Lesiones por humedad

La dermatitis asociada a la incontinencia (DAI), una manifestación clínica de lesiones de la piel asociadas a la humedad, es un estado caracterizado por irritación e inflamación, y es una consideración común en pacientes con incontinencia urinaria y/o fecal. Debido a la localización y apariencia de estas “lesiones por humedad”, a menudo se confunden con las úlceras por presión.⁽¹⁾

Las lesiones de la piel asociadas a la humedad (moisture-associated skin damage, MASD) están causadas por una exposición prolongada a diversas fuentes de humedad (orina, heces, transpiración, exudado de las heridas, moco, saliva, etc.) y a sus componentes, que conducen a la irritación e inflamación de la piel, ya sea con o sin erosión o infección cutánea secundaria.⁽¹⁾

La experiencia clínica sugiere que este daño en la piel no solo se debe a la humedad, sino que se atribuye a múltiples factores como los irritantes químicos en la fuente de humedad, su pH, factores mecánicos como la fricción, y microorganismos asociados, entre otros.^(1,2)

Las manifestaciones clínicas de estas lesiones de la piel asociadas a la humedad a entidades como la dermatitis asociada a la incontinencia (Incontinence-associated dermatitis, IAD o DAI), el intertrigo, la dermatitis perilesional asociada a la humedad o la dermatitis periostomal asociada a la humedad.⁽³⁾

Pocas investigaciones se han centrado en la DAI, lo que da lugar a brechas significativas en nuestra comprensión de su epidemiología, historia natural, etiología y fisiopatología, además de la confusión en cuanto a su etiología y diagnóstico que puede provocar la DAI ya que suele combinarse con daño de la piel causado por la presión y el cizallamiento o factores relacionados, lo que a veces provoca confusión.⁽²⁾

Por lo tanto, la DAI se define como la dermatitis asociada a incontinencia como una respuesta reactiva de la piel a la exposición crónica de orina y materia fecal, que podría ser observada como inflamación y eritema, con o sin erosión o denudación, a nivel de la zona perineal o perigenital, de modo resumido, la dermatitis asociada a la incontinencia (DAI) es una inflamación de la piel que ocurre cuando la orina o las heces entran en contacto con la piel perineal o perigenital. La DAI se conoce también como dermatitis perineal, dermatitis del pañal o lesiones por humedad.^(1,2)

Diferentes aspectos hacen que la piel de la zona del absorbente se vuelva más frágil, con mayor permeabilidad y susceptibilidad a los irritantes como:

• Humedad: Una piel sobrehidratada se caracteriza por una disminución en su función barrera, tornándose más permeable y por tanto más susceptible a los irritantes de la piel, lo que favorece el crecimiento microbacteriano. En casos de incontinencia o excesiva sudoración tanto la dermis como la capa córnea se ven afectadas, produciendo maceración que amenaza la pérdida de fuerza del tejido conectivo y la erosión de la dermis. Además, la piel húmeda aumenta la incidencia de lesiones por cizallla. ^(1.2)

• Temperatura: Cuanto aumenta la temperatura de la piel el crecimiento de patógenos se ve favorecido, incrementándose la permeabilidad de esta, por ejemplo, a los irritantes. La actividad metabólica de los tejidos aumenta un 10% por cada grado de incremento de la temperatura, aumentando la necesidad de oxígeno. El aumento de la temperatura de la piel induce a sudor y humedad. ^(1.2)

La etiología exacta de la DAI no está clara, pero se supone que la interacción entre el aumento de la humedad superficial de la piel, el aumento del pH superficial de la piel, aumento de las cargas microbianas, proteasas fecales y lipasas y factores mecánicos como la fricción, debilitan y dañan la barrera epidérmica que conduce a la inflamación.

