Insuficiencia renal y úlceras en miembros inferiores

Como equipo especializado en el tratamiento de lesiones cutáneas, observamos de forma habitual la presencia de lesiones en pacientes que padecen insuficiencia renal (IR). Esto supone un importante reto en el proceso de curación. La insuficiencia renal condiciona de manera significativa la evolución de las heridas. Por lo que resulta de alta importancia tenerla en cuenta como factor determinante, conocer sus implicaciones clínicas y comprender cómo influye en los mecanismos de cicatrización.

Los pacientes con IR presentan alteraciones sistémicas que afectan directamente a la reparación tisular. Tales como la disminución de la perfusión periférica, la anemia, el estado inflamatorio crónico, las alteraciones del metabolismo mineral y una mayor susceptibilidad a las infecciones. Estas condiciones dificultan la cicatrización, prolongan los tiempos de curación y aumentan el riesgo de complicaciones, especialmente en lesiones de origen isquémico.

Por todo ello, el abordaje de las lesiones cutáneas en personas con insuficiencia renal requiere una valoración integral del paciente. Una planificación terapéutica individualizada y una estrecha coordinación con otros profesionales sanitarios. Solo a través de un enfoque multidisciplinar y del conocimiento específico de esta patología es posible optimizar los resultados clínicos y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

¿Qué es la insuficiencia renal? (1-3)

Los riñones son órganos vitales del cuerpo y los encargados de filtrar la sangre y producir la orina. Eliminan el exceso de agua y los desechos como la urea, creatinina, ácido úrico, fósforo, etc. Además, producen hormonas que controlen la presión arterial, los glóbulos rojos y mantienen los huesos en buen estado. Por lo que, cuando los riñones no pueden cumplir de forma correcta su función, se habla de insuficiencia renal.

La insuficiencia renal es una enfermedad en la que los riñones pierden su capacidad de filtrar eficazmente los desechos y el exceso de agua de la sangre. Siendo incapaces de mantener el equilibrio químico del cuerpo. Lo que supone un acúmulo de toxinas en sangre, retención de líquidos, alteración de sales minerales y, en ocasiones, aumento de la tensión arterial. Se acumulan toxinas en la sangre.

Insuficiencia renal aguda e insuficiencia renal crónica

La insuficiencia renal puede ser aguda o crónica.

• Nos referimos a insuficiencia renal aguda cuando surge de forma repentina, pudiendo ser reversible, y puede ser causada por una deshidratación severa, infecciones graves, obstrucción urinaria, el uso de medicamentos, entre otros.
• Llamamos insuficiencia renal crónica cuando es progresiva y permanente, ya que ha evolucionado durante un tiempo prolongado, ya sean meses o años, cuyas causas más frecuentes son la diabetes, la hipertensión arterial, enfermedades hereditarias, así como el uso de medicamentos durante un tiempo y prolongado.

Las enfermedades del riñón, en general, se conocen como nefropatías. Evolucionan de forma variable en función de la capacidad de filtrado de la sangre eliminada por la orina. Cuyos niveles se valoran en analítica sanguínea midiendo los valores de urea y creatinina. Quienes nos guían en el grado de fallo renal.

Enfermedad Renal Crónica (ERC) y fase avanzada (ERCA)

La Enfermedad Renal Crónica (ERC) se está consolidando como un importante problema de salud pública a nivel mundial y, de forma particular, en España. La prevalencia global de la ERC en los estadios 3 a 5 se sitúa en torno al 6,8 % de la población, lo que pone de manifiesto su creciente impacto sanitario y social¹.

En el estadio 5 de la enfermedad, el filtrado glomerular es inferior a 15 ml/min/1,73 m², como consecuencia de una pérdida grave e irreversible de la función renal. En esta fase avanzada, la ERC adquiere la denominación de Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA), caracterizada por un elevado riesgo de complicaciones sistémicas, aumento de la morbimortalidad y necesidad de tratamiento renal sustitutivo o cuidados conservadores especializados.

Entre las complicaciones asociadas a la ERCA destacan las alteraciones vasculares y cutáneas, consecuencia de la progresión acelerada de la aterosclerosis, la calcificación vascular, la anemia y el estado inflamatorio crónico característicos de esta enfermedad.

Estos factores condicionan una disminución significativa de la perfusión tisular y una alteración de los mecanismos de cicatrización. Favoreciendo la aparición de lesiones cutáneas crónicas, especialmente úlceras de origen isquémico. Dichas lesiones se localizan con mayor frecuencia en extremidades inferiores. Presentan una evolución tórpida y se asocian a un mayor riesgo de infección, necrosis y amputación. Lo que impacta negativamente en la calidad de vida de los pacientes y en el pronóstico global de la enfermedad.

Problemas de insuficiencia renal.

La insuficiencia renal favorece a la aparición de otras enfermedades como puede ser: problemas Cardiovasculares. Ya que el riñón participa directamente en el control de la presión, los líquidos, las hormonas y los vasos sanguíneos. Puede provocar hipertensión o insuficiencia cardiaca debido al fallo renal que retiene sodio y agua. Lo cual aumenta el volumen sanguíneo y por tanto existe un aumento de la tensión arterial. Mayor riesgo de sufrir enfermedad coronaria e insuficiencia cardiaca y acelera la aterosclerosis. Que también se ve alterado debido a la elevación continua de los mediadores inflamatorios. Lo cual daña al endotelio vascular y las paredes arteriales. Por lo que además de acelerarse la aterosclerosis, existe mayor riesgo de infarto.

El fallo renal provoca una activación del sistema renina–angiotensina–aldosterona (SRAA). Ya que interpreta falsamente “bajo flujo”. Provocando una vasoconstricción y retención de sodio. Provocando una hipertensión persistente y consiguiente hipertrofia ventricular izquierda.

Es decir, existe un círculo bidireccional entre la enfermedad renal y otras condiciones crónicas como la hipertensión, los problemas cardiacos, etc.

Relación bidireccional con otras enfermedades crónicas

De otras enfermedades hacia la insuficiencia renal:

• Hipertensión (HTA): La presión alta crónica daña los vasos sanguíneos del riñón, afectando su capacidad de filtrar la sangre.
• Enfermedades cardíacas: Insuficiencia cardíaca o problemas del corazón reducen el flujo sanguíneo renal, lo que puede llevar a daño progresivo.
• Enfermedades metabólicas (como diabetes): La glucosa elevada daña los glomérulos renales, causando nefropatía diabética.

De la insuficiencia renal hacia otras enfermedades:

• HTA: Los riñones enfermos regulan peor la presión arterial, lo que puede provocar hipertensión.
• Enfermedades cardíacas: La retención de líquidos, el exceso de potasio o los cambios en la presión y electrolitos pueden sobrecargar al corazón.
• Alteraciones metabólicas: La insuficiencia renal puede causar alteraciones en los lípidos, glucosa y ácido úrico, aumentando el riesgo de enfermedades metabólicas.

En resumen: la insuficiencia renal y estas enfermedades crónicas se potencian mutuamente, creando un círculo vicioso si no se controlan adecuadamente.

Es decir, enfermedades como la HTA, los problemas cardiacos, las enfermedades metabólicas pueden desencadenar una insuficiencia renal, pero también, al contrario, una insuficiencia renal puede provocar estas enfermedades.

Síntomas de la enfermedad renal. (2-4)

Los síntomas comunes ante una insuficiencia renal son:

• Hinchazón (edema), sobre todo de miembros inferiores
• Disminución de la orina o cambios en la orina
• Cansancio extremo
• Náuseas, vómitos
• Falta de apetito
• Picazón
• Dificultad para concentrarse

Aunque no existen muchos datos sobre la prevalencia y factores asociados a la aparición de lesiones en miembros inferiores, sí que existe en nuestra práctica clínica una gran relación entre las personas que padecen insuficiencia renal y la aparición o empeoramiento de úlceras en miembros inferiores.

Relación de insuficiencia renal y úlceras. (5-15)

La insuficiencia renal está claramente relacionada con la aparición de úlceras en los miembros inferiores, debido a diferentes mecanismos que se potencian entre sí, que explicamos a continuación:

1. Retención de líquidos y edema, ya que los riñones no eliminan bien el agua; produciendo edema en pies y piernas, por lo cual la piel se ve deteriorada, volviéndose frágil y mal oxigenada, dando lugar a la aparición de lesiones o empeoramiento de ellas, dando origen a úlceras por problemas venosos.
2. Alteraciones en la circulación, disminuyendo el aporte sanguíneo a los miembros inferiores, ya que la insuficiencia renal se asocia a aterosclerosis acelerada y enfermedad arterial periférica, provocando úlceras de origen isquémico de difícil cicatrización.
3. Alteración en la producción de eritropoyetina (EPO), que es la hormona clave que los riñones producen para estimular a la médula ósea a fabricar más glóbulos rojos y así transportar oxígeno, por lo que al estar alterada provoca una disminución de los glóbulos rojos y, por lo tanto, un menor transporte de oxígeno a los tejidos, provocando un retraso en la cicatrización o necrosis de la piel.
4. Trastornos metabólicos: como alteración del calcio y fósforo que en etapas avanzadas puede aparecer. Calcificación de vasos pequeños, calcifilaxis en casos más graves, lo cual provoca lesiones muy dolorosas, con necrosis cutánea y lesiones profundas con alto riesgo de infección.
5. Debilidad del sistema inmunológico debido a la acumulación de toxinas urémicas, disfunción de los glóbulos blancos, inflamación crónica sistémica debido a la retención de toxinas urémicas, el estrés oxidativo, la disminución de la depuración de citocinas inflamatorias, la alteración del microbiota intestinal, entre otras, lo cual provoca mayor riesgo de infecciones cutáneas y retraso en la cicatrización.

Diabetes asociada, que como ya sabemos, muchas personas con insuficiencia renal son diabéticos, los cuales padecen de neuropatía y/o micro/macroangiopatía, lo cual provoca un riesgo de aparición de úlceras o empeoramiento de ellas.

Resumen esquematizado de la relación entre insuficiencia renal y úlceras de miembros inferiores. CMUC

Problemas cutáneos relacionados con la insuficiencia renal. (15-23)

• Prurito urémico: es el nombre que recibe el picor intenso en aquellas personas que padecen enfermedad renal crónica, debido a la acumulación de toxinas que los riñones no pueden filtrar. El prurito suele ser prolongado e intenso, que empeora con el calor, la sudoración y la xerosis.

El tratamiento se basa en hidratación, manejo de minerales y a veces fármacos específicos; aunque su causa no es exacta y se debe a múltiples factores, su manejo sigue siendo un reto.

En nuestros centros recomendamos higiene e hidratación con los productos corporales realizados a base de aceites ozonizados.

Xerosis (piel seca)

Xerosis que se presenta con aspecto de piel muy seca, áspera y descamativa, con escamas finas o gruesas, con descamación difusa. La piel se muestra opaca, engrosada o rugosa, predominando principalmente en tronco y miembros. Según la bibliografía consultada, se cree que es causada por la atrofia de las glándulas sebáceas y sudoríparas con la consecuente reducción de la producción de sebo y sudor.

El tratamiento se basa en indicar baños cortos, aplicar emolientes diarios y evitar los irritantes de la piel, por lo que recomendamos el uso de productos que posean urea 5–10 % o aquellos que posean ceramidas y lípidos, así como vitaminas y componentes calmantes, aconsejando siempre en nuestros centros los productos formulados a base de aceites ozonizados como el jabón Ozoaqua Gel Syndet, gel de ducha sin jabón duro, útil para limpiar la piel sin resecarla más, y la Crema Corporal de Ozoaqua, crema corporal emoliente con aceites ozonizados, glicerina, aloe vera y vitamina E que ayuda a hidratar, reparar la barrera cutánea y reducir la pérdida de agua.

Alteraciones de la pigmentación

Pigmentaciones en la piel como palidez, piel amarilla o hiperpigmentación o púrpura son algunas de las pigmentaciones en la piel que suelen estar relacionadas con aquellas personas que se someten a hemodiálisis o transfusiones sanguíneas con mayor frecuencia.

Enfermedades cutáneas asociadas con insuficiencia renal crónica (17-23)

Existen varias enfermedades que cursan con úlceras en la piel y que están directamente relacionadas con la insuficiencia renal crónica (IRC):

Calcifilaxia (Arteriolopatía urémica calcificante)

Es una enfermedad rara y grave caracterizada por calcificación de arteriolas y capilares cutáneos, provocando isquemia, necrosis y úlceras dolorosas.

Cursa con placas violáceas o marrón-azuladas, dolor intenso, necrosis central y ulceración, siendo común encontrarlas en el abdomen, glúteos, muslos y piernas.

Clínicamente, suelen distinguirse dos fases evolutivas. En una primera fase macular y eritematosa, frecuentemente asociada a prurito, las lesiones cutáneas son inespecíficas. Posteriormente, estas evolucionan hacia una segunda etapa caracterizada por la aparición de una púrpura retiforme de origen isquémico, intensamente dolorosa, que progresa hacia necrosis y ulceración cutánea.

Predomina en pacientes con insuficiencia renal terminal o en hemodiálisis, especialmente si existe hiperparatiroidismo secundario o alteraciones del calcio/fósforo.

La combinación de hiperfosfatemia, alteraciones del calcio, uremia e inflamación endotelial genera depósitos de calcio en la pared vascular, con trombosis secundaria y necrosis tisular.

Si no se trata, tiene una alta mortalidad; requiere manejo multidisciplinario con control metabólico, desbridamiento y, en algunos casos, tratamientos específicos.

Se desconoce la causa, pero se cree que es debida a múltiples factores, entre los que se incluyen los metabólicos por el calcio y fósforo, así como la regulación paratoidea, la inflamación sistémica, el estrés oxidativo y la lesión que sufre el endotelio.

Se consideran factores de riesgo la diabetes mellitus, la obesidad, el uso de algunos anticoagulantes como la warfarina y la presencia de una fístula, entre otros.

El diagnóstico se basa en la historia clínica, el examen físico y la realización de pruebas complementarias orientadas al diagnóstico diferencial de otras entidades que cursan con obstrucción vascular. La indicación de biopsia cutánea debe valorarse de forma individualizada y de forma cautelosa, dado el elevado riesgo de infección y la dificultad para la cicatrización de la herida en estos pacientes. Desde el punto de vista histopatológico, el estudio revela calcificación de la capa media de vasos de pequeño y mediano calibre localizados en la dermis y el tejido celular subcutáneo.

No obstante, se han propuesto criterios clínicos que, cuando se cumplen en su totalidad, permiten establecer el diagnóstico de calcifilaxia sin necesidad de realizar biopsia cutánea.

Vasculopatía urémica con ulceración cutánea

La vasculopatía urémica con ulceración cutánea constituye un espectro de alteraciones microvasculares asociadas a la uremia crónica, que incluyen disfunción endotelial, microangiopatía y trombosis de pequeños vasos. Dentro de este espectro, la calcifilaxia, también denominada arteriolopatía urémica calcificante, representa la forma más grave y específica, caracterizada por la calcificación de las arteriolas cutáneas y del tejido adiposo subcutáneo, con isquemia, necrosis y ulceración dolorosa.

El término vasculopatía urémica con ulceración cutánea engloba las alteraciones microvasculares inducidas por la uremia crónica que pueden dar lugar a isquemia cutánea y ulceración, cuyos mecanismos implicados son la microangiopatía urémica, la disfunción endotelial, el estado protrombótico y la inflamación crónica.

Se caracteriza por la aparición de una úlcera cutánea dolorosa causada por daño microvascular, de bordes irregulares, frecuentemente en piernas, que puede confundirse con úlceras vasculares de otra etiología.

El tratamiento es complejo, enfocado en controlar el metabolismo del calcio y fósforo, manejo de heridas y, a veces, terapias como el oxígeno hiperbárico.

La vasculopatía urémica con ulceración cutánea en relación con la calcifilaxia se diferencia en que la calcifilaxia representa la forma más grave y específica de vasculopatía urémica, caracterizada por la acumulación de calcio en las arteriolas de la piel y el tejido adiposo subcutáneo.

Úlceras por insuficiencia venosa agravadas por IRC (19-24)

Las úlceras agravadas por la insuficiencia renal crónica (IRC) son una complicación grave. La mala circulación venosa se suma a los efectos de la IRC, afectando la cicatrización y aumentando el riesgo de infecciones. Crean lesiones crónicas que no cierran fácilmente, que cursan con hinchazón (edema), cambios en la piel (pigmentación, eccema) y dolor. Requieren un manejo integral que combina control de la insuficiencia venosa junto con el cuidado de la herida y manejo de la IRC para mejorar el pronóstico.

Las lesiones venosas son heridas que se originan debido a una insuficiencia venosa. Causando acumulación de sangre y presión en las piernas, dañando a la piel y formándose una úlcera. Típicamente en la zona del tobillo. De forma que se ven agravadas en aquellas personas que además padecen de insuficiencia renal. Ya que esta afecta a la circulación y a la capacidad de curación de las lesiones de origen venoso. Debido a la retención de porque el edema se ve empeorado, así como la presión en las piernas. Dificultando el drenaje venoso.

Además, la IRC puede causar cambios en la piel, haciéndola más frágil y susceptible a lesiones y, por lo tanto, dificultando la cicatrización, ya que una función renal comprometida afecta la entrega de oxígeno y nutrientes a la herida, retrasando la curación y, por lo tanto, existiendo un mayor riesgo de infección debido a la debilidad del sistema inmune, aumentando la probabilidad de infecciones secundarias a la úlcera.

Es decir, la relación de insuficiencia venosa e insuficiencia renal provoca una retención de líquidos mayor, complicación del edema crónico y alteración de las proteínas que favorecen la estasis venosa y la úlcera.

Por lo que el tratamiento de una lesión venosa con insuficiencia renal implica además un control de la enfermedad renal subyacente, manejando líquidos y electrolitos, dieta y medicación.

Por lo que, cuando coexiste una lesión de origen venoso y una enfermedad renal, es fundamental la evaluación por un equipo médico (nefrólogo, vascular, enfermería especializada en heridas) para un tratamiento personalizado y eficaz, ya que la combinación de estas dos condiciones complica significativamente el pronóstico de la úlcera.

4. Úlceras por insuficiencia arterial agravadas por IRC. (25-32)

Las úlceras por insuficiencia arterial constituyen una manifestación avanzada de la enfermedad vascular periférica y se producen como consecuencia de una disminución crítica del flujo sanguíneo hacia los tejidos. Estas lesiones suelen localizarse en áreas distales, como los pies y los dedos, y se caracterizan por dolor intenso, bordes bien delimitados y un fondo pálido o necrótico, reflejo de la hipoxia tisular. La capacidad de cicatrización en este tipo de úlceras es limitada, incluso en condiciones clínicas favorables.

La insuficiencia renal crónica (IRC) actúa como un factor agravante significativo en la evolución de las úlceras arteriales. Los pacientes con IRC presentan alteraciones metabólicas y vasculares que contribuyen al deterioro de la perfusión periférica. Entre los principales mecanismos involucrados se encuentran la calcificación vascular acelerada, la rigidez arterial, la anemia secundaria a la disminución de la producción de eritropoyetina y el estado inflamatorio crónico. Estas condiciones favorecen la progresión de la aterosclerosis y reducen el aporte de oxígeno y nutrientes necesarios para la reparación tisular.

Asimismo, la IRC suele coexistir con comorbilidades como diabetes mellitus e hipertensión arterial, lo que incrementa de manera considerable el riesgo de desarrollar lesiones isquémicas crónicas. La combinación de insuficiencia arterial periférica e insuficiencia renal se asocia con una mayor incidencia de infecciones, necrosis tisular y un aumento del riesgo de amputaciones, especialmente cuando el diagnóstico y el tratamiento no se realizan de forma temprana.

Abordaje terapéutico y manejo multidisciplinario

El abordaje terapéutico de las úlceras arteriales en pacientes con insuficiencia renal crónica debe ser integral y multidisciplinario. Es imprescindible realizar una evaluación vascular exhaustiva para determinar el grado de isquemia y valorar la posibilidad de procedimientos de revascularización. Paralelamente, se debe optimizar el control de los factores de riesgo cardiovascular, corregir la anemia, garantizar un manejo adecuado de las infecciones y aplicar cuidados locales especializados de la herida. El uso de tratamientos farmacológicos, en particular antibióticos, debe ajustarse cuidadosamente a la función renal para evitar efectos adversos.

En conclusión, las úlceras por insuficiencia arterial agravadas por insuficiencia renal crónica representan un desafío clínico complejo, con un pronóstico generalmente desfavorable. La detección precoz, el tratamiento oportuno y la coordinación entre los equipos de nefrología, cirugía vascular y cuidado de heridas son fundamentales para mejorar la evolución clínica y preservar la calidad de vida de los pacientes.

Conclusiones.

Como se ha expuesto, las úlceras en personas con insuficiencia renal suponen un importante desafío clínico, ya que se asocian a un retraso significativo en el proceso de cicatrización. Las alteraciones metabólicas, vasculares e inmunológicas propias de la enfermedad renal favorecen la aparición de infecciones recurrentes y de difícil control, lo que incrementa de manera considerable el riesgo de complicaciones graves, como amputaciones y sepsis.

Esta evolución desfavorable obliga a un abordaje terapéutico complejo, que va más allá del tratamiento local de la herida. El manejo de estos pacientes requiere un enfoque multidisciplinar y especializado, en el que intervengan de forma coordinada profesionales de nefrología, cirugía vascular, medicina interna, enfermería especializada en heridas y, cuando es necesario, infectología. Solo mediante una intervención integral y avanzada es posible optimizar la cicatrización, prevenir complicaciones mayores y mejorar el pronóstico y la calidad de vida del paciente.

Por lo que, si tienes una herida y padeces de insuficiencia o enfermedad renal, recomendamos que lo antes posible contactes con un equipo especializado en tratamiento de heridas.

Puedes consultar las siguientes publicaciones relacionadas con la insuficiencia renal y heridas:

• La calcifilaxia. ¿Qué es y qué tipos existen?
• Calcifilaxia: síntomas, diagnóstico y tratamiento

Además, en nuestra revista de ulceras.info podrás encontrar muchas publicaciones relacionadas con puntos de los que hemos hablado, que podrán servirte de gran ayuda, como insuficiencia venosa, insuficiencia arterial, pie diabético, entre otras muchas.

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