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Paniculitis: síntomas, causas y tratamiento clínico

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La paniculitis se define como cualquier proceso inflamatorio que afecta al panículo adiposo, es decir, al tejido graso de la piel. Esta inflamación puede aparecer en distintas partes del cuerpo, aunque se localiza con mayor frecuencia en los miembros inferiores.

Existen diferentes tipos de paniculitis, que se distinguen según la forma en que se produce la inflamación. Además, algunos de ellos pueden asociarse a enfermedades capaces de generar inflamación en otros órganos. (1)

De hecho, la clasificación de la paniculitis depende de las características histológicas y del cuadro clínico. Así, se han descrito numerosas variedades.

A continuación, veremos tres de las formas de paniculitis más frecuentes en nuestro país.

Paniculitis: Eritema nudoso

El eritema nudoso es la variedad clínico-patológica más frecuente de paniculitis aguda. Se trata de una reacción de hipersensibilidad celular retardada, desencadenada por estímulos antigénicos muy diversos: infecciones, enfermedades inflamatorias, procesos autoinmunes, fármacos, neoplasias e incluso el embarazo.

Desde el punto de vista dermatológico, se considera una lesión benigna, ya que suele evolucionar hacia la curación en el transcurso de varias semanas, sin ulcerarse ni dejar cicatriz o atrofia. La recurrencia, además, es poco común.

Aunque en muchos casos es idiopático (de causa desconocida), el eritema nudoso puede ser el primer signo de una enfermedad sistémica. Por lo tanto, un diagnóstico correcto permite orientar un tratamiento específico de la causa.

Su primera descripción se remonta a 1789, realizada por el dermatólogo inglés Robert Willan, quien ya destacó que las mujeres se veían afectadas con mayor frecuencia.

La mayoría de los casos aparecen entre la segunda y cuarta décadas de la vida. En la infancia, afecta por igual a ambos sexos. Sin embargo, tras la pubertad, el eritema nudoso es seis veces más frecuente en mujeres que en varones.

La prevalencia varía según la región geográfica, en función de las distintas etiologías. En términos de incidencia, se estima entre 1 y 5 casos por cada 100.000 habitantes al año. En España, se calcula que supone el 0,38 % de los pacientes atendidos en los servicios de medicina interna.

Etiología del eritema nudoso

Aunque con frecuencia es idiopático (sin causa conocida), se han descrito más de 150 entidades asociadas al desarrollo del eritema nudoso. La mayoría pueden agruparse en cuatro o cinco grupos principales.

Es importante señalar que la frecuencia de las causas ha cambiado con el tiempo y depende de factores como la localización geográfica —que determina la prevalencia de distintas infecciones— y la edad de los pacientes.

  • En la infancia, la infección estreptocócica se considera el principal agente causante.

  • En cambio, en series de niños hospitalizados entre 1985 y 2003, la tuberculosis fue la causa más frecuente. No obstante, desde 1991 las infecciones gastrointestinales resultaron mucho más habituales.

  • En la población adulta, la mayor parte de los casos siguen siendo idiopáticos.

Otras causas menos frecuentes incluyen infecciones por enterobacterias (Yersinia, Salmonella, Campylobacter), sífilis, toxoplasmosis, virus de Epstein-Barr o citomegalovirus, que dependen de factores epidemiológicos y geográficos.

Las reacciones de hipersensibilidad a fármacos pueden representar entre el 3 y el 10 % de los casos. Entre los medicamentos más implicados destacan:

  • Antibióticos, como la amoxicilina, de uso común.

  • Anticonceptivos orales, especialmente los de primera generación, con mayor contenido hormonal.

En adultos, el eritema nudoso puede preceder la aparición de una enfermedad inflamatoria intestinal. Sin embargo, en la mayoría de los casos aparece de forma simultánea al brote de la enfermedad, sobre todo asociado a la colitis ulcerosa.

Asimismo, los pacientes con enfermedad de Behçet pueden presentar lesiones similares a las del eritema nudoso. No obstante, algunos estudios histopatológicos han demostrado que, en estos casos, la lesión corresponde más bien a una paniculitis lobar con vasculitis, y no a una paniculitis septal, que es lo característico del eritema nudoso.

Síntomas del eritema nudoso

El eritema nudoso se caracteriza por la aparición de bultos dolorosos, calientes y de color rojo o violáceo en la parte anterior de las piernas. Suelen presentarse de manera múltiple y pueden aparecer de forma súbita o en el transcurso de varios días.

Estas lesiones, por lo general, se curan en pocas semanas sin dejar cicatriz. Durante el proceso de resolución, el área afectada puede adquirir una coloración morada similar a un cardenal, que posteriormente desaparece por completo.

Con menos frecuencia, los nódulos pueden aparecer en otras zonas como los muslos, el tronco o las extremidades superiores.

