Homogeneizar y comprimir en el tratamiento de úlceras venosas

Anteriormente hemos abordado la importancia de los vendajes, el cuidado adecuado de la piel previo a su aplicación y la necesidad de homogeneizar de la extremidad para optimizar su efectividad.

En este caso, nos encontramos con un paciente varón de 40 años, diagnosticado con diabetes mellitus tipo II no insulinodependiente y obesidad. No presenta alergias a medicamentos y padece insuficiencia venosa crónica (IVC), una afección que impide un retorno venoso eficiente.

Antes de comenzar a explicar el caso clínico de hoy, nos gustaría informaros de que en nuestro LinkedIn compartimos contenido divulgativo de forma habitual en un formato menos extenso: con avances en el tratamiento de heridas, consejos prácticos para profesionales de la salud y la oportunidad de interactuar directamente entre profesionales. Si te interesa estar al día o compartir tus ideas, te invitamos a seguirnos.

La insuficiencia venosa crónica es una enfermedad progresiva que, sin un tratamiento adecuado, puede derivar en complicaciones que afectan significativamente la calidad de vida del paciente. Por ello, se ha derivado al servicio de vascular para su valoración, control y establecimiento de un plan de tratamiento adecuado.

El paciente acude a consulta debido a la presencia de úlceras recurrentes durante los últimos 10 meses, localizadas en el tercio inferior externo de la pierna izquierda.

Exploración clínica

Al evaluar al paciente, se identifican signos y síntomas típicos en personas con diabetes, tales como:

• Xerosis (sequedad cutánea), engrosamiento ungueal y ausencia de vello en miembros inferiores. Estas características son manifestaciones vasculares asociadas a la diabetes mellitus, tanto a nivel macroangiopático como microangiopático.
• Dermopatía diabética, que se presenta en forma de manchas pretibiales, una de las alteraciones cutáneas más frecuentes en personas con diabetes.

Además, se observan signos característicos de la insuficiencia venosa crónica, como:

• Varices tronculares, más pronunciadas en el miembro inferior derecho. Las venas varicosas son dilataciones y elongaciones de las venas superficiales, resultado del deterioro prolongado del sistema venoso.
• Calambres musculares nocturnos, un síntoma frecuente en la IVC.
• Linfedema leve a moderado, con la típica forma de “botella de champán invertida”.
• Pigmentación ocre (dermatitis ocre o pigmentaria), producida por la extravasación de eritrocitos y el depósito de hemosiderina en los tejidos.

Evaluación diagnóstica

Durante la valoración clínica, se realizaron las siguientes pruebas:

• Palpación de pulsos distales: Se detectaron pulsos pedio y tibial posterior positivos en ambos miembros inferiores.
• Índice Tobillo-Brazo (ITB): Se obtuvo un valor de 1.14 mmHg en el miembro inferior izquierdo y 1.13 mmHg en el derecho.
• Escalas de valoración clínica, que indican la presencia de una úlcera venosa complicada con diabetes mellitus mal controlada:
  • Escala CEAP: C6r. Esta clasificación, establecida por el American Venous Forum, categoriza la insuficiencia venosa crónica según manifestaciones clínicas (C), etiología (E), distribución anatómica (A) y hallazgos fisiopatológicos (P). En el estadio C6, se identifican cambios cutáneos con úlcera abierta.
  • Escala Fedpalla: Grado I, indicando un pronóstico favorable para la epitelización. Esta escala permite evaluar la piel perilesional en función de su capacidad de regeneración.
  • Escala EVA: 7 al tacto, 5-6 en reposo. La Escala Visual Analógica (EVA) mide la intensidad del dolor en una línea de 10 cm, donde 1 representa la menor molestia y 10 el dolor más intenso.
• Pruebas de sensibilidad con monofilamento y diapasón: Resultados positivos, indicando sensibilidad conservada. Estas pruebas permiten detectar posibles signos de neuropatía diabética, una afección que conlleva la pérdida de sensibilidad en los pies, aumentando el riesgo de desarrollar úlceras sin percibir dolor.

Para el tratamiento, establecemos un plan basado en curas en ambiente húmedo y vendajes compresivos, adaptado a las necesidades del paciente.

Protocolo de tratamiento

En nuestros centros seguimos un protocolo estandarizado que se centra en el cuidado integral de la piel mediante el principio de las 3H: Higiene, Hidratación y Humedad. Como primer paso, realizamos una limpieza exhaustiva de ambos miembros inferiores con un jabón syndet formulado con aceites ozonizados. Además, procedemos a la higiene y desbridamiento del lecho de la herida si es necesario.

