Caso Práctico – Úlcera vascular arterial en el miembro inferior izquierdo

En esta entrada queremos presentar el caso de una paciente tratada en uno de nuestros centros con una úlcera vascular arterial en el miembro inferior izquierdo.

¿Qué es la insuficiencia arterial?

La insuficiencia arterial es cualquier afección que disminuya o detenga el flujo sanguíneo a través de las arterias. La arteria es el vaso sanguíneo que se encarga de distribuir la sangre expulsada de las cavidades ventriculares del corazón en cada sístole al resto del organismo y lecho capilar, sus paredes son muy resistentes y elásticas para resistir la presión que ejerce la sangre al salir bombeada del corazón.

La disminución del flujo sanguíneo ocasiona un aporte insuficiente de oxígeno a las células del organismo. La obstrucción arterial se caracteriza por la interrupción del flujo sanguíneo a una determinada parte de nuestro organismo como consecuencia de la oclusión crónica de la arteria que lo irriga, con la consiguiente hipoperfusión, hipoxemia y necrosis si no es restablecida la circulación. La interrupción parcial, total, gradual o súbita, del suministro de sangre arterial a un órgano o parte del cuerpo, producirá grados variables de isquemia, lo que determinará fallos en el funcionamiento del área afectada.

Causas de la insuficiencia arterial

Existen varias causas que pueden provocar un estrechamiento de la arteria, y así disminuir el flujo sanguíneo de esta:

• Arteriosclerosis: Una placa compuesta de grasa y colesterol que se acumula en las paredes de las arterias.
• Trombo: Coágulo sanguíneo que se forma en un vaso y permanece allí.
• Embolia: Coagulo sanguíneo que se desplaza desde el sitio donde se formó a otro lugar en el cuerpo.
• Calcificación vascular: Depósito de sales de fosfato de calcio en la pared de las arterias, lo que impide que las arterias puedan dilatarse o contraerse con normalidad para regular la presión sanguínea.
• Hipertensión arterial.
  
• Traumatismo o disección.

Las úlceras arteriales afectan sobre todo a los miembros inferiores.

Existen diversos factores implicados en el desarrollo de las enfermedades vasculares, entre los más importantes están:

• El tabaquismo.
• La diabetes mellitus.
• Hipertensión arterial.
• La dislipidemia.
• La edad.
• El sexo masculino, aunque su incidencia se iguala en las mujeres después de la menopausia.

Signos y síntomas

• Calambres dolorosos en los músculos de las caderas, muslos o pantorrillas después de realizar ciertas actividades, como caminar o subir escaleras (claudicación intermitente), que desaparecen después de algunos minutos de descanso. El dolor en la pantorrilla es la ubicación más frecuente. La ubicación del dolor depende del lugar de la arteria obstruida o estrechada. La gravedad de la claudicación varía en gran medida, desde un malestar leve hasta un dolor debilitante. La claudicación grave puede dificultar el hecho de caminar o realizar otros tipos de actividad física.
• Si la enfermedad de la arteria periférica progresa, puede aparecer dolor incluso cuando se esta en reposo o acostado (dolor en reposo isquémico), puede ser lo suficientemente intenso como para interrumpir el sueño. Dejar colgar las piernas sobre la orilla de la cama o caminar por la habitación puede aliviar temporalmente el dolor.
• Entumecimiento o debilidad.
• Sensación de frío en la parte inferior de la pierna o en el pie, en especial en comparación con la otra extremidad.
• Heridas que no sanan en los dedos de los pies, en los pies o en las piernas.
• Un cambio de color en las piernas.
• Pérdida de vello o crecimiento lento del vello en pies y piernas.
• Crecimiento más lento de las uñas del pie y/o engrosamiento de las mismas.
• Piel brillante en las piernas.
• Falta de pulso o pulso débil en piernas o pies.

¿Cómo diagnosticarla?

Para realizar un correcto diagnóstico, recabamos datos con diferentes métodos y pruebas (ver entrada Insuficiencia arterial. Diagnostico y tratamiento):

• Anamnesis del paciente.
• Dolor. En pacientes con insuficiencia arterial existen dos tipos característicos de dolor : la claudicación intermitente y el dolor isquémico en reposo.
• Exploración física. Inspeccionamos las extremidades inferiores en busca de úlceras, gangrena, edema y atrofia evidentes; disminución de la temperatura del miembro afectado; alteraciones en el crecimiento de las uñas, del vello o sequedad de la piel.
• Palpamos pulsos.
• Determinamos el índice Tobillo-brazo ( ver entrada del 27/08/2019).

Presentación del caso clínico

Antecedentes

• Paciente mujer de 85 años.
• Alergia conocida a la Povidona Iodada y esparadrapo.
• Independiente en las actividades básicas de la vida diaria, colaboradora y deambula con ayuda de un bastón.
• No refiere hábitos tóxicos.
• Normopeso.
• Hipertensión arterial.
• Dislipemia.
• Cardiopatía valvular. Insuficiencia mitral y estenosis aórtica a tratamiento farmacológico.
• Osteoartrosis difusa con dolores articulares, sobre todo lumbares.
• Anticoagulada con Sintrom.
• Con el siguiente tratamiento farmacológico: Bisoprolol 10mg, Omeprazol 20mg, Atorvastatina 10mg, Entresto 49/51mg, Furosemida 40mg, Espirolactona 25mg, Loxifan 2.5mg.

