Casos Clínicos de úlceras por presión

A continuación, os presentamos casos clínicos de úlceras por presión en partes del cuerpo menos comunes:

Caso 1: UPP en zona occipital (cabeza)

Antecedentes

• Paciente mujer de 84 años.
• No alergias medicamentosas conocidas.
• Dependiente en las actividades básicas de la vida diaria, no deambula, en cama día y noche, portadora de sonda vesical.
• No hábitos tóxicos.
• Dislipemia.
• Hipertensión arterial.
• Diabetes mellitus tipo II insulinodependiente.
• Hipotiroidismo.
• Demencia mixta vascular y degenerativa primaria.
• Valvulopatía degenerativa mitral y aortica sin disfunción significativa.
• Neumonía bilateral por SARS-CoV-2; insuficiencia renal aguda con hipernatremia y coma urémico; trombosis de vena femoral común izquierda.
• Prótesis de cadera y rodilla.
• Con el siguiente tratamiento farmacológico: Bisoprolol 5mg, Eutirox 100, Pantoprazol 20mg, Inhixa 100mg 1 ampolla subcutánea, insulina Levemir mañana y noche con Novorapid según glucemia.

Valoración inicial

La familia de la paciente solicita nuestro servicio de enfermería a domicilio en julio 2020 para la valoración y el tratamiento de varias úlceras por presión (os presentamos la de la cabeza). La paciente estaba ingresada en una residencia de ancianos antes de ser hospitalizada en abril 2020 por Covid-19, permanece ingresada en el hospital unos tres meses. Antes de la hospitalización la paciente caminaba con ayuda de un andador. Desde el alta hospitalaria vuelve a estar en el domicilio familiar, donde realiza vida en cama, realizando cambios posturales por parte de la familia y una cuidadora y usando un colchón anti-escaras.

Presenta una UPP grado III en zona occipital de la cabeza de 1.4cm de alto, 2.2cm de ancho y un perímetro de 3.08cm². Presenta fibrina en el lecho de la herida, con un exudado moderado y piel perilesional sana.

En la escala FEDPALLA presenta Grado I, que indica un muy buen pronóstico para la cicatrización.

No se puede utilizar la escala de dolor EVA debido al deterioro cognitivo de la paciente, pero cuando se desbrida en profundidad se aprecia gesto corporal que se interpreta como dolor.

Tratamientos aplicados y evolución clínica

Iniciamos el tratamiento de la úlcera realizando curas en ambiente húmedo en días alternos.

Durante el tratamiento se han realizado desbridamientos cortantes. Hemos limpiado y realizado una descarga antimicrobiana en el lecho de la herida con ácido hipocloroso durante quince minutos.

Para la cicatrización de la úlcera hemos utilizado una pomada enzimática con una gasa parafinada sobre el lecho de la herida y cubriendo con un apósito. Para el cuidado de la piel perilesional hemos utilizado aceite ozonizado.

A finales de agosto 2020 después de cinco semanas de tratamiento se consigue la epitelización de la herida. Se refuerza la piel cicatrizada con aceite ozonizado.

Tanto en la escala Braden(10) como en la escala Norton(6) la paciente tiene un alto riesgo de desarrollar una úlcera por presión después de la curación, por eso la importancia de las recomendaciones que damos al alta.

Caso 2: UPP en oreja

Antecedentes

• Paciente mujer de 102 años.
• No alergias medicamentosas conocidas.
• Dependiente en las actividades básicas de la vida diaria, no deambula, vida cama-sofá.
• No hábitos tóxicos.
• Hipertensión arterial.
• Portadora de marcapasos desde hace siete años.
• Cirugía de pólipos vaginales alrededor de ellos con 60 años.
• Fractura de costillas tras caída hace cuatro años.
• Alteración del habla autolimitada en abril 2014 por un posible AIT.
• Con el siguiente tratamiento farmacológico: Adiro 100mg, Amlodipino 10mg.

Valoración

La familia de la paciente solicita nuestro servicio de enfermería a domicilio en abril 2020 para la valoración y el tratamiento de varias úlceras por presión en todo el cuerpo (os presentamos UPP en oreja izquierda y espalda) con aproximadamente tres meses de evolución.

Presenta en la oreja izquierda una UPP grado II con 0.5cm de alto, 0.3cm de ancho y un perímetro de 1.6cm². Presenta fibrina desnaturalizada en el lecho, piel perilesional sana, exudado escaso.

En la escala FEDPALLA presenta Grado II, que indica un buen pronóstico para la epitelización.

Debido al deterioro cognitivo de la paciente no podemos aplicar la escala del dolor EVA.

