Onicomicosis – Diagnóstico y tratamiento

Introducción Onicomicosis

Las onicomicosis deben diagnosticarse correctamente debido a que los tratamientos son largos, costosos y no están libres de riesgos. Es necesario establecer el diagnóstico diferencial con otro tipo de procesos causantes de distrofia ungueal como psoriasis, traumatismos, liquen plano, onicocriptosis y/o atrofia ungueal.

Se debe realizar una adecuada anamnesis, interrogando sobre la existencia de enfermedades de base como la diabetes y otras causas de inmunosupresión, hábitos del paciente (contacto con agua, asistencia a lugares donde se anda descalzo y en ambiente húmedo como piscinas, vestuarios, duchas compartidas, etc.) y profesión, por la exposición a traumatismos o a productos irritantes (deportista, albañil, pintor…).

La historia y exploración del paciente debe incluir, además de la lesión motivo de la consulta, el resto de la superficie corporal, buscando lesiones satélites a distancia. En pacientes con lesiones cutáneas crónicas o recurrentes sugerentes de dermatofitosis se deben explorar siempre los pies buscando signos de micosis.

Aunque las manifestaciones clínicas y el aspecto de la uña es lo que mejor nos orienta hacia un diagnóstico definitivo, a veces, las lesiones no son lo suficientemente claras, y por ello debemos recurrir a la confirmación de laboratorio mediante un examen micológico. Actualmente se dispone de cuatro tipos de examen micológico: visualización directa, cultivo, histopatología y reacción en cadena de la polimerasa (PCR). La visualización directa consiste en la observación de las muestras ungueales en microscopio y el reconocimiento de los elementos fúngicos.

Se incuban las muestras obtenidas con hidróxido de potasio entre el 10-20% , el cual disuelve la queratina que se ablanda y aclara parcialmente para facilitar la visualización de elementos fúngicos  y su posterior visualización en el microscopio a 400 aumentos. El hidróxido de potasio deja intacta la célula fúngica.

Este método permitirá visualizar elementos fúngicos que confirmen la infección, pero no identificará el organismo que lo causa.
Podría ser suficiente para confirmar el diagnóstico permitiendo iniciar un tratamiento fúngico inmediatamente, pero la identificación final del hongo que causa la onicomicosis solo puede realizarse mediante cultivo. El cultivo es fundamental para identificar el agente etiológico pudiendo establecer o modificar el tratamiento.

Es una prueba complementaria que se realizará tomando muestras de la lámina ungueal, detritus subungueal o polvo ungueal por raspado o fresado colocándolo en una Placa de Petri con el fin de provocar el crecimiento fúngico e identificar el agente causal.

La recogida de la muestra debe realizarse antes de comenzar el tratamiento antifúngico.

Si el paciente ha recibido un tratamiento previo se debe esperar un tiempo después de la suspensión del mismo antes de la toma de muestras: 15 días si se han utilizado cremas antifúngicas, 1 mes para las lacas y de 1-3 meses para los antifúngicos sistémicos (1 mes para la griseofulvina y 3 para la terbinafina)

El diagnóstico microbiológico consiste en la visualización del hongo en la muestra y el cultivo de la misma para identificar el género y especie de hongo causal.
El éxito del diagnóstico depende mucho de la calidad de la muestra recogida, de la experiencia del microbiólogo en la visualización microscópica y la discriminación entre hongos que están ejerciendo una acción patógena, hongos saprofitos de la uña y hongos contaminantes de los medios de cultivo.

En ocasiones hay discordancias, con resultados positivos en la visualización directa de la muestra y cultivos negativos, debido generalmente a tratamientos antifúngicos recientes o a los problemas de viabilidad de las hifas que invaden la lámina ungueal.

La siembra de las muestras de la lámina ungueal en medio de Sabouraud (agar glucosado a PH 5,6) a 37º permite el crecimiento de los hongos con características morfológicas propias facilitando así su identificación.

A este medio se le suele añadir cloranfenicol o gentamicina con la finalidad de impedir el crecimiento bacteriano y ciclohexamida para inhibir el crecimiento de los hongos saprofitos.

Las diferentes especies de hongos adquieren características diferentes en los medios de cultivo, permitiendo obtener datos para hacer un diagnóstico etiológico.

Los cultivos se incuban durante un mes a 25-30ºC en el caso de dermatofitos y mohos no dermatofitos y entre 25ºC y 37ºC las levaduras.

Los mohos no dermatofitos crecen más rápido que los dermatofitos y producen colonias bien formadas en una semana. Los dermatofitos crecen en 2 a 4 semanas.

Las especies Candida aparecen a las 24-36 horas después y medirán de 1,5 a 2mm de diámetro de 5 a 7 días después. Crecen en una semana.

El estudio histopatológico se lleva a cabo en laboratorios especializados a partir de biopsias (por bisturí o punch) de tejido ungueal.

Consiste en el estudio de cortes histológicos de tejido infectado por hongos. La tinción de ácido peryódico de Schiff (PAS) evidencia algunos polisacáridos y permite visualizar elementos infecciosos como los hongos, ya que sus paredes de celulosa y quitina contienen polisacáridos. Da lugar a una coloración rojopúrpura característica. Este método no permite identificar la especie ni el género del agente causal. Proporciona la misma información que el examen directo.

La PCR es una técnica cuyo objetivo es obtener un gran número de copias de un fragmento de ADN del hongo a partir de su amplificación. Es válida solo para la detección de hongos dermatofitos. No determina la especie.

