Antisépticos para heridas

Hoy os hablaremos de antisépticos para heridas. En anteriores publicaciones, indicamos que siempre era necesaria una higiene y un desbridamiento del lecho de la herida ya que la presencia de restos de tejidos y tratamientos aplicados supone una barrera para el crecimiento del tejido de granulación además de ser una barrera para la penetración del tratamiento tópico, además, siendo, en el caso de no retirar los restos, el lugar ideal para la proliferación de microorganismos.

Ya hablamos de los tipos de desbridamiento y de cuándo se realizaban en publicaciones anteriores. , cuyos enlaces os dejamos a continuación por si queréis recordar conceptos:

https://www.ulceras.info/divulgacion/desbridamiento-cortante/?highlight=%22desbridamiento%22

https://www.ulceras.info/noticias/desbridamiento/?highlight=%22desbridamiento%22

Antisépticos para heridas en el protocolo de limpieza

Actualmente, en el protocolo de limpieza de heridas, escuchamos con frecuencia la siguiente expresión: ‘aplicación de fomento’, para posteriormente colocar el tratamiento tópico que puede administrarse en forma de apósito, mediante ungüentos o pomadas o combinación de ambos. (1)

Un antimicrobiano es una sustancia que actúa directamente sobre un microorganismo con la finalidad de destruirlo o dificultar el desarrollo de nuevas colonias. Los productos antimicrobianos incluyen a los desinfectantes, los antisépticos y los antibióticos.

El producto no selectivo que se aplica sobre tejidos vivos con el fin de eliminar o inhibir la multiplicación de microorganismos es lo que se conoce como antiséptico o bactericida. Como ya indicamos, deben seleccionarse aquellos que no produzcan toxicidad en las células humanas ni generen resistencias.

Concepto de fomento.

El concepto fomento se refiere a la aplicación de una solución acuosa empapando una compresa o gasa que se aplica sobre la piel. El contacto prolongado en el tiempo de esta compresa sobre la piel facilita la penetración y, por tanto, acción del principio activo de esa solución.

En este caso aplicaremos una solución antimicrobiana, para que mediante el tiempo de su colocación efectúe el efecto antimicrobiano sobre el lecho ya desbridado o lo más limpio posible.

Tras el desbridamiento, en lesiones contaminadas o sospecha de contaminación es recomendable aplicar un fomento.

El objetivo de este tratamiento es limpiar y descontaminar la herida, así como prepararla antes de aplicar el tratamiento correspondiente, para favorecer la descontaminación, disminuir la formación de biopelículas bacterianas y conseguir una menor colonización y una cicatrización más temprana.

Conceptos a tener en cuenta.

Para conocer los productos antisépticos de los que disponemos, es necesario comprender conceptos como la ósmosis y el pH, ya que permiten interpretar los distintos tipos de soluciones.

Como sabemos, la piel es el mayor órgano de nuestro cuerpo y, a su vez, constituye la barrera natural de protección del organismo frente a agresiones tanto externas como internas, sin ella podemos tener un mayor deterioro de nuestro organismo, destacando como funciones principales de nuestra piel:

• Función sensibilizadora (frio, calor, dolor).
• Termorregulación (mantener la temperatura corporal en equilibrio).
• Funciones de absorción y excreción.
• Funciones metabólicas.
• Fotoprotección.
• Antimicrobiana (pH 5’5).

2.1 Osmosis.(9–11)

La ósmosis es la difusión de moléculas de agua a través de una membrana permeable de un área de mayor concentración a un área de menor concentración de agua, es decir el agua se mueve dentro y fuera de las células a través de la ósmosis.

Una solución isotónica es aquella que produce la misma presión osmótica que otra solución con la que se compara. Por lo tanto, una solución con mayor concentración de soluto es hipertónica, y una solución con menor concentración de soluto es hipotónica.

Si una célula se encuentra en una solución hipertónica, el medio externo presenta una menor concentración de agua que el interior celular, por lo que el agua se desplaza hacia fuera de la célula hasta alcanzar el equilibrio. Las células colocadas en una solución hipotónica absorberán agua del otro lado de la membrana hasta que la solución externa y la membrana sean isotónicos.

Es decir, al realizar una comparación entre las soluciones de concentración de soluto, la solución con la mayor concentración de soluto es hipertónica, y la solución con la menor concentración de soluto es hipotónico. Las soluciones isotónicas son aquellas que contienen una concentración igual de solutos.

