Verrugas Plantares – Etiología y Tratamientos

Introducción

Las Verrugas Plantares puedes estar producidas por los diferentes tipos de virus del papiloma humano (VPH) ocasionan lesiones muy variadas, que van desde las verrugas benignas a los que suponen un alto riesgo oncológico.

Una de las más comunes son las verrugas plantares, en las que el virus suele permanecer latente a nivel celular entre 1 y 8 meses hasta presentar la sintomatología típica de verruga plantar.

Las verrugas son muy comunes, benignas y, normalmente, se autolimitan a lesiones en la piel, siendo más frecuentes en pies y manos.

Se trata de una neoplasia epitelial benigna circunscrita, altamente vascularizada, causada por un Papovirus, capaces de producir infecciones en humanos y cuyas partículas virales han sido encontradas sólo en el núcleo del estrato granuloso y células queratinizadas de la epidermis.

Etiología y epidemiología de las verrugas plantares

Las verrugas plantares son, por tanto, proliferaciones cutáneas benignas causadas por el VPH. Este conjunto de virus pertenece al género Papovirus, de la familia Papoviridae y existen más de 70 fenotipos estrechamente relacionados.

La colonización del VPH es universal y ocurre normalmente a edades tempranas. La exposición posterior a diferentes subtipos del virus puede promover el desarrollo de lesiones dérmicas.

Estos virus afectan tanto a la piel como a las mucosas.

Las verrugas plantares están producidas por los tipos VPH 1, 2, 4, 27 y 57. Constituyen una de las infecciones más frecuentes en el pie, afectando al 11,45% de la población.
El 65% se produce en edades comprendidas entre los 5 y los 20 años, teniendo el pico de frecuencia entre los 13 y los 14 años.

Generalmente dos tercios de las verrugas cutáneas remiten espontáneamente en pacientes inmunocompetentes a los 2 años, por acción del sistema inmune del huesped.
No obstante, debido a la persistencia de algunas lesiones, a su capacidad infecciosa, la problema psico-socio-estético que a veces provocan, y al hecho de que pueden resultar dolorosas, existen razones de peso para optar por la eliminación de las mismas mediante alguna de las opciones terapéuticas de las que se disponen.

La transmisión de este virus se produce por inoculación directa, a través de contacto con individuos que presentan lesiones asociadas con VPH, o de manera indirecta a través de superficies y objetos contaminados.

La inoculación del virus tiene lugar en la capa basal de la epidermis. Cuando alcanza el epitelio basal, el VPH se une al receptor localizado en el queratinocito, y, a través de un proceso de endocitosis, la partícula vírica pierde su cápsida y el genoma viral entra en el núcleo de la célula huésped.

Una vez en la capa basal, especialmente si las condiciones inmunológicas del huésped no son las adecuadas (déficits nutricionales, estrés, inmunsupresión) el virus estimula y aprovecha el proceso de maduración o queratinización de la piel para replicarse, aumentando así el volumen del tejido afectado y dando lugar a una hiperplasia.

El contagio por VPH favorece el crecimiento de células córneas, engrosamiento de la piel y excesiva de queratina, de ahí que la verruga se presente como una lesión sobreelevada.

Manifestaciones clínicas y clasificación de verrugas plantares

Las verrugas plantares se encuentran invaginadas por las presiones que sufre el pie en la bipedestación o durante la marcha. Esto forma una zona rodeada de tejido córneo que se hunde como un clavo en los tejidos plantares, comprimiendo las terminaciones nerviosas y provocando dolor.

Los papilomas presentan síntomas de inflamación perilesional, sobre todo cuando están sometidos a presiones.

El 72% de las verrugas plantares se encuentran en zonas de presión como cabeza de los metatarsianos, dedos de los pies y talón.

Las verrugas palmares o plantares son lesiones endofíticas, de entre 1 a 10 mm, gruesas e hiperqueratósicas generalmente dolorosas.

Inicialmente aparece una pápula pequeña, brillante, bien delimitada. Posteriormente se transforma en una placa hiperqueratósica áspera, tachonada en ocasiones de puntos negros o marrones (capilares trombosados).

Alteran las huellas dactilares, pues producen la pérdida de continuidad de los dermatoglifos. La desaparición de los mismos es un signo de resolución de la verruga.

