Tengo una piedra en mi herida

En nuestra consulta de enfermería de tratamiento de lesiones en la piel y pie diabético, nos encontramos con frecuencia depósitos de sales, llamadas comúnmente “piedras en las úlceras”, recibiendo también el nombre técnico de calcificación distrófica o calcinosis cutis.

Estas “piedras” en las úlceras de miembros inferiores son depósitos de sales de calcio (calcificaciones distróficas), materiales duros que aparecen en úlceras crónicas que actúan como cuerpo extraño, retrasando la cicatrización y causando dolor. Requieren de desbridamiento mecánico, quirúrgico o tratamiento con apósitos húmedos para su eliminación y poder mejorar así la lesión en la que aparecen.
Suele aparecer en lesiones crónicas (venosas, por presión, diabéticas), que además padecen de inflamación e infección repetida, así como en tejido dañado o muerto.

1. ¿Qué son y por qué ocurren? 1-4

La calcificación distrófica, como su nombre lo dice, se refiere a la acumulación anormal de sales de calcio en el tejido muerto o dañado de una úlcera, sin que haya un problema metabólico general.

Estas actúan como cuerpo extraño, por lo que retrasa la evolución favorable de la lesión, provocando inflamación y dolor intenso.

Fragmentos de calcio extraídos con pinzas del lecho de una lesión. CMUC

Habitualmente se adhieren al lecho de la herida y se ven como material duro, óseo y más oscuro.
La calcificación distrófica es un proceso que aparece como consecuencia del daño en los tejidos. Cuando una célula comienza a morir, se produce una falta de oxígeno (hipoxia) y un aumento de la acidez (acidosis) en su interior, lo cual altera el funcionamiento de las mitocondrias, que normalmente almacenan calcio, haciendo que liberen este mineral dentro de la célula. Como resultado, la célula empieza a calcificarse.

Con el tiempo, estas células muertas y cargadas de calcio actúan como pequeños “puntos de inicio” que favorecen que el calcio se deposite también fuera de las células, extendiéndose al tejido cercano. Además, el ambiente ácido que se genera dificulta la acción de los mecanismos naturales que normalmente evitan la calcificación, lo que permite que el proceso avance con mayor facilidad. Finalmente, se forman cristales de fosfato cálcico, similares a los que componen los huesos.

¿Y entonces qué es la calcinosis?

La calcinosis cutis (CC) se produce por la acumulación de sales de calcio insolubles en la piel. Según su causa, las enfermedades asociadas y los niveles séricos de calcio y fósforo, la CC se clasifica en cinco tipos principales: distrófica, metastásica, idiopática, iatrogénica y calcifilaxis.

Existen además formas menos frecuentes, que a veces se consideran variantes de la CC distrófica o idiopática, como la CC circunscrita, CC universalis, calcinosis tumoral y la CC asociada a trasplante.

Es decir, el término calcinosis y calcificación se utilizan indistintamente como sinónimos.

En general, los procesos inflamatorios repetidos o prolongados en el tiempo favorecen la aparición de calcinosis. Un ejemplo claro es la insuficiencia venosa crónica, una condición en la que la sangre se estanca en las piernas. Esto provoca la salida de líquidos y sustancias de los vasos sanguíneos hacia los tejidos, generando inflamación constante. Con el tiempo, esta inflamación puede dar lugar a endurecimiento de la piel y a la aparición de depósitos de calcio, visibles en estudios de imagen.

1. Tipos de calcificaciones (3-12)

Existen varios tipos de calcificación en la piel, según su causa:

• Calcificación distrófica

Se produce como consecuencia del daño previo en los tejidos, aunque los niveles de calcio y fósforo en sangre sean normales. Suele asociarse a enfermedades autoinmunes como esclerosis sistémica, dermatomiositis, lupus, entre otras Así como también se asocia a tumores cutáneos benignos, trastornos del colágeno y fibras elásticas e infecciones inusuales, traumatismos y otras enfermedades como paniculitis pancreática.

Se observa con mayor frecuencia en situaciones como insuficiencia venosa crónica, enfermedades del tejido conectivo, traumatismos e inflamaciones del tejido graso, algunas enfermedades cutáneas y ciertos tumores de la piel.

Imagen de lesión tras extraer los fragmentos de calcificación de una lesión venosa. CMUC

En este tipo de CC, los niveles de calcio y fósforo en sangre son normales, por lo que aparece como consecuencia de lesiones o daño en los tejidos, sin que exista un problema en el metabolismo del calcio.

• Calcificación metastásica

Se produce cuando existe un trastorno en el metabolismo del calcio o del fósforo, lo que provoca niveles elevados en sangre. Esto puede causar depósitos de calcio no solo en la piel, sino también en órganos profundos como vasos sanguíneos, riñones o pulmones.

Se asocia con: Insuficiencia renal crónica, hiperparatiroidismo, exceso de vitamina D, sarcoidosis y algunos cánceres.

• Calcificación idiopática.

En este caso no se identifica una causa clara. El metabolismo del calcio es normal y no suele haber afectación de órganos internos ni del tejido.

• Calcificación iatrogénica.

Es consecuencia de tratamientos médicos, especialmente de la administración intravenosa de soluciones con calcio o en zonas de punción venosa.

Aunque los niveles de calcio en sangre son normales, se produce una alta concentración local en el tejido, causando depósitos calcificados en esa zona.

•  Calcifilaxis.

Consiste en la calcificación de las paredes de pequeños vasos sanguíneos de la piel y tejido subcutáneo, lo que provoca disminución del riego sanguíneo y necrosis. Se asocia principalmente a insuficiencia renal crónica y otras causas no relacionadas con enfermedad renal.