Una célula que no posea una pared celular rígida, como un glóbulo rojo, se hinchará y se desintegrará (explotará) cuando sea puesta en una solución hipotónica. Las células con una pared celular se hinchan cuando se colocan en una solución hipotónica, pero una vez que la célula está firme, la pared celular rígida impide que entre más agua a la célula. Sin embargo, si una célula sin pared celular perderá agua, se secará y probablemente morirá al ponerse en una solución hipertónica.
En una solución hipertónica, una célula con una pared celular también perderá agua. La membrana plasmática se aleja de la pared celular a medida que se marchita, un proceso llamado plasmólisis.

 

Imagen 1: Presión osmótica. (9)

Soluciones isotónicas, hipotónicas e hipertónicas

En otras palabras, una solución es isotónica cuando la concentración de las partículas disueltas en la misma es similar a la del plasma y cuando la presión osmótica es constante en el interior y el exterior de las células, el líquido de cada compartimento se mantiene en el interior del mismo y las células no muestran aumento ni disminución de volumen ya que las soluciones isotónicas tienen la misma concentración de solutos que el plasma, las soluciones de este tipo no se introducen en las células cuando son administradas.

A modo de resumen, si aplicamos una solución isotónica, la célula se mantiene en equilibrio, ya que no hay movimiento neto de agua y conserva su forma normal. En cambio, ante una solución hipotónica existe más agua en el exterior que en el interior de la célula, por lo que el agua entraría en ella y podría provocar su rotura en casos extremos. Por el contrario, en una solución hipertónica, la concentración de soluto es mayor el interior de la célula que fuera, por lo que sale agua encogiéndose la célula al disminuir la presión intracelular.

Aplicaciones clínicas de las soluciones isotónicas

Las soluciones isotónicas son aquellas que tienen una serie de aplicaciones en la medicina como la administración intravenosa de fluidos para tratar la deshidratación, reemplazar los fluidos perdidos durante una cirugía o estabilizar el equilibrio de fluidos y electrolitos en un paciente ya que ayuda a mantener el equilibrio de fluidos entre los compartimentos intracelulares y extracelulares del cuerpo, como lo son soluciones de cloruro sódico al 0,9% (ClNa al 0,9%), la solución lactato de Ringer, la solución de dextrosa en agua al 5% (D5) y la solución de Ringer, evitando así el movimiento de agua que podría producirse si se utiliza una solución hipotónica o hipertónica.

Es importante destacar la diferencia entre los términos de “solución isotónica” y “solución fisiológica”, ya que no son lo mismo porque una solución fisiológica es aquella que no altera la función normal del organismo, mientras que una solución isotónica es esa que tiene la misma presión osmótica que otra solución.

Las soluciones isotónicas previenen la hinchazón de la piel y la irritación de la zona de la herida, ya que no hay intercambio de líquidos o electrolitos con las secreciones del propio cuerpo. En este hecho se basan en gran medida su idoneidad para el tratamiento de heridas.

2.2 PH. (12–17)

En relación con el otro concepto como el PH ya que se encarga de mantener el equilibrio de la flora cutánea y así evitar la proliferación de patógenos, siendo estos valores diferentes según la superficie corporal; El pH de la piel oscila entre 7 -denominado pH neutro- (al nacer) y entre 5.5 y 6 en la edad adulta. En la zona intima tiene un pH entre 4 y 6, siendo ligeramente acido.

Como sabemos el pH (potencial de hidrógeno), es una escala que mide la acidez o alcalinidad de una sustancia, va desde 0 hasta 14, donde 0 representa una sustancia extremadamente ácida, 7 indica neutralidad y 14 muestra un nivel altamente alcalino, así mismo un pH de 7 (el que tiene el agua pura) es considerado neutro. Los valores por debajo de ese valor se consideran ácidos y los valores superiores alcalinos, considerándose el pH natural de la piel como ligeramente ácido.

El pH de la piel es afectado por factores como la humedad, el sebo o grasa, el sudor, la zona corporal y otros.

Los cambios en el pH es un factor a tener en cuenta ya que los cambios pueden provocar enfermedades cutáneas, como dermatitis de contacto irritante, dermatitis atópica, etc. Así como los diferentes valores de pH influyen en la capacidad de crecimiento entre los tipos de bacterias, levaduras y hongos ya que los organismos poseen un pH mínimo, óptimo y máximo para su crecimiento.

