Divulgación
Onicomicosis
Onicomicosis
La onicomicosis es la infección fúngica que afecta a la uña (matriz, lecho ungueal o lámina) producida por hongos y se considera la onicopatía más frecuente.
Los hongos son organismos eucarióticos que se caracterizan por la formación de hifas, estructuras filamentosas constituidas por una sucesión de células intercomunicadas que en conjunto constituyen el micelio. Estas estructuras representan la forma invasiva de los hongos patógenos y son las que se observan en las preparaciones histológicas del tejido infectado. Un grupo importante de hongos patógenos no producen hifas y se caracterizan por presentar únicamente estructuras unicelulares (levaduras)
Es la enfermedad más frecuente de las uñas, representa de 18 a 50% de todas las onicopatías, y 30% de todas las infecciones de la piel.
En la población general, se estima una prevalencia de 3 a 13.8% Estas cifras se incrementan en sujetos con factores de riesgo, como: tiña de los pies, uso de calzado estrecho, actividades deportivas (natación), baños comunitarios o públicos, traumatismos, edad avanzada, Diabetes Mellitus, alteraciones en la circulación periférica, inmunodeficiencia y predisposición genética, entre otros.
Es un padecimiento de la edad adulta y se considera que puede representar de 15 a 20% de la población entre 40 y 60 años; incluso, hay publicaciones que refieren hasta 41% de afectación en este grupo etario.
La prevalencia de onicomicosis en niños es menor de 0,5% y la razón no está clara. Se cree que el crecimiento más rápido de la lámina ungueal podría proteger de la infección por efecto de barrido.
La lámina ungueal también es más lisa, flexible y transparente que la del adulto, diferencias estructurales que podrían explicar la mayor resistencia a la colonización por hongos. La menor frecuencia de traumatismos ungueales hace que haya un menor riesgo de infección secundaria y el menor tamaño de la superficie ungueal disponible disminuye la posibilidad de ser atacado por un hongo
Habitualmente la onicomicosis inicia después de una tiña crónica de los pies, donde las esporas de los hongos infectan el borde libre de las uñas, pero también pueden comenzar de otras formas.
Por lo general, esta infección es más frecuente en las uñas de los pies (en más de un 80% de los casos) que en las uñas de las manos.
Etiología
La onicomicosis puede estar provocada por 3 grupos de hongos:
1. Dermatofitos
Responsables del 90% de las onicomicosis. Los dermatofitos son un grupo de hongos considerados patógenos primarios, pues tienen la capacidad para digerir la queratina pudiendo invadir de esta manera las uñas sanas.
Los hongos penetran en la uña a través de pequeñas erosiones sin producir paroniquia
(inflamación del perioniquio). Al comienzo se afecta superficialmente la
uña, empezando por el borde lateral o distal. La uña cambia de color, pudiendo partirse, engrosarse o abombarse. En la parte inferior de la lámina ungueal van quedando restos de queratina alterada formando un detritus blanquecino. Finalmente, la uña puede afectarse profundamente y en su totalidad, incluida la matriz ungueal, y desprenderse.
Es un proceso lento que puede afectar a una o varias uñas.
Se produce en personas de todas las edades, aunque es rara en niños pequeños y es frecuente entre usuarios de piscinas, gimnasios, termas, vestuarios, duchas comunitarias y otras instalaciones donde la humedad y caminar descalzo favorecen su transmisión.
La especie más frecuente aislada es el Trichophyton rubrum (T.rubrum) y en menor medida Trichophyton mentagrophytes.
2. Levaduras
Las levaduras son células ovales o esféricas. Carecen de poder queratolítico y son invasores secundarios de una queratina previamente alterada por la acción de un hongo dermatofito, de un traumatismo o por paroniquia crónica que altera la uña para invadirla después, por lo que no suelen afectar uñas sanas.
Afectan generalmente a las uñas de la mano produciendo dolor, enrojecimiento,
tumefacción y a veces supuración por la zona de la matriz de la uña y el repliegue
subungueal.
Sin tratamiento evoluciona de forma crónica, con invasión de la lámina ungueal.
El hongo procedente de la piel o las mucosas penetra a través de pequeñas heridas y el
contacto prolongado con el agua favorece su persistencia. Las mujeres son las más afectadas
por este tipo de proceso.
La especie más frecuente aislada es Candida albicans.
3. Mohos no dermatofitos
Están producidas por hongos saprofitos ambientales oportunistas con poca capacidad queratinolítica, pertenecientes a géneros muy diferentes.
Algunos tienen una distribución universal (Aspergillus, Scopulariopsis brevicaulis, Fusarium spp. Acremonium spp.) mientras que otros son propios de otras latitudes (Scytalidium dimidiatum, etc.), por lo que se aíslan solo en inmigrantes y viajeros.
Las lesiones tienen un aspecto indistinguible de las producidas por dermatofitos.
