Apósitos con plata

El objetivo del tratamiento con apósitos antimicrobianos, como dijimos, es reducir la carga de bacterias de la herida, tratar la infección local y prevenir la diseminación sistémica tal y como ya hablamos en la entrada publicada sobre las bacterias y los apósitos bactericidas: https://www.ulceras.info/productos/las-bacterias-apositos-bactericidas/?highlight=%22bactericidas%22

1. Índice

   • 1 Apósitos con plata. Introducción.(1–4)
   • 2 Mecanismo de acción.(1–3)
   • 3 Contraindicaciones.
   • 4 Tipos de platas. (1–5)
   • 5 Presentación de la plata.(1,2,4–7)
   • 6 Indicaciones: (1-5)
   • 7 Elección de los apósitos con plata: (1-5)
   • 8 Controversias del uso de apósitos con plata. (1-7)
   • 9 Tipos de apósitos con plata:
     • 9.1 Tull , mallas o gasa con Ag.
     • 9.2 Plata nanocristalina.
     • 9.3 Hidrofibras con plata.(13)
     • 9.4 Alginatos con plata.(14–17)

   Apósitos con plata. Introducción.(1–4)

Actualmente, la plata es uno de los agentes tópicos bactericidas más populares agregados a los apósitos, aunque también son de los más debatidos en su uso, siendo un método más para el tratamiento de úlceras colonizadas o infectadas, ya que reaccionan protegiendo a la superficie de la herida  contra la infección y reinfección, reduciendo la carga bacteriana tanto en  heridas agudas y crónicas, ya que como sabemos los microorganismos evitan que la herida cicatrice, además de actuar como barrera antimicrobiana en heridas agudas y crónicas cuando haya un riesgo alto de infección o reinfección, favoreciendo además  al correcto manejo del biofilm favoreciendo a su retirada y su destrucción.

Si quieres saber más sobre el biofilm os recomendamos consultar el siguiente enlace https://www.ulceras.info/noticias/biofilm-heridas/?highlight=%22biofilm%22.

La plata por lo tanto es un agente bactericida de amplio espectro frente a bacterias Gram+ y Gram- (incluidas las bacterias resistentes como las meticilín y la vancomicín), levaduras, hongos y virus.

Como hemos dicho el efecto de los apósitos con palta ha sido objetivo de revisiones relacionadas con su efectividad, toxicidad y uso por lo que puede ser un apósito de elección o no, según los criterios de cada profesional. Es decir, la plata puede ser “odiada” o “amada” por los profesionales sanitarios.

Los productos últimos desarrollados son más fáciles de aplicar y proporcionan una disponibilidad continua de plata que los apósitos antiguos, no necesitando cambios con tanta frecuencia, con capacidad de mantener una cura en ambiente húmeda y a la vez facilitando el desbridamiento autolítico, disponiendo además de apósitos de plata más absorbentes.

2. Mecanismo de acción.(1–3)

El mecanismo de acción de la plata es distinto según la presentación del apósito, aunque en general se basa en la liberación de plata hidro activada; es decir la plata que contiene el apósito se activa cuando el apósito absorbe el exudado. Los iones de plata son los responsables de la acción antimicrobiana que, al incorporarse al ADN bacteriano, bloquean el crecimiento celular.

También actúan en el cambio bacteriano de la función de las membranas y detienen el intercambio de sustancias entre la célula bacteriana y el entorno. Gracias a las propiedades mencionadas, los apósitos con plata son activos contra bacterias como S. Aureus, E. Coli y E. Faecalis así como bacterias anaeróbicas y MRSA.

La plata es efectiva ante un amplio espectro de gérmenes y no produce interacciones con antibióticos sistémicos. Existen grandes diferencias entre los diferentes tipos de apósitos con plata en cuanto a: tipo y cantidad de plata, sistema de liberación, efectividad antimicrobiana y ante gérmenes multirresistentes, etc.