Valoración inicial

La paciente acude a nuestro servicio de enfermería en noviembre 2020 para la valoración y el tratamiento de una úlcera en el miembro inferior izquierdo con una evolución aproximadamente de dos meses.

En la exploración física:

– Se palpan pulsos en pedio y tibial posterior en ambos miembros inferiores.

– Señal doppler positiva en pedio y tibial posterior de ambos miembros inferiores.

– Indice Tobillo-Brazo: en miembro inferior derecho 1.21 (normal) y en miembro inferior izquierdo 0.95 (enfermedad mínima o leve, indica arteriosclerosis).

– No presenta claudicación intermitente.

Presenta una úlcera en el miembro inferior izquierdo de 11.5cm de alto y 15cm de ancho. Presenta placa necrótica y esfacelo en el lecho de la herida. Piel perilesional sana. Exudado moderado.

• En la escala FEDPALLA presenta Grado II, que indica buen pronostico para la cicatrización.
• En la escala FONTAINE Estadía I – Asintomático
• En la escala de dolor EVA la paciente indica un 9 en reposo y un 10 al tacto.

Debido que en el momento de la valoración la paciente esta tomando antibioterapia pautada por su médico de atención primaria,  por cultivo positivo en Pseudomona aeruginosa, no se realiza cultivo.

Tratamientos aplicados y evolución clínica

Iniciamos el tratamiento de la úlcera realizando curas en ambiente húmedo complementando con sesiones de terapia de ozono gas local en días alternos y un vendaje de contención.
El ozono es un poderoso germicida y favorece una alta oxigenación de las heridas. Cada sesión de terapia con ozono gas dura cuarenta minutos, las cuales tolera bien la paciente.

Durante el tratamiento se han realizado desbridamientos cortantes. Hemos limpiado y aplicado una descarga antimicrobiana durante quince minutos con ácido hipocloroso en la herida.

Para la cicatrización de la úlcera hemos adaptado el tratamiento según la evolución de esta, utilizando una pomada encimática y un gel hidrocoloidal activo con alginatos. Según el dolor referido por la paciente (después de cada cura y hasta la próxima cura), hemos adaptado el tratamiento para aportarle una mayor comodidad.

Para el control de exudado hemos utilizado apósitos superabsorbentes.

Hemos utilizado productos ozonizados para el cuidado de la piel: lavamos el miembro inferior izquierdo con jabón ozonizado y agua ozonizada para eliminar restos de crema y exudado, aplicamos oil ozonizado para el cuidado de la piel perilesional e zona de hipoxia tisular, y para la hidratación de la piel crema ozonizada (ver entrada del 5/03/2018).
Aproximadamente tres semanas y media después del inicio del tratamiento, se observa un aumento del exudado y con olor. Se realiza cultivo del exudado dando este positivo en S. aureus Meticilin-resistente, su médico de atención primaria le pauta antibioterapia.

A medida que la herida iba iba disminuyendo la paciente refería menos dolor.

Tras 35 semanas con terapia de ozono gas, se le retira, debido a la buena evolución de la herida. Se continua con cura en ambiente húmedo días alternos.

En agosto 2021, después de 40 semanas de tratamiento, se consigue al epitelización de la herida.

Tras la epitelización ,se refuerza la piel con oil ozonizado.

Recomendaciones al alta

Al alta se le dan a la paciente las siguientes recomendaciones para el cuidado de la piel:

• Aplicar crema ozonizada para su hidratación.
• Utilizar oil ozonizado en las cicatrices.
• No frotar esa zona cicatrizada, secar con toquecitos.
• En caso de edema, elevar miembros inferiores.
• Continuar con controles de la hipertensión.

Para realizar un diagnóstico correcto, aplicar el tratamiento adecuado e individualizar los cuidados en cada paciente para conseguir la cicatrización de las heridas, es necesario crear una buena anamnesis.

Bibliografía

1. IntraMed. Enfermedades vasculares:Insuficiencia arterial crónica de miembros inferiores.[monografía en Internet].2009.[acceso 10 de agosto de 2021]. Disponible en https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=59237

2. MedlinePlus.Enfermedad arterial periférica.[monografía en Internet].2019[acceso 10 de agosto de 2021]. Disponible en https://medlineplus.gov/spanish/peripheralarterialdisease.html

3. Texas Heart Institute.Obstrucciones arteriales.[monografía en Internet].[acceso 10 de agosto de 2021]. Disponible en https://www.texasheart.org/heart-health/heart-information-center/topics/obstrucciones-arteriales/

Bibliografía de imágenes

1. Medlineplus. Enfermedad arterial periférica.[monografía en internet].[acceso 10 de agosto 2021]. Disponible en https://medlineplus.gov/spanish/peripheralarterialdisease.html

2. wikipedia. Enfermedad vascular periférica.[monografía en Internet].[acceso 10 de agosto 2021]. Disponible en https://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad_vascular_perif%C3%A9rica