El Granuloma

El personal de enfermería puede encontrarse ante multitud de incidencias en la piel y sus anejos, como granuloma, provocados por múltiples causas, por eso es importante el conocimiento activo para poder ofrecer a la población las actividades necesarias, así como realizar la derivación adecuada.

Las uñas y sus anejos son cada vez un problema mas consultado al servicio de enfermería, entre ellos encontramos el granuloma.

1. Concepto (1–5)

Un granuloma es una masa más o menos esférica de células inmunes que se forma como un aislamiento de sustancias extrañas que nuestro sistema inmune no es capaz de eliminarlo. Es decir, es una inflamación provocada por bacterias u hongos, o por cuerpos extraños, así como materiales como la queratina o suturas secundaria a una patología.

Se observa o se detecta como pequeños nódulos o una estructura cerrada en forma de bola. A nivel microscopio en laboratorios se observa como una agrupación de macrófagos que debido a una fagocitosis fracasada ante el cuerpo extraño se activan los linfocitos T y a su vez se activan los macrófagos, componentes principales al examen microscópico.

Cualquier material introducido en el cuerpo es capaz de ser detectado como un cuerpo extraño por nuestro sistema inmune, que provocara una reacción inflamatoria contra él, que si no es capaz de ser extraído o destruido provocará la forma más común que es un granuloma.

Todos los granulomas, independientemente de la causa, puede contener células como linfocitos, neutrófilos, eosinófilos, células gigantes multinucleadas, fibroblastos y colágeno y estar rodeados por leucocitos mononucleares, sobre todo linfocitos y en ocasiones células plasmáticas, siendo a veces una pista de la etiología del granuloma el tipo de células encontradas.

Las zonas anatómicas más frecuentes son en las extremidades como las manos y pies y regiones periungueales, aunque pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo según la causa que lo desencadene.

En definitiva, un granuloma es un nódulo formado por un tejido de granulación que según su estructura puede orientar hacia una etiología determinada.

2. Tipos de granulomas.(2,3,5,6)

• Granulomas por cuerpos extraños.

Los cuerpos extraños que podemos encontrar como causa principal pueden ser por materiales biológicos como podría ser el pelo, la queratina del cabello o uñas, por compuestos animales como las púas de erizo o medusas o plantas como los cactus, o por materiales inorgánicos como productos cosméticos como los micro implantes estéticos, incluso por desodorantes o productos antitranspirantes, tintas de tatuajes, por suturas etc.

• Granuloma piogénico.

Es un tipo de granuloma que puede desarrollarse por un traumatismo, una infección cambios hormonales o inducidos por fármacos.

Aparece como lesiones inicialmente como una mancha de color rojiza, amarronada o negra azulada con un tamaño como la cabeza de un alfiler que rápidamente crece entre 2 mm a 2cm, con tendencia al sangrado incluso pueden llegar a provocar ulceras con costras.

Aparecen principalmente en la cabeza y el cuello, la parte superior del tronco, las manos y los pies. Es denominado como un tumor benigno vascular que se forma en la piel, membranas mucosas y en el interior de los capilares.

Granuloma piogénico en la Palma de la mano. (6)

El tratamiento puede ir desde curetaje y cauterización, tratamiento con Láser o criocirugía.

• Granuloma anular.

Es un tipo de granuloma benigno y suele aparecer en órganos sólidos o también llamados macizos o los linfomas.

Se caracteriza por tener y se suele localizar en piernas, brazos o el tronco con placas anulares, que comienza en el interior y se extiende hacia el exterior, llegando a tener una medida de 5mm, que además de su visualización puede provocar picor.

Por lo general, no necesita ningún tipo de intervención y suele desaparecer solo, sin dejar ninguna huella ni anomalía.

Este tipo de granuloma puede clasificarse en anular perforante o anular generalizados según la afectación, sin precisar en la mayoría de los casos tratamiento.

Imagen granuloma anular. (7)

Imagen Granuloma anular en mano. (8)

• Necrobiosis lipoidea.

La necrobiosis lipoidea es una enfermedad granulomatosa crónica poco frecuente, asociada a la diabetes mellitus (DM).

Se caracteriza por lesiones con paulas y nódulos de color violáceo o eritematosas, que evolucionan progresivamente a placas de coloración amarilla o marrón, cuyo centro suele ser atrófico, con arañas vasculares y es frecuente que acaben en úlceras.

Imagen Necrobiosis lipoidea. (9)

• Granulomas en la enfermedad inflamatoria intestinal.

Los granulomas por enfermedad inflamatoria intestinal como podrían ser  la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, que cursa con la aparición de granulomas en la piel  no caseificantes( necrótico con consistencia parecida al queso), en lugares lejanos al tracto gastrointestinal como las extremidades inferiores y las áreas intertriginosas ( como axila del brazo, la región anogenital, fosas nasales , pliegues de la piel de los senos y entre los dedos) que cursa con placas eritematosas, nódulos, abscesos, fístulas y úlceras.