3. Contraindicaciones.

Los apósitos de plata tienen contraindicado su uso en las siguientes situaciones:

• Embarazo o lactancia.
• Si no existen signos de infección localizada tanto evidente como oculta, diseminada o sistémica.
• En heridas quirúrgicas limpias con bajo riesgo de infección, como zonas donantes de tejidos o heridas quirúrgicas cerradas.
• En heridas agudas pequeñas con bajo riesgo de infección.
• En pacientes sensibles a la plata.
• En heridas crónicas que evolucionan favorablemente.
• En heridas tratadas con desbridamiento enzimático, como puede ser Rym desbridante, iruxol, etc
• Según los fabricantes, por ello la importancia de leer las indicaciones de cada producto, no usar apósitos de plata durante la resonancia magnética (RM), o en zonas sometidas a radioterapia. 

Tipos de platas. (1–5)

La plata que componen los apósitos puede diferenciarse según el tipo de plata o forma en la que la encontramos en el apósito:

• Como plata elemental sólida: (cristales muy pequeños de unos 10-100 nanómetros de diámetro). La plata elemental se ioniza en el aire, pero lo hace con más facilidad cuando se expone a un medio acuoso, como puede ser el exudado de una herida. La plata elemental no es reactiva por sí misma, y no puede destruir bacterias por lo que debe perder un electrón y convertirse en iones de plata con carga positiva (Ag+).

Ejemplos de plata elemental son el metal de plata, el nitrato de plata en solución, actualmente en desuso, y la plata nanocristalina.

Este tipo de plata son consideradas como fáciles de aplicar y proporcionan una continuidad en la disposición de la plata, siendo apósitos que requieren menos frecuencia en los cambios.

• Como un compuesto inorgánico: En cambio, los compuestos de plata contienen iones de plata positivos unidos a iones o moléculas con carga negativa que cuando se exponen a medios acuosos, algunos de los iones de plata se separan del compuesto, y debido a la reactividad de los iones de plata, actúan en múltiples lugares de las células bacterianas provocando la destrucción celular ya que se unen a las membranas celulares de las bacterias, desestructuran la pared celular y causan fuga celular. Los iones de plata que se transportan en la célula alteran la función de la célula al unirse a las proteínas, interfiriendo en la producción de energía, la función enzimática y la replicación de la célula.

Ejemplos de compuesto inorgánico de plata son óxido de plata, fosfato de plata, cloruro de plata, sulfato de plata (SSD), sulfadiazina argéntica.

• Como un complejo orgánico: En forma metálica (elemental), la plata no es reactiva y no puede destruir las bacterias. Para ser bactericidas, los átomos de plata (indicados por Ag o Ag0) deben perder un electrón y convertirse en iones de plata con carga positiva (Ag+).

Por ejemplo, alantoinato de plata-zinc, alginato de plata y carboximetilcelulosa argéntica

Presentación de la plata.(1,2,4–7)

Actualmente la plata está presente en una amplia variedad de apósitos y puede presentarse de diferentes formas:

Los apósitos que contienen plata son productos bioactivos compuestos en diferentes porcentajes de ión plata (Ag+).

El componente de plata de los apósitos puede estar presente de diferentes formas:

• Recubriendo las superficies externas del apósito. La plata que recubre la superficie del apósito entra en contacto con la herida, ejerciendo la acción antibacteriana. (plata elemental o nanocristalina).
• Como estructura del apósito, recubriendo el material del apósito, en los espacios de los materiales del apósito o como un compuesto de la estructura del apósito actúa contra las bacterias absorbidas en el apósito, aunque también puede difundirse en la herida. (Plata elemental o compuesta, alginato de plata).
• Como combinación de ambos; recubriendo el apósito y en la estructura del apósito.

Indicaciones: (1-5)

Los iones de plata son activos contra una gran variedad de bacterias, hongos y virus, incluidas bacterias resistentes a los antibióticos, como el Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) y los enterococos resistentes a vancomicina (ERV).

Estudios de los efectos de los apósitos de plata en modelos experimentales de biofilms han sugerido que la plata reduce la adherencia bacteriana y desestabiliza la matriz de las biofilms, destruye las bacterias en la matriz y aumenta la sensibilidad de las bacterias a los antibióticos.

Siempre es necesario reevaluar las heridas en cada cura ya que según el grupo de consenso de GNEAUPP evaluar la eficacia del apósito de plata a las dos semanas de tratamiento, al igual que con otros apósitos bactericidas, continuando el tratamiento con dicho apósito en caso de que haya una mejoría de la herida pero persisten los signos de infección, debiendo ser suspendido el tratamiento con apósitos de plata en los casos que la herida haya mejorado y no existan signos y síntomas de infección, o no haya una mejoría de la herida.

