Introducción a la Celulitis Infecciosa

La celulitis es una infección aguda piógena de la piel y los tejidos blandos que produce gran morbilidad y graves gastos al sistema de salud en todo el mundo.

Es la infección de partes blandas más frecuente, con una incidencia estimada de 2 casos por 1.000 pacientes-año (McNamara DR, 2007).

Es una entidad de presentación relativamente frecuente y su diagnóstico precoz es clave para el tratamiento oportuno del paciente, por lo que debemos estar instruidos en su clínica, diagnóstico y alternativas de tratamiento.

La celulitis y la erisipela son infecciones agudas localizadas de partes blandas que ocurren como resultado de la entrada de bacterias a través de una barrera cutánea alterada. Son entidades frecuentes: se estiman unos 200 casos por cada 100.000 personas cada año y representan hasta un 10% de los ingresos hospitalarios. Comprometen las extremidades inferiores (EEII) en el 70-80% de los casos y ocurren con igual frecuencia en hombres y en mujeres. La celulitis se presenta generalmente en individuos de edad media y adultos mayores, mientras que la erisipela se da en edades extremas de la vida.

La celulitis es una infección cutánea bacteriana común y potencialmente seria. La piel afectada tiene un aspecto inflamado y rojo, y suele ser dolorosa y caliente al tacto.

Seguna Raff AB, 2016 La celulitis es un proceso inflamatorio agudo de origen infeccioso que afecta a la dermis y tejido celular subcutáneo y que suele manifestarse como un área de piel eritematosa, edematosa y caliente.

Por lo general, la celulitis afecta la piel en la parte inferior de las piernas, pero puede presentarse en el rostro, los brazos y otras zonas. Esta enfermedad sucede cuando entran bacterias en la piel a través de una fisura o rotura.

Si no se trata, la infección se puede diseminar a los ganglios linfáticos y al torrente sanguíneo, con rapidez puede poner la vida en riesgo. Por lo general, no se contagia entre personas.

En ocasiones la infección puede ser necrotizante y afectar a planos profundos. Los datos clínicos que sugieren la afectación de planos profundos son (Stevens DL, 2014):

• Dolor desproporcionado para la lesión visible.
• Fracaso en la respuesta a tratamiento antibiótico inicial.
• Edema o induración del tejido celular subcutáneo, extendiéndose en un área mayor que la lesión cutánea.
• Afectación del estado general, en ocasiones con confusión o estupor.
• Crepitación (presencia de gas en tejidos).
• Lesiones bullosas, equimosis o necrosis cutánea.

Cabe diferenciar la erisipela como un cuadro infeccioso limitado a la dermis, sin afectación por tanto de tejido celular subcutáneo ni otros planos profundos, y caracterizado por una lesión cutánea más definida.

Se presenta habitualmente como una placa eritematosa, dolorosa y caliente, con bordes mal definidos y de crecimiento progresivo, prácticamente siempre unilateral. Su localización más frecuente es en las extremidades inferiores (Stevens DL, 2014). En ocasiones puede haber vesículas, ampollas y equimosis; ocasionalmente pueden desarrollarse colecciones purulentas en tejidos profundos (absceso cutáneo). Lo más habitual es que se acompañe de fiebre.

Los signos y síntomas posibles de la celulitis, que suele ocurrir incluyen los siguientes:

• Área roja en la piel que tiende a expandirse.
• Hinchazón
• Sensibilidad
• Dolor
• Sensación de calor
• Fiebre
• Manchas rojas
• Ampollas
• Piel de naranja

La celulitis compromete la dermis reticular y la hipodermis y puede generar daño linfático permanente. El área afectada se caracteriza por aumento de temperatura, edema, dolor y eritema, tiene bordes irregulares, pero puede respetar áreas de piel en un patrón impredecible. Pueden aparecer ampollas, ampollas hemorrágicas y pústulas, que pueden evolucionar a úlceras o con puntos de supuración superficial. La localización más común es en EEII. ⁽³⁾