Un tratamiento deficiente o inadecuado de la incontinencia también puede contribuir al desarrollo de la DAI así como la exposición prolongada a la orina y las heces debido al cambio poco frecuente de los productos para la incontinencia o a una limpieza limitada.⁽²⁾

La limpieza frecuente de la piel con agua y jabón es perjudicial para la función de barrera de la piel, ya que daña los corneocitos, elimina lípidos, aumenta la sequedad y crea fricción, además puede verse afectada la función barrera de la piel por una técnica de limpieza agresiva (p. ej., utilizar toallitas estándares de limpieza) puede aumentar las fuerzas de fricción y erosionar la piel.^(1,2)

Los productos absorbentes o para la incontinencia pueden acentuar la hidratación excesiva al mantener la humedad contra la superficie de la piel, especialmente si tienen una capa exterior de plástico, así como el uso de los productos para la protección de la piel que son oclusivos y espesos pueden limitar la capacidad absorbente de fluidos de los productos absorbentes para la incontinencia, lo que determina la hidratación excesiva del estrato córneo.^(1–3)

Está establecido que la incontinencia fecal actúa como un mayor factor de riesgo para la lesión dérmica en mayor proporción que la incontinencia urinaria.^(1–3)

La DAI se presenta inicialmente como un eritema que puede ser de color entre rosa y rojo.

Los daños en la epidermis pueden alcanzar distintas profundidades; en algunos casos toda la epidermis puede estar erosionada y deja expuesta una dermis húmeda y exudativa.

Los pacientes con DAI pueden experimentar molestias, dolor, escozor, prurito u hormigueo en las zonas afectadas. Puede haber sensación de dolor, incluso con la epidermis intacta. Además, los pacientes con DAI son susceptibles a contraer infecciones cutáneas secundarias, siendo la candidiasis una de las infecciones secundarias más habituales asociada a la DAI.

La distribución de la piel afectada por la DAI es variable y puede extenderse mucho más allá del perineo (la zona entre el ano y la vulva o el escroto) en función de la extensión del contacto de la piel con la orina o las heces.

Las lesiones por humedad ocurren en una piel con eritema e inflamación, en la que se produce una erosión, generalmente superficial o poco profundas, en la que se produce la pérdida de las capas más superficiales de la piel, que se sitúan en sitios expuestos a un exceso de humedad, y no sobre prominencias óseas, aunque puedan aparecer también en dichos puntos.

Las lesiones por humedad debida a la incontinencia suelen tener una forma irregular, con bordes errantes o mal definidos, y a menudo sucede sobre el tejido graso de las mejillas de las nalgas, perineo, interior de los muslos, escroto y vulva; y suelen estar acompañadas de la maceración de la piel adyacente, o de un eritema que se objetiva como blanqueable a la presión digital, y que en muchas ocasiones se distribuye a ambos lados de un pliegue cutáneo, simulando una “lesión en espejo”. Estas pueden ser diferenciadas de lesiones por presión porque son lineales y no circulares, y no se localizan directamente sobre una prominencia ósea del sacro, coxis o isquion.

Escala de valoración de la dermatitis del pañal con iconografía de lesiones para reconocer las DAI. VALORACION DERMATITIS POR HUMEDAD Palomar Llatas,F. y cols

Ciertamente, la presencia de incontinencia y de lesiones por humedad incrementa el riesgo de la persona de desarrollar úlceras por presión, ya que la piel debilitada de esa zona se vuelve mucho más vulnerable. Y en muchos casos, se presenta incontinencia e inmovilidad de manera conjunta en los pacientes, y en ellos es necesaria una correcta valoración para discernir la etiología de las heridas. Nos referimos a lesiones mixtas o combinadas a aquellas donde se aprecian lesiones por humedad y heridas relacionadas con la presión.

Las lesiones por humedad pueden extenderse a un tejido más profundo, particularmente cuando las heces quedan atrapadas debajo de un hueco o necrosis. La toxicidad bacteriana que resulta erosiona la dermis y el tejido graso, pudiendo ocasionar una lesión cavitada. Estas heridas pueden ser mal diagnosticadas como úlceras por presión.