– Control del olor. La plata reduce la intensidad del olor ya que reduce las poblaciones de bacterias que causan el olor.

– Reduce la carga bacteriana, activando así la cicatrización que se altera o detiene por la colonización critica o infección, acortando por tanto la fase inflamatoria.

–  Reduce el exudado, al reducir la carga bacteriana y acortar la fase inflamatoria.

Elección de los apósitos con plata: (1-5)

A la hora de elegir un apósito u otro con plata debemos tener en cuenta

1) La forma en que se vincula la plata al apósito. Como presencia en la estructura del apósito, o en el recubrimiento o vinculada a ambos.

2) El tipo de plata que existe en el apósito. Como compuesto orgánico o inorgánico o como plata elemental.

3) Liberación de plata. Si son o no apósitos que liberan plata al lecho de la herida.

4) Relación entre la cantidad de plata que liberan y el tiempo empleado. Es decir, la elección de los apósitos con plata se basa, a parte de la composición en plata y los beneficios, también se basan en la forma en la que la plata se distribuye en el apósito, la disponibilidad de plata del apósito, (adaptabilidad de apósito), la capacidad del apósito de absorber el exudado, la fabricación del apósito y su forma química y física.

Además, algunos de ellos necesitan de un apósito secundario o pueden utilizarse como primario según el exudado y la capacidad de absorción del apósito.

Los inconvenientes de los apósitos de plata es su elevada inactividad con otros productos.

Controversias del uso de apósitos con plata. (1-7)

 Existe la teoría de que los apósitos de plata no mejoran las tasas de cicatrización, pero sin embargo en la experiencia clínica de sanitarios y estudios tipo revisiones sistemáticas y metaanálisis recientes, que confirman que los apósitos de plata tienen efectos favorables cuando se utilizan correctamente.

• Pigmentación de la piel y riesgo de argiriasis. los apósitos de plata producen una coloración o tinción local de la piel inocua y reversible manifestada como una coloración azul-gris de la piel, sobre todo en zonas expuestas a la luz, por lo que no se aconseja recortar los apósitos de plata por aumentar esta tinción, pero no existen casos de toxicidad sistémica por el uso de apósitos de plata ya que la absorción sistémica de la plata que poseen los apósitos en mínima.

• Citotoxicidad celular. Existen estudios in vitro de que algunos apósitos con plata son citotóxicos para los queratinocitos y fibroblastos, retrasando la epitelización, sin embargo, otros estudios indican que algunos apósitos de plata no son tóxicos que favorecen la cicatrización. Por ello es importante conocer en profundidad los apósitos de plata de los que disponemos y evaluar cuando y como usarlos, utilizándolos en aquellos casos en los que la contaminación por bacterias es elevada o existe infección local.

• Resistencia bacteriana. Se desconoce la prevalencia de la resistencia a la plata, pero parece ser baja y mucho menos elevada debido a la práctica clínica de años la plata ejerce múltiples acciones positivas contra las células bacterianas, reduciendo las probabilidades de la resistencia bacteriana.

• Contraindicación del uso de plata en lesiones infantiles. Debido a los informes emitidos en la población pediatra con quemaduras y epidermólisis bullosa, han detectado un alto nivel de la concentración de plata en sangre, por lo que se limita su uso en edades pediátricas.

Tipos de apósitos con plata:

Apósitos liberadores de plata (Acticoat- Argencoat®, Aquacel Ag®) y aquellos que no ceden plata al lecho de la herida (Actisorb 25 Plus®).

También los podríamos clasificar entre los apósitos que contienen plata iónica (Aquacel Ag®, Actisorb 25 Plus®) y los que contienen plata metálica (Acticoat® con plata nanocristalina, Atrauman AG®). Urgotul Sulfadiazina Argéntica®: apósito de malla de hidrocoloide con sulfadizaina argéntica. Mepilex® Ag: espuma de poliuretano con silicona, plata y carbón activo.

Serian polymen ag, acticoat flex ag,

Tull , mallas o gasa con Ag.

