¿Por qué duelen las úlceras?

En nuestra consulta, una de las preguntas habituales es ¿por qué duelen las úlceras o las heridas crónicas? A lo que siempre respondemos: las heridas, sean como sean, tengan o no un gran tamaño, tengan o no infección, curen o no, siempre duelen, aunque los dolores se pueden intensificar o ser diferentes según el curso que lleve la herida.

¿Por qué duelen las úlceras y las heridas crónicas?

Existen diferentes factores que hacen que una herida duela más o menos, independientemente del umbral del dolor o capacidad de tolerancia al dolor de cada persona, como lo son:

1. Estimulación de terminaciones nerviosas.

Las úlceras afectan la piel o mucosa. Si alcanzan áreas donde hay muchas terminaciones nerviosas, el dolor es inevitable, como son la boca, los genitales o la piel expuesta, que están repletos de nervios, por lo que las úlceras ahí suelen ser muy dolorosas.

2. Inflamación activa.

Una úlcera con inflamación activa produce sustancias químicas como prostaglandinas que sensibilizan los nervios, por lo que genera sensación de ardor, escozor y/o dolor punzante.

3. Infección.

Cuando una herida se infecta por bacterias, virus u hongos, se agrava la inflamación, lo que aumenta el dolor.

Todos estos factores ayudan a explicar por qué duelen las úlceras y las heridas crónicas, incluso cuando la lesión no parece muy grande o visible.

1. Dolor en las úlceras venosas.

Las úlceras vasculares venosas, úlceras venosas o por insuficiencia venosa, duelen por múltiples mecanismos fisiopatológicos, los cuales están relacionados principalmente con una mala circulación, una inflamación crónica y un daño del tejido provocados por el mal retorno de la sangre al corazón, acumulándose la sangre en las venas, y eso genera inflamación y daño en los tejidos.

Tipo de dolor : ardor, pesadez, molestia constante localizado en la parte interna del tobillo o pierna con una Intensidad que va de moderada a severa, no tolerando bien estar de pie y especialmente el dolor se agrava cuando hay infección o con vendajes mal colocados o inadecuados.

Existen medidas que alivian el dolor en lesiones venosas, como elevar la pierna, mantener una compresión adecuada mediante vendajes de compresión adecuada o medias de compresión.

¿Por qué duelen las úlceras venosas?

1. La inflamación crónica del tejido debido a la hipertensión venosa sostenida produce extravasación de líquidos, proteínas y células inmunes, lo que desencadena una inflamación continua, la cual estimula las terminaciones nerviosas locales, provocando un dolor persistente, ardor o escozor.
2. Isquemia relativa o hipoxia. Aunque no es una úlcera arterial, los tejidos ulcerados no reciben oxígeno adecuadamente, por lo que la hipoxia aumenta la acidosis local (ambiente ácido), que activa los receptores del dolor.
3. Infección secundaria. Muchas úlceras venosas se infectan con bacterias, lo que agrava el dolor por la liberación de toxinas, pus, y aumento de la inflamación, entre otros factores.
4. Presión o posición. El dolor puede empeorar al estar de pie o con las piernas colgando, porque aumenta la presión venosa, aliviando el dolor al elevar las piernas, ya que se favorece el retorno venoso.

Por lo que, al tratar la causa, mejorando el retorno venoso mediante la compresión y controlando el edema, aliviamos el dolor, que puede verse disminuido si lo conjugamos con la toma correcta de analgésicos.

Así como también podremos controlar el dolor evitando infecciones mediante la higiene, apósitos antimicrobianos si es necesario, es decir, si realizamos unos cuidados avanzados de heridas mediante el desbridamiento, apósitos especializados y terapia compresiva, las lesiones venosas van a provocar menos dolor.

5. Daño directo de la piel y tejido subcutáneo debido a las enzimas inflamatorias y productos de degradación tisular que causan necrosis parcial y activan receptores nociceptivos, sintiendo un dolor agudo o punzante.

         2. Dolor en las úlceras isquémicas.

Son lesiones cutáneas causadas por una reducción severa o interrupción del flujo arterial hacia una zona del cuerpo, típicamente en las extremidades inferiores (dedos del pie, talones o borde externo del pie). Son comunes en personas con enfermedad arterial periférica (EAP).

¿Por qué duelen las úlceras isquémicas?

1. Isquemia del tejido es lo mismo que hipoxia severa debido a la falta de sangre arterial que impide el aporte de oxígeno y nutrientes, lo que provoca una muerte celular, una acumulación de metabolitos ácidos (como el ácido láctico), activándose los receptores de dolor (nociceptores), provocando un dolor intenso, profundo y persistente.
2. Inflamación y necrosis debido al daño isquémico que genera una respuesta inflamatoria intensa, liberando mediadores como prostaglandinas y bradiquininas, que sensibilizan aún más las fibras nerviosas, que aumentan el dolor si existe una necrosis seca o húmeda.
3. Dolor de reposo arterial. Habitualmente, el dolor suele empeorar en reposo, en la cama o estando con las piernas elevadas, porque se reduce el flujo sanguíneo sin ayuda de la bomba muscular, por lo que muchas personas deben dormir con la pierna colgando para aliviar el dolor; por ello no pueden dormir en la cama y lo hacen generalmente en el sillón o en cama con la pierna colgando.
4. Estimulación de fibras nerviosas superficiales, ya que la piel está más fina y debilitada, y la exposición de terminaciones nerviosas en zonas ulceradas o necróticas intensifica la sensación de dolor.