Tratamiento de la Onicomicosis

La onicomicosis es una de las micosis superficiales con mayor dificultad en el tratamiento. Sobre ésta recae una elevada tasa de fracaso terapéutico, entre 20-50%. Actualmente las opciones terapéuticas para tratar esta patología son las siguientes:

Antifúngicos tópicos

El tratamiento tópico está indicado en onicomicosis superficiales con afectación inferior al 50% de la lámina ungueal.

En la actualidad disponemos de antifúngicos formulados en bases de lacas, consiguiendo que el principio activo contacte con la uña un período más largo de tiempo y a una concentración eficaz.

Este tipo de tratamiento no tiene efectos secundarios graves, pero proporcionan una eficacia limitada.

En caso de no apreciarse respuesta tras 6 meses se debe valorar cambiar de tratamiento.

Los fármacos más empleados son:

• Amorolfina. Es un fungicida de amplio espectro. Actúa inhibiendo la síntesis de ergosterol en la membrana celular del hongo. Penetra a través de las distintas capas de la uña y su absorción a nivel plasmático es indetectable. Se aplica una o dos veces por semana, durante 6 meses para las uñas de las manos y 9-12 meses en las de los pies. El prurito y la dermatitis de contacto son sus principales efectos secundarios.
• Ciclopirox olamina. Es un fungicida de amplio espectro. Inhibe la absorción de potasio, fosfato y aminoácidos ocasionando la muerte celular. Durante el primer mes se aplica cada 48 horas, el segundo mes dos veces por semana y a partir de tercer mes una aplicación semanal, no superando los seis meses de tratamiento.
• Tioconazol. Es fungistático y de amplio espectro. Pertenece a la familia de los azoles y actúa inhibiendo la síntesis de ergosterol. Se aplica dos veces al día, durante un periodo variable dependiendo del tipo de hongo y de la lesión.

No hay estudios comparativos adecuados entre dos tratamientos tópicos, aunque la amorolfina parece el tratamiento tópico más efectivo hasta el momento.

Antifúngicos sistémicos

El tratamiento oral está recomendado en aquellos tipos de onicomicosis que presenten una afectación superior al 50% de la lámina ungueal, afectación de varias uñas y falta de respuesta tras 6 meses de tratamiento tópico.

Un gran inconveniente de esta opción terapéutica es la eliminación por vía hepática y renal de los fármacos y sus posibles efectos adversos.

Los antifúngicos orales más comunes son:

• Terbinafina. Pertenece al grupo de las alilaminas, que interfieren la síntesis del ergosterol. Su acción es la suma del efecto fungistático y fungicida. Se utilizan 250 mg/día (un mínimo 12 semanas en los pies y 6 semanas en las manos). El tratamiento antifúngico y la limpieza mecánica debe continuarse el tiempo que sea necesario hasta la curación, siempre que el paciente tolere el tratamiento (se deben realizar controles periódicos de transaminasas).
• Itraconazol. Es un antifúngico triazólico sintético que actúa inhibiendo la síntesis del ergosterol. El tratamiento se hace habitualmente de forma continua durante un mínimo de 12 semanas para las uñas de los pies y 6 semanas para las de las manos, administrando 200 mg/día. Se metaboliza por vía hepática excretándose un gran número de metabolitos a través de las heces y la orina.
• Griseofulvina. Es un antimicótico fungistático solo útil para dermatofitos. Bloquea la reproducción del hongo inhibiendo el proceso de mitosis. En adultos la dosis recomendada es de 500-1000 mg/día durante 6-9 meses para las uñas de las manos y 12-18 meses para las de los pies. Su uso está contraindicado en enfermedades hepáticas graves, lupus eritematoso sistémico y porfiria.
• Fluconazol. Es un antimicótico fungicida del que se administran 150 mg una vez a la semana hasta el crecimiento completo de la uña.

Tratamiento con láser

La alta toxicidad de los antifúngicos y la interacción de los azoles con otros medicamentos hacen que su uso esté limitado y no se recomiende en pacientes polimedicados, inmunocomprometidos, cardiópatas y/o con afectación hepática.

Debido a los diferentes inconvenientes que presentan el uso de los antifúngicos: larga duración del tratamiento, el mal cumplimiento por parte del paciente, la severidad de los efectos secundarios, el rechazo del paciente a una terapia sistémica, así como la baja respuesta de los pacientes al tratamiento, nacen nuevas terapias para combatir esta afectación.

El empleo de láser en esta patología forma parte de la búsqueda de soluciones eficaces no invasivas y de fácil aplicación.

Láser son las siglas de amplificación de luz por emisión estimulada de radiación.

Aunque no está bien definido el método de acción de los láseres lumínicos para el tratamiento de la onicomicosis, todo indica que lo consigue mediante la fototermólisis selectiva que consiste en la aplicación de luz en los pigmentos de los hongos con una generación consecutiva de temperaturas superiores a 50ºC.

Este calentamiento del tejido provoca la destrucción de las estructuras fúngicas y por lo tanto la erradicación de la infección en la uña.

Diversos estudios informan que la aplicación de los láseres para el tratamiento de la onicomicosis es efectiva y no provoca efectos adversos significativos, excepto dolor y calor tolerables.

El aparato se compone de 3 partes:

1. Fuente de láser: donde se genera la radiación y que incluye un sistema para su calibración.
2. Sistema de transmisión: habitualmente de fibra óptica.
3. Aplicador: diversas piezas de manos de diferentes diámetro o con accesorios opcionales para el barrido.

El número de sesiones de tratamiento suele ser en torno a 8 sesiones hasta conseguir la curación completa, realizando una consulta de seguimiento entre 3-6 meses tras el fin del tratamiento.

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