Como el atrauman ag que es una gasa de poliamida recubierta de plata metálica impregnado por un ungüento de triglicéridos que contiene (INCI): Caprylic/Capric/Stearic Triglyceride,Bis-diglyceryl-polyacyladipate-2,Macrogol 2000,y plata iónica. Está cubierto por un papel de pergamino que cubre la compresa por ambos lados, debiendo de retirarse antes de su colocación. Tiene una eficacia de hasta 7 días actuando contra bacterias gram+ y gram- y contra bacterias resistentes a antibióticos MRSA y VRA.(8)

Su tejido es suave y fino por lo que se adapta fácilmente a la herida y contacta directamente con ella actuando como un apósito barrera, que contiene plata. Su impregnación protege los bordes de la herida y ayuda a evitar la maceración. La impregnación del ungüento mencionado evita la adherencia al lecho, aunque a veces puede provocar sangrado a su retirada.

Es común que Atrauman® Ag cause decoloración temporal de la herida o en los bordes, que no indican ninguna anomalía.

No esta indicado en heridas secas o en pacientes con alergia a alguno de sus componentes, así como no debe usarse con apósitos o ungüentos que contengan yodo o parafina.

Necesitan de un apósito secundario en los casos de exudado moderado y/o abundante, así como un apósito o vendaje para su sujeción ya que no es adhesivo.

Imagen 1. Atrauman Ag. (8)

Urgotull Ag es una malla antimicrobiana no oclusiva y flexible de poliéster recubierta con partículas de hidrocoloide, componentes lipídicos y sales de plata (TLC-Ag), que precisa de soporte secundario para su fijación , así como de un apósito secundario para absorción del exudado.

Cuando el apósito entra en contacto con el exudado, libera progresivamente los iones plata activando su acción antibacteriana de hasta 7 días, reduciendo por lo tanto el olor de la lesión, debiendo realizar cambios del apósito cada 1 a 3 días. Tiene una actividad bactericida contra bacterias SARM y P. aeruginosa tras 24 horas de contacto  y una eficacia antimicrobiana de amplio espectro, incluso en cepas resistentes a antibióticos, desde las 24 horas y hasta los 7 días. (9,10)

Urgotull Ag está contraindicado en los casos de alergia a alguno de sus componentes, así como durante el uso de Resonancia magnética.

Imagen 2. Urgotull Ag (10)

Plata nanocristalina.

Como el Acticoat; es un apósito compuesto de plata nanocristalina entre 0.69  y 1.64 mg/dl /cm2 , por una única capa de tejido extensible 100% polyester recubierta con plata nanocristalina de liberación sostenida, sin capacidad hidrófoba, que no se adhiere al lecho de la herida siendo retirada de forma atraumática.(11)

Puede aplicarse en terapia depresión negativa (TPN), por un periodo máximo de 3 días. Precisa de un apósito secundario de sujeción, debiendo cambiar el apósito a los 3 días de su colocación.(11)

Imagen 5. Apósito Acticoat Flex.

El apósito Acticoat flex está contraindicado durante la realización de RM, en pacientes con alergia a plata y en pacientes que reciben radioterapia debiendo retirar el aposito durante la sesión y aplicar uno nuevo tras la sesión. Además, no es compatible con productos con base oleosa debiendo evitar el contacto con electrodos o geles conductores durante mediciones electrónicas como ecocardios y electros.

Polymen silver, son apósitos que contienen plata nanocristalina 124 microgramos/cm2 en una base de apósito polimérico, que ceden menos cantidad de plata con el paso del tiempo, permitiendo además absorber el exudado, siendo no citotóxico según los estudios realizados, y sin dejar manchas en la piel.(12)

Precisan de una fijación ya que no son adhesivos.

Imagen 4 apósito polimérico con plata nanocristalina Polymen silver.

Hidrofibras con plata.(13)

Imagen 3. Apósito de Hidrofibra Ag.

Los apósitos Aquacell Ag son apósitos con propiedades  antimicrobianas y antibiofilm  que contiene un  1,2% de plata iónica, ácido etilenediaminetetra-acético (EDTA) y cloruro de benzetonio (BeCl) en el interior de sus fibras de celulosa. Son apósitos que se colocan para la gestión del exudado moderado, que gracias a sus formatos podemos introducir en cavidades o sobre lesiones superficiales.

Es necesario tener en cuenta que deben de ser colocados solapando al menos 1 cm la piel de alrededor de la herida y en quemaduras de 2º grado solaparse al menos 5 cm con la piel, y cuando rellenen cavidades es necesario rellenar la cavidad de la herida solo hasta el 80 %, ya que se expandirán al absorber el exudado. Además, precisan de un apósito secundario para su fijación.

