Actuación de enfermería en úlcera por isquemia en extremidad superior

La isquemia es una enfermedad arterial producida por una disminución, lenta y progresiva en el caso de que sea crónica y brusca en el caso de que sea aguda, del riego sanguíneo en alguna zona de nuestro organismo, normalmente en los miembros inferiores aunque, como podremos ver en este caso clínico, también se puede dar en miembros superiores.¹

El motivo de dicha disminución del riego sanguíneo, en la mayoría de los casos, es por presencia de ateroesclerosis. La ateroesclerosis se define como estrechamiento del calibre de la arteria, luz del vaso, debido a la acumulación de fibras y lípidos que forma una placa; esta placa se denomina ateroma. El estrechamiento del calibre de la arteria conlleva a una disminución del abastecimiento de sangre a brazos y piernas.¹

La obstrucción del flujo sanguíneo puede llegar a ser lo suficientemente grave como para causar la muerte de los tejidos e incluso acabar en amputación.²

Factores que favorecen la isquemia

Los factores que favorecen la aparición de isquemia son:²

• Tabaquismo, el principal factor.
• Aumento del colesterol y los lípidos.
• Hipertensión arterial.
• Enfermedad cardiaca.

Síntomas de la isquemia

La mayoría de las veces no se aprecian síntomas en sí pero hay algunos que nos pueden ayudar:^2,3

• Dolor, entumecimiento, molestia o pesadez en los músculos.
• Pulso débil o ausente.
• Heridas o llagas en los dedos que tardan en curar, no curan o curan mal.
• Color pálido o azulado de la piel.
• Enfriamiento de las extremidades.
• sensación de hormigueo o ardor en la piel sin motivo aparente.
• Diferencia de presión sanguínea entre ambos brazos.

Diagnóstico de úlcera por isquemia

Esta enfermedad en miembros superiores se descubre con mayor frecuencia de manera fortuita, verificando la asimetría en el pulso o la presión arterial en las extremidades.³

El diagnóstico clínico de la isquemia de la extremidad superior se basa en:³

• Los datos de la anamnesis.
• Exploración física, incluyendo medición de la presión arterial en ambos brazos y la evaluación del pulso en las arterias: axilar, braquial, radial y cubital.
• Test de Allen, utilizado para valorar el estado de la circulación de la arteria colateral cubital al arco palmar

Test de Allen

Consiste en cerrar la mano, y comprimir las arterias cubital y radial hasta que se obtenga un tono blanquecino de la palma de la mano; momento en el que liberamos la presión de la arteria cubital y observamos el tiempo que tarda en alcanzar un color normal de la piel.⁴

Según la bibliografía, será signo de posible afectación isquémica cuando pasen más de 10 segundos ya que la mayoría de los textos dan este valor como valido. Aunque hay otros textos en los que la referencia está entre 10-15 segundos.⁴

Hay que decir que esta prueba presenta algunos contrapuntos:⁴

• Si durante la prueba se realiza una Falsos positivos si hiperextensión de la muñeca pueden darse falsos positivos.
• Si la presión realizada durante la prueba es insuficiente puede salir un falso negativo.

Por estos motivos no debemos realizar sólo esta prueba de forma aislada.⁵

Caso clínico de úlcera por isquemia

– Sexo: hombre

– Edad: 73

– Alergias: No AMC

– Antecedentes: diabetes mellitus Tipo II; HTA, Hipercolesterolemia, Insuficiencia renal e ICTUS (hace 2 años), amputación MII hace 3 años, Amputación primer y segundo dedo MID.

– Observaciones: Exfumador, exbebedor, no refiere hábitos tóxicos, dependiente para las ABVD y colaborador.

Tratamientos aplicados y evolución clínica de úlcera por isquemia

Paciente que acude a nuestro servicio de enfermería en abril del 2016 para valoración de falange distal del 3er dedo de la mano derecha con un mes de evolución, tras corte de uña.

A su llegada observamos falange distal con placa necrótica húmeda y lecho ungueal expuesto y necrosado. Piel perilesional sana. Presenta 2.3 cm de alto, 3.4 cm de ancho y un perímetro de 11.4 cm.

Tras ver informe de vascular, siendo paciente diabético con isquemia no revascularizable, y ver que están a la espera de amputación, se decide seguir con la momificación que estaban realizando.

