Escalas de valoración

Escalas de valoración

Para realizar un buen manejo de las úlceras y conseguir su epitelización es necesario establecer un protocolo de trabajo bajo los conceptos establecidos, así como es necesario mantener una buena higiene de la lesión, junto con un desbridamiento en aquellos casos que sea necesario, eliminando el tejido necrótico, esfacelado, o biofilm, así como mantener una humedad correcta abordando la cantidad de exudado con los apósitos que existen en el mercado. Además, es importante mantener una buena hidratación de la zona y mantener tanto la piel perilesional como los bordes de la herida correctamente hidratada para evitar lesiones y favorecer la correcta epitelización y cicatrización de la úlcera. Pero además es necesario una buena educación para la prevención de futuras lesiones y evitar así recidivas.

Encontramos escalas de valoración del riesgo de padecer UPP o DAI ( úlceras por presión o riesgo de padecer lesiones por humedad) (1) (2)

Escalas de valoración del riesgo, más importantes:

• Escala de Norton; riesgo de padecer úlceras por presión.
• Escala de Braden; predicción de riesgo de úlceras por presión.
• Escala de Arnell; valoración de riesgo de úlcera por decúbito. Arnell 1984.
• Escala Nova 5.
• Escala Emina.
• Escala de Waterlow; estratificación del riesgo de úlceras por presión.

Es necesario la utilización de escalas validadas tanto de diagnóstico como de cuidados. En esta entrada presentamos las diferentes escalas de uso más común.

1. Esquema o concepto TIME.

El objetivo del esquema TIME es la preparación óptima del lecho de la herida y la estimulación del proceso de cicatrización mediante la reducción del edema, del exudado y de la carga bacteriana.

El concepto TIME es un acrónimo que hace referencia al esquema recomendado como herramienta de ayuda para hacer la valoración de las heridas crónicas para los profesionales sanitarios, con el fin de facilitar la detección del problema y ayudar a decidir en cada cura la intervención más adecuada para conseguir una correcta cicatrización.

Este concepto fue definido por Falanga en el año 2000, es un acrónimo inglés qué traducido a nuestro idioma define cuatro aspectos.(3–6)

El acrónimo “TIME” consta de cuatro componentes clave, cada uno de ellos enfocado en las diferentes anomalías que subyacen a las heridas crónicas, desde un enfoque global de tratamiento. Traducidos al español, los cuatro componentes son:

1. Tejido no viable (Tissue).
2. Infección (Infection/inflamation).
3. Humedad (Moisture).
4. Bordes epiteliales (Edges).

Los componentes individuales del acrónimo TIME ayuda a los profesionales  para desarrollar un enfoque integral que optimicen las condiciones de cicatrización de las heridas crónicas.

Recientemente se ha incorporado dos letras R y S al concepto TIME, que sugieren;

• Reparación:

Productos de nueva generación, terapias avanzadas etc, van a provocar una buena matriz de soporte celular.

• Social: Abordar un plan continuado; paciente empoderado.

De esa idea surge en el año 2014 en Estados Unidos el acrónimo DOMINATE wounds, que se centra en la etiología de la lesión como factor fundamental para el abordaje de lesiones crónicas.

Creada por el Dr. Steven S. Gale en 2014, este acrónimo que evalúa 12 parámetros para la curación de la herida, donde la educación del paciente es el centro del éxito en la cicatrización cutánea.

Este acrónimo más apropiado para el profesional no experimentado que siguiendo una pauta u orden lógico de factores a cubrir analiza los factores intrínsecos, predisponentes y precipitantes/sociales para tener éxito en la cicatrización de una lesión.

Basándonos en la adaptación, no validada, del acrónimo DOMINATE al castellano (según la bibliografía), éste valoraría lo siguiente:

• Debridement – Desbridamiento
• Offloading – Descarga o Presión
• Moisture – Exudado
• Malignant – Malignidad
• Medications – Medicación
• Mental health – Salud mental
• Infection – Infección, Inflammation – Inflamación
• Nutrition – Nutrición
• Arterial insufficiency – Insuficiencia arterial
• Technical Advance – Técnicas Avanzadas
• Edema – Edema

TRIANGLE OF WOUND ASSESSMENT o en su traducción española “Evaluación del triángulo de la herida” se propone como herramienta en el documento de posicionamiento de la WUWHS (World Union Of Wound Healing Societies).