Cuando el exudado contacta con el apósito, éste se gelifica manteniendo la herida húmeda y reduciendo el riesgo de maceración, pudiendo estar en contacto con la herida un máximo de 14 días en caso de quemaduras de 2º grado y hasta un máximo de7 días en otras lesiones.

Imágenes 5 y 6 Apósitos Aq Ag extra Plata y Aq ag extra hidrofibra.

En el caso de lesiones secas es necesario rehumedecer los apósitos Aquacel™ Ag+ EXTRA™ con solución salina estéril antes de aplicarlos en la herida, para mantener aportar humedad en la herida seca.

Si se observa que el apósito antes de su retirada está seco, se aconseja humedecerlo para promover una retirada atraumática.

Alginatos con plata.(14–17)

Silvercell es un apósito antimicrobiano de hidro alginato compuesto de alginato, carboximetilcelulosa (CMC) y fibras de naylon recubiertas de plata hasta 7 días, con una capa de contacto con la herida con una rejilla de apertura no adherente que libera iones de plata durante 7 días máximo frente a patógenos resistentes como  MRSA, MRSE y VRE. Además, contribuye a mantener un entorno húmedo en la herida, indicado en heridas con exudado de moderado a elevado.

Imagen 7 aposito Silvercell.

Urgo sorb Ag es un apósito absorbente compuesto por fibras de alginato de calcio y partículas hidrocoloides y un 0.5% de plata iónica, que, al entrar en contacto con el exudado, surge un intercambio de los iones de calcio y sodio entre la herida y el apósito transformándose en un gel y manteniendo la humedad y absorbiéndola, liberando los iones de plata gradualmente desde el apósito al lecho de la herida.

Imagen 8 urgo sorb ag.

No está indicado en Durante las pruebas como ecografías y electrografías, así como en Resonancia magnética. Además, Su acción podría verse alterada por un uso excesivo de pomadas a base de petrolato como podría ser la vaselina.

Contraindicado en la caavidad endonasal en cirugias como la rinoplastiae implantes quirúrgicos. No se recomienda el uso en heridas secas o poco exudativas ni.para el control de sangrado abundante ni en pacientes con sensibilidad conocida a los alginatos o la plata.

Biatain® Alginate Ag es otro de los tipos de  alginato de calcio, carboximetilcelulosa (CMC) y un complejo iónico de plata, de diferente marca comercial a los anteriores explicados pero con las mismas recomendaciones.

Askina calgitrol Apósito estéril, compuesto por dos capas una capa absorbente de poliuretano reticulado que le confiere una gran capacidad de absorción del exudado manteniéndolo en su compartimiento superior y una capa compuesta por una matriz de alginato con plata iónica que entra en contacto con la herida generando un gel al contacto con el exudado distribuyendo la plata de forma gradual proporcionando un efecto antimicrobiano de hasta 7 dias, adaptándose a distintas anatomías corporales.

También podemos encontrarlo sin la capa de poliuretano como alginato.

Imagen 9 apósito Askina calgitrol.

• Apósitos desbridantes con (18)

Urgo clean Ag e sun aposito desbridante con sulfato de plata, recubierto por un lado, por una matriz cicatrizante antiadherente con tecnología TLC (Tecnología Lípido-coloide) al entrar en contacto con el exudado se gelifica y que proporciona desbridamiento del tejido fibrinoso, y por otro  lado fibras poliabsorbentes (poliacrilato de amonio) de alto nivel de absorción y cohesión con las bacterias liberando los iones de plata  eliminando el 99,9% de las bacterias en 24 h y facilitando la coagulación en caso de sangrado leve por su capacidad hemostática.

Este apósito puede recortar y puede usarse como con un apósito secundario.

Imagen 10  apósito desbridante con plata.

Contraindicado en personas con alergia a la plata, asi como no se recomienda usarlo junto con peróxido de hidrógeno, antisépticos órgano-mercuriales o hexamidina, ademas de no aplicarlo durante el examen con Resonancia Magnética (RM). Contraindicado en la cavidad intranasal.

