración de entre 5y 7h), Insulina intermedia o NPH (su absorción es más lenta, por eso se activa entre 1 y 2h tras la inyección, y tiene una duración de 10 a 13h), Insulina de acción lenta (su liberación al torrente sanguíneo es muy gradual, tarda desde 1-2h en activarse, tiene una duración hasta 24h).
  • Importante guardar adecuadamente la insulina.
  • Hay medicamentos para otras enfermedades que pueden influir en los niveles de glucosa en la sangre.
  • Consulta siempre a tu médico antes de tomar ningún medicamento de venta libre.
  • Importante tomar la medicación a la hora indicada por su médico.

 

REALIZAR CUIDADOS ESPECIALES EN LOS PIES Y EN LAS HERIDAS

  • Utiliza un calzado cómodo y adecuado que no favorezca la aparición de heridas, tienes que valorar el utilizar calzado ortopédico.
  • Usa calcetines sin costuras para evitar rozaduras.
  • Revisa que no hay ningún objeto en el calzado antes de ponértelo.
  • Inspecciona diariamente tus pies para identificar pequeñas heridas o zonas de rozaduras.
  • Mantén una buena higiene de los pies, mantenlos limpios e hidratados.
  • Para el cuidado de las uñas o callos acude a un podólogo diplomado.
  • Evita caminar descalzo.
  • No uses dispositivos para dar calor a tus pies como una bolsa de agua.
  • Si una herida no cura, consúltalo con el especialista.
  • Después de realizar ejercicio físico revisa tus pies en busca de zonas enrojecidas o heridas.

 

PREVENIR EL RIESGO DE COMPLICACIONES

  • No fumar. Una persona con diabetes tiene la mortalidad por causas cardiovasculares multiplicada por dos. El tabaco aumenta la mortalidad cardiovascular, significa que si eres fumador y diabético tienes seis veces más posibilidades de morir de un infarto de miocardio. El tabaco también dificulta el control de la glucosa aumentando la resistencia a la acción de la insulina y empeorando el colesterol en sangre.
  • Mantén un buen control de tu tensión arterial.
  • Mantén un buen control de tu colesterol malo (colesterol-LDL).
  • Acude a revisiones periódicas con un oftalmólogo para revisar que las retinas no presentan daños o alteraciones. Una posible complicación de la diabetes es la retinopatía diabética, en sus fases iniciales pueden no presentar síntomas. Cualquier cambio nuevo en la visión (vista borrosa o disminución de la agudeza visual periférica) debes consultarlo con tu médico.
  • Hacerte controles de orina. Otras posibles complicaciones son la nefropatía diabética y la insuficiencia renal, por lo que un análisis periódico de la función renal ayuda a detectarlas a tiempo. Una buena hidratación diaria ayuda a conservar la función renal.
  • Importante mantener una buena salud e higiene bucodental. El 90% de los diabéticos tienen enfermedad periodontal y otros problemas en sus dientes y encías. La diabetes produce un aumento de bacterias patógenas que pueden generar inflamación en las encías. Acudir a un odontológo si tienes alguno o varios de los siguientes síntomas: sangrado o enrojecimiento de las encías, mal aliento, hipersensibilidad al frío, movilidad o separación de los dientes, percepción de alargamiento de los dientes, pérdida de dientes, presencia o antecedentes de abscesos en las encías, acumulación de placa bacteriana o sarro alrededor de los dientes.

Tercera Edad CMUC

  • Evita el estrés. Si estás estresada durante un tiempo prolongado puede que tu cuerpo produzca hormonas que aumentan el nivel de azúcar en sangre. También será más difícil seguir tu rutina para el control de la diabetes si estas bajo más presión.

 

VACUNARSE

  • Debes vacunarte anualmente de la gripe.
  • Todos los diabéticos mayores de dos años deben recibir la vacuna del neumococo. Los mayores de 65 años deben volver a ponérsela si no la han recibido en los últimos cinco años.
  • Los diabéticos adultos también deben recibir la vacuna de la hepatitis.

