Caso Clínico
Hematoma disecante
Índice
Hematoma disecante
INTRODUCCION.(1–3)
El reciente término dermatoporosis define los cambios estructurales que aparecen con la edad en la piel como complicaciones de la insuficiencia cutánea, con signos y síntomas como la púrpura senil, la atrofia cutánea y las cicatrices.
La pérdida de función de protección que aparecen a partir de los 60 años, manifestándose por completo entre los 70 y 90 años provocan un retraso de la cicatrización, un aumento de las laceraciones tras traumatismos leves y la formación de hematomas profundos disecantes que, de no ser tratados eficazmente, evolucionan hacia áreas necróticas de la piel y tejidos.
La dermatoporosis no es más que una insuficiencia cutánea crónica como también recibe de nombre.
Los signos que puede presentar la dermatoporosis son:
- Piel fina, sin espesor, translúcida, inelástica, y a veces puede presentarse con arrugas
Imagen piel fina, translucida.(1)
- Púrpura senil o microhemorragias
Imagen purpura senil (1)
Imagen purpura senil. CMUC
- Hematomas debido a pequeños traumatismos a veces imperceptibles por la persona o hematomas disecantes por traumatismos bruscos.
Imagen de hematoma (1)
- Scalp superficiales o laceraciones, o lo que es lo mismo escoriaciones por pequeños traumatismos y con dificultad a la cicatrización.
Imagen de scalp o laceración en pierna. CMUC
- Lesiones blanquecinas post heridas formando unas finas cicatrices (pseudo-cicatrices estelares).
Imagen de pseudocicatriz. (1)
Para determinar la gravedad de la dermatoporosis se han descritos 4 estadios:
- Estadio I caracterizado por la presencia de púrpura senil, atrofia cutánea y cicatrices.
- El estadio II, estadio I que además asocia algunas laceraciones localizadas.
- El estadio III asocia múltiples laceraciones y retraso de la cicatrización.
- El estadio IV que se caracteriza por la presencia del estadio I que se asocia hematomas profundos disecantes que evolucionan hacia amplias zonas de necrosis.
DEFINICION.(1,3)
Los hematomas disecantes aparecen normalmente en las piernas tras mínimos traumatismos debido a que los vasos, frágiles por la edad (70-90 años) junto con la piel atrófica y de sangrado fácil aún más si añadimos que la mayoría de los pacientes con edad, toman algún anticoagulante.
Tras el traumatismo se provoca un sangrado entre el tejido subcutáneo y la fascia muscular que se manifiesta clínicamente con áreas rojas edematosas y aumento local de la temperatura que en ocasiones se puede confundir con otras patologías como la celulitis, recibiendo un tratamiento diferente, ya que según si la afectación es mayor o menor el sangrado del hematoma hace que exista una mayor presión extracelular que compromete la vascularización intradérmica de los capilares originando pequeñas placas necróticas o; si el hematoma se presenta fuera en planos más profundos, puede aparecer placas necróticas con un espesor mayor e incluso pueden formarse canales internos debido a la presión del hematoma.
Si el hematoma no se drena se produce isquemia de la piel y aparecen grandes áreas necróticas que pueden requerir desbridamientos quirúrgicos, entre otras complicaciones.
El proceso de cicatrización de estas lesiones puede verse alterado en el tiempo y complicaciones, convirtiéndose en lesiones de difícil cicatrización a causa de una disminución de la proliferación de los fibroblastos, que por lo consiguiente conlleva un aumento del exudado, riesgo de colonización y aumento de metaloproteasas por la inflamación y también por los efectos de las radiaciones ultravioletas en el ADN, que entorpecen el proceso de cicatrización.
TRATAMIENTO. (3–11)
La aparición de la dermatoporosis se da en zonas expuestas al sol y por tanto la educación sanitaria y prevención debe de ser primordial, indicando siempre una buena higiene e hidratación de la piel, así como el uso sistemático de los fotoprotectores y emolientes que contengan retinoides, vitamina C y E, o el ácido hialurónico que ha demostrado que ayuda a la renovación celular y formación de nuevos vasos.