La erisipela compromete la dermis superficial y los vasos linfáticos superficiales, produciendo una placa eritematosa, sobre elevada, firme y bien delimitada, con aumento de la temperatura local, y dolorosa a la palpación. La localización más frecuente es la cara.⁽³⁾

Algunos pacientes pueden presentar síntomas sistémicos, probablemente secundarios a la respuesta inflamatoria e inmunológica ante las toxinas estreptocócicas. Una minoría desarrolla sepsis severa, gangrena local o fascitis necrosante. ⁽³⁾
En la práctica clínica es difícil distinguir ambas, e incluso pueden coexistir ambos procesos. Algunos clínicos, sobre todo en Europa, consideran que son sinónimos (erisipela correspondería a una celulitis superficial) ⁽³⁾

Existen ciertos factores predisponentes para su desarrollo (Quirke M, 2017):

• Solución de continuidad de la piel (trauma, herida, úlcera, etc.).
• Inflamación cutánea previa (eccema, etc.).
• Insuficiencia venosa o linfática con edema.
• Obesidad.
• Inmunosupresión (diabetes mellitus, VIH, etc.).
• Intertrigo interdigital (con fisuras o no).
• Infección cutánea preexistente (impétigo, tinea pedis, etc.).
• Celulitis previa.

A nivel local encontramos los siguientes factores predispoenentes:

• Intertrigo interdigital: principal puerta de entrada clínicamente evidente. El reservorio bacteriano suele ubicarse en los espacios interdigitales, colonizados por Streptococcuso por Staphylococcus aureus.

El 77% de los pacientes con celulitis tienen una puerta de entrada siendo en el 50% de los casos una infección fúngica superficial.

• Cambios cutáneos previos como úlceras, traumatismos, edema, radioterapia o dermatosis.
• Insuficiencia venosa: dermatitis de estasis, úlceras venosas y linfedema.
• Linfedema-disección de ganglios linfáticos (cirugía de cáncer de mama o anormalidades linfáticas.
• Celulitis previa: un episodio de celulitis en EEII tiene una tasa de recurrencia anual de 8-20% en los siguientes 1-3 años, especialmente en el mismo lugar.
• Safenectomía previa: la infección puede ocurrir precozmente postcirugía o hasta años después (promedio de 8-10 meses).
• Ubicación: el área pretibial predispondría a episodios recurrentes.

A nivel sistémico, encontramos como factores predisponentes:

• Obesidad: se asocia a insuficiencia venosa, drenaje linfático alterado, aumento de la fragilidad cutánea e higiene deficiente.
• Otros: tabaco (factor de riesgo para recurrencias), diabetes mellitus, alcoholismo, inmunosupresión e historia de cáncer. Se ha descrito susceptibilidad genética.

Además de esta clasificación para los Factores de riesgo, existen otras clasificaciones como:

– Generales:

• No modificables: embarazo, raza blanca
• Modificables: insuficiencia venosa (la más frecuente), edema linfático; enfermedad arterial periférica, inmunosupresión, diabetes

– Locales:

• No modificables: traumatismos, mordeduras de animales y picaduras de insectos, tatuajes
• Modificables: úlceras, eczema, pie de atleta (tinea pedis), quemaduras etc.

La celulitis es causada por una amplia gama de bacterias. La mayoría de los casos se producen por Streptococcus pyogenes o Staphylococcus aureus. (27% y 51% de los casos, respectivamente).

El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas. La celulitis afecta con más frecuencia las extremidades inferiores, donde se encuentra una zona de la piel dolorosa con la palpación, eritematosa e hinchada. En casos graves puede haber ampollas, úlceras, edema, linfangitis y adenomegalia. El paciente tiene fiebre y malestar general. En etapas tardías puede haber signos de sepsis, tales como hipotensión y taquicardia.

Varias entidades, especialmente en el miembro inferior, pueden tener signos y síntomas similares. El diagnóstico que más se presta a confusión es el de dermatitis por estasis venosa.