• Apósitos de carbón y plata.(19)

Actisorb es una malla antimicrobiana de nylon y carbón activado impregnado con plata metálica cuyo mecanismo de acción radica atrapando las bacterias dentro del apósito por el carbón activo, no entrando en contacto con la herida, absorbiendo las toxinas y enzimas de las bacterias, actuando su acción bacteriana por la plata que contiene en el interior , que además elimina el olor.

Imagen 11 apósito carbón activo con plata.

Este tipo de apósito nunca debe de recortarse, ni utilizarse en reacciones adversas conocidas al naylon o plata,  ni se aconseja el uso en RM, ni con geles o electrodos de electrocardiogramas o ecógrafos.

Inicialmente, puede ser necesario cambiar el apósito entre 24 y 72 horas, permaneciendo en la herida hasta 7 días precisando de sujeción secundaria ya que no es adhesivo.

• apósitos adhesivos con plata. (20)

Biatain Ag Adhesive es un apósito semipermeable antibacteriano adhesivo creado sobre un foam hidro polimérico alveolar que incorpora plata iónica hidro activa, realizando una acción bactericida y absorción del exudado de 2 a 4 días por la espuma de fácil conformación y adhesión con un reborde de silicona.

No precisa de apósito secundario de absorción ni de sistema de fijación

Imagen 12 apósito adhesivo biatain Ag adhesive.

• apósitos de plata en gel.(21,22)

MPM SilverMed Hidrogel  o SilvaSorb Silver Antimicrobial Wound Gela ntimicrobiano son un gel viscoso con plata  iónica deliberación sostenida de plata durante 3 días que proporciona hidratación y es a base de aloe, no citotóxico y sin contener sulfatos, indicado para lesiones con carga bacteriana y necrosis promueve el desbridamiento.

Actualmente no se comercializa en España.

Imagen 13 hidrogel con plata.

Askina calgitrol paste está compuesto por una matriz de Alginato y plata Iónica (180mg Ag+ por tubo )en forma de pasta. La pasta de alginato al entrar en contacto con la lesión y el exudado forma un gel que distribuye la plata homogéneamente proporcionando un efecto antimicrobiano de amplio espectro, pudiendo permanecer en la herida hasta 7 días.(23)

Imagen 14 alginato de plata en pasta.

• apósito equilibrador de heridas. (24)

La matriz 3M™ Promogran Prisma™ está compuesta por un 44 % de celulosa regenerada oxidada (ORC), un 55 % de colágeno y un 1 % de plata-ORC en un compuesto estéril, liofilizado. La plata-ORC contiene un 25 % p/p de plata iónica, un conocido agente antimicrobiano, además de realizar hemostasia, en todo tipo de úlceras sin tejido necrótico, debiendo cambiar el apósito cada 72h, indicado para modular y reequilibrar el entorno de la herida ya que controla las proteasas en exceso que son perjudiciales para las heridas, y además protege y une a los factores de crecimiento necesarios en las heridas, así como crea una barrera antimicrobiana.

Imagen 15 apósito equilibrador de heridas con plata.

No está indicado para pacientes con quemaduras extensas o de tercer grado, ni que se vayan a someter a RM, así como intolerancia o alergia a alguno de sus componentes.

En resumen y como conclusión, existen infinidad de apósitos con plata que se diferencian en su composición y presentación como puede ser compuestos de plata sobre sobre malla de carbón, sobre una  base hidrocoloide, hidrofibras de hidrocoloide con plata, mallas de polietileno cubiertas de plata nanocristalina, apósito hidrocelular con alginato e iones plata, apósitos hidropolimérico con plata hidroactiva, apósitos adhesivos o que precisen de sujeción  etc, que aunque actúan de formas diferentes en las heridas, todos al fin y al cabo tienen el efecto común de atacar a microbios y bacterias o como profilaxis de la infección, que pueden utilizarse en función a las características de cada persona y de cada herida que posiblemente tengan un efecto positivo si realizamos un manejo multidisciplinar del paciente así como un buen manejo de la lesión bajo el concepto TIMERS.

