Caso Clínico
La importancia de las descargas selectivas en el pie
En esta entrada queremos mostrar la necesidad e importancia de las descargas selectivas en el pie tanto para favorecer el proceso de cicatrización de una úlcera como para evitar posibles lesiones en zonas concretas.
Para ello presentaremos el caso de un paciente diabético con amputación transmetatarsiana realizada en 2012 y úlcera actual bajo la 1ª cabeza metatarsiana del pie derecho.
Antes de profundizar en el caso que nos ocupa, recordaremos los tipos de amputaciones más habituales en el pie:
Amputaciones digitales: para lesiones localizadas en las falanges, que suelen estar bien delimitadas. La principal ventaja de este tipo de amputación es que la deformidad del pie es mínima, manteniendo su funcionalidad y sin necesidad de rehabilitación.
Amputación transmetatarsiana: indicada en lesiones que incluyen varios dedos incluyendo sus espacios interdigitales, y en los procesos que afectan al tercio anterior del dorso del pie. En estos casos se resecciona la totalidad de las falanges y de la epífisis distal de los metatarsianos. Permite una funcionalidad aceptable del pie, ya que mantiene intactas las inserciones de los principales músculos del pie (tendón de Aquiles, tibial anterior, tibial posterior y peroneos)
Amputación de Lisfranc: también conocida como amputación tarsometatarsiana, supone la desinserción del tibial anterior y del peroneo. Ahí radica su principal inconveniente, ya que el muñón resultante tiende a adoptar una posición en equino que implica una sobrecarga en la zona anterior, y por tanto riesgo de ulceración en la cicatriz.
Amputación de Chopart: se basa en la amputación a través de la articulación mediotarsiana. El muñón resultante estaría a la altura de calcáneo y astrágalo, lo que implica mayor deformidad del pie en equino por el desequilibrio muscular, dificultando la tarea de conseguir una prótesis adecuada.
Amputación de Syme: fue descrita por el autor del mismo nombre en 1842 e indicada en casos de fracaso de la amputación transmetatarsiana. Se realiza a nivel de la articulación del tobillo, consiguiendo un buen muñón de apoyo, quedando espacio suficiente entre el extremo del muñón y el suelo, facilitando así la adaptación de la prótesis que suplirá sus funciones. No obstante, estas prótesis no consiguen generar un efecto biomecánico tan avanzado como las prótesis infracondíleas.
Prevalencia de amputaciones en diabetes mellitus (DM):
En España la prevalencia del pie diabético se calcula entre un 8-13% afectando, principalmente, a los pacientes entre 45-65 años. Hasta un 20% de los ingresos hospitalarios de las personas con DM son debidos a úlceras.
La DM es la causa de un 50% de las amputaciones no traumáticas de los miembros inferiores
El 85% de las amputaciones van precedidas de una úlcera.
El paciente con DM tiene 10 veces más probabilidades de sufrir una amputación no traumática que la población sin DM, con una mortalidad perioperatoria del 6% y postoperatoria de hasta un 50% a los 3 años de la cirugía
Según la OMS, el abordaje multidisciplinar puede reducir el índice de amputaciones al 50%, de ahí la importancia de instaurar de manera precoz un tratamiento adecuado y proporcionar al paciente unas nociones básicas de prevención.
Para eliminar la presión de la zona ulcerada o sensible de presentar úlcera, disponemos de 2 tipos de descarga:
- Provisionales: fieltros adhesivos, yeso de contacto total y zapato posquirúrgico. (tto coadyuvante hasta la resolución de la lesión)
- Definitivos: ortesis digitales de silicona, soportes plantares y calzado (una vez la zona esté totalmente epitelizada)
Presentación del caso clínico:
- Sexo: Hombre
- Edad: 65
- Alergias: no AMC
- Antecedentes:
DM tipo 2 insulinodependiente de más de 15 años de evolución.
Accidente de tráfico con luxación de cadera en 2007.
Bypass de femoral a tibial anterior en 2010.
Amputación de 2º y 3er dedo MID en 2010.
Por mal perforante plantar, amputación de 1er dedo MID en 2011.