¿Cómo es el dolor de las úlceras isquémicas?

El tipo de dolor de las úlceras isquémicas es intenso, punzante, profundo y persistente.

Este dolor se localiza principalmente en los dedos, talón y el borde del pie, es decir, las zonas distales. Suele agravarse tras la elevación de la pierna, durante el reposo nocturno. En los casos más avanzados, el dolor puede acompañarse de frialdad en la extremidad, piel delgada, pulsos débiles o ausentes y una coloración pálida o negruzca.

Para aliviarlo, colgar la pierna puede favorecer el flujo sanguíneo gracias al efecto de la gravedad.

Cuando el dolor es muy intenso, puede ser necesario recurrir a opioides.

3. Dolor en las úlceras por presión.

Las úlceras por presión (UPP) o lesiones por presión (LPP) o úlceras por decúbito son lesiones localizadas en la piel y tejidos subyacentes causadas por una presión continua, generalmente sobre prominencias óseas como lo son talones, caderas, sacro…  En aquellas personas que tienen una movilidad reducida, como personas encamadas o aquellas que padecen lesiones medulares, entre otras.

Aunque también surgen úlceras en zonas de fricción (como en los pies por el calzado, colocación de escayolas etc.) que pueden doler más aún por el contacto constante. Sin embargo, si hay daño nervioso o disminución de la sensibilidad, no causan dolor al inicio.

¿Por qué duelen las úlceras por presión?

1. Por la isquemia tisular sostenida debido a presión constante que comprime capilares y reduce el flujo sanguíneo, provocando hipoxia y necrosis, esto activa los receptores del dolor en los tejidos dañados.
2. Por la inflamación aguda y crónica debido a la muerte celular que activa una respuesta inflamatoria con liberación de prostaglandinas, bradiquinina y sustancia P que aumentan la sensibilidad al dolor en la zona.
3. Por la infección a la que las lesiones por presión son propensas, lo que intensifica el dolor debido a la presencia de pus, descomposición de los tejidos y la liberación de toxinas bacterianas.
4. Por la exposición de terminaciones nerviosas, como ocurre en estadios avanzados como los grados III o IV en la clasificación de las lesiones por presión, el daño puede llegar a músculo, hueso o nervios expuestos, provocando dolor severo, punzante o irradiado.
5. Por factores mecánicos externos como el roce, fricción, humedad (incontinencia) o presión repetida sobre la úlcera, aumentan el dolor, así como vendajes mal colocados o movilizaciones inadecuadas también pueden empeorarlo.

El dolor en lesiones provocadas por presión suele ser percibido como un ardor, punzante, presión, sensibilidad local en las zonas más propensas a lesiones por presión, como el sacro, los glúteos, los talones, las caderas y omóplatos, entre otros, que se agravan ante el movimiento, cambio de postura, contacto directo.

Cómo se manifiesta el dolor en las úlceras por presión.

Las lesiones por presión pueden ser indoloras en aquellos casos en los que hay daño neurológico, como la lesión medular, neuropatía, etc.

En pacientes con deterioro cognitivo o con dificultad para hablar, el dolor puede pasar desapercibido, de ahí la importancia de observar signos indirectos como gestos, muecas, resistencia al movimiento, agitación, sudoración.

El dolor nociceptivo en las heridas crónicas.

Así que sí, querido paciente, las úlceras SÍ duelen y existe un factor común en todos los tipos de úlceras o heridas crónicas, que es el dolor nociceptivo, es el dolor que se produce como respuesta normal y fisiológica a un estímulo nocivo que daña los tejidos, que es detectado por los nociceptores.

Este mecanismo explica por qué duelen las úlceras y otras heridas crónicas, ya que el daño en los tejidos activa directamente los receptores del dolor.

Los nociceptores son terminaciones nerviosas libres del sistema nervioso periférico que responden a estímulos mecánicos como la presión, por ejemplo, a estímulos térmicos y estímulos químicos como las sustancias liberadas por el tejido dañado.

El dolor nociceptivo es el tipo de dolor que ocurre cuando los nervios detectan daño en los tejidos del cuerpo. En el caso de las úlceras, este dolor aparece porque la piel y otros tejidos están lesionados o inflamados.

Así como también tiene una respuesta al aumento del dolor nocturno.

¿Por qué por la noche duelen más las úlceras?

Durante la noche aumenta el dolor. El dolor suele aumentar en la noche por varias razones psicológicas, como una menor distracción, enfocándote más en las sensaciones físicas como el dolor y por eso su intensificación. Pero además existen razones fisiológicas como los cambios hormonales relacionados con el cortisol. El cortisol es una hormona que tiene ritmo circadiano, es decir, disminuye en la noche y tiene un efecto antiinflamatorio natural, por lo que, al disminuir en la noche, aumenta la inflamación y con ello el dolor. También existen cambios circulatorios durante el sueño, ya que al disminuir el movimiento o mantenerse en una sola posición, la circulación disminuye en ciertas áreas del cuerpo, como los miembros inferiores y superiores; por ello empeora el dolor debido a esa disminución circulatoria.

