Caso Clínico
Skin Tears: Caso de desgarro cutáneo en zona dorsal de antebrazo
Esta semana os presentamos un caso clínico sobre un desgarro cutáneo en la zona dorsal del antebrazo. Antes de presentar el caso, vamos a explicaros y recordaros la función de la piel y los factores de riesgo que ayudan a su deterioro.
Índice
Piel
La piel es el órgano más grande del cuerpo humano y sirve como barrera protectora frente a agentes externos a la vez que mantiene internamente la homeostasia, como por ejemplo la regulación de la temperatura, equilibrio de fluidos, etc. Además, tiene funciones de protección y sensitiva. Por ello es tan importante cuidarla cuando padecemos una herida, sobre todo en el paciente anciano, ya que puede interferir en su epitelización; así como en su envejecimiento que puede provocar infección por bacterias comunes en la piel y obstaculizar la cicatrización.
Desgaro cutáneo
Payne y Martin en 1993 definieron los desgarros cutáneos como “lesiones traumáticas que pueden resultar en la separación parcial o total de las capas externas de la piel: la separación de la epidermis de la dermis (herida de espesor parcial), o tanto la epidermis como la dermis de las estructuras subyacentes (herida de espesor total)”.
La definición actualizada de 2018 del ISTAP (International Skin Tear Advisory Panel) de un skin tear o desgarro cutáneo es: “Un desgarro de la piel, es una herida traumática causada por fuerzas mecánicas, incluida la eliminación de adhesivos”.
De este modo podremos definir el desgarro cutáneo como una herida en la piel debido a un trauma causado por diversos motivos como pueden ser: cortes, fricción contra algo, una caída (como ha ocurrido en el caso que hoy os exponemos), mal manejo y sujeción de un paciente a la hora de realizar las movilizaciones, retirada de apósitos adhesivos, etc.
Según la edad, la piel puede resultar más o menos frágil como puede ser en ancianos por la piel envejecida o poco hidratada; en pieles muy jóvenes se puede dar por la toma de algunos medicamentos ya que pueden interferir en la fragilidad de esta. Es en estas pieles donde encontramos más casos de este tipo.
Las zonas anatómicas donde más se producen los desgarros con los brazos (48%) y las manos (12%). Dentro de los factores etiológicos que pueden producir un desgarro cutáneo están los golpes con objetos (44%), los traumatismos asociados con las actividades de la vida cotidiana (20%) y las caídas (12%). El 50%, aproximadamente, de los desgarros cutáneos se originan en el dorsal del antebrazo y la mayoría en mujeres.
Los pacientes que sufren desgarros cutáneos (skin tears) presentan dos tipos de factores de riesgos, los intrínsecos y los extrínsecos. Dentro los factores intrínsecos nos encontramos los cambios patológicos que suceden en la piel con el envejecimiento: la pérdida de colágeno y elastina, aplanamiento de la dermis, atrofia y contracción de la dermis, provocando arrugas y pliegues. La disminución de las glándulas sebáceas y de las glándulas sudoríparas causan que la piel se seque. Las alteraciones arterioescleróticas en los grandes y pequeños vasos enflaquecen las paredes de los vasos y disminución del suministro de sangre a las extremidades. A esto mismo, se le añade los cambios en el sistema inmunológico. Esto provoca que la piel se arrugue, se vuelva frágil y más propensa a padecer skin tears.
Con relación a los factores de riesgo extrínsecos, se verán más afectados o tendrán más riesgo de padecer skin tears los pacientes que requieran de asistencia en las actividades de la vida diaria debido a la fuerza o los traumatismos que puedan conllevar su cuidado.
Para la clasificación de los desgarros cutáneos tenemos la escala ISTAP (Skin Tear Classification System). La cual los clasifica en 3 tipos (6).
- Categoría 1: Desgarro lineal o con colgajo que podemos recolocar cubriendo la herida y por lo tanto no existe perdida de tejido.
- Categoría 2: El colgajo no cubre el lecho en su totalidad. Pérdida parcial del colgajo (25%).
- Categoría 3: El lecho queda expuesto en su totalidad por necrosamiento del colgajo o perdida inicial total.
Presentación del caso clínico
– Sexo: Mujer.
– Edad: 86 años.
– Alergias: No alergias medicamentosas conocidas.