En menor proporción, los microorganismos crecen en un pH inferior a 4 y muchos microorganismos crecen bien con un pH de alrededor de 7.0, Sin embargo, las levaduras y hongos normalmente toleran mejor el ácido que las bacterias.

Factores que modifican el pH de la piel

La edad es un factor que influye en el pH de la piel por la reducción de la capacidad de neutralización alcalina provocando una mayor sensibilidad a irritantes de la piel, así como algunos procedimientos de limpieza e infecciones bacteriana, así como un incremento del pH de la piel que puede llevar a una disminución de la actividad de las enzimas necesarias para mantener una barrera cutánea optima, provocando una activación de las enzimas que degradaran más rápidamente la barrera protectora de la piel así como mantener la piel ocluida de forma incorrecta, aumenta la humedad de la misma, provocando una elevación del pH.

En los productos de higiene, que contienen agua como toallitas húmedas, paños y productos para la incontinencia de uso común, existe riesgo de crecimiento microbiano, por ello algunos de ellos se componen de productos con un pH disminuido para evitar el crecimiento de microorganismos.

Un pH bajo también se puede combinar con otros métodos para disminuir el crecimiento bacteriano como son: calor, sal y conservantes. La combinación de diferentes métodos que impidan la supervivencia de las bacterias es la manera de aumentar la estabilidad de un producto durante el almacenamiento.

En los geles, jabones y productos de cosmética se emplea el concepto de un pH neutro, es decir, que se acerca al pH fisiológico de la piel, siendo a veces este concepto erróneo ya que la piel como hemos dicho tiene un PH natural considerado acido por sus valores entre 4.5 y 5 o 5 y 5.5.

pH y cicatrización de heridas

El pH óptimo para la cicatrización de las heridas se encuentra entre 5 y 6. Cuando las heridas están infectadas, pueden presentar un pH más alcalino, de hasta 9 o 10, lo que dificulta la cicatrización. Por eso es importante medir el pH y saber sobre los productos que manejamos para poder abordar las heridas.

A nivel de apósitos la capa en contacto con la piel debe ser una capa absorbente y una capa externa que permita la transpirabilidad del absorbente, siendo impermeable para evitar que el exudado salga, pero al mismo tiempo debe permitir a la piel transpirar por eso es muy importante asegurarnos que los absorbentes utilizados sean completamente transpirables ya que cuando se componen de la capa no transpirable el entorno ocluido del absorbente puede provocar un incremento de la humedad de la piel y, por tanto, del pH. Así mismo se ha demostrado según varios estudios que la oclusión de las heridas reduce la pérdida de dióxido de carbono (CO2), lo que impide que se produzca una alcalosis en el lecho y por lo tanto disminuyen el pH de la herida.

Mantener un pH adecuado en el lecho de la herida es esencial para la promoción de la cicatrización, por eso se intenta conseguir un pH cercano al de la piel íntegra para favorecer una correcta cicatrización y es necesario conocer para poder abordar correctamente la herida.

Tipos de antisépticos en solución más recientes.

En general se prefiere el uso de solución fisiológica al 0,9%, ya que es una solución isotónica y no interfiere con el proceso normal de cicatrización. Para la administración de los antisépticos es necesario realizar una técnica de limpieza idónea que consiste en aplicar una presión de lavado efectiva (la más eficaz es la proporcionada por la gravedad) irrigando o mediante gasa y fomento, tras el desbridamiento si es necesario.

De forma general no se recomienda limpiar la herida con antisépticos locales, excepto en los siguientes casos:

• Aplicar antes y después del desbridamiento cortante.
• Aplicar en heridas con infección por microorganismos multirresistentes o sospecha de colonización.
• En la piel perilesional previo y posterior a la realización técnica diagnóstica invasiva, como en biopsia, en aspiraciones percutáneas, etc.

Polihexamida (PHMB)

Ya conocemos lo que hace la PHMB en los tejidos en la antigua publicación : PONER AQUÍ ENLACE DEL BLOG APOSITOS BACTERCIDAS 2_PHMB.

Como dijimos en esa publicación existían algunos formatos disponibles de apósitos en laminas, soluciones y geles. En esta entrada veremos las soluciones y geles disponibles ya que los apósitos en lamina se vieron en la publicación anterior.