Manifestaciones clínicas
A continuación, detallamos los signos clínicos más característicos de esta patología:
1. Onicolisis o despegamiento de la lámina ungueal del lecho ungueal.
2. Engrosamiento e irregularidad en la superfecie ungueal.
3. Presencia de hiperqueratosis en el lecho ungueal y/o hiponiquio.
4. Cromoniquias o cambio de coloración de la lámina ungueal.
5. Fragilidad e irregularidad en la superficie.
6. Presencia de detritus subungueal.
7. Perionixis o inflamación periungueal (en onicomicosis producidas por Candida)
Clasificación
La primera clasificación clínica de la onicomicosis la propuso Zaias en 1972. La clasificó en subungueal distal y lateral, blanca superficial y proximal, pero esto ha ido cambiando a través del tiempo por el reconocimiento de nuevos microorganismos y vías de invasión.
Recientemente, Hay, et al., revisaron las diferentes manifestaciones clínicas y reconocieron la siguiente clasificación:
1. Onicomicosis subungueal lateral y distal
Es el patrón más frecuente de las manifestaciones. El hongo invade la capa córnea del hiponiquio y/o del lecho ungueal y posteriormente la superficie de la lámina ungueal se hace opaca. Esto hace que se produzca un engrosamiento de la capa córnea elevando el extremo libre de la lámina ungueal, habiendo alteración de la unión entre el lecho y la lámina ungueal. Posteriormente la infección se extiende en sentido proximal hasta la matriz.
Clínicamente se observa hiperqueratosis subungueal, cambios de coloración de la lámina,
engrosamiento e irregularidad en la superficie. Puede aparecer onicolisis primaria que
puede asociarse a la presencia de Candida.
Cualquier hongo puede producir este tipo de onicomicosis, pero el más frecuente aislado es
el Trichophyton rubrum.
2. Onicomicosis superficial
Los organismos causantes producen unas pequeñas manchas blancas, como una decoloración blanquecina o leuconiquia que afecta exclusivamente a la lámina en su parte más superficial pudiendo infectar el lecho ungueal y el hiponiquio.
Posteriormente estas manchas se pueden ir juntando y gradualmente cubrir toda la uña.
La superficie se vuelve áspera y con una textura más blanda de lo normal.
No observaremos hiperqueratosis subungueal.
El hongo causal más frecuente es el Trichophyton mentagrophytes var y existe una variante
superficial más negra mucho más infrecuente causada por Trichophyton rubrum y
Scytalidium spp.
3. Onicomicosis subungueal proximal
Es la presentación menos común en personas sanas.
El estrato córneo de la parte ventral del surco proximal de la lámina ungueal es el punto de
invasión fúngica. Cuando alcanza la matriz invade principalmente la parte inferior de la
lámina ungueal apareciendo una mancha blanca en la zona de la lúnula que irá avanzando
hacia distal, permaneciendo esta zona normal hasta fases tardías de la infección.
Observaremos hiperqueratosis subungueal y onicolisis, leuconiquia y destrucción de la
lámina ungueal por la parte proximal. Puede asociarse con inflamación del tejido
periungueal o paroniquia.
Como esta clínica es poco frecuente, algunos autores creen que un traumatismo anterior es
un requisito que provocará esta infección en paciente inmunodeprimidos.
Los hongos que la producen son Trichophyton rubrum, Aspergillus spp, Fusarium spp y
Candida albicans.
4. Endonyx
Se describe como una nueva forma de invasión de la lámina ungueal.
Se produce una afectación de la uña desde la superficie afectando a un mayor grosor de la
lámina ungueal que la onicomicosis superficial, es decir, el hongo penetra en la queratina de
la lámina donde formarán placas blancas, sin hiperqueratosis ni onicolisis.
Los hongos más frecuentes aislados son Trichophyton soudanense y Trichophyton
violaceum.
5. Onicomicosis distrófica total
Es el patrón evolutivo de todos los tipos de onicomicosis anteriores
La totalidad de la uña está afectada y se produce hiperqueratosis en el hiponiquio. Se
puede observar una lámina ungueal engrosada que puede estar abombada o curvada.
También puede astillarse o desprenderse total o parcialmente y se observan cambios de la
coloración.
6. Onicomicosis secundaria
Enfermedades como la psoriasis, la distrofia traumática o la queratodermia, pueden predisponer a la infección.
En mi próxima publicación abordaremos diagnóstico y tratamiento de esta patología.
Bibliografía:
- Alfaro D., González C. Onicomicosis en pediatría: actualización y tratamiento. Rev Chil Pediatr 2020;91(1):20-30.
- Cobos D., Fierro L., Arellano I., Bonifaz A. La onicomicosis y su influencia en la calidad de vida. Dermatol CMQ 2016; 14(4):318-327.
- Ramírez L., Gómez A., Sánchez D., Arenas R. Onicomicosis por mohos no dermatofitos. Dermatol CMQ 2017; 15(3):184-194.
- Casanova E., Navarrete P. Perfil epidemiológico y características clínicas de la onicomicosis en población militar. Med Cutan Iber Lat Am 2017; 45(3):191-194.
- Pupiales J., López S., Guerrero M., Guamán C. Onicomicosis por Tricophyton rubrum. Recimundo 2020;4(2):127-133.