 

CONOCER LA DIFERENCIA ENTRE HIPOGLUCEMIA Y HIPERGLUCEMIA

  • La hipoglucemia es cuando tienes un bajo nivel de azúcar en sangre. Esto produce mareo, temblores, debilidad, irritabilidad, hambre o cansancio, también es posible que sudes mucho o que tengas dolor de cabeza.

Diabetes Azúcar

  • La hiperglucemia es cuando el nivel de azúcar en sangre esta alto. Sus síntomas son sed, muchas ganas de orinar, cansancio, picores.
  • Es más peligrosa la hipoglucemia que la hiperglucemia, pues si tienes un muy bajo nivel de glucosa en sangre puedes perder la conciencia y convulsionar.

 

SABER CUÁNDO ACUDIR AL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA O A URGENCIAS

  • Asiste a tu médico de atención primaria si tus niveles de glucosa se mantienen altos durante varios días, si varias veces tienes la glucosa por debajo de lo normal, si presentas fiebre o si tienes cualquier otra enfermedad que aparece.
  • Acude a urgencias si pierdes el conocimiento, si tu nivel de glucosa es muy elevado (entre 400 a 500mg/dl), si durante varios días tienes niveles mayores a 250mg/dl y no puedes acceder a tu médico de atención primaria, si tienes mareo o somnolencia continua, si tienes vómitos que te dificultan comer, y en cualquier otra situación que puedes considerar grave.
  • Preséntate a los controles y revisiones programados.

 

UN BUEN CONOCIMIENTO Y MANEJO DE LA DIABETES TE APORTARA MAS BENEFICIOS PARA TU SALUD.

BIBLIOGRAFÍA SOBRE LA DIABETES

  1. Coma Bien [monografía en Internet]. Cdc.gov. 2022 [acceso el 11 de octubre 2022]. Disponible en: https://www.cdc.gov/diabetes/spanish/living/eatright.html
  2. Consejos en pacientes con diabetes [monografía en Internet]. Redacción Médica. [acceso el 11 de octubre de 2022]. Disponible en: https://www.redaccionmedica.com/recursos-salud/diccionario-enfermedades/recomendaciones-en-el-paciente-con-diabetes
  3. Prevención de la diabetes: 5 consejos para tomar el control [monografía en Internet]. Mayo Clinic. 2021 [acceso el 11 de octubre 2022]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/type-2-diabetes/in-depth/diabetes-prevention/art-20047639
  4. Tratamiento y control de la diabetes [monografía en Internet]. Federación Española de Diabetes FEDE. 2019 [acceso el 11 de octubre 2022]. Disponible en: https://fedesp.es/diabetes/tratamiento-control/
  5. Pasos para un buen control glucémico [monografía en Internet]. SUPERCUIDADORES. [acceso el 11 de octubre 2022]. Disponible en: https://cuidadores.unir.net/informacion/enfermedades/sistema-endocrino/diabetes/786-pasos-para-un-buen-control-glucemico
  6. Prevención [monografía en Internet]. Federación Española de Diabetes FEDE. 2019 [acceso el 11 de octubre 2022]. Disponible en: https://fedesp.es/diabetes/prevencion/
  7. Tabaco y diabetes [monografía en Internet]. Asociación Diabetes Madrid. 2020 [acceso el 11 de octubre 2022]. Disponible en: https://diabetesmadrid.org/tabaco-y-diabetes/
  8. Gum S. ¿Sabes qué son las enfermedades periodontales y cómo afectan si tienes diabetes? [monografía en Internet]. Federación Española de Diabetes FEDE. 2019 [acceso el 11 de octubre 2022]. Disponible en: https://fedesp.es/blog/diabetes-enfermedad-periodontal-salud-oral/

 

 