Tratamientos aplicados y evolución clínica

Iniciamos también en este caso el tratamiento de la úlcera realizando curas en ambiente húmedo en días alternos.

Hemos realizado durante el tratamiento desbridamientos cortantes. También hemos limpiado y realizado una descarga antimicrobiana en el lecho de la herida con ácido hipocloroso durante quince minutos.

Según la evolución de la úlcera hemos ido adaptando el tratamiento, utilizando una pomada enzimática, plata iónica en forma de pasta, y gasa parafinada sobre el lecho de la herida, cubriendo con un apósito. Para el cuidado de la piel perilesional hemos utilizado aceite ozonizado.

En octubre 2020 después de veinte semanas de tratamiento conseguimos la epitelización de la herida, reforzamos la piel cicatrizada con aceite ozonizado.

Caso 3: UPP en espalda

Antecedentes (misma paciente que en el caso 2)

• Paciente mujer de 102 años.
• No alergias medicamentosas conocidas.
• Dependiente en las actividades básicas de la vida diaria, no deambula, vida cama-sofá.
• No hábitos tóxicos.
• Hipertensión arterial.
• Portadora de marcapasos desde hace siete años.
• Cirugía de pólipos vaginales alrededor de ellos con 60 años.
• Fractura de costillas tras caída hace cuatro años.
• Alteración del habla autolimitada en abril 2014 por un posible AIT.
• Con el siguiente tratamiento farmacológico: Adiro 100mg, Amlodipino 10mg.

Valoración

Presenta en la espalda UPP grado III con 7.5cm de alto, 3.5cm de ancho y un perímetro de 22cm². En el lecho de la herida presenta una placa necrótica, al desbridarla presenta una gran parte del lecho con esfacelo y tendón expuesto. Presenta exudado moderado y la piel perilesional irritada.

En la escala FEDPALLA presenta Grado II, que indica un buen pronóstico para la epitelización.

Debido al deterioro cognitivo de la paciente no podemos aplicar la escala del dolor EVA. Al realizar el desbridamiento y la cura se aprecia en la actitud de la paciente que le causa dolor.

Tratamientos aplicados y evolución clínica

Iniciamos también en este caso el tratamiento de la úlcera realizando curas en ambiente húmedo en días alternos.

Hemos realizado durante el tratamiento desbridamientos cortantes. También hemos limpiado y realizado una descarga antimicrobiana en el lecho de la herida con ácido hipocloroso durante quince minutos.

Hemos ido adaptando el tratamiento según la evolución de la úlcera, aplicando y utilizando una pomada enzimática, apósito hidro-detersivo, plata iónica en forma de pasta, crema con miel de Manuka y cubriendo con unas compresas estériles de tejido sin tejer. Para el cuidado de la piel perilesional hemos utilizado aceite ozonizado.

Después de 30 semanas se consigue la epitelización total de la herida. Reforzamos la piel con aceite ozonizado.

Tanto en la escala Braden (11) como en la escala Norton (11) la paciente tiene un alto riesgo de desarrollar una úlcera por presión después de la curación, por eso la importancia de las recomendaciones que damos al alta.

Caso 4: Pie lateral izquierdo

Antecedentes (misma paciente que en el caso 2)

• Paciente mujer de 91 años.
• No alergias medicamentosas conocidas.
• Dependiente en las actividades básicas de la vida diaria, deambula con apoyo de una tercera persona, vive con una cuidadora.
• No hábitos tóxicos.
• Deterioro cognitivo importante desde 2016, posible enfermedad de Alzheimer.
• Varias neumonías en los últimos meses.
• Cirugía de cataratas y varices.
• Con el siguiente tratamiento farmacológico: Tromalyt 150mg, Memantina 20mg, Somazina, Risperdal gotas, Durogecic parches 15mg, Meritene.

Valoración

La familia de la paciente solicita nuestro servicio de enfermería a domicilio en diciembre 2021 para realizar el tratamiento de una herida postraumática en la frente con puntos de sutura, durante la exploración observamos varias úlceras por presión, en este caso nos interesa la que encontramos en el borde lateral externo del pie derecho.

Presenta UPP grado II con 0.55cm de alto, 0.5cm de ancho y un perímetro de 2.1cm². En el lecho de la herida presenta necrosis, se realiza desbridamiento cortante y se ve fibrina desnaturalizada en el lecho. No presenta exudado y la piel perilesional sana.

En la escala FEDPALLA presenta Grado II, que indica un buen pronóstico para la epitelización.

Debido al deterioro cognitivo de la paciente no podemos aplicar la escala del dolor EVA.

Tratamientos aplicados y evolución clínica

Iniciamos también en este caso el tratamiento de la úlcera realizando curas en ambiente húmedo en días alternos.