Al examinar la lesión, observamos costras y placa necrótica, con exudado escaso y sin signos de infección. Siguiendo el concepto TIMERS, realizamos un desbridamiento para optimizar el lecho de la herida y favorecer la cicatrización.

Tras el desbridamiento, aplicamos el protocolo CMUC de cura en ambiente húmedo (CAH), asegurando el cumplimiento de las 3H:

Higiene: Limpieza profunda del área afectada.
Hidratación: Aplicación de aceite ozonizado en la piel perilesional, aprovechando sus propiedades antiinflamatorias, regenerantes y reparadoras.
Humedad controlada: Uso de un gel antimicrobiano en el lecho de la herida para mantener un entorno óptimo de cicatrización.

Aplicación del vendaje compresivo

Tras completar la higiene, hidratación y control de la humedad, aplicamos una crema con aceites ozonizados para mejorar la elasticidad de la piel. Luego, procedemos a:

 Homogeneizar de la extremidad con compresas y vendaje de sujeción.
 Aplicación del vendaje compresivo con venda de tracción corta, ejerciendo una presión de 30-40 mmHg, en días alternos.

Esta presión ha sido determinada a partir del Índice Tobillo-Brazo (ITB) del paciente, permitiendo el uso seguro de vendaje compresivo para mejorar el retorno venoso.

Además, el uso previo de vendaje de gomaespuma ayuda a corregir la deformidad en “botella de champán invertida”, favoreciendo una distribución uniforme de la presión. De este modo, la compresión redirige el flujo sanguíneo desde las venas superficiales hacia el sistema venoso profundo, mejorando la circulación y reduciendo la sobrecarga venosa.

Seguimiento y compresión hasta la epitelización

El tratamiento se mantiene con la misma compresión hasta lograr la epitelización completa, lo que en este caso se ha conseguido en 4 meses. Una vez alcanzada esta fase, se procede a la colocación de medias de compresión fuerte (30-40 mmHg), fabricadas a medida, con una patente de silicona que evita su deslizamiento.

Sin embargo, la colocación de estas medias puede resultar complicada para el paciente, especialmente porque vive solo y presenta limitaciones de movilidad y flexibilidad. Para facilitar su uso, existen dispositivos específicos que permiten ponerlas de manera más sencilla e independiente.

Solución recomendada: Medi Butler

En este caso, hemos recomendado el calzador Medi Butler, una herramienta diseñada para facilitar la colocación de medias de compresión en personas con movilidad reducida.

 Tiradores ajustables: Permiten adaptar la longitud del asa según las necesidades del usuario.
 Extremos largos: Ideales para pacientes con dificultad en la flexión abdominal, como en este caso.
 Mayor autonomía: Facilita la colocación diaria, mejorando la comodidad y promoviendo la independencia del paciente.

Aunque esta es nuestra recomendación en este caso, existen otros modelos de calzadores que pueden ajustarse a diferentes necesidades. Puedes consultar más información sobre estas opciones en nuestra página web.

Cuidado de la piel

Para complementar el tratamiento, recomendamos mantener una buena hidratación de la piel, especialmente con productos ozonizados específicos para el pie diabético, que favorecen la regeneración y prevención de lesiones cutáneas.

Así como recomendamos de forma generalizada;

• Valoración y seguimiento por cirugía vascular.
• Evitar fuentes de calor directas.
• Cuidados del pie diabético.
• Deambulación activa diaria o realización de ejercicios.

Como profesionales sanitarios que somos en CMUC hemos estado realizando una educación para la salud en cada consulta en la que se explican los cuidados para tratamiento y/o prevención de lesiones en el pie diabético y en la IVC.

Como recomendaciones específicas sobre la IVC recomendamos:

• Lavado y secado de la piel a diario, evitando la fricción, siempre a toquecitos.
• Hidratación diaria de la piel con cremas ozonizadas de manera externa, así como internamente bebiendo entre 1,5 ó 2 litros de agua diariamente para mantener la piel elástica y activar la circulación sanguínea.
• Las medias de compresión deben ser colocadas a primera hora de la mañana y retiradas justo antes de irse a dormir, realizando siempre una correcta higiene si precisa tras su retirada y una hidratación.
• Se recomienda cambio de medias cada 6-3 meses.
• Caminar diariamente a un mismo ritmo diaria unos 40 minutos para activar la bomba muscular y favorecer el retorno venoso.