IMÁGENES SOBRE LA DIABETES

  1. Followers 104. Romina Galdos on LinkedIn: #diabetes #diamundialdeladiabetes #worlddiabetesday #educacion… [monografía en Internet]. Linkedin.com. [acceso el 11 de octubre 2022]. Disponible en: https://www.linkedin.com/posts/romina-galdos-6426a388_diabetes-diamundialdeladiabetes-worlddiabetesday-activity-6972340725711536128-Loz6
  2. Ejercicios para las piernas para personas con diabetes [monografía en Internet]. Vishops.tk. [acceso el 11 de octubre 2022]. Disponible en: https://vishops.tk/ProductDetail.aspx?iid=290026239&pr=38.88
  3. Control estricto de la glucemia para la diabetes mellitus tipo 2 [monografía en Internet]. Intramed.net. [acceso el 11 de octubre 2022]. Disponible en: https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=89705
  4. Control de la diabetes: sistemas de monitorización continua de glucosa [monografía en Internet]. Unidad Médica. 2019 [acceso el 11 de octubre 2022]. Disponible en: https://www.unidadmedica.com/blog/sistema-de-monitorizacion-continua-de-glucosa-control-diabetes/
  5. Barakat ID. Medicamentos antidiabéticos podem trazer risco à saúde [monografía en Internet]. Com.br. Instituto de Medicina Integrativa Dr. Barakat; 2022 [acceso el 11 de octubre de 2022]. Disponible en: https://www.drbarakat.com.br/medicamentos-antidiabeticos-podem-trazer-risco-a-saude/
  6. Complicaciones en Diabetes [monografía en Internet]. Diabetes OnLine. 2020 [acceso el 11 de octubre 2022]. Disponible en: https://www.diabetesonline.cl/complicaciones-de-la-diabetes/
  7. Ulloa MU. Hipoglucemia e hiperglucemia, ¿Cómo se presenta y qué debo hacer? – Libre de azúcar [monografía en Internet]. Libre de azúcar. La Orejita; 2020 [acceso el 11 de octubre 2022]. Disponible en: https://laorejita.net/hipoglucemia-e-hiperglucemia-como-se-presenta-y-que-debo-hacer/

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Desbridamiento cortante

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Recientemente hemos tenido un caso clínico de desbridamiento cortante. En nuestra próxima entrada os hablaremos de él por lo que en esta os explicaremos en qué consiste.

¿Qué es el desbridamiento?

El desbridamiento o aseo quirúrgico es la eliminación del tejido muerto, dañado o infectado para mejorar la salubridad del tejido restante. Se puede realizar mediante cirugía, de forma mecánica o cortante, química, autolítico y mediante terapia larval.

El desbridamiento nos ofrece un abordaje muy selectivo de la lesión, ya que nos permite retirar de forma manual, mediante diferentes instrumentos como el bisturí, la cureta la cuchara de volkmann, etc. el tejido desvitalizado de una parte o total de la herida.

El valor del desbridamiento recae en la importancia de la cicatrización de las lesiones ya que los objetivos son:

  1. Eliminar los restos necróticos, esfacelos, detritus celulares que solo empeorarían la cicatrización, eliminando de esta manera el potencial de infección.
  2. Erradicar el mal olor.
  3. Favorecer la restauración funcional y estructural de la piel.
  4. Facilitar la curación porque acelera las fases de proliferación celular.
  5. Valoración de los posibles focos de exudado o abscesos, así como su profundidad o capas de la piel afectada. Es decir, nos permitirá evaluar la profundidad de la lesión.

Desbridamiento Agudo

Podemos añadir a los diferentes tipos el desbridamiento agudo. El tejido muerto se corta con un bisturí o tijeras. Solo es adecuado para heridas superficiales y no resulta en una práctica total, por lo que en general requiere que se repita el tratamiento en cada cura. (1)

Una de las labores principales de enfermería es el manejo de las heridas, por ello conocer los distintos tratamientos tanto físico como farmacológico es de principal consideración. A parte de una adecuada limpieza, el desbridamiento es esencial para garantizar la correcta cicatrización de las heridas.

Las heridas son lesiones en las que hay una pérdida de continuidad en la integridad de los tejidos blandos; entendiendo por tejidos blandos la piel, músculos, tejido subcutáneo, órganos blandos, tendones y nervios, entre otros.

Las bacterias y el exudado que proceden de las heridas pueden producir una cicatrización tórpida, que a su vez provocan efectos indeseados en las personas que la padecen.