La polihexanida (polyhexamethylene biguanide [PHMB]) es un antiséptico que inició su uso como desinfectante. Existe en formato para su aplicación en fomento de heridas al 0,02, 0,04 o 0,1% y en gel y apósitos al 0,1%, que combinándose con la betaina (undecylenamicopropyl betaine) se potencia su efecto antimicrobiano. Es eficaz frente a bacterias grampositivas y gramnegativas, así como frente a hongos, parásitos y algunos virus. Es efectiva frente a SARM, enterococo vancomicina resistente y de elección en infecciones producidas por las especies de Acanthamoeba.

En las úlceras encontramos unos niveles de pH elevados siendo mejorados con el uso de la PHMB, como se ha observado en infecciones producidas por S. aureus y P. aeruginosa.

La polihexanida está contraindicada en embarazadas durante los primeros 4 meses de embarazo por el riesgo de producir una reacción alérgica, pasado los primeros 4 meses debe valorarse el riesgo/beneficio de su uso en la paciente embarazada.

Uso y seguridad de la PHMB

Los productos compuestos por PHMB solución se utilizan para el lavado de heridas ya que poseen una excelente capacidad de limpieza y de descontaminación del lecho incluso en superficies de difícil acceso, como cavidades, grietas o heridas profundas.

La polihexanida consigue la eliminación de microorganismos gracias a un efecto fisicoquímico selectivo, de forma que los elimina sin interactuar con las células propias del organismo, siendo ésta, un producto seguro y efectivo para la limpieza y descontaminación de heridas.

Además, la polihexanida tiene capacidad para eliminar malos olores con buena tolerabilidad cutánea ya que no reseca la piel ni las membranas mucosas. No existe absorción por lo que no tiene riesgo de citotoxicidad.

Encontramos las siguientes soluciones líquidas con PHMB:

Prontosan ®

compuesta por compuesta de agua purificada, 0,1 %, Undecilenamidopropil betaína, 0,1 % Polihexanida.(23)

Imagen 2 Prontosan de Braun

Lavanid ®

compuesto por una solución de Ringer (solución electrolítica isotónica que comprende cloruro de sodio, cloruro de potasio, cloruro de calcio dihidrato, agua para inyección), macrogol, polihexanida al 0,02 % (LAVANID ® 1) o polihexanida al 0,04 %. (LAVANID ® 2).(24,25)

Nawasan®

Agua Purificada, Cocamidopropil betaína y Poliaminopropil biguanida así como elementos traza (hierro, zinc).(26)

Imagen 4 Nawasan solución Farmaban (26)

Acido hipocloroso/hipoclorito sódico.

Durante los últimos 20 años, se ha demostrado que las soluciones superoxidadas (SOS) son potentes antimicrobianos y desinfectantes a través del daño oxidativo. Sin embargo, la toxicidad potencial de los SOS en células eucariotas no se ha documentado in vitro. Esto es relevante porque las especies reactivas de oxígeno y cloro posiblemente induzcan envejecimiento y disfunciones celulares irreversibles que eventualmente produzcan muerte celular.

A los microorganismos, el HClO (ácido hipocloroso) ataca la pared celular y aumenta su permeabilidad. Las células humanas están protegidas por la Taurina; aminoácido encargado de la eliminación del ácido hipocloroso que es producido por nuestro organismo.

Sus componentes son producidos por una estabilización del NaOCl/HOCl, ya que para su producción la solución acuosa de cloruro de sodio se convierte electroquímicamente, también llamada como agua electrolizada, en concentraciones del 0,004% de cada producto. El ión OCl- se forma durante la fagocitosis a través de la mediación enzimática y presenta un mecanismo bactericida fisiológico presentándose en formatos de solución antiséptica.

Microdacyn60™.(29–31)

Es una solución electrolizada compuesta por Ácido Hipocloroso y el Hipoclorito Sódico son sustancias auxiliares que tienen un efecto antimicrobiano local, que actúa mediante un sistema natural que imita la acción del cuerpo humano eliminar los microorganismos presentes en la herida, ya que destruye los puentes de ADN del Biofilm y los destruye, ayudando además a reducir el proceso inflamatorio local.

Es aplicable en cavidades como la boca, nariz y oído, así como en piel y lesiones ulcerosas como un limpiador de piel que actúa en los primeros 60 segundos, tecnología revolucionaria de máxima oxidación.

La solución esta formada por Sodio menos de 55 ppm, cloro menos de 80 ppm e iones como HCLO, CLIO,CL*H2O2, O3 y O2 en cantidades menores a 55 ppm (2 mg como ácido hipocloroso, 0.8 mg de hipoclorito de sodio, 4 mg de cloro libre, 3 g de litio, 400 mg de fosfato monobásico de sodio y agua oxigenada cbp 100 g.) Su pH se considera neutro entre 6.2-7.8 .