También el hecho de padecer enfermedades como la artritis reumatoide, fibromialgia, neuropatías, entre otras, tiene picos de dolor nocturnos como parte de su patrón.

Por lo tanto, y como factor común, cuando una úlcera se forma por presión prolongada, mala circulación venosa o arterial o infecciones, se activan los nociceptores, que son los receptores del dolor en la piel. Estos envían señales al cerebro, lo que genera una sensación dolorosa que suele ser localizada, es decir, que se siente directamente en la zona de la herida.

Este tipo de dolor suele describirse como punzante, ardoroso o sordo. Aumenta si la úlcera se toca, se limpia o se infecta, y puede dificultar el descanso o la movilidad del paciente.

El dolor nociceptivo en las úlceras no solo es una molestia física, sino que también puede afectar el estado emocional de la persona. Por eso, es importante controlarlo con el tratamiento adecuado, que puede incluir limpieza adecuada, medicamentos para el dolor y cuidados específicos de la herida.

Si quieres saber cómo realizamos curas sin dolor en úlceras y heridas crónicas, puedes consultar el siguiente artículo:

https://www.ulceras.info/divulgacion/curas-sin-dolor/?highlight=%22dolor%22

• Pero ¿por qué una úlcera podría no doler?

Siendo al ausencia de dolor quizás más grave que la presencia de dolor, ya que podría indicar:

• Neuropatía periférica: siendo la causa más frecuente de úlceras indoloras, es la neuropatía periférica, especialmente en pacientes con diabetes mellitus. La degeneración progresiva de fibras nerviosas, tanto sensitivas como autonómicas, impide la percepción del dolor y favorece el desarrollo de lesiones crónicas, particularmente en los pies (pie diabético).

Estas úlceras suelen tener bordes bien definidos, están localizadas en zonas de presión (metatarsos, talón) y pueden avanzar sin que el paciente lo note, aumentando el riesgo de infección y amputación.

Aunque también ocurre en otras enfermedades que cursan con neuropatía, como la enfermedad genética amiloidosis hereditaria o la enfermedad Charcot-Marie-Tooth (CMT), o enfermedades autoinmunes como la esclerosis múltiple o incluso trastornos metabólicos como la insuficiencia renal o el hipotiroidismo, que pueden provocar neuropatía periférica.

• Isquemia crítica en fases avanzadas de enfermedad arterial periférica: la isquemia severa puede dañar no solo los tejidos, sino también las terminaciones nerviosas, resultando en úlceras arteriales que, paradójicamente, pueden volverse indoloras. Esta situación requiere atención urgente, ya que indica un compromiso vascular profundo y suele asociarse a necrosis y riesgo de pérdida del miembro.
• Isquemia severa, como puede ocurrir en úlceras arteriales muy avanzadas; debido a la falta de oxígeno, los tejidos como los nervios locales pueden dañarse, anulando la percepción de dolor. Sin embargo, esto suele ir acompañado de otros signos graves, como piel fría, palidez o necrosis.
• Lesión medular o pérdida sensorial localizada, como ocurre en aquellas personas con lesión medular o enfermedades neurológicas (como esclerosis múltiple), que pueden desarrollar úlceras por presión en zonas insensibles sin experimentar dolor, debido tanto a la inmovilidad como a la pérdida de sensibilidad.

La ausencia de dolor en una úlcera debe alertar al profesional sanitario sobre la necesidad de explorar causas neurológicas y vasculares. La evaluación mediante pruebas de sensibilidad mediante pin‑prick, vibración y monofilamento, así como la evaluación de reflejos, índice tobillo-brazo y estudios neurofisiológicos, puede ser clave para orientar el tratamiento.

Por lo que, si tienes una úlcera que no duele, no es necesariamente una úlcera leve. La falta de dolor suele indicar un deterioro de la función sensorial y conlleva un mayor riesgo de complicaciones, por lo que exige un abordaje diagnóstico integral y un seguimiento riguroso.

Comprender por qué duelen las úlceras es clave para poder tratarlas correctamente y mejorar la calidad de vida del paciente.

Si tienes una lesión que te provoca dolor o no, no dudes en contactar con nosotros.

Consulta especializada en heridas crónicas.

Si tienes una herida o úlcera que provoca dolor, o incluso una lesión que no duele pero no cicatriza, es importante que sea valorada por profesionales especializados en heridas crónicas.

En el Centro Multidisciplinar de Úlceras Crónicas (CMUC) contamos con experiencia en el diagnóstico y tratamiento avanzado de úlceras venosas, arteriales, por presión y pie diabético.

Puedes contactar con nosotros o solicitar una valoración a través de nuestra web: https://www.centroulcerascronicas.com

Tratamiento del dolor en úlceras y heridas crónicas.

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