Para minimizar la contaminación de las heridas, una limpieza y un efectivo desbridamiento son muy importantes, de esta manera se favorece la curación; ya que se elimina el ambiente propicio de incubación bacteriana.

Antes de realizar el desbridamiento debemos tener un diagnóstico diferencial del tipo de úlcera, ya que en función del tipo de ulcera y su manejo sabremos si puede ser o no desbridada.

Contraindicaciones

Las tres contraindicaciones más conocidas son: la arteriopatía periférica grave (EAP)  hasta que no haya sido revascularizada, las placas necróticas secas en talones y el pioderma gangrenoso activo.(2)

El desbridamiento cortante está contraindicado cuando: (7)

  • No hay experiencia en esta técnica.
  • Aporte vascular insuficiente. En el caso de lesiones arteriales sin opciones a revascularización.
  • Ausencia de cobertura antibacteriana sistémica para la prevención de la sepsis sistémica.
  • Trastornos de sangrado o terapia de anticoagulación.

Para realizar un desbridamiento cortante, además del material para poder utilizarlo es necesario tener la destreza necesaria para realizarlo ya que como toda técnica tiene sus riesgos:(5)

  1. Dolor
  2. Hemorragia
  3. Fracaso del propio tratamiento por no poder retirar todo el tejido necrótico
  4. Riesgo de infecciones secundarias que pueden trasladarse desde los vasos sanguíneos hasta otros órganos.
  5. Desbridamiento infructuoso por un mal diagnóstico del tipo de ulceras.

Para controlar el dolor, es necesario realizarlo con analgesia/anestesia si fuese necesario.

Os aconsejamos echar un vistazo a esta entrada sobre la anestesia local de lesiones.

Para evitar infecciones secundarias, es recomendable utilizar una buena asepsia durante el desbridamiento, así como un tratamiento posterior adecuado del lecho tratado.

Recomendaciones

Realizar una evaluación vascular profunda antes del desbridamiento de las extremidades inferiores (por ejemplo, descartar la insuficiencia arterial).No desbridar las UPP de los miembros isquémicos cuando están estables, con costra dura y seca, entonces hay que: (7,8)

  1. Evaluar la herida a diario en busca de signos de infección: eritema, dolor, edema, purulencia, fluctuación, crepitación y/o mal olor.
  2. Consultar con urgencia al cirujano vascular cuando se presentan los síntomas anteriores.
  3. Desbridar urgentemente ante la presencia de estos síntomas, si se ajusta a los deseos del individuo y a los objetivos generales de los cuidados.
  4. Desbridar el tejido desvitalizado si es apropiado para la condición del individuo y coherente con los objetivos generales de los cuidados.
  5. Seleccionar el método más adecuado según: condición del paciente, objetivos de los cuidados, estado de la úlcera y zona circundante, tipo, cantidad y localización de tejido necrótico, ámbito de la atención, y accesibilidad/capacidad del profesional.
  6. Utilizar un método de desbridamiento mecánico, autolítico, enzimático, y/o bioquirúrgicos cuando no hay necesidad clínica urgente de drenaje o eliminación de tejido necrótico.
  7. Realizar el procedimiento cortante en presencia de celulitis avanzada, crepitación, fluctuación, y/o sepsis secundaria a infección por la úlcera, debe ser realizado por profesionales competentes, cualificados, autorizados y especialmente entrenados en consonancia con la legislación local y utilizando instrumentos estériles.
  8. Utilizar desbridamiento cortante con precaución en presencia de: incompetencia inmunológica, suministro vascular de las extremidades comprometido, falta de cobertura antibacteriana para sepsis sistémica. Contraindicaciones: terapia anticoagulante y trastornos hemorrágicos.
  9. Llevar a cabo el desbridamiento de mantenimiento en una ulcera crónica hasta que el lecho de la herida está cubierta con tejido de granulación y libre de tejido necrótico.

Saber más

Para conocer más información os aconsejamos consultar la entrada publicada en ulceras.info sobre el desbridamiento.