Además de los nódulos, el cuadro clínico puede acompañarse de:

  • Fiebre

  • Dolores articulares

  • Malestar general

Diagnóstico del eritema nudoso

El diagnóstico de un eritema nudoso suele ser clínico y visual, por lo que rara vez se requiere una biopsia de piel.

En algunas ocasiones, sin embargo, puede ser necesario descartar enfermedades asociadas. Para ello, se recomienda realizar:

  • Una exploración física detallada

  • Análisis completos

  • Una radiografía de tórax

En general, si el paciente no presenta otros síntomas relevantes, estas pruebas suelen ser suficientes.

Tratamiento del eritema nudoso

El tratamiento del eritema nudoso se orienta únicamente a aliviar los síntomas. Para ello, suelen emplearse antiinflamatorios.

No está indicado administrar antibióticos en pacientes asintomáticos, aunque se haya detectado estreptococo en la faringe.

Por otro lado, el uso de ioduro potásico ha demostrado buenos resultados en algunos casos.

En personas con afectación general intensa, puede recomendarse el tratamiento con corticoides, siempre que se haya descartado previamente una tuberculosis, ya que en ese contexto los corticoides están contraindicados.

Paniculitis mesentérica

La paniculitis mesentérica es un trastorno poco frecuente caracterizado por una inflamación crónica inespecífica del tejido adiposo del mesenterio intestinal. Su etiología es desconocida y puede desarrollarse de forma independiente o en asociación con otras alteraciones, lo que ha generado debate en torno a su origen.

Esta entidad se ha relacionado con múltiples condiciones, entre ellas:

  • Vasculitis

  • Enfermedades granulomatosas

  • Enfermedades reumáticas

  • Patologías malignas

  • Pancreatitis

  • Tabaquismo

  • Uso de determinados fármacos (betabloqueantes, metildopa, sulfamidas, salicilatos y anticonceptivos orales)

Actualmente, se reconoce que la paniculitis mesentérica presenta varios estadios evolutivos. Asimismo, se clasifica en distintos tipos según sus características radiológicas:

  • Tipo I (42 %): engrosamiento difuso del mesenterio desde la raíz hasta los bordes del intestino delgado.

  • Tipo II (32 %): masa nodular aislada en la raíz mesentérica.

  • Tipo III (20 %): presencia de múltiples nódulos de tamaño variable en el mesenterio.

Síntomas de la paniculitis mesentérica

Los síntomas de la paniculitis mesentérica son inespecíficos y pueden variar en intensidad. Los más habituales incluyen:

  • Dolor abdominal

  • Fiebre

  • Vómitos

  • Alteración del tránsito gastrointestinal

  • Pérdida de peso

  • Rectorragia

Estos síntomas pueden ser intermitentes o progresivos, y su duración varía desde pocos días hasta varios años de evolución.

En la exploración física, es posible detectar:

  • Masa abdominal

  • Distensión abdominal

  • Ascitis

No obstante, se estima que hasta el 90 % de los casos diagnosticados de paniculitis mesentérica son un hallazgo casual durante una tomografía computarizada (TC) realizada por otra causa no relacionada. Además, un número significativo de diagnósticos se realiza durante una laparoscopia o laparotomía.

Diagnóstico de la paniculitis mesentérica

El procedimiento diagnóstico de elección para confirmar la paniculitis mesentérica es la obtención de una muestra de tejido mediante biopsia para estudio histológico.

La muestra puede obtenerse de dos formas:

  • De manera percutánea

  • A través de una cirugía

Tratamiento de la paniculitis mesentérica

Una vez diagnosticada, no existe un tratamiento específico para la paniculitis mesentérica. En la práctica clínica, suelen recomendarse los corticoides, aunque también se han descrito casos de remisión espontánea.

La resección quirúrgica se reserva únicamente para situaciones en las que la inflamación y la cicatrización secundaria producen obstrucción intestinal.

Además, se han descrito respuestas favorables a otros tratamientos como:

  • Antibióticos

  • Radioterapia

  • Ciclofosfamida

Paniculitis lipomembranosa o membranoquística

La paniculitis lipomembranosa es una variante histopatológica poco frecuente de paniculitis, caracterizada por una alteración membranoquística del tejido adiposo. Puede presentarse como fenómeno primario o asociada a diferentes patologías sistémicas.

Se trata de una respuesta inflamatoria crónica del tejido celular subcutáneo. Probablemente representa una forma inespecífica de degeneración isquémica del tejido adiposo, común a distintas entidades clínicas.

Esta condición fue descrita originalmente por Nasu en 1973 como una patología genética, caracterizada por leucoencefalia esclerosante sudanófila y lesiones membranoquísticas en el tejido adiposo sistémico, incluyendo la médula ósea de los huesos largos. Clínicamente, se asociaba con fracturas patológicas, convulsiones, apatía y demencia presenil con alteraciones marcadas del comportamiento.

Tras esta descripción inicial, la paniculitis lipomembranosa se ha considerado una manifestación secundaria a procesos más comunes, como la insuficiencia venosa crónica asociada a dermatitis de estasis en las extremidades inferiores.

Habitualmente se presenta como una placa inflamatoria, unilateral o bilateral, en mujeres obesas de mediana edad. En ocasiones puede simular una erisipela (infección bacteriana de la piel y tejido subcutáneo).

En estadios más avanzados se observan placas subcutáneas escleróticas en las áreas distales de las piernas, que pueden originar la típica deformidad en botella de champán invertida.

El proceso también puede aparecer en asociación con otras alteraciones circulatorias, como la isquemia arterial de extremidades inferiores o las placas pigmentadas pretibiales de la diabetes mellitus.

Su asociación con vasculitis es poco frecuente. Asimismo, en algunos casos se ha descrito como un proceso primario del tejido celular subcutáneo, denominado lipodistrofia membranosa primaria, en contraposición a la forma secundaria, que suele ser un hallazgo histopatológico incidental.

Histopatología de la paniculitis lipomembranosa

Histopatológicamente, la paniculitis lipomembranosa se presenta como una paniculitis preferentemente lobulillar, acompañada de fibrosis e infiltración focal de macrófagos alrededor de lobulillos de pequeño tamaño.

En el interior de estos lóbulos se observan espacios quísticos de dimensiones variables —generalmente pequeños, aunque en ocasiones se identifican macroquistes—. Estas cavidades muestran áreas de necrosis del tejido adiposo, revestidas por un material amorfo e hialino, con un contorno ondulado que puede presentar una configuración en arabesco o semejar la cutícula de un parásito.

A nivel ultraestructural, se han descrito dos tipos de membranas:

  • Una membrana fina y electrodensa, sin estructuras tubulares.

  • Otra más gruesa, con estructuras microtubulares características, orientadas perpendicularmente a la cavidad del quiste.

Síntomas de la paniculitis lipomembranosa

Desde el punto de vista clínico, la paniculitis lipomembranosa se manifiesta mediante placas subcutáneas escleróticas y dolorosas, localizadas principalmente en las zonas distales de las piernas.

Este cuadro se observa con mayor frecuencia en mujeres obesas de mediana edad, habitualmente con antecedentes de insuficiencia vascular y dermatitis de estasis.

En algunos casos, el proceso puede desarrollarse en asociación con otras patologías inflamatorias.

Diagnóstico de la paniculitis lipomembranosa

Al igual que en otros tipos de paniculitis, el diagnóstico de la paniculitis lipomembranosa se establece principalmente mediante una biopsia para estudio histológico.

Tratamiento de la paniculitis lipomembranosa

Actualmente no existe un tratamiento sistémico específico que haya demostrado eficacia para la paniculitis lipomembranosa.

Se han descrito únicamente beneficios parciales con el uso de:

  • Medias de compresión elástica

  • Pentoxifilina, en casos asociados a insuficiencia venosa

Por ello, resulta clave un diagnóstico precoz, ya que la instauración temprana de estas medidas terapéuticas puede ayudar a disminuir la extensión y la gravedad de las lesiones.

Conclusión

La paniculitis engloba un conjunto de procesos inflamatorios que afectan al tejido graso subcutáneo y que pueden manifestarse de distintas maneras según su origen y evolución clínica.

  • El eritema nudoso es la forma más frecuente y, aunque suele ser benigno, en algunos casos puede ser el primer signo de una enfermedad sistémica.

  • La paniculitis mesentérica es poco común, con síntomas inespecíficos y, en muchas ocasiones, un hallazgo casual en pruebas de imagen.

  • La paniculitis lipomembranosa constituye una variante rara, habitualmente asociada a insuficiencia vascular o a otras patologías, cuyo diagnóstico depende de la biopsia.

El abordaje de estas patologías requiere siempre una evaluación clínica individualizada y, en la mayoría de los casos, un tratamiento dirigido a aliviar los síntomas y controlar las posibles complicaciones.

Por lo tanto, ante la sospecha de paniculitis es fundamental acudir a un especialista para obtener un diagnóstico preciso y un plan de tratamiento adaptado a cada caso.

BIBLIOGRAFIA

  1. https://www.saludsavia.com/contenidos-salud/articulos-especializados/que-es-la-paniculitis
  2. https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-clinica-2-articulo-eritema-nudoso-S0025775308000328?code=zIBdXtVLGyqYFoN6EpxD7miATKO94C&newsletter=true
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  4. https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1889-836X2017000100035
  5. https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-40262009000500014#:~:text=Los%20s%C3%ADntomas%20habituales%20de%20la,d%C3%ADas%20y%20a%C3%B1os%20de%20evoluci%C3%B3n
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  7. https://www.actasdermo.org/es-paniculitis-lipomembranosa-correlacion-clinico-patologica-8-articulo-13091527
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  9. https://www.actasdermo.org/es-paniculitis-lipomembranosa-correlacion-clinico-patologica-8-articulo-13091527#:~:text=Actualmente%20no%20existe%20un%20tratamiento,venosa%2013%2C18%2C19

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