La diferenciación de ambas es importante para la selección de un plan de cuidados apropiado y para reportar la incidencia de úlceras por presión, que es un indicador en muchas instituciones sanitarias para evaluar la calidad de los cuidados que proporcionan. Obtener una historia correcta resulta esencial para determinar la etiología subyacente de la lesión.

La presencia de incontinencia y de lesiones por humedad incrementa el riesgo de la persona de desarrollar úlceras por presión, ya que la piel debilitada de esa zona se vuelve mucho más vulnerable. Y en muchos casos, se presenta incontinencia e inmovilidad de manera conjunta en los pacientes, y en ellos es necesaria una correcta valoración para discernir la etiología de las heridas. Nos referimos a lesiones mixtas o combinadas a aquellas donde se aprecian lesiones por humedad y heridas relacionadas con la presión.

Todos los pacientes con incontinencia urinaria o fecal deben de someterse a una valoración periódica de la piel para detectar signos de DAI, tanto por parte del personal de enfermería o cuidadores principales, haciéndose al menos una vez al día, aumentando la frecuencia en función del número de episodios de incontinencia, siendo lo más adecuado revisarse tras cada episodio.

Revisar las zonas de la piel que pueden estar afectadas como;  el perineo, las zonas peri genital, nalgas, pliegue interglúteo, muslos, parte inferior de la espalda, parte inferior del abdomen y pliegues de la piel (región inguinal, bajo un panículo abdominal grande, etc.) con la intención de detectar:

• maceración
• eritema
• presencia de lesiones (vesículas, pápulas, pústulas, etc.)
• erosión o denudación
• signos de infección fúngica o bacteriana de la piel

• Tipo de incontinencia
  • Incontinencia fecal (diarrea/heces formadas)
  • Incontinencia doble (fecal y urinaria)

Escala de la Dermatitis Asociada a Incontinencia (IAD, Incontinence Associated Dermatitis Skin Condition Assessment Tool): desarrollada por Kennedy y Lutz, consta de tres ítems que evalúan el grado de deterioro de la piel debido a la dermatitis asociada a incontinencia.

Hay intervenciones fundamentales a la hora de prevenir y manejar la DAI:

• Manejar la incontinencia para identificar y tratar las causas reversibles (p. ej., infección de las vías urinarias, estreñimiento, uso de diuréticos) con el fin de reducir o, en el mejor de los casos, eliminar el contacto de la piel con la orina y/o las heces.
• Aplicar un régimen estructurado para el cuidado de la piel para proteger la piel expuesta a la orina o las heces y ayudar a restaurar una función de barrera de la piel eficaz. Estas intervenciones serán similares tanto en el caso de la prevención como del manejo de la DAI.
• Uso de absorbentes debe de ser transpirable para prevenir el deterioro de esta mediante el uso de absorbentes que mantengan el microclima de la zona cubierta de manera similar a la de la piel sin cubrir.

BIBLIOGRAFIA

1. Zapata Sampedro MA, Castro Varela L, Tejada Caro R. Lesiones por humedad. Revisión de conocimientos. Enferm Glob. 2 de abril de 2015;14(2):325.
2. Lesiones por humedad | Úlceras.net [Internet]. [citado 23 de junio de 2020]. Disponible en: https://www.ulceras.net/monografico/129/122/ulceras-por-presion-lesiones-por-humedad.html
3. Colwell JC, Ratliff CR, Goldberg M, Baharestani MM, Bliss DZ, Gray M, et al. MASD part 3: peristomal moisture- associated dermatitis and periwound moisture-associated dermatitis: a consensus. J Wound Ostomy Cont Nurs Off Publ Wound Ostomy Cont Nurses Soc. octubre de 2011;38(5):541-53; quiz 554-5.
4. Llatas FP, Belda LL, Fornes PD, Talamantes CS, López B, Pujalte BF, et al. VALORACION DERMATITIS POR HUMEDAD. :5.