Para abordar una herida os aconsejamos visitar el siguiente enlace, esperamos os sirva también de ayuda.

https://www.ulceras.info/divulgacion/escalas-de-valoracion/ así como otras publicaciones que podréis encontrar en nuestra web ulceras.info

Bibliografía:

1. Montero EC. La plata en las heridas cutáneas [Internet]. Elena Conde Montero. 2015 [citado 12 de enero de 2024]. Disponible en: https://www.elenaconde.com/la-plata-en-las-heridas-cutaneas/
2. Uso adecuado de los apósitos de plata en las heridas – GNEAUPP [Internet]. 2014 [citado 12 de enero de 2024]. Disponible en: https://gneaupp.info/uso-adecuado-de-los-apositos-de-plata-en-las-heridas/
3. Apósitos de plata como barrera antimicrobiana en la cura de heridas infectadas o con riesgo de infectarse [Internet]. 2022 [citado 12 de enero de 2024]. Disponible en: https://enfermeriadeciudadreal.es/apositos-de-plata-como-barrera-antimicrobiana-en-la-cura-de-heridas-infectadas-o-con-riesgo-de-infectarse/
4. Apósitos con plata para el tratamiento de heridas. Revisión | Ulceras.net [Internet]. [citado 12 de enero de 2024]. Disponible en: https://ulceras.net/articulo.php?id=151
5. Kathy Day. consenso internacional: USO ADECUADO DE LOS APÓSITOS DE PLATA EN LAS HERIDAS [Internet]. Wounds International Enterprise House 1–2 Hatfields London SE1 9PG, UK; Disponible en: http://www.ulcerasmadrid.es/_movil/download_file/view/104/389.pdf
6. Benedí J, Romero C. Apósitos. Farm Prof. 1 de junio de 2006;20(6):52-6.
7. Christine Moffatt, Profesor y Co-director, Centre for Research and Implementation of Clinical Practice, Wolfson, Institute of Health Sciences, Thames Valley University, Londres, RU. Preparación del lecho de la herida en la práctica; documento de posicionamiento EWMA [Internet]. Disponible en: https://ewma.org/fileadmin/user_upload/EWMA.org/Position_documents_2002-2008/pos_doc_Spanish_04_final.pdf
8. Comprar Apósito antimicrobiano con plata Atrauman Ag [Internet]. [citado 12 de enero de 2024]. Disponible en: https://www.parafarmic.com/atrauman-aposito-antimicrobiano-ag#/1459-presentaciones_apositos-10x10cm_caja_10_unidades
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10. URGOTUL Ag Apósitos impregnados en sal de Plata [Internet]. [citado 12 de enero de 2024]. Disponible en: https://www.parafarmic.com/urgotul-ag-aposito-con-sal-de-plata
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12. Burd A, Kwok CH, Hung SC, Chan HS, Gu H, Lam WK, et al. A comparative study of the cytotoxicity of silver‐based dressings in monolayer cell, tissue explant, and animal models. Wound Repair Regen. enero de 2007;15(1):94-104.
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14. PARAFARMIC [Internet]. [citado 12 de enero de 2024]. SILVERCEL Apósitos no adherentes antimicrobianos con plata. Disponible en: https://www.parafarmic.com/silvercel-apositos-no-adherentes
15. Apósito Urgosorb alginato de calcio, partículas de hidrocoloide y plata [Internet]. [citado 12 de enero de 2024]. Disponible en: https://www.parafarmic.com/aposito-urgosorb-ag-plata-10×20
16. PARAFARMIC [Internet]. [citado 12 de enero de 2024]. Apósitos de Alginato con plata Biatain Alginate Ag. Disponible en: https://www.parafarmic.com/apositos-de-alginato-con-plata-biatain-alginate-ag
17. PARAFARMIC [Internet]. [citado 12 de enero de 2024]. Askina Calgitrol AG Apósito hidrocelular con alginato y plata. Disponible en: https://www.parafarmic.com/askina-calgitrol-ag-aposito-hidrocelular-con-alginato-y-plata
18. UrgoClean Ag | Urgo [Internet]. [citado 12 de enero de 2024]. Disponible en: https://urgomedical.es/soluciones-urgo/urgoclean-ag/
19. ACTISORB Plus 25 apósito antimicrobiano de carbón activo Caja 10 Uds [Internet]. [citado 12 de enero de 2024]. Disponible en: https://www.parafarmic.com/actisorb-plus-25-aposito-antimicrobiano
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23. Askina®Calgitrol Paste [Internet]. [citado 12 de enero de 2024]. Disponible en: https://www.bbraun.es/es/products/b51/askina-calgitrolpaste.html
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