Amputación de 4º y 5º dedo MID en 2012.
- Tratamiento farmacológico: Lantus 100 u/ml
– Synjardy 5mg/850 mg
– Clopidrogel 75 mg
– Simvastatina 20mg - Observaciones: no fumador, bebedor habitual, independiente para las actividades de la vida diaria y colaborador.
Paciente varón de 65 años que acude a nuestro servicio de enfermería para valoración de úlcera plantar en cabeza de 1er metatarsiano pie derecho de 3 semanas de evolución.
A su llegada presenta una lesión de 1.4 cm de alto y 1.4 cm de ancho. En el lecho de la herida presenta fibrina naturalizada y piel perilesional sana.
En la exploración física, se palpan pulsos pedio y tibial posterior en miembro inferior derecho (MID), con señal doppler positiva y un Índice Tobillo Brazo (ITB) de 1.1
En miembro inferior izquierdo (MII) no se consigue palpar pulsos, ni localizarlos mediante el doppler por lo que no se puede realizar ITB.
En MID presenta buena temperatura, coloración y relleno capilar óptimo, mientras que en MII se observa frialdad cutánea y relleno capilar lento.
A la exploración podológica no se objetiva neuropatía diabética, siendo positivo a las pruebas de sensibilidad superficial y sensibilidad profunda consciente e inconsciente.
En la escala FEDPALLA presenta grado II, lo que indica buen pronóstico de curación.
En la escala visual analógica del dolor el paciente indica un 6 en reposo y un 6 al tacto.
Tratamientos aplicados y evolución clínica de la úlcera:
Iniciamos el tratamiento realizando curas en ambiente húmedo, siendo éste modificado en función de las necesidades de la lesión.
En este caso, además de la cura, es fundamental colocar elementos de descarga provisionales, que eliminen la presión sobre el lecho de la úlcera para así permitir la granulación y epitelización total de la zona.
Se decide, por tanto, la colocación de 3 capas de fieltro adhesivo de 5mm de grosor.
De esta manera, combinando la cura en ambiente húmedo y la descarga, se consigue la epitelización total de la úlcera en 1 año
Ahora es el momento de realizar la descarga definitiva, en este caso un soporte plantar realizado a medida, que deberá llevar el paciente para evitar recidivas en la zona.
En primer lugar, se toma el molde del pie en espuma fenólica en carga controlada.
A continuación, se rellena el negativo del molde con escayola y se deja fraguar hasta que esté bien seco y podamos trabajar con el positivo sin riesgo de que se rompa.
Una vez esté fraguado, se desmolda, se limpia y realizamos el patrón que utilizaremos para marcar y cortar los materiales seleccionados para la confección de la plantilla.
En esta ocasión la base de la plantilla será combinación de una capa de resina flex 1,2 mm más una capa de resina flux de 0,9 mm. Se recorta el material, se calienta en horno a una temperatura de entre 90-110ºC y una vez fusionado se adapta directamente sobre el molde.
Después de la adaptación, pulimos la base de la plantilla sobre la que añadiremos la descarga definitiva. El patrón será el mismo que utilizábamos con el fieltro, pero esta vez la confeccionaremos en EVA de densidad media, con cierto grado de amortiguación, que sufre menos desgaste, teniendo por tanto mayor durabilidad.
En este caso, forraremos la plantilla con un material de amortiguación que incluye iones de plata con propiedades antibacterianas y antifúngicas especial para diabéticos.
Por último, tenemos que completar con la prótesis para suplir la zona del antepié amputada, necesario para mejorar el equilibrio del paciente, así como para evitar deformaciones en el calzado.
Lo haremos superponiendo varias capas de EVA de alta densidad y puliéndola de tal manera que adquiera una forma que rellene el calzado por la parte de la puntera.
Para separar el pie de la puntera, necesitamos colocar un material blando, fácilmente depresible, que proteja al muñón de roces y fricciones. Utilizaremos 2 capas de espuma de látex.
Una vez terminadas, se le entregan al paciente proporcionándole las indicaciones de uso, adaptación y mantenimiento y se cita en 2 semanas para la revisión.
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