Debido a que puede haber errores diagnósticos con la observación clínica sola, a veces se recomiendan estudios complementarios para confirmar o refutar el diagnóstico, tales como:

1. Análisis de Sangre: El aumento de la proteína C reactiva es mejor indicador de infección bacteriana que la leucocitosis, pero las cifras de proteína C reactiva normales no permiten excluir una infección.
   El recuento de glóbulos blancos, VSG y PCR generalmente están elevados, pero valores normales no descartan el diagnóstico.
2. Los hemocultivos. Las recomendaciones CREST (Northern Ireland Clinical Resource Efficiency Support Team) de 2005 sobre el tratamiento de la celulitis en adultos aconsejan efectuar hemocultivos sólo en pacientes con síntomas generales significativos, incluida la fiebre >38°C.

Los hemocultivos son positivos en menor del 5% de los casos y se solicitan solo en aquellos pacientes que presentan toxicidad sistémica, inmunosupresión o enfermedad muy extensa, ya que sus resultados no son los más precisos sino son el perfil del paciente mencionado.

3. Cultivos de exudado y biopsias. En infecciones purulentas como pústulas y abscesos deben ser drenadas y diagnosticadas mediante cultivo. Los gérmenes más frecuentes fueron S aureus y Streptococcus (56% y 21%, respectivamente).

Las recomendaciones CREST sugieren el empleo de muestras de hisopado en heridas con celulitis, los cuales muestran resistencia a los antibióticos (ATB) empíricos administrados inicialmente, por lo que la toma de un cultivo sirve como indicativo para la pauta del antibiótico correcto.

En un estudio prospectivo de 50 pacientes con celulitis, los cultivos de biopsias y aspiración de piel fueron positivos en el 20% y el 10%, respectivamente.

El cultivo de exudado es el más utilizado en nuestros centros.

4. Otra aproximación para determinar la causa es la detección de respuesta inmunológica sistémica a los antígenos del Streptococcus (A, C y G) mediante la detección de anticuerpos antiestreptolisina O, antideoxirribonucleasa B y antihialuronidasa; se encuentra evidencia de infección estreptocócica reciente hasta en el 70% de los casos de celulitis de EEII.
5. Estudios por imágenes. Los estudios por imágenes son útiles cuando se sospecha un absceso subyacente asociado con la celulitis o fascitis necrosante o cuando el diagnóstico de celulitis es incierto, pudiendo ser descartado de una trombosis profunda mediante una ecografía Doppler.
6. Otros estudios, como la resonancia magnética (RM), pueden ser útiles en los pacientes con diagnóstico de celulitis equívoco o con presunta fascitis necrosante. Las alteraciones de la señal se hallan en la fascia profunda en los pacientes con infecciones necrosantes de los tejidos blandos. En la celulitis, las alteraciones de intensidad de la señal están sólo dentro de la grasa subcutánea.

Los episodios recurrentes de celulitis pueden dañar el sistema de drenaje linfático y provocar la hinchazón crónica de la extremidad afectada.

La infección puede expandirse a la capa profunda del tejido que se denomina revestimiento de la fascia. La fascitis necrotizante es un ejemplo de una infección de la capa profunda. Es una emergencia extrema.

Varios estudios prospectivos y retrospectivos sugieren que una gran proporción de los pacientes con celulitis sufren recidivas, especialmente aquéllos con factores predisponentes no tratados.

No hay evidencia de que el tratamiento de los factores de riesgo pueda prevenir la celulitis, salvo en el edema linfático. En este último, el tratamiento linfático descongestivo, que consiste en la manipulación del sistema linfático mediante el masaje, se asoció con menor recidiva de la celulitis. En un estudio prospectivo de 299 personas sometidas a tratamiento linfático descongestivo, la incidencia de la celulitis disminuyó de 1,10 a 0,65 infecciones por persona por año.