Un signo que caracteriza a las verrugas plantares, es que el dolor al pellizco es mayor que el dolor a la presión.

En ocasiones los puntos negros de los capilares trombosados no se observan a simple vista. Es necesario el deslaminado de la piel para su observación. En el proceso del deslaminado se puede producir el corte de estos capilares, provocando sangrado de los mismos, lo cual es un signo inequívoco del diagnóstico.

Dentro de las verrugas plantares se diferencian dos formas de presentación:

Verrugas únicas, en las que se produce un crecimiento endofítico de la lesión condicionado por las presiones a las que está sometida la lesión, localizada preferentemente en zonas de apoyo. Estas verrugas son capaces de comprimir las terminaciones nerviosas y provocar dolor durante la bipedestación.

Verrugas en mosaico, cuyo crecimiento suele ser más en extensión que en profundidad, permanecen generalmente asintomáticas y adquieren un enfoque terapéutico diferente debido a la mayor superficie de tejido que abarcan, lo que limita el uso de algunos tratamientos.

Diagnóstico de Verrugas Plantares

El diagnóstico de las verrugas plantares se realiza mediante un adecuado examen clínico, en el cual existan lesiones bien delimitadas, hiperqueratósicas y con puntos negros correspondientes a capilares trombosados.

Actualmente existen además otros métodos diagnósticos basados en la detección de ADN viral, como son la PCR y la hibidración in situ. Debido a la complejidad y elevado coste de estas técnicas, no se utilizan de manera rutinaria y suelen reservarse para estudios de investigación acerca del virus.

Es importante realizar un correcto diagnóstico diferencial con las lesiones dermo-epidérmicas que pueden confundirse con verrugas, como los helomas, nevus epidérmico verrugoso, poromaecrino y diferentes tipos de queratosis.

Tratamiento para verrugas plantares

Los profesionales de la podología se enfrentan en su práctica diaria con el diagnóstico y tratamiento de las verrugas plantares. Los pacientes llegan a menudo con esta dolencia después de haber transcurrido bastante tiempo desde su aparición ya que se asemejan a hiperqueratosis o helomas plantares.

En muchas ocasiones no les causan dolor y esto retrasa todavía más su tratamiento.

Además de las características de los tratamientos que les aplicamos en cuanto a efectividad, características de la verruga plantar o contraindicaciones particulares, tenemos que tener en cuenta a la hora de elegir el abordaje terapéutico otros factores como el tiempo de tratamiento, número de visitas que realizará el paciente hasta la desaparición de la lesión, tolerancia al dolor o conflicto con la realización de sus actividades deportivas.

Una vez realizada la anamnesis y el diagnóstico, las opciones terapéuticas más habituales son las siguientes:

Ácido Nítrico

Es el tratamiento más utilizado en la práctica podológica española para las verrugas plantares. Es un compuesto químico líquido que se utiliza en concentraciones entre el 60% y el 70%.
Este ácido presenta un gran poder de penetración y una tasa de curación alta para la verruga plantar, de entre el 75%-100%.
Para su aplicación, una vez deslaminada la hiperqueratosis superficial de la verruga, se humedece un hisopo en el ácido nítrico y se realizan varias pasadas por la lesión hasta que ésta adquiere un color amarillo-anaranjado.
La cantidad de ácido a aplicar no ha sido nunca establecida ni protocolizada en la literatura científica, es por esto que se realiza de manera empírica.
El tratamiento puede provocar ligeras molestias pero no impide la deambulación ni las actividades diarias de la persona y es un tratamiento seguro y eficaz.
El tiempo medio de curación con este tratamiento es de entre uno y tres meses.