Evitar fuentes de calor directa. El calor agrava los síntomas de la insuficiencia venosa crónica, por ello en verano empeoran los pacientes o comienzan a tener síntomas de la insuficiencia venosa crónica; sensación de pesadez y cansancio y agudizando los problemas de circulación, edema, eccema y finalmente inicio de úlceras o empeoramiento de ellas porque el calor provoca que las venas se dilaten y por gravedad surja un acumulo de sangre en las piernas.

Y en relación con los cuidados del pie diabético indicamos:

• Inspección de los pies diariamente, de forma minuciosa y completa (planta y dorso de los pies, espacios interdigitales, uñas,) buscando posibles lesiones (callosidades, grietas, micosis, etc.) en el caso de no poder realizarlo personalmente o con ayuda de un espejo solicitar ayuda a un familiar/cuidador.
• Tratamiento preventivo de las lesiones de los pies: hidratación diaria excepto entre los dedos (para evitar posibles hongos, humedades que puedan provocar úlceras interdigitales) para prevenir callosidades y durezas. No usar nunca callicidas, tijeras ni cuchillas para las callosidades.
• Visitar al Podólogo mensualmente o cada 15 días según la indicación del podólogo especialista en pie diabético para prevenir callosidades, durezas, uñas encarnadas y engrosadas.
• No caminar nunca descalzo. Evitar fuentes de calor cerca de los pies como el uso de mantas eléctricas, estufas, chimeneas, radiador etc, para evitar quemaduras y posibles lesiones en la piel como ha ocurrido en este caso.
• Evitar rozaduras usando calzado especial para diabético con alto y ancho especial, o en el caso de tener deformidades uso de calzado ortopédico realizado a medida, así como las plantillas. Como ha ocurrido en este caso con la lesión plantar.

Hasta hoy el paciente ha conseguido mantener la piel bien hidratada y comprimida sin recidiva, lo que nos confirma la importancia de mantener una buena hidratación así como el uso de una compresión es el mejor tratamiento preventivo, entre otros, para evitar úlceras vasculares venosas.

Lecturas similares recomendadas

• https://www.ulceras.info/divulgacion/por-que-hay-quien-no-tolera-una-media-de-compresion/?highlight=%22medias%22
• https://www.ulceras.info/noticias/ejercicios-problemas-circulatorios/?highlight=%22ejercicios%22
• https://www.ulceras.info/noticias/consejos-cuidado-pie-diabetico/?highlight=%22pie%20diabetico%22
• https://www.ulceras.info/productos/la-eficacia-del-aceite-ozonizado-en-pieles-fragiles-con-o-sin-ulceras/?highlight=%22piel%22

Bibliografía:

1. Aguado RG, Farrès NP, Oliva BE, Camps EMF, Pérez MB, Herrera MÁD. Insuficiencia venosa crónica. FMC – Form Médica Contin Aten Primaria [Internet]. 2016 [citado el 19 de enero de 2023];23:5–38. Disponible en: https://www.patologiavascular.com/insuficiencia-venosa-cronica/
2. Piel y Diabetes [Internet]. Cedlabs.com. 2020 [citado el 19 de enero de 2023]. Disponible en: https://www.cedlabs.com/publicaciones/detalle/9-piel-y-diabetes
3. Úlceras vasculares: Venosas [Internet]. Ulceras.net. [citado el 19 de enero de 2023]. Disponible en: https://ulceras.net/seccion.php?idsm=77&id=91
4. Palomar-Llatas F, Ruiz-Hontangas A, Castellano-Rioja E, Arantón-Areosa L, Rumbo-Prieto JM, Fornes-Pujalte B. Validación de la escala FEDPALLA-II para valoración y pronóstico de la piel perilesional en úlceras y heridas: ENFERMERÍA DERMATOLÓGICA [Internet]. 2019 Aug 30 [cited 2023 Jan 18];13(37):43–51. Available from: https://enfermeriadermatologica.org/index.php/anedidic/article/view/33
5. 5 claves de la escala EVA [Internet]. IFSES. 2022. Available from: https://ifses.es/escala-eva/
6. Aceites ozonizados [Internet]. Ozoderm. 2021 [citado el 19 de enero de 2023]. Disponible en: https://www.ozoaqua.es/ozoderm/aceites-ozonizados/
7. medi Butler con tiradores ajustables [Internet]. Mediespana.com. [citado el 19 de enero de 2023]. Disponible en: https://www.mediespana.com/productos/medivario-handlebutler/