Para evitar recidivas o prevenir la celulitis infecciosa os damos los siguientes consejos basicos:

1. Lavado y secado de la piel minuciosamente.
2. Hidratación de la piel diaria y examen de esta, con la intención de buscar grietas, lesiones y/o puntos en la piel que nos puedan alertar. La desecación favorece la entrada de patógenos por ello la importancia de la hidratación.
3. Acudir habitualmente al podólogo, ya que la principal entrada se produce por los pies, por ello es importante el cuidado e higiene de los dedos, uñas y pies. Cuidado con el corte de uñas y con los hongos en los pies.
4. Evitar el calor excesivo.
5. No utilizar ropa interior que apriete a nivel de la cintura y de MMII.
6. No usar la cera para la depilación.
7. Uso de calcetín para evitar el frio. En nuestro centro recomendamos calcetines MUVU.
8. Caminar diariamente y evitar estar en pie derecho.
9. No recibir tratamientos con acupuntura y/o otros similares.
10. Uso de medias de compresión media. ⁽⁶⁾

El objetivo del tratamiento radica en controlar la infección, aliviar los síntomas, y evitar las complicaciones locales, secuelas y episodios recidivantes.

Las medidas generales son reposo, elevación de los miembros afectados y analgesia.

Se debe marcar claramente la zona con celulitis y revisarla para evaluar su progresión o regresión a fin de determinar la eficacia del tratamiento ATB, por eso es importante el manejo por un equipo multidisciplinar bien formado y especializado.

Sin embargo, aún no se sabe con certeza cuál es la opción antibiótica óptima, ni la duración del tratamiento. Las recomendaciones CREST todavía aconsejan amoxicilina o flucloxacilina para la mayoría de los casos de celulitis causados por S aureus,Streptococcus, o cuando no se identificó el germen, pero los médicos deben tener en cuenta el aumento del S aureus resistente a meticilina (SARM) extrahospitalario.

La clindamicina también es terapéutica, con sensibilidad de hasta el 93% de las cepas aisladas. No obstante, la resistencia es frecuente y se la asocia con casos de Clostridium difficile, por lo que ante la aparición de diarrea se la debe suspender.

Para ayudar a aliviar el dolor y la hinchazón os damos las siguientes recomendaciones:

• Coloca un paño húmedo y frío en la zona afectada según sea necesario para tu comodidad.
• Eleva la parte afectada de tu cuerpo.
• Pregúntale a tu médico si podría ser útil usar vendas o medias de compresión.
• Pídele a tu médico que te indique un analgésico para tratar el dolor.
• Derivación a un especialista según los resultados obtenidos con el principal tratamiento ambulatorio, como el dermatólogo o especialista en enfermedades infecciosas.
• La mayoría de las heridas superficiales necesitan de la aplicación de un ungüento, por lo que aplicar una crema protectora es fundamental y acudir a enfermería para su tratamiento.

Bibliografía:

1. Celulitis – Síntomas y causas – Mayo Clinic [Internet]. [citado 8 de septiembre de 2020]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/cellulitis/symptoms-causes/syc-20370762
2. Latacunga P, Liliana J. Celulitis infecciosa. 2018 [citado 8 de septiembre de 2020]; Disponible en: http://dspace.utb.edu.ec/handle/49000/4492
3. Diagnóstico y tratamiento de la celulitis – Artículos – IntraMed [Internet]. [citado 8 de septiembre de 2020]. Disponible en: https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=77094
4. Raya-Cruz M, Ferullo I, Arrizabalaga-Asenjo M, Nadal-Nadal A, Díaz-Antolín MP, Garau-Colom M, et al. Infecciones de piel y partes blandas en pacientes hospitalizados: factores epidemiológicos, microbiológicos, clínicos y pronósticos. Enferm Infecc Microbiol Clin. 1 de marzo de 2014;32(3):152-9.
5. Valderrama-Beltrán S, Cortés JA, Caro MA, Cely-Andrado L, Osorio-Pinzón JV, Gualtero SM, et al. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo de las infecciones de piel y tejidos blandos en Colombia. Infectio. 9 de septiembre de 2019;23(4):318.
6. Elizabeth Webb, Teresa Neeman, Francis J.Bowden, Jamie Gaida et al. Compression therapy to prevent recurrent cellulitis of the leg. 2020.