Imagen granuloma en enfermedad inflamatoria intestinal ulcerado. (9)

• Granuloma por uña encarnada

La onicocriptosis o uña encarnada es una dolencia muy habitual que afecta aproximadamente al 5% de la población, que se ve aumentada en el caso de las personas con diabetes con una incidencia del 30%. los factores que pueden provocar que tengamos una uña encarnada son varios como el mal corte de uñas, alteración biomecánica o deformidades de los pies o las malformaciones de las uñas y traumatismos, factores que se ven frecuentemente en pacientes que padecen diabetes.(10)

1. Diagnóstico.(11)

El diagnostico de cualquier granuloma suele ser clínico, confirmándose con la biopsia cutánea.

2. (3,5,11)

• Cremas o ungüentos con corticoides.
• Inyecciones de corticoides, cada 6 u 8 semanas hasta que la afección desaparezca.
• Electrocoagulación mediante nitrógeno líquido.
• Fototerapia o láser.
• Medicación oral en los casos de una afectación muy extendida como antibióticos o antipalúdicos, según la causa.
• Cirugía.

3. Casos clínicos.

Caso clínico 1.

Presentamos el caso de una paciente mujer de 80 años independiente para las ABVD, que acude a nuestro centro multidisciplinar, con un granuloma por patología ungueal tras un mal corte de uñas durante un prolongado tiempo con uña encarnada, en tratamiento con antibiótico tópico pautado por su médico de familia.

Para saber mas sobre la uña encarnada y onicocriptosis os recomendamos visitar nuestras entradas ya publicadas:

https://www.ulceras.info/divulgacion/onicocriptosis-tratamientos/?highlight=%22granuloma%22

AP: TEP con heparina post covid, DMID, HTA y Cardiopatía.

Se realiza limpieza del canal ungueal y comenzamos con tratamiento tópico con corticoide y CAH tras anestésico local por dolor agudo al tacto, por nuestro personal de enfermería y podología.

Tras menos de una semana de tratamiento se observa eliminación del granuloma y mejoría de la sintomatología y reducción del dolor, sin necesidad de cirugía.

Se realiza una educación higiénico-sanitaria sobre cuidados de uñas y corte, y calzado a utilizar, así como los cuidados del pie diabético.

Continua con Quiropodias seriadas sin recidivas.

Caso clínico 2.

Paciente mujer sin AP de interés ni tratamientos.

Acude a nuestro centro multidisciplinar, con un granuloma por patología ungueal por onicocriptosis (uña encarnada) en etapa 3 con granulomas hipertróficos. Se realiza onicocriptosis por podología, y posteriores curas por enfermería, quedando el problema resuelto.

Bibliografía.

1. Granuloma. En: Wikipedia, la enciclopedia libre [Internet]. 2022 [citado 7 de febrero de 2024]. Disponible en: https://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Granuloma&oldid=146322011
2. Aróstegui Aguilar J, Diago A, Carrillo Gijón R, Fernández Figueras M, Fraga J, García Herrera A, et al. Granulomas en dermatopatología: principales entidades. Parte I. Actas Dermo-Sifiliográficas. 1 de septiembre de 2021;112(8):682-704.
3. Izquierdo MJ, Requena L. Granulomas por cuerpos extraños. Actas Dermo-Sifiliográficas. 1 de noviembre de 1999;90(11):543-57.
4. Granuloma. Diccionario médico. Clínica Universidad de Navarra. [Internet]. [citado 7 de febrero de 2024]. Disponible en: https://www.cun.es/diccionario-medico/terminos/granuloma
5. ¿Qué es el granuloma piogénico? | Nicklaus Children’s Hospital [Internet]. [citado 7 de febrero de 2024]. Disponible en: https://www.nicklauschildrens.org/condiciones/granuloma-piogeno
6. Manual MSD versión para profesionales [Internet]. [citado 7 de febrero de 2024]. Granulomas piógenos – Trastornos dermatológicos. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-cl/professional/trastornos-dermatol%C3%B3gicos/tumores-cut%C3%A1neos-benignos,-proliferaciones-y-lesiones-vasculares/granulomas-pi%C3%B3genos
7. Oriol DMA. Granuloma anular: qué es y por qué se produce -canalSALUD [Internet]. Blog Salud MAPFRE. 2023 [citado 7 de febrero de 2024]. Disponible en: https://www.salud.mapfre.es/enfermedades/dermatologicas/granuloma-anular/
8. Manual MSD versión para profesionales [Internet]. [citado 7 de febrero de 2024]. Granuloma anular – Trastornos dermatológicos. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-dermatol%C3%B3gicos/hipersensibilidad-y-trastornos-reactivos-de-la-piel/granuloma-anular
9. Aróstegui Aguilar J, Diago A, Carrillo Gijón R, Fernández Figueras M, Fraga J, García Herrera A, et al. Granulomas en dermatopatología: principales entidades. Parte I. Actas Dermo-Sifiliográficas. 1 de septiembre de 2021;112(8):682-704.
10. La Vanguardia [Internet]. 2022 [citado 7 de febrero de 2024]. Cómo tratar las uñas encarnadas. Disponible en: https://www.lavanguardia.com/vida/salud/20221031/8491229/como-tratar-unas-encarnadas.html
11. Granuloma anular – Diagnóstico y tratamiento – Mayo Clinic [Internet]. [citado 7 de febrero de 2024]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/granuloma-annulare/diagnosis-treatment/drc-20351323