Vendajes: Caso clínico

Paciente mujer de 53 años independiente para las ABVD que acude por úlcera desde hace 17 años con recidivas, con incapacidad de tolerar vendajes y/o medias de compresión.

En este caso hablamos de falta de capacidad para contener, en este caso de tolerar las medias de compresión ya bien sea por el tipo de media que se le han recomendado que no sean las adecuadas y/o bien la inadecuada realización de vendajes, realizados de forma externa, así como la falta de flexibilidad para poder aplicar los vendajes ella misma.

Porta un vendaje rodete, protegiendo la úlcera maleolar interna.

Antecedentes

No refiere alergias medicamentosas, Obesidad pendiente de cirugía bariátrica, HTA (hipertensión arterial) controlada con antihipertensivos orales e IVC (insuficiencia venosa crónica) por insuficiencia valvular; es decir sus válvulas son insuficientes y no realizan bien el sellado para la realización del retorno, por lo que siempre queda un remanente sanguíneo, es decir una insuficiencia venosa por fallo en el reflujo valvular.

Para conocer más a fondo la insuficiencia venosa crónica recomendamos leer la publicación de nuestra compañera Emma.

Como realizamos con cada paciente que acude a clínica por primera vez o cada vez que lo precisa, realizamos una exploración/valoración en la que procedemos a la palpación de pulsos distales siendo estos positivos, tanto tibial posterior como pedio en ambos MMII, señal Doppler positiva y tonos rítmicos.

Realizamos el ITB (Índice Tobillo Brazo) que es un parámetro que compara la presión sistólica de las arterias de los tobillos; tibial posterior y pedía, con las arterias braquiales; humeral. (1)

Si realizamos la técnica manualmente precisamos de un Doppler continuo portátil con sonda de 5-10MHz, un esfingomanómetro (manguito) y un gel conductor de ultrasonidos.(1)

El Cálculo del índice tobillo/brazo se realiza dividiendo la presión sistólica obtenida del tibial posterior y/o pedía entre la presión sistólica radial obtenida, calculándose para ambos brazos y tobillos. (1)

También puede realizarse mediante equipos especialmente destinados a la medición, como mostramos en la imagen siguiente.

Imagen 2 CMUC

si queréis ver más en profundidad la técnica de cómo se realiza el ITB os recomendamos visitar la siguiente publicación:

CLIC AQUÍ: https://www.ulceras.info/noticias/el-indice-tobillo-brazo-itb/?highlight=%22itb%22

En esta paciente establecemos las siguientes escalas, y valores de ITB según las pruebas realizadas y tras la exploración:

ITB MID 0.95mmhg

ITB MII 1.0 mmhg

Escala EVA (escala del dolor)  10 en reposo + 10 al tacto . Escala EVA es la utilizada para valorar el dolor. Sus siglas significan ‘escala visual analógica’. Consiste en una línea de 10 centímetro visual donde paciente elegirá un valor entre el uno y el diez para describir el dolor que siente, siendo el 1 el menos doloroso y el 10 el más.  (2,3)

Escala CEAP: C6r (escala de insuficiencia venosa crónica, mediante la clasificación Clínica, etiológica, anatómica y patofisiológica) (4)

Otra forma de medición es la Escala Fedpalla: Grado II, buen pronóstico para la epitelización. (Escala que utilizamos para la valoración de la piel perilesional estableciendo mediante puntos y grados el estado para la epitelización) (5)

Aunque en esta entrada principalmente lo que queremos presentar es la importancia de la conformación del miembro para una buena tolerancia y compresión, además de del tratamiento etiológico de una úlcera vascular, vamos a exponer las características de esta úlcera típica de una úlcera venosa.

Presenta úlcera maleolar interna, con pigmentación y leve eccema perilesional, con tejido rojo por la congestión con exudado moderado no compatible con infección. Los bordes son suaves, algo levantados, de color rojo violáceo. (7)

Además, presenta en la zona bajo rodilla lesiones por rascado por una inadecuada hidratación y por el roce que le provoca la venda.

En ambas piernas se observan arañas vasculares y además una pierna en forma de “botella de champan invertida” o lipodermatoesclerosis (también llamada hipodermitis esclerodermiforme, celulitis esclerótica atrófica, paniculitis esclerosante, paniculitis por estasis venosa). (6,7)

Abordaje:

En nuestros centros siempre mantenemos el protocolo establecido en el que se tratan las 3H de la piel; higiene, hidratación y humedad, por lo que realizamos una higiene de la zona afectada, en este caso ambos miembros inferiores mediante jabón syndet a base de aceites ozonizados. Así mismo se realiza una higiene y desbridamiento si lo precisa del lecho de la herida.

