Neuroma de Morton

En 1845 Durlacher describió por primera vez el Neuroma de Morton, la patología ocasionada por la compresión del nervio digital plantar en el tercer espacio intermetatarsiano y, años después en 1876 fue estudiada y desarrollada por Thomas Morton, de ahí su nombre.

Se trata de un tipo de metatarsalgia bastante frecuente. Esta patología, también conocida como neuroma interdigital o neuroma plantar, se define como una fibrosis perineural de la rama digital común del nervio plantar lateral causada por la compresión que sufre dicho nervio a su paso por debajo del ligamento intermetatarsal transverso profundo.

El tercer espacio metatarsal es el más conmúnmente afectado, debido a la mayor proximidad existente entre las tercera y cuarta cabezas metatarsales comparadas con las demás, aunque, por definición, podría producirse en cualquiera de los espacios.

El término neuroma implica engrosamiento del nervio provocado por un aumento de colágeno y material hialino, sin embargo, antes de llegar a esta entidad, los síntomas se inician sin necesidad de presencia de neuroma, siendo técnicamente más correcto utilizar el término neuritis.

Epidemiología del Neuroma de Morton

Afecta principalmente a adultos en un amplio periodo de entre los 15 y los 50 años, siendo mucho más frecuente su aparición entre los 45 y 50 años.

Su prevalencia es mayor en mujeres con una relación 8:1 respecto al género masculino.

El tercer espacio intermetatarsal es el más afectado, seguido del segundo espacio, y finalmente el primero y el cuarto son los menos frecuentes.

Ambos pies pueden ser afectados por igual, pero la presentación bilateral es relativamente poco común, como también lo es la aparición de más de una lesión de este tipo en el mismo pie.

Etiología del Neuroma de Morton

A pesar de que la etiología del neuroma de Morton (NM) es objeto de controversias y desacuerdos, la teoría mejor aceptada es la del trauma repetitivo del nervio plantar en el borde del ligamento intermetatarsal, lo que conduce a la fibrosis perineural.

Predisposición a la neuropatía por atrapamiento

De todas formas, existen factores que predisponen a la neuropatía por atrapamiento, entre los que destacan:

• Factores anatómicos: cuando existe un compromiso en el espacio intermetatarsal, el cual provoca la irritación del nervio al producirse la hiperextensión de las articulaciones metatarsofalángicas formando posteriormente dicha fibrosis.
• Presentar un antepié varo, insuficiencia del primer radio, músculos sóleo y gastrocnemios acortados, pie plano, dismetría de miembros inferiores, hallux abductus valgus y dedos martillo son algunos de los factores anatómicos que predisponen la aparición del NM ya que provocan un desequilibrio de los apoyos aumentando la presión en la zona metatarsal y, por lo tanto, favoreciendo la aparición de la patología.
• Factores biomecánicos como la pronación anormal del pie, la hipermovilidad metatarsal y los traumatismos repetitivos (muy frecuente en deportistas y bailarinas)
• Presiones extrínsecas: debido a la presencia de un tumor, quiste sinovial o ganglionar, que producen la disminución del espacio intermetatarsal.
• Calzado inadecuado: aquel que tenga puntera estrecha, suela dura y tacón alto que provoque compresión en el antepié reduciendo el espacio intermetatarsal, lo que puede desencadenar en la irritación del nervio y la posible formación de la fibrosis.
• Presencia de artritis, ya que los pacientes con dicha patología presentan deformidades en los pies, produciéndose inflamación y daño articular en los mismos, siendo las zonas más afectadas, por orden de importancia, el antepié, el tarso medio, la articulación subastragalina y el tobillo.

Esta patología puede aparecer en un pie sin alteraciones esqueléticas, pero es más habitual cuando existe algún grado de deformidad o insuficiencia.

Manifestaciones clínicas 

La clínica se caracteriza por un cuadro doloroso a nivel plantar y localizado en el extremo distal del tercer espacio intermetatarsal en el que el paciente refiere sensación de tener un “bulto” en el zapato.

Este dolor puede irradiarse hacia los dedos comprometidos, hacia las cabezas metatarsales vecinas o incluso hacia el arco del pie, la pierna y la rodilla, manifestándose de múltiples maneras siendo las más comunes:

• Entumecimiento digital.
• Sensación de calambre o quemazón.
• Inflamación local.

Los síntomas se exacerban con la actividad física y remiten con el reposo del pie, al descalzarse o al masajear la zona afectada.