Ácido Salicílico

Es otro de los tratamientos de primera línea y se emplea tanto en manos como en verrugas plantares.
Es un queratolítico y su mecanismo de acción se basa en destruir lentamente las células infectadas de la epidermis y provocar una respuesta inmune debido a la irritación de la piel de la epidermis.
Los queratolíticos disuelven el cemento intercelular y causan edema en las células cornificadas, lo que destruye los queratinocitos infectados por el Virus del Papiloma Humano.
La piel se reblandece y se macera sin afectar a otras capas de la piel del paciente, únicamente a la queratina.
Las preparaciones tienen una concentración entre el 10% y el 60%. Se suelen presentar mezclados con vaselina o con colodión.
Habitualmente se aplica al paciente en la consulta, aunque muchos profesionales lo mandan como terapia domiciliaria por su facilidad de aplicación.
Es efectivo, no produce dolor ni cicatriz y las tasas de curación llegan hasta 75%. Su efectividad aumenta si eliminamos la queratina superficial antes de cada aplicación. También aumenta si colocamos el ácido salicílico en cura oclusiva con un plástico. Esto se puede realizar siempre que la presentación sea en forma de vaselina salicílica.

Cantaridina

Es un compuesto químico vesicante venenoso. Proviene de un coleóptero de la orden Meloidae “Lytta Vesicatoria”.
Causa muerte de las células epidérmicas, acantolisis y la formación de una vesícula por la interacción con la mitocondria celular.
Cantaridina es el nombre que recibe genéricamente una fórmula magistral compuesta por: Cantaridina al 1%, ácido salicílico al 30%, podofilino al 5%, y colodión flexible c.s.p 2ml.
Se aplica de forma tópica en consulta sobre la lesión, ya que su presentación es de un líquido denso que se extrae de un pequeño frasco. Nos podemos ayudar para su aplicación de algún instrumento con forma de cucharilla o con un bastoncillo o torunda.
Debe ser aplicado con mucha precaución evitando el contacto con la piel sana y se realiza cura oclusiva. Se realizan aplicaciones hasta la eliminación definitiva. Puede producir irritación en la piel y dolor en caso de aplicar cantidades excesivas.
Se habla de una tasa de éxito del 80% en una sola aplicación y hasta 100% en 4 aplicaciones.

Crioterapia

El compuesto más utilizado para la criogenización es el nitrógeno líquido a una temperatura de -196º.
Congela el agua intracelular destruyendo por necrosis los queratinocitos infectados por el Virus del Papiloma Humano y se produce una reacción inflamatoria local que estimula la respuesta inmune de tipo celular.
Se aconseja para el tratamiento de verrugas en las manos y en el pie.
Es posible que el virus no se destruya en este proceso por lo que tendríamos que tener especial precaución con la posible contaminación del criogenizador.
En el mercado existen presentaciones para la aplicación domiciliaria de esta terapia, pero no son efectivas debido a que sólo alcanzan –70º, temperatura insuficiente.
El tiempo de aplicación oscila entre 10-20 segundos. La tasa de curación aumenta si se combina este tratamiento con queratolíticos.
La crioterapia causa intenso dolor y puede provocar la aparición de ampollas.

Láser

El tratamiento de las verrugas mediante láser se basa en la elevación exógena de la temperatura del tejido (hipertermia local) , utilizando una longitud de onda que tiene la capacidad de penetrar profundamente debajo de la superficie de la piel y destruir mediante calor el virus causante de la verruga, destruyendo además la red capilar que la nutre, sin que el tejido circundante se vea afectado.
El número de sesiones depende de la profundidad y localización de la lesión. Puede resultar molesto durante la aplicación, pero no interfiere en las actividades de la vida diaria.

Bleomicina

Es el nombre genérico de un grupo de antibióticos glicopeptídicos-sulfurosos citotóxicos producidos por el Streptomyces verticillus.
Tiene propiedades antibacterianas, antivirales y antitumorales.
Actúa inhibiendo la síntesis de ADN, ARN y proteínas evitando la división celular.
Se aplica mediante inyección intradérmica que causa necrosis tisular lo que provoca la respuesta inmune.
Debido a sus propiedades citotóxicas y teratógenas, su uso debe restringirse en mujeres embarazadas y niños.

Exérisis quirúrgica

La eliminación quirúrgica de la verruga se sitúa en la última línea de tratamiento por ser un proceso doloroso, posibilidad de aparición de cicactrices (especialmente molestas en la planta del pie) y la elevada tasa de recidiva.
Los estudios muestran tasas de curación de entre el 65% – 85%, pero con aproximadamente 30% de recidiva ya que se elimina la verruga, pero no el virus, que puede permanecer latente en capas basales de la epidermis.

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