Se procede a CAH bajo el concepto TIMERS con antimicrobiano en gel, hidratación del miembro con crema a base de aceites ozonizados. En este caso se realiza una homogeneización de los perímetros del miembro con vendaje de gomaespuma que aplicamos sin realizar tracción dando vueltas en espiral e intensificamos el efecto compresivo con vendaje de vendas de tracción corta, ejerciendo una compresión de 30-40 mmhg, días alternos en la semana.

Realizamos una presión de 30-40 mmhg ya que el ITB nos permite realizar un vendaje compresivo, por su patología de base para favorecer el retorno venoso así como la utilización de la venda de gomaespuma anterior al vendaje nos permite poder corregir la forma de botella champan invertida y aplicar una presión decreciente, como ya hemos explicado en entradas anteriores; la venda e tracción corta y la previa homogeneización de los miembros permite realizar un  trabajo comprimiendo las venas superficiales que están cerca de la superficie de las piernas, redirigiendo el flujo sanguíneo hacia las venas del sistema venoso profundo.

Además, la presión de 30-40 mmhg es la recomendada porque aplica la fuerza óptima en pacientes con insuficiencia venosa, cambios en la piel o úlceras, como ocurre con esta paciente.

Posteriormente continuamos con misma compresión hasta conseguir epitelización para finalmente colocar medias de compresión fuerte realizadas a medida con tricotado plano con patente de silicona para evitar deslizamiento hacia abajo y finalmente suspender el uso de las medias. (9)

Tras la cicatrización y eliminación total de la úlcera se le da el alta al paciente con unas recomendaciones para el cuidado de la piel y uso de medias compresión.

Hemos derivado a la paciente a nuestra ortopedia de confianza, con especialistas en compresión para la realización de media de compresión, eligiendo este tipo de media a medida con tricotado plano ya que son un tratamiento que ayuda en la enfermedad de lipoedema tanto de miembros inferiores como superiores, es decir ayudan a reducir la acumulación de líquidos que se filtran del sistema vascular a los tejidos.

Se ha elegido este tipo de media porque queremos favorecer el drenaje linfático previniendo una nueva congestión del tejido celular, así como desacelerar o detener la progresión del edema. (9)

Además se ha elegido la realización de medias a medida para favorecer su comodidad adaptada a las características del miembro de la paciente.

La colocación de medias de compresión es dificultosa por la obesidad que padece para realizar la colocación por lo que se recomiendan los dispositivos disponibles que ya hemos comentado en publicaciones anteriores.

En este caso hemos recomendado un calzador como muestra la imagen por sus extremos largos que puede adaptarse a la falta de flexión abdominal de la que padece la paciente, haciendo su colocación diaria más independiente y confortable.

Recomendaciones:

• Lavado y secado de la piel a diario, evitando la fricción, siempre a toquecitos.
• Hidratación diaria de la piel con cremas ozonizadas de manera externa, así como internamente bebiendo entre 1,5 ó 2 litros de agua diariamente para mantener la piel elástica y activar la circulación sanguínea.
• Las medias de compresión deben ser colocadas a primera hora de la mañana y retiradas justo antes de irse a dormir, realizando siempre una correcta higiene si precisa tras su retirada y una hidratación.
• Se recomienda cambio de medias cada 6-3 meses.
• Caminar diariamente a un mismo ritmo diaria unos 40 minutos para activar la bomba muscular y favorecer el retorno venoso.
• Evitar fuentes de calor directa. El calor agrava los síntomas de la insuficiencia venosa crónica, por ello en verano empeoran los pacientes o comienzan a tener síntomas de la insuficiencia venosa crónica; sensación de pesadez y cansancio y agudizando los problemas de circulación, edema, eccema y finalmente inicio de úlceras o empeoramiento de ellas porque el calor provoca que las venas se dilaten y por gravedad surja un acumulo de sangre en las piernas. (11)

Habitualmente, en verano se agravan los síntomas más frecuentes de la IVC. El calor provoca que las venas se dilaten, con lo que, por efecto de la gravedad, la sangre se acumula en las piernas, intensificando la sensación de pesadez y cansancio y agudizando los problemas de circulación. Por ese motivo, hay que evitar temperaturas altas en las zonas de las piernas, así como evitar el uso de braseros, chimeneas, chorros de agua muy caliente, mantas eléctricas etc ((11)

• Mantener una dieta equilibrada rica en fibra, frutas, verduras y cereales; así como reducir el consumo de sal para retener menos líquidos ya que el sobrepeso, el estreñimiento, la hipertensión afectan a la circulación. (11)

Blogs recomendados:

https://www.ulceras.info/divulgacion/por-que-hay-quien-no-tolera-una-media-de-compresion/?highlight=%22medias%22

https://www.ulceras.info/noticias/la-terapia-de-compresion-en-la-insuficiencia-venosa-cronica/?highlight=%22medias%22

bibliografía:

1. Sánchez Ruiz JC, González López E, Ezquerra Gadea