La aparición de la dermatoporosis puede verse anticipada o complicada en personas que toman tratamiento como los anticoagulantes y corticoides, por lo que para el hematoma disecante existen diferentes técnicas de tratamiento, pero todas tienen en común el drenado del hematoma disecante, de una u otra forma.
Método 1. Desbridamiento por planos.
El tratamiento más conservador consiste en el desbridamiento por planos desde la zona más superficial a la más profunda, evacuando el hematoma con instrumental no cortante para evitar nuevas hemorragias. Posteriormente se aplicará una cura en ambiente húmedo mediante apósitos desbridantes como los apósitos de ringer o solución salina o de polihexanida para prevención de colonización bacteriana, así como apósitos que provoquen un desbridamiento autolítico y osmótico de los restos de coágulos.
En los tejidos con lecho de granulación se pueden aplicar cura húmeda y apósitos con ácido hialurónico junto con colágeno para favorecer la epitelización.
Método 2. Incisión y drenaje.
La incisión debe realizarse en el hematoma donde la piel muestre una piel normal o en la periferia en aquellos casos en los que la piel del hematoma es fina, tensa y delgada que dejan ver signos de necrosis cutánea esta contraindicada la incisión.
La incisión debe de realizarse de forma limpia y directa penetrando todo el espesor de la piel profundamente y uniforme en toda la longitud del hematoma, evitando realizarlo de forma transversal a las líneas de tensión, así cuando los bordes de la piel comiencen a epitelizar podrán encontrarse de forma perpendicular.
Método 3 Principio similar a la liposucción.
Esta técnica requiere tres instrumentos simples: una jeringa de 50 ml, una jeringa de 10 ml y una aguja del calibre 16 .
La jeringa de 50 ml está conectada a la aguja de calibre que se inserta en el hematoma subcutáneo de forma que la aguja avanza de forma oblicua evacuando el hematoma mediante un movimiento de “ida y vuelta” de la aguja, rompiendo el hematoma en pequeños trozos que se succionan con la jeringa, vaciándola desechando los restos y volviendo a repetir el procedimiento si es necesario.
Consiste en la realización de una incisión controlada en la piel y el tejido subcutáneo directamente sobre el hematoma drenándolo para posteriormente infiltrar heparina (entre 40000 y 6000ui de bajo peso molecular) en la zona del hematoma. Finalmente, La incisión se cierra mediante suturas realizando todas las medidas postoperatorias necesarias para evitar infecciones entre otras complicaciones.
La técnica Roviralta es muy útil en el tratamiento de hematomas subcutáneos grandes, que son dolorosos o tienen riesgo de complicarse, ya que la heparina previniendo el crecimiento del coágulo ya formado.
Como complicaciones o dificultades en su aplicación, son el riesgo de Hemorragia puede ser mayor en pacientes con antecedentes de sangrado, problemas gastrointestinales o alteraciones de la coagulación, así como el riesgo de interaccionar con fármacos como anticoagulantes, antiplaquetarios o antiinflamatorios, potenciando el riesgo de sangrado y de hemorragia como hemos indicado. Además precisa de monitorización de parámetros de la coagulación como la TTPa , (tiempo de tromboplastina parcial activada), es decir tiempo que tarda la sangre en coagularse, mediante una analítica sanguínea.
Método 5. Aspiración con aguja.
Aunque con anterioridad este método se ha usado ampliamente, actualmente no está recomendado por la posibilidad de volver a acumularse el hematoma.
El drenado del hematoma en todos los casos provoca la evacuación de la sangre acumulada, lo cual al aliviar la presión se consigue al mismo tiempo una disminución del dolor.
RECOMENDACIONES.
El mejor tratamiento es la prevención y en el tratamiento de la dermatoporosis se obtiene mayores beneficios en estadios precoces en los que se realiza hidratación de la piel mediante la administración de emolientes con retinoides, ácido hialurónico y vitaminas como la C y la E, ya que existen estudios que la aplicación diaria de estos emolientes pueden disminuir el tono, aumentando la claridad de la piel así como su elasticidad y grosor.