Es una herramienta de evaluación que centra atención sobre el lecho, borde de la herida y piel perilesional que  facilita el registro de la evolución de las heridas en la historia clínica del paciente y ayuda en la toma de decisiones al profesional sanitario a través de sencillos algoritmos de registro. (7)

El registro de TWA se basa en:

1. Lecho de la herida: Necrótico, Esfacelado, Granulación y Epitelización.

Exudado: Cantidad y tipo.

A nivel Local: Aumento dolor, eritema. Edema, calor local. Aumento exudado, retardo cicatrización. Granulación sangrante, friable y Mal olor, cavitación.

A nivel Sistémico: Aumento eritema, fiebre, Absceso, pus, Empeoramiento de la herida, Celulitis, Malestar general, Leucocitosis o   Linfangitis.

2. Borde de la herida: Deshidratación, Maceración , Cavitación y/o Sobreelevación.
3. Piel perilesional: Maceración, Escoriación, Desecación, Hiperqueratosis, Callosidad y/o Eczema.

Os recomendamos visitar nuestra publicación relacionada con los tipos de tejidos y otros en la valoración de una herida. https://www.ulceras.info/noticias/valoracion-heridas-ulceras/?highlight=%22tejido%20%22.

2. en esta escala han sido incluidos 5 parámetros:
   • Hidratación.
   • Dermatitis
   • Vascularización.
   • Borde de la herida.
   • Depósitos.

    

   Cada uno de estos 5 parámetros tienen una puntuación del 5 al 1, la suma de cada parámetro nos da una puntuación que nos refiere el Grado de pronóstico para la epitelización, para evaluar la piel circundante, el profesional sanitario tiene que medir cada uno de los parámetros y obtener una puntuación final con un range entre 5 a 25, y los resultados corresponden a  grados que categorizan el pronóstico de la epitelización desde muy buena hasta muy malo.(8)

Cada uno de estos 5 parámetros tienen una puntuación del 5 al 1, la suma de cada parámetro nos da una puntuación que nos refiere el Grado de pronóstico para la epitelización, para evaluar la piel circundante, el profesional sanitario tiene que medir cada uno de los parámetros y obtener una puntuación final con un range entre 5 a 25, y los resultados corresponden a  grados que categorizan el pronóstico de la epitelización desde muy buena hasta muy malo.(8)

Imagen 1. Escala FEDPALLA.

Imagen 2. Grados de epitelización, según escala Fedpalla.

Las escalas de valoración de la piel más utilizada, es la escala Braden, siendo una escala de 0 a 12 puntos (0= piel intacta sana, 12=piel dañada gravemente), obteniendo el sumatorio de las puntuaciones a través de la evaluación de cuatro sub-apartados con valores entre 0 y 3 puntos.(2)

Las úlceras pueden clasificarse según su etiología en úlceras venosas, ulceras por exposición a la humedad, úlceras diabéticas, úlceras arteriales, ulceras Hipertensivas o Martorell… y algunas de ellas tienen escalas de medición que veremos a continuación.

1. Escala de la Dermatitis Asociada a Incontinencia IAD o DAI (Incontinence Associated Dermatitis Skin Condition Assessment Tool). Esta escala consta de tres ítems que evalúan el grado de deterioro de la piel debido a la dermatitis asociada a incontinencia por el autor Kennedy y Lutz.

Imagen 3 del documento VALORACION DERMATITIS POR HUMEDAD Palomar Llatas,F. y cols.(9)

Escala de Severidad de Lesiones Cutáneas por Incontinencia (ESLCI): desarrollada por Rueda J et al.  Es una esc3ala de 0 a 12 puntos (0= piel intacta sana, 12=piel dañada gravemente), obteniendo el sumatorio de las puntuaciones a través de la evaluación de cuatro sub-apartados con valores entre 0 y 3 puntos. (10)

1. Escalas de pie diabético: (11)

Clasificación de Meggitt-Wagner; es probablemente junto con la clasificación de Texas el sistema de estadiaje de lesiones de pie diabético más conocido. Esta escala consta de utilización de 6 categorías o grados según la afectación. (11)

Imagen 4; Clasificación de Meggitt-Wagner.

Imagen 5; Clasificación de lesiones de pie diabético de la Universidad de Texas; es la más popular de las clasificaciones de lesiones de pie diabético.

Escala para úlceras Venosas. (12–14)

La clasificación CEAP consta de cuatro parámetros que suministran datos sobre la clase clínica, los síntomas, la etiología, las alteraciones anatómicas y los mecanismos fisiopatológicos que presenta un determinado paciente con trastornos venosos.