Por lo contrario, el dolor aumenta con el uso de zapatos ajustados y estrechos en el antepié o de tacón alto.

Dicha sintomatología suele aparecer de forma gradual y luego hacerse persistente durante días semanas o incluso meses, pudiendo limitar de manera considerable el desarrollo de la actividad diaria.

Diagnóstico del Neuroma de Morton

El diagnóstico de esta patología se realiza mediante la anamnesis y la exploración del pie.

Aunque el diagnóstico es principalmente clínico, se puede complementar con el uso de métodos de imagen y la ecografía, en los que se demuestra el engrosamiento de los nervios interdigitales y se obtiene más información sobre la localización exacta y el tamaño del neuroma.

La ecografía es una opción fácilmente disponible y más económica que la resonancia magnética, pero está limitada a la detección de lesiones mayores de 5mm y su sensibilidad depende del operador.

Múñoz TP., Moya Sánchez E. Diagnóstico por imagen y opciones terapéuticas intervencionistas del neuroma de Morton: una revisión de la literatura. Seram 2019

Las lesiones pequeñas, de menos de 5 mm, pueden provocar síntomas como las lesiones más grandes.

La resonancia magnética tiene una alta sensibilidad (83%) y especificidad (100%) para el diagnóstico del NM.

La exploración física se inicia con el paciente en bipedestación, es frecuente visualizar una separación de los dedos, aunque ésta no es específica de NM.

Pruebas clínicas

Con el paciente en sedestación, se realizan las siguientes pruebas clínicas:

Prueba del “Click de Mulder”: se aplica presión alrededor de las cabezas de los metatarsianos aproximándolas y el primer dedo de la mano contralateral ejerce una presión firme en la planta del pie en el sitio del supuesto neuroma. Es positivo si se produce un chasquido.

Sancho Barroso F. Evaluación del dolor, función y complicaciones posteriores a la descompresión del neuroma de Morton. Acta Ortop Mex 2017.;31(3): May-Jun: 113-117

• Compresión con el segundo y primer dedo de la mano en el espacio intermetatarsal. Es positivo si aparece dolor.

• Compresión de las cabezas metatarsales aproximándolas. Si hay dolor es positivo.
• Percusión dorsal y plantar. Es positivo si hay dolor.
• Acariciar el pulpejo del dedo y comprobar si la sensación difiere a la de los dedos del pie contralateral. Es positivo si difiere.

• Prueba sensorial “del pinchazo”: se estimula con un monofilamentode Semmes-Weinstein 5.07 de 10 gramos en el pulpejo del dedo y se observa si la sensación difiere a la de los otros dedos del pie contralateral. Es positivo si difiere.

Tratamiento del Neuroma de Morton

Por último, abordar las distintas alternativas de tratamiento que existen (tanto conservador como quirúrgico) ya que, dependiendo del tiempo que haya transcurrido desde la aparición del neuroma y de la evolución de este, se llevará a cabo una u otra línea de tratamiento

Entre los tratamientos que han demostrado mayor eficacia encontramos los siguientes:

• Reposo relativo, disminuyendo así la fricción sobre la zona afectada.
• Crioterapia local, muy eficaz para atenuar la inflamación y por tanto el dolor.
• AINE´s para controlar el dolor de manera más inmediata.
• Estudio biomecánico de la marcha y ortesis plantares a medida. Fundamental el uso de plantillas personalizadas que realicen una descarga de la zona afectada, como coadyuvante durante el tratamiento, y mantenerlas a largo plazo para evitar recidiva de la patología.
• Uso de calzado adecuado, bien acolchado, con una buena cobertura del talón, tacón bajo y ancho, y amplio en la zona de antepié.
• Vendaje neuromuscular.
• Infiltraciones con corticoides y anestésico, muy útil e inmediato contra el dolor, pero un uso abusivo puede favorecer la debilidad y degeneración fibrosa de las estructuras adyacentes.
• Láser, técnica no invasiva que combate la inflamación y el dolor.
• Cirugía, consiste en seccionar el ligamento metatarsiano transversal, con extirpación o no del nervio interdigital afectado.

Se extirpa el neuroma, pero los síntomas pueden reaparecer, lo que se conoce como “neuroma de amputación”.

Aunque algunos pacientes en el postoperatorio refieren entumecimiento de los dedos del pie, en general es bien tolerado.

Lo recomendable es agotar las líneas de tratamiento antes de decantarnos por el quirúrgico, ya que según los estudios el tratamiento conservador resulta eficaz en un 70% de los casos.

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