Así como el uso de vendajes compresivos reducen la presión intracelular
A nivel de tratamiento, es importante establecer una pauta de curas según la valoración y evolución del hematoma, estando indicado el desbridamiento para eliminar el tejido necrótico ya sea con métodos enzimáticos, físicos o autolíticos, características de la cura en ambiente húmedo.
En nuestros centros siempre realizamos el mismo protocolo de Plan de actuación:
- Descartar fracturas y oras anomalías internas.
- Realización de desbridamiento del hematoma y drenado del hematoma coagulado mediante la técnica más adaptada al paciente, de las mencionadas anteriormente.
- Realización de cura en ambiente húmedo mediante el concepto TIMERS y las 3H de la piel.
- Realización de vendaje compresivo, tras comprobación del ITB (Índice Tobillo brazo).
CASOS CLINICOS.
Caso1.
Mujer de 85 años dependiente parcial para las ABVD que acude a nuestro servicio por hematoma desde hace un día tras golpe.
Antecedentes: IVC, DMNID, HTA y arritmia en tratamiento con furosemida, metformina, losartan y adiro entre otros.
En el caso que se trata, realizamos un vaciado del hematoma ya que aún no se encuentra coagulado, mediante incisión y drenaje, quedando lecho fibrinoso con bordes delimitados excavados y piel frágil que se retira ya que no se va a adherir, y comenzamos con cura en ambiente húmedo ya que la lesión esta complicada con la insuficiencia venosa crónica y las posibles varicorragias que puedan ocasionarse.
Puede observarse la evolución favorable mediante curas en ambiente húmedo, así como la mejoría de la piel perilesional, además de la reducción del dolor notable.
Finalmente, no es posible cerrar la lesión como en otras ocasiones ya que la paciente acaba ingresada en el hospital por otra enfermedad, finalmente falleciendo.
Caso 2.
Mujer de 90 años, que, tras ser ingresada por fractura de cadera, se golpea la zona tibial de forma accidental durante el traslado a su domicilio.
Antecedentes:
HTA, IVC, enfermedad cardiaca isquémica crónica, en tratamiento con heparina por tromboembolismo pulmonar tras covid-19, entre otros tratamientos.
En el caso que se trata, realizamos un desbridamiento por planos, no siendo posible la aplicación del resto de técnicas, debido al tiempo de evolución desde el inicio de la lesión y la llegada a nuestra consulta, observando una placa necrótica seca, producto del hematoma profundo disecante, que ya estaba completamente coagulado y se albergaba debajo de la piel.
Imagen hematoma disecante valoración. CMUC
Imagen hematoma disecante desbridado. CMUC
Imagen hematoma disecante tras tratamiento mediante cura en ambiente y aplicación de compresión.
A los diez días del drenado del hematoma y la realización de cura en ambiente húmedo, observamos una lesión con tejido de granulación a plano, no edemas y una piel circundante hidratada y tersa.
A los 2 meses la lesión ha epitelizado completamente, como se muestra en la siguiente imagen.
Imagen de alta tras tratamiento de hematoma disecante. CMUC.
Cuando hablamos de un vendaje compresivo, jamás hablamos de esto que muestra la imagen, un vendaje rodete en la zona, sino un vendaje compresivo que favorezca el retorno venoso y evite la inflamación.
Conclusiones.
En todos los casos de hematoma a tensión, o hematoma disecante que ocasione sufrimiento cutáneo, debe de ser drenado lo antes posible siempre que el paciente se encuentre estable hemodinámicamente y dispongamos del material necesario para abordar al paciente.
Todas las técnicas que hemos descrito anteriormente son válidas, siempre y cuando se realicen en condiciones asépticas, y cuya finalidad sea disminuir la presión y por lo tanto el hematoma, teniendo en cuenta siempre que el manejo del hematoma de disección en personal mayores puede presentar muchos desafíos debido a los cambios derivados por el envejecimiento y la excesiva exposición al sol, así como la existencia de comorbilidades, influidas por la enfermedad vascular, la polimedicación, la toma de anticoagulantes y otros fármacos que interfieran en la cicatrización.
Lo que, si es necesario, son estudios sobre el tratamiento del hematoma disecante ya que existen pocos estudios de validez.
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