Imagen 6 ; escala CEAP. (14)

1. Escala de valoración de ulceras isquémicas. Las ulceras isquémicas están relacionadas con la claudicación intermitente, para la cual existe una escala que evalúa la enfermedad arterial periférica, los aspectos fisiopatológicos, clínicos y terapéuticos.

las escalas recibe el nombre de Clasificación Fontaine y/o Clasificación Rutherford, que clasifican la EAP ( enfermedad arterial periférica) en 5 o 6 estadios.

Os recomendamos visitar https://www.ulceras.info/noticias/ulceras-isquemicas-ulceras-venosas/?highlight=%22tipos%20de%20ulceras%22, una entrada de blog sencilla para diferenciar las características de las úlceras isquémicas con las úlceras venosas.

Es necesario que el personal de Enfermeria conozcamos el uso de las escalas de valoración o clasificación para poder abordar de forma multidisciplinar a los pacientes con úlceras.

Una vez realicemos un manejo efectivo de estas escalas de diagnostico y tratamiento podremos valorar con conocimiento el uso de apósitos.

Bibliografía:

1. Bibliografía:
   1. https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2008000300005.
   2. Úlceras por presión: Escalas | Úlceras.net [Internet]. [citado 24 de octubre de 2023]. Disponible en: https://ulceras.net/monografico/111/99/ulceras-por-presion-escalas.html
   3. https://www.anedidic.com/descargas/trabajos-de-investigacion/20/cura-en-ambiente-humedo-y-concepto-time.pdf.
   4. TEMA 4. HERRAMIENTAS PARA LA VALORACIÓN DE LESIONES Y PREPARACIÓN DEL LECHO DE LA HERIDA [Internet]. [citado 24 de octubre de 2023]. Disponible en: https://www.salusplay.com/apuntes/heridas-cronicas-y-ulceras-por-presion/tema-4-herramientas-para-la-valoracion-de-lesiones-y-preparacion-del-lecho-de-la-herida
   5. Ayello EA, Dowsett C, Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V, Harding K, et al. TIME heals all wounds. Nursing (Lond). abril de 2004;34(4):36-41; quiz, 41-2.
   6. https://www.anedidic.com/descargas/editorial/cientifica/29/dominante_valoracion_de_heridas_editorial.pdf.
   7. https://www.coloplast.es/Global/1_Corporate_website/Products/Woundcare/TOWA/Manual%20Introducci%C3%B3n%20al%20Tri%C3%A1ngulo.pdf.
   8. file:///C:/Users/USUARIO/Downloads/Dialnet-EscalaValoracionFedpallaDeLaPielPerilesional-4625408.pdf.
   9. Lesiones por humedad | Úlceras.net [Internet]. [citado 24 de octubre de 2023]. Disponible en: https://ulceras.net/monografico/129/122/ulceras-por-presion-lesiones-por-humedad.html
   10. Valoración de riesgo – Información [Internet]. [citado 24 de octubre de 2023]. Disponible en: https://ulcerasfora.sergas.gal/Informacion/Valoraci%C3%B3n-de-risco%20LESCAH?idioma=es
   11. González de la Torre H, Mosquera Fernández A, Quintana Lorenzo M^a L, Perdomo Pérez E, Quintana Montesdeoca M^a del P. Clasificaciones de lesiones en pie diabético: Un problema no resuelto. Gerokomos. junio de 2012;23(2):75-87.
   12. Perrin M. Clasificación clínica, etiológica, anatómica y fisiopatológica (CEAP) y escalas de gravedad de los trastornos venosos crónicos. EMC – Cir Gen. 1 de enero de 2006;6(1):1-7.
   13. https://aeevh.org/wp-content/uploads/2020/05/Coaching-mentoring-Cribado-Enfermedad-venosa.pdf.
   14. Recomendaciones para el manejo de la Enfermedad Venosa Crónica en Atención Primaria – GNEAUPP [Internet]. [citado 24 de octubre de 2023]. Disponible en: https://gneaupp.info/recomendaciones-para-el-manejo-de-la-enfermedad-venosa-cronica-en-atencion-primaria/
   15. Serrano Hernando FJ, Martín Conejero A. Enfermedad arterial periférica: aspectos fisiopatológicos, clínicos y terapéuticos. Rev Esp Cardiol. 1 de septiembre de 2007;60(9):969-82.
   16. Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, Johnston KW, Porter JM, Ahn S, et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg. septiembre de 1997;26(3):517-38.
   17. https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-00152019000100084.