Bibliografía

  1. Desbridamiento de heridas – Bupa Latam [Internet]. [citado 28 de junio de 2022]. Disponible en: https://www.bupasalud.com/salud/desbridamiento-heridas
  2. Montero EC. Cuando el desbridamiento cortante «enfada» a la úlcera [Internet]. Elena Conde Montero. 2022 [citado 28 de junio de 2022]. Disponible en: https://www.elenaconde.com/desbridamiento-cortante-enfada-ulcera/
  3. Martínez-Méndez JR, Serracanta-Domènech J, Monclús-Fuertes E, Pérez del Caz D, López-Suso E, García-Contreras J de D, et al. Guía clínica de consenso en el uso de desbridamiento enzimático en quemaduras con NexoBrid®. Cir Plástica Ibero-Latinoam. junio de 2017;43(2):193-202.
  4. Tipos de desbridamiento de heridas. Técnica enfermera – Revista Electrónica de Portales Medicos.com [Internet]. [citado 28 de junio de 2022]. Disponible en: https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/tipos-desbridamiento-heridas-tecnica-enfermera/
  5. Desbridamiento de Heridas Quirúrgicas Y Ulceras de la Piel – GNEAUPP [Internet]. 2016 [citado 28 de junio de 2022]. Disponible en: https://gneaupp.info/desbridamiento-de-heridas-quirurgicas-y-ulceras-de-la-piel/
  6. Desbridamiento. En: Wikipedia, la enciclopedia libre [Internet]. 2021 [citado 28 de junio de 2022]. Disponible en: https://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Desbridamiento&oldid=139223121
  7. Preevid SM de S. Banco de preguntas Preeevid. ¿Es recomendable el desbridamiento enzimático o quirúrgico en úlceras necróticas secas en el talón? [Internet]. Preevid. Servicio Murciano de Salud. Region de Murcia; 2014. Disponible en: http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=19780
  8. Edsberg LE, Black JM, Goldberg M, McNichol L, Moore L, Sieggreen M. Revised National Pressure Ulcer Advisory Panel Pressure Injury Staging System. J Wound Ostomy Continence Nurs. noviembre de 2016;43(6):585-97.

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Exudado: Causas, beneficios y qué hacer con él

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como manejamos el exudado de las heridas

Causas del exudado abundante

La cicatrización de heridas por primera intención puede producir una pequeña cantidad de exudado y sanar sin complicaciones. Sin embargo, algunas heridas crónicas o heridas con dehiscencia quirúrgica que se curan por segunda intención producirán grandes cantidades de exudado. El exudado abundante está relacionado con:

  • Tamaño y posición de la herida.
  • Condiciones subyacentes que aumentan las fugas capilares (insuficiencia cardíaca, renal o hepática).
  • Patología de la herida.
  • Daño en el sistema linfático.
  • Aumento de la carga bacteriana.
  • Medicamentos (por ejemplo, esteroides).
  • Presencia de edema.
  • Si una herida produce altos niveles de exudado y no se maneja de manera adecuada, el lecho de la herida se sobre hidratará. Como resultado, la humedad puede filtrarse hacia los bordes de la herida y producir maceración. Esto hace que la piel sea más propensa a daño. Por ejemplo, las enzimas del exudado de las heridas crónicas pueden causar irritación cutánea.

¿Como abordar lesiones con gran cantidad de exudado?

En nuestros centros CMUC trabajamos con TPN de gran capacidad para absorber gran cantidad de exudado además de ofrecer otros beneficios de los que ofrece la TPN.

Imagen 10. TPN Venturi

Imagen 11. TPN Medela

 

Puedes obtener más información en aquí y aquí y en el Webinar TPN

Imagen 12. TPN en lesión muy exudativa

Imagen 12. TPN en lesión muy exudativa.

El exudado, ¿tiene beneficios?

El exudado desempeña un papel fundamental en la curación de heridas. No sólo proporciona un entorno de curación húmedo, nutrientes y oxígeno a los tejidos en reconstrucción. También facilita la eliminación de productos de desecho y toxinas. Sin embargo, si se presenta exudado excesivo, esto puede ser problemático. La acumulación de proteínas degradantes y otras sustancias tóxicas retrasa la curación al prolongar la inflamación.