Conexión entre los dos tipos de calcificación: En muchas personas con calcinosis cutánea (especialmente si tienen problemas renales o enfermedades vasculares), también es común encontrar calcificaciones arteriales. Esto refleja cómo los procesos patológicos generales, como la inflamación crónica y los desequilibrios en el metabolismo mineral, pueden afectar tanto a los vasos sanguíneos como a la piel.

En resumen, las calcificaciones cutáneas y arteriales son manifestaciones de procesos patológicos similares en cuanto a la inflamación y alteraciones metabólicas, y en muchos casos pueden coexistir, especialmente en enfermedades que afectan tanto a la circulación como al metabolismo mineral.

Por lo tanto, es importante diferenciar entre calcificación vascular y calcificación en heridas porque el origen, el significado clínico y el tratamiento son distintos.

• Calcificación arterial corresponde a la calcificación vascular, muy frecuente dentro de la arterioesclerosis que ocurre en la pared de las arterias (íntima o media).

No aparece como “piedras que salen”, sino como depósitos dentro del vaso, que provocan un daño del vaso y una inflamación crónica, donde las células del vaso adoptan comportamiento similar al hueso y depositan calcio, disminuyendo el flujo sanguíneo, provocando un mayor riesgo de padecer infarto, ictus, enfermedad arterial periférica, entre otras. Se asocia a personas que padecen dislipidemia, hiperparatiroidismo, enfermedad renal crónica, diabetes, en personas con edad avanzada.

• Calcificación en heridas o tejidos dañados que generalmente corresponde a calcinosis cutis, especialmente del tipo distrófico, ocurriendo en tejido dañado o inflamado, como las lesiones crónicas o de difícil cicatrización, lesiones por presión, quemaduras y cicatrices. Su mecanismo se produce por una necrosis de las células y una inflamación prolongada, donde el calcio se deposita de forma local en el tejido muerto o dañado, mostrándose a veces como un material duro blanquecino o amarillento saliendo a través de las lesiones como “piedrecitas”. Se asocia comúnmente con lesiones venosas, pie diabético y lesiones por presión, lo cual provoca una dificultad para la cicatrización y dolor, entre otros.

Las calcificaciones cutáneas, aunque no suelen tener una implicación tan directa en la salud general, pueden reflejar la presencia de condiciones metabólicas o enfermedades crónicas subyacentes.

1. Tratamiento de la calcinosis cutis. (12-14)

Tratamiento mecánico. Si el paciente lo tolera, se recomienda intentar la extracción de los depósitos de calcio con pinzas. En algunos casos, la retirada puede ser dolorosa, por lo que puede utilizarse previamente una crema anestésica tópica, antes del procedimiento, para reducir las molestias.

Cuando el paciente no tolera la extracción directa, se puede recurrir al uso de apósitos de hidrogel para ablandar el calcio y facilitar su eliminación en la siguiente visita.

Imagen de calcificaciones extraídas de úlcera venosa. CMUC

En situaciones donde los depósitos son pequeños, la retirada periódica puede aliviar los síntomas, aunque este efecto suele ser temporal.

Imagen del lecho de la herida tras retirada de calcificaciones con pinzas. CMUC

El tratamiento conservador. Puede realizarse mediante la cura en ambiente húmedo, manteniendo una humedad que favorezca el ablandamiento del calcio, que tiende a secarse y endurecerse; así los depósitos calcificados pueden ir separándose progresivamente del tejido sin necesidad de procedimientos agresivos, lo que permite su extracción posterior con menor dolor para el paciente, facilitando así su desprendimiento de forma natural.

Tratamiento quirúrgico mediante extirpación quirúrgica o desbridamiento radical, que consiste en eliminar mediante cirugía los depósitos de calcio y el tejido dañado que los rodea, bajo anestesia general. Es un procedimiento más agresivo y se reserva para casos seleccionados, ya que no siempre es bien tolerado y los depósitos pueden volver a aparecer, por lo que tiene una utilidad limitada y muchos pacientes son personas mayores o frágiles, lo que hace que no siempre puedan tolerar este tipo de intervención.

Además, estos depósitos de calcio tienden a reaparecer con frecuencia, lo que reduce los beneficios a largo plazo del tratamiento quirúrgico.

La existencia de calcinosis cutis debe ser tratada por un especialista en heridas para determinar el tratamiento más adecuado, ya que estas calcificaciones son una complicación frecuente en úlceras vasculares de larga evolución, cuya existencia es un indicador de lesión tórpida o de difícil curación y requiere un manejo especializado para facilitar el cierre de la lesión.

Por lo tanto, no te alarmes si tu profesional te informa de que tienes “piedras” en el lecho de la lesión, ya que las “piedras” o calcificaciones no son piedras externas: es calcio que se deposita en el tejido dañado.

El tratamiento de la calcificación en lesiones/piel se centra en manejar la herida correctamente para evitar infecciones, promover la cicatrización y eliminar cualquier tejido necrótico que pueda estar contribuyendo a la calcificación, a diferencia del tratamiento de la calcificación arterial, que, como hemos dicho, son diferentes, que se enfoca en el control de las patologías como la hipertensión, diabetes, insuficiencia renal o hiperparatiroidismo que contribuyen a la calcificación, con medicamentos como los inhibidores de la calcificación vascular y/o fármacos para reducir los niveles de calcio y fósforo, llegando en muchos de los casos a intervenciones quirúrgicas como la angioplastia.

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