Su composición reduce la cantidad de microorganismos y además mantiene el lecho en un entorno húmedo, consiguiendo un proceso de cicatrización favorable . Microdacyn60 Wound Care puede aplicarse de manera generalizada como parte de un tratamiento integral de heridas ya que es biocompatible con los tejidos como hemos indicado por lo que tampoco irrita la piel, ni los ojos, ni la garganta. Cabe destacar la seguridad que ejerce frente a resistencias y mutaciones, evitándolas. Es un producto fácil de usar ya que no requiere de precauciones especiales en su manipulación.

Microdacyn60 no tiene incompatibilidades con otros tratamientos ni apósitos por lo que lo hace un producto de elección en nuestros centros.

 

Imagen 5 microdayn solución

3.2.2 Bactiguard® Wound Care Solución

está compuesto por Agua Purificada 99,9%, ingrediente activo como el ácido hipocloroso (HClO) 0,003% e ingredientes inactivos como el cloruro de sodio (NaCl) e hipoclorito de sodio (NaClO) 0,1%. Su pH neutro: 6,5-8,0. (32,33)

 

Imagen 6 bactiguard solución

Granudacyn ®

Compuesta por ácido hipocloroso (HClO) e hipoclorito sódico (NaClO) (50 ppm de HClO/50 ppm de NaClO) solución hipotónica, lo que conduce a la osmólisis por el aumento de la presión interna que hace que las células estallen y se rompa su pared. Su pH esta indicado como neutro.(34–36)

El efecto antimicrobiano de Granudacyn es inmediato , consiguiéndose en tan solo 15 segundos. Granudacyn, al ser hipotónico actúa por osmólisis. Tras el aumento de la permeabilidad en la pared, y por gradiente osmótico, el agua pasa al interior de los microorganismos, estallan y se produce la lisis celular.

Granudacyn no tiene incompatibilidades con otros tratamientos.

Imagen7 granudacyn solución

3.2.3 ActiMaris ® SENSITIVE

está hecha de agua, sal marina (1,2 %), hipoclorito de sodio NaOCl (0,04 %) y ácido hipocloroso HOCI (0,004 %). Existe otra solución con mayor cantidades como la ActiMaris® Forte; Solución limpiadora de heridas está compuesta por agua con sal marina (3,0 %) e hipoclorito de sodio NaOCl (0,2 %) la cual esta indicada en úlceras con mayor carga bacteriana.(37,37,38)

Contiene un pH alcalino de la solución de irrigación de heridas ActiMaris ® favoreciendo la liberación adicional de oxígeno debido al suministro de iones OH (osigeno e hidrogeno). La sal marina contiene como ingrediente principal el cloruro de sodio (NaCl = 98 %), y un 2 % de otras sales marinas. La solución ActiMaris ® sensitive se recomienda aplicarlo durante 5 y 10 minutos de contacto y en un entorno estable con el lecho de la herida limpio y sin colonización se recomienda 5 minutos de contacto y el Forte entre 15 y 20 minutos de contacto. Reduciéndolo a 5-10 minutos en los casos en los que no existe colonización y el lecho está limpio.

Estas soluciones están basadas en principios naturales y biofísicos del agua de mar y del oxígeno activo (sustancias ROS).

El efecto oxidativo del hipoclorito de sodio y la solución salina hipertónica también son responsables de la neutralización de los olores de las heridas.

Imagen 8 Actimaris solución.

Tipos de bactericidas más recientes en GEL.

Prontosan® Wound Gel X:

Hidrogel para el lavado, descontaminación e hidratación de heridas compuesta de agua purificada, 0,1 % Undecilenamidopropil betaína, 0,1 % Polihexanida, glicerol, agua purificada e hidroxietilcelulosa. Su PH oscila entre 4-9.(39–41)

No está indicado en cartílago hialino, ni mezclar con tensoactivos aniónicos presentes en jabones, detergentes champús…otras pomadas o aceites o enzimas. Tampoco es recomendable su uso en meninges oído medio e interno y zona intraperitoneal.