– Antecedentes: FA, Dislipemia, Distimia y enfermedad de Alzheimer severa.
– Tratamientos farmacológicos: protector gástrico, antihipertensivos, inhibidores de la acetilcolinesterasa, inhibidores enzimáticos, antidepresivos, diuréticos, hipolipemiantes y anticoagulante.
– Observaciones: no fumadora, no bebedora, no hábitos tóxicos y es dependiente para las actividades de la vida diaria.
Valoración inicial
Paciente que solicita nuestro servicio de enfermería a domicilio para valorar un desgarro cutáneo en el dorso de antebrazo izquierdo con 1 día de evolución; tras caída casual en su domicilio.
A nuestra llegada observamos dos desgarros cutáneos en antebrazo derecho los cuales uno presenta pérdida parcial de colgajo y en otro con pérdida total de colgajo y zona con tejido de granulación. Ambos desgarros con presencia de hematoma subcutáneo en piel perilesional.
- La herida más distal de la mano presenta 3.8 cm de alto, 4.2 cm de ancho y un perímetro de 16 cm. Basándonos en la escala ISTAP la clasificamos como desgarro de categoría 3. Escala EVA no valorable por el estado cognitivo de la paciente. Escala FEDPALLA Grado I: buen pronóstico para la cicatrización.
- La más próxima a la mano con 2.9 cm de alto, 5.5cm de ancho y un perímetro de 16.8 cm. Desgarro de categoría 2. Escala EVA no valorable por el estado cognitivo de la paciente. Escala FEDPALLA Grado I: buen pronóstico para la cicatrización.
Se realizan curas en ambiente húmedo, cambiando el tratamiento y utilizando diferentes apósitos, los cuales son más adecuados en cada fase de la evolución, prevención de la infección, control del dolor y cuidados de la piel perilesional.
Plan de actuación
- Limpieza del lecho con suero fisiológico para retirar restos de coágulos.
- Fomento durante 15 minutos de ácido hipocloroso.
- Control del edema, la inflamación y búsqueda del equilibrio microbiano.
- Cura en ambiente húmedo para lograr la reparación tisular y la regeneración epitelial.
Comenzamos realizando las curas en ambiente húmedo con hidrogel amorfo y gasa parafinada en el lecho y zona de colgajo esperando que este se quede adherido y así evitar desbridamiento cortante y ampliación del lecho. En piel perilesional utilizamos aceites ozonizados para ayudar a la reabsorción del hematoma subcutáneo y reducir la inflamación de la zona.
Debido a que la paciente presenta una piel frágil, se descarte el uso de apósitos adhesivos y se decide proteger las lesiones con vendaje tubular de soporte.
Tras una semana de curas en días alternos, se observa una notable mejoría. El colgajo esta adherido, se aprecia el comienzo de la epitelización en bordes, los hematomas subcutáneos se están reabsorbiendo y presenta tejido de granulación en ambas heridas.
Al presentar tejido de granulación en el lecho de la herida se decide modificar el tratamiento para acelerar el proceso de cicatrización, por lo que aplicamos hialuronato sódico en lecho de la herida. La piel perilesional la seguimos hidratando con aceites ozonizados para terminar de reabsorber el hematoma.
Se consigue la epitelización de la herida a los 14 días.
Resultados
Gracias al trabajo en equipo y al tratamiento administrado se obtienen una buena evolución de la herida y se consigue la epitelización en 14 días.
Recomendaciones al alta
- Lavado de la zona con jabón líquido SYNDET de aceite ozonizado OZOAQUA, sin usar esponjas agresivas.
- Realizar el secado con pequeños toques, nunca deslizando la toalla sobre la piel.
- Aplicar aceite ozonizado Ozoaqua por su acción reparadora (mejora la función barrera, alivia la sintomatología asociada, es antioxidante e hidratante y potencia la recuperación del estado fisiológico natural de la piel).
- Beber 2 litros de agua al día. A estas edades no se tiene tanta sensación de sed, pero es tan importante hidratarse por fuera (con cremas, etc.) como por dentro (bebiendo líquidos, ya sea agua, infusiones, gelatinas, etc.)
Bibliografía
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Bibiografía de imágenes
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2,3 y 4. Registro fotográfico propiedad de Centro Multidisciplinar de Úlceras Crónicas.