Durante el tratamiento hemos realizado desbridamientos cortantes. También hemos limpiado y realizado una descarga antimicrobiana del lecho de la herida con ácido hipocloroso durante quince minutos.

Según la evolución de la úlcera hemos aplicado y utilizado una pomada enzimática, una hydrofibra con plata iónica y cubriendo con unas compresas estériles de tejido sin tejer. Protegiendo y cuidando la piel perilesional con aceite ozonizado.

En abril 2022 después de 18 semanas conseguimos la epitelización total de la herida.

Tanto en la escala Braden(14) como en la escala Norton(12) la paciente tiene un riesgo moderado de desarrollar una úlcera por presión después de la curación, por eso la importancia de las recomendaciones que damos al alta.

En todos los casos damos durante el proceso de curación y para después del alta las siguientes recomendaciones para la prevención de nuevas úlceras por presión:

• Realizar cambios posturales cada dos horas.
• Utilizar dispositivos anti-escaras como colchón, cojín, taloneras (estos no sustituyen nunca los cambios posturales).
• Hidratar la piel con cremas hidratantes (procurando que se absorban completamente), tanto en la zona de la úlcera como resto del cuerpo. Y así evitar la sequedad de la piel, evitar el aire frío o seco.
• Evitar fuentes de calor directas.
• Después del alta continuar aplicando aceite ozonizado en zona cicatrizada y en las zonas con mas riesgo de aparecer una úlcera por presión como son los talones, glúteos, espalda, codos, hombros, etc.
• Revisar por lo menos una vez al día la piel, por ejemplo, durante el aseo.
• Usar jabones que no irriten la piel; usar agua tibia, no muy caliente.
• No usar sobre la piel ningún tipo de alcohol.
• Usar ropa de cama de tejidos naturales, mantener la ropa seca, limpia y sin arrugas (para reducir fricción y cizallamiento).
• No realizar masajes sobre prominencias óseas.
• Evitar el contacto directo de las prominencias óseas entre sí, por ejemplo tobillos, rodillas…
• Evitar arrastrar a la persona encamada, si es necesario moverlo pedir ayuda a otra persona.
• Movilizar si es posible durante 10 a 15 minutos.

“La prevención que hagamos hoy, marcará el camino del mañana.” (José Mauricio González Valencia)

“El tratamiento sin la prevención es simplemente insostenible.”(Bill Gates)

Bibliografía

1. MedlinePlus.Úlcera por presión.[monografía en Internet].2021.[acceso el 18 de octubre 2022]. Disponible en https://medlineplus.gov/spanish/pressuresores.html#:~:text=Las%20%C3%BAlceras%20por%20presi%C3%B3n%20son,los%20talones%20y%20las%20caderas.
2. Úlceras por presión.[Monografía en Internet]. familydoctor.org. 2020 [acceso el 18 de octubre de 2022]. Disponible en: https://es.familydoctor.org/condicion/llagas-por-presion/?adfree=true
3. Causas y riesgos de úlceras por presión.[monografía en Internet]. Msktc.org. [acceso el 18 de octubre de 2022]. Disponible en: https://msktc.org/sci/factsheets/causas-y-riesgos-de-%C3%BAlceras-por-presi%C3%B3n
4. Investigación RS. Prevención y tratamiento de UPP.[Monografía en Internet]. ▷ RSI – Revista Sanitaria de Investigación. 2022 [acceso el 18 de octubre de 2022]. Disponible en: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/prevencion-y-tratamiento-de-upp/

Bibliografía de imágenes

1. Prevención y cuidados de las úlceras por presión. [Monografía en Internet]. Instituto Quirúrgico de Andalucía IQA. 2014 [acceso el 18 de octubre de 2022]. Disponible en: https://iqaquiron.com/portal/prevencion-y-cuidados-de-las-ulceras-por-presion/
2. Úlceras por presión: Tratamiento.[Monografía en Internet]. Ulceras.net. [acceso el 18 de octubre de 2022]. Disponible en: https://ulceras.net/monografico/115/103/ulceras-por-presion-tratamiento.html
3. Español E. #RevistasElsevier Puntuación de la escala de Norton al ingreso y mortalidad en pacientes hospitalizados en Medicina Interna https://t.co/Aq8xnEOzKR pic.twitter.com/zqj7lappll [Monografía en Internet]. Twitter. 2018 [acceso el 18 de octubre de 2022]. Disponible en: https://twitter.com/
4. Clasificación UPP_2016 [Monografía en Internet]. Enfermería Creativa. 2017 [acceso el 18 de octubre de 2022]. Disponible en: https://enfermeriacreativa.com/galeria/upp-2016/
5. De la Imagen 5 a la imagen 16_CMUC Piadela