 

Imagen 9 Prontosan wound Gel

Lavanid gel®:

gel compuesto Solución de Ringer, glicerina, macrogol, hidroxietilcelulosa, polihexanida al 0,04%. El LAVANID ® Wound Gel V+ tiene una mayor viscosidad y, por tanto, mejores propiedades adhesivas. Existente en tubos y jeringas.(42)

 

Imagen 10 Lavanid wundgel

NAWAlution Gel®

contiene Agua Purificada, Fosfato de hidroxipropil almidón, Cocamidopropil betaína, Alcohol bencílico, metilcloroisotiazolinona, metilisotiazolinona, Poliaminopropil biguanida y elementos traza (zinc, hierro)

Como contraindicaciones la ficha técnica indica no utilizar en combinación con tensioactivos aniónicos ni en combinación con apósitos que contengan plata, evitando el contacto con el tejido del cartílago. Además, se indica no cubrir los bordes de la herida con el producto debido al riesgo de maceración.(43)

 

Imagen 11 nawalution

El modo de acción de NAWAlution Gel se basa en los principios de la cura de heridas en ambiente húmedo y un pH bajo en combinación con un tensioactivo (tensioactivo/betaína) y el conservante PHMB.

Ácido hipocloroso.

Mycrodacyn hidrogel

es un gel antiséptico transparente de amplio espectro de uso tópico, indicado en el tratamiento de lesiones cutáneas, cuyos componentes en su formato en hidrogel con presentaciones de 120-240 g contiene 3.2 mg como ácido hipocloroso, hipoclorito de sodio, 4 mg de cloro libre, 3 g de litio, 400 mg de fosfato monobásico de sodio y agua oxigenada cbp 100 g.(44,45)

Como hemos explicado en el apartado anterior su método de acción Microdacyn además dispone de una recomendación única de uso del ABHC (American Board of Health Care), para los profesionales y los centros sanitarios por su ataque a hongos, virus, esporas y bacterias, promoviendo a su vez el proceso de cicatrización.

Imagen 12 Microdacyn Hydrogel

Bactiguard ®

compuesto por Agua Purificada 95,85%, hipoclorito de sodio (NaClO) 0,05%., Ingredientes inactivos: cloruro de sodio (NaCl) 0,1%, ácido hipocloroso, (HClO) 0,01% y silicato de litio magnesio y sodio 4%. (46,47)

Es incompatible con productos para la curación de heridas que contienen plata (Ag)

 

Imagen 13 Bactiguard Gel

Granudacyn gel

compuesto por Agua, cloruro de sodio, ácido hipocloroso, hipoclorito de sodio, silicato coloidal.(48)

 

Imagen 14 Granudacyn gel

Todos estos productos son utilizados para limpieza, irrigación y fomento en el caso de las soluciones y aplicación en el lecho de la herida como tratamiento a dejar en la cura, en heridas colonizadas o no. Su selección va a depender de la disposición de cada producto, así como las propiedades que cada uno posee.

Por ello es importante siempre poseer las indicaciones y ficha técnica de cada producto para conocer su modo de empleo, tiempo de acción, contraindicaciones y conservación del producto.

Como profesionales sanitarios, debemos conocer cuál es el mejor uso de los antimicrobianos en función del estado del paciente, tipo de infección, estado de la úlcera y componentes de aquellos que existen en el mercado siendo necesario seguir formándose sobre el uso de los antimicrobianos a lo largo de nuestra carrera profesional, para mantenerse actualizado, y seguir realizando estudios sobre sus efectos.

Bibliografia:

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AGUILERA CAMPAÑA, Ma CARMEN Supervisora Cuidados Paliativos/Pluripatológicos. (HUVN), CASSINI GÓMEZ DE CÁDIZ, VÍCTOR ALFREDO Enfermero referente en heridas crónicas. (HUSC), FERNÁNDEZ GUTIÉRREZ, ROSARIO Enfermera referente en heridas crónicas. (HUVN), GONZÁLEZ JIMÉNEZ, FRANCISCO Enfermero de Práctica Avanzada de Heridas Crónicas. (DSGM), GUTIÉRREZ LINARES, SOLEDAD Jefa de Bloque de Calidad y Gestión de Cuidados.(HUSC), JIMÉNEZ MEGÍAS, MÓNICA Supervisora de Recursos Materiales. (HUVN), et al. guia de recursos materiales, para la prevención y cuidado de heridas crónicas. [Internet]. 2020. Disponible en: https://www.huvn.es/archivos/cms/enfermeria-en-huvn/archivos/publico/Protocolos/GU%C3%8DA%20RRMM%20AP%C3%93SITOS%20OCTUBRE%202020%20PDF.pdf

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Referencias de productos

Referencias sobre soluciones

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