Algunos de los beneficios que aporta la secreción de este líquido de los vasos sanguíneos son:

  • Ayuda a la cicatrización evitando que se seque la herida.
  • Proporciona sustancias necesarias en la cicatrización como el agua, el sodio, electrolitos.
  • Colabora en la migración de células reparatorias de tejidos como enzimas proteolíticas y mediadores inflamatorios.
  • Aporta nutrientes esenciales para el metabolismo celular.
  • Permite la expansión de agentes inmunitarios y de crecimiento, por ejemplo, leucocitos.
  • Facilita la separación del tejido lesionado.
  • Los estudios sugieren que el líquido de las heridas agudas puede tener un efecto beneficioso en la cicatrización, mientras que el de las heridas crónicas puede inhibir la cicatrización.
  • Un continuo y exceso de exudado es una mala señal y puede provocar una infección bacteriana por el cumulo de líquido. Es importante tratar y vigilar el exudado, puesto que contiene materiales derivados de microorganismo contaminantes. Cuando no se trata adecuadamente, un nivel excesivo de exudado creará humedad que es lo provocará la proliferación de bacterias.

En el proceso normal de reparación, el volumen de este fluido disminuye gradualmente a medida que la herida se cura.

Os recomendamos leer la entrada publicada sobre cura seca/húmeda.

El diagnóstico de una infección o cualquier otro proceso patológico subyacente se basa en una evaluación e investigación minuciosa. El aumento de la producción de exudado no es prueba suficiente, por sí sola, de un diagnóstico, así como una producción baja de exudado es una característica de las úlceras isquémicas o puede ser indicativa de un problema sistémico, como deshidratación.

Por ello siempre debemos contemplar otros signos y síntomas ante la sospecha de infección otros signos como:

  1. Dolor continuo y/o dolor espontáneo o a la palpación imprevisto.
  2. Tejido de granulación friable que sangra con facilidad.
  3. Aumento de temperatura a nivel local o fiebre.
  4. Formación de ampollas en el lecho herida y/o formación de puentes de epitelio o de tejido blando.
  5. Dehiscencia de la herida.
  6. Eritema (rubor).
  7. Exudado purulento.
  8. Retraso en la cicatrización. En comparación con el valor normal para esa localización / trastorno.
  9. Cambios de color y/o fragilidad en el tejido de granulación.
  10. Presencia de biofilm.

Ante la sospecha de infección, realizar una muestra de la lesión mediante cultivo con frotis con hisopo, aspiración percutánea y/o biopsia.(9)

Además, debemos de identificar si se trata de una contaminación, colonización ( ambos son estadios iniciales de la infección),colonización critica o infección. (10)

     

Contaminación se refiere a la presencia existencia de gérmenes que no llegan a colonizar la lesión, no interfiriendo en el proceso de cicatrización.

Por norma general todas las lesiones crónicas están contaminadas puesto que en la piel existen bacterias

Colonización se refiere a una población de bacterias que proliferan y se multiplican, pero no causan daños ni retrasan el proceso de cicatrización.

Estos dos conceptos se son estadios iniciales de la infección si no los mantenemos a raya.

Colonización Critica se refiere a un aumento de la carga bacteriana con menos de 10ufc/g de tejido además de un estancamiento en la evolución de la lesión sin signos clásicos de infección.

Infección se refiere a la presencia de bacterias de mas de 10ufc/g de tejido y presencia de signos de infección locales y/o sistémicos.

 

Complicaciones asociadas a la infección:

– la fiebre (signo sistémico)

– Celulitis

– Osteomelitis

https://www.ulceras.info/noticias/osteomielitis-parte-1/?highlight=osteo

https://www.ulceras.info/noticias/osteomielitis-parte-2/?highlight=osteo

– septicemia.

https://www.ulceras.info/divulgacion/que-es-la-sepsis/?highlight=infecci%C3%B3n

 

En conclusión, en relación con el exudado, debemos tener presente que:

  • En la fase inflamatoria aumenta el exudado.
  • La Presencia de una gran carga bacteriana da lugar a un aumento de exudado.
  • Un exudado no controlado y aumentado afecta negativamente bloqueando los fibroblastos y queranocitos.
  • Para conseguir una cicatrización óptima el exudado debe controlarse.
  • Puede producir maceración.

¿Cómo manejamos el exudado en CMUC?

Para manejar el exudado, y mantenerlo estable sin demasiada humedad para evitar la maceración ni demasiado seco para evitar la formación de tejido desvitalizado, así como de la piel anexa y perilesional evitando la maceración y/o sequedad con costras, escamas, etc…

Es necesario manejar el exudado basándonos en la elección de los apósitos, cremas y tratamientos adecuados además de productos antimicrobianos, debemos tener en cuenta las necesidades de la lesión, la capacidad y función de los apósitos primarios y secundarios, así como el uso de las terapias alternativas.

Las decisiones deben basarse en la capacidad de los apósitos para reducir el aumento del exudado, eliminar el tejido necrótico, reducir el mal olor, adaptarse al tamaño y forma de la herida, realizar las funciones de preparación del lecho de la herida, así como de la piel perilesional.  El objetivo es tratarla o prevenirla ante los efectos indeseados del exudado, satisfacer las expectativas de los pacientes y cumplir los objetivos del tratamiento.

Al igual que en todas las heridas, es importante examinar frecuentemente el lecho de la herida y los tejidos circundantes para detectar la presencia de signos de aumento de la infección o de infección general, así como deben elegirse otros antimicrobianos o antibióticos en función de los resultados del cultivo, de los análisis de sensibilidad y la necesidad de realización de otras pruebas complementarias.

Si la herida mejora y se resuelven los signos de infección, debe suspenderse el tratamiento y promoverse la cicatrización de la herida en condiciones de humedad siguiendo los protocolos.

Si la herida sigue empeorando o no mejora en un plazo de 7 a 10 días, hay que examinar de nuevo la herida y al paciente, considerar otras posibles causas del deterioro y considerar otros aspectos.

En nuestros centros CMUC, realizamos una valoración inicial, y contamos con un sistema de revaloración continua mediante el trabajo en equipo, escalas de valoración y seguimiento validadas científicamente, que se complementan a nuestro protocolo de trabajo y actuación.

como manejamos el exudado de las heridas

Bibliografía

  1. https://es.slideshare.net/lopezcasanova/exdudado-en-las-heridas-y-utilidad-de-los-apositos
  2. Kerr A. How best to record and describe wound exudate. Wounds UK. 1 de junio de 2014;10:50-7.
  3. https://www.wounds-uk.com/download/resource/1337
  4. www.anedidic.com/descargas/formacion-dermatologica/33/caracteristicas_y_manejo_del_lecho_de_las_heridas_cronicas.pdf
  5. El líquido de las heridas [Internet]. Meditip. 2019 [citado 17 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.meditip.lat/salud-de-la-a-z/heridas/el-liquido-de-las-heridas/
  6. Chaverri Fierro D. Hipergranulación en heridas crónicas: un problema ocasional pero no infrecuente. Gerokomos. 2007;18(3): 48-52.
  7. https://aeevh.org/download/ewma-documento-de-posicionamiento-gestion-de-la-infeccion-de-la-herida/.
  8. https://gneaupp.info/wp-content/uploads/2014/12/identificacion-de-los-criterios-de-infeccion-en-heridas.pdf.
  9. https://www.menosdiasconheridas.com/infeccion-en-heridas-cronicas/.
  10. GNEAUPP. Normas basicas para la obtencion de una muestra [Internet]. 04:49:06 UTC [citado 17 de mayo de 2022]. Disponible en: https://es.slideshare.net/lopezcasanova/normas-basicas-para-la-obtencion-de-una-muestra-de-una-ulcera-por-presion-y-otras-heridas-cronicas
  11. http://www.ulcerasmadrid.es/_movil/files/9515/0824/1855/Colonizacin_crtica._La_gran_invisible.pdf
  12. https://aeevh.org/wp-content/uploads/2020/05/Spanish_pos_doc_2006.pdf.

 

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