La momificación, también llamada auto-amputación, es una técnica usada en algunos casos en concreto de necrosis irreversible. Lo que se quiere conseguir con ella es la delimitación de la herida, que no tenga humedad y prevenir la infección con fomentos de povidona yodada al 10% sobre el lecho de la herida.⁶

Se realizan curas en días alternos con fomentos de povidona iodada hasta alcanzar una buena delimitación de la placa necrótica para la posterior cirugía y que esta sea lo más conservadora posible.

Conseguida una buena delimitación con una placa necrótica seca, la ulcera presenta 3 cm de alto, 3.1 cm de ancho y un perímetro de 12.2 cm. Programan cirugía para amputación digital bajo anestesia general.

A su regreso tras alta hospitalaria, el paciente presenta herida quirúrgica con puntos de sutura de 3.3 cm de ancho. Se observa muñón del dedo con calor, rubor e inflamación. Se realiza cura con aceites ozonizados y apósito antimicrobiano para evitar la infección.

Acude a revisión en consultas externas donde deciden la retirada de los puntos de sutura por dehiscencia quirúrgica originada por infección a consecuencia de staphylococcus aureus. Pautan antibioterapia vía oral durante 14 días.

Se observa lecho con esfacelo y exposición ósea. Exudado moderado. Presenta 1 cm de alto, 3 cm de ancho y un perímetro de 8 cm. Se decide comenzar con terapia de ozono gas como tratamiento coadyuvante y curas en ambiente húmedo. Para ello aplicamos colagenasa, oxido de zinc en piel perilesional y apósito secundario de hidrofibra de hidrocoloide.

Una vez eliminado el esfacelo se pasa a realizar cura con alginato de plata en pasta para ayudar a la eliminación de la infección.

Tras presentar una muy buena evolución se llega a un punto en el que la herida presenta una evolución tórpida por lo que se decide modificar cura a un inhibidor de metaloproteasas con el que se consigue la total epitelización de la herida.

Tras 6 meses desde la dehiscencia quirúrgica se consigue la epitelización por segunda intención en paciente diabético, con isquemia en extremidad superior no revascularizable.

Bibliografía

1. Ormaechea DE. Información isquemia arterial crónica – canalSALUD [monografía en Internet]. Blog Salud MAPFRE. 2021 [citado 26 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://www.salud.mapfre.es/enfermedades/cardiovasculares/isquemia-arterial-cronica/
2. Enfermedad arterial periférica. Blood, Heart and Circulation [monografía en Internet]. 2005 [citado 26 de diciembre de 2022]; Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/peripheralarterialdisease.html
3. Empendium.com. [citado 26 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://empendium.com/manualmibe/tratado/chapter/B76.I.O.7.2.#:~:text=El%20diagn%C3%B3stico%20cl%C3%ADnico%20de%20la,%2C%20braquial%2C%20radial%20y%20cubital.
4. Rehand.net. [citado 26 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://rehand.net/es/revision-test-allen-mano/
5. (N.d.). Ehu.Es. Retrieved December 28, 2022, from https://addi.ehu.es/bitstream/handle/10810/19719/TFG_RomeuBordasOscar.pdf?sequence=1
6. Vera Canudas, A., Sánchez Monforte, M., Morales Pérez, C., Galí Yacer, R., Sena Fernández, B., Villagrasa Gracia, P., Rouco Llorens, E., Narro Martínez, E., Bravo Sotes, L., Font Puig, E., Leyva Moral, J. M., & Valls Mas, L. (2010). Técnica de momificación para casos de necrosis irreversible. Metas enferm, 16–19. https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/midias/ibc-94462

Bibliografía fotos

1. Visible Body. Circulatorio, vasos sanguíneos [monografía enInternet]. Visiblebody.com. [citado 26 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://www.visiblebody.com/es/learn/circulatory/circulatory-blood-vessels
2. default – Stanford Medicine Children’s Health [monografía en Internet]. org. [citado 26 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://www.stanfordchildrens.org/es/topic/default?id=carotidarterydisease-85-P08277
3. Coágulos sanguíneos [Internet]. Adam.com. [citado 26 de diciembre de 2022]. Disponible en: http://thnm.adam.com/content.aspx?productid=118&pid=5&gid=001124
4. net. [citado 26 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://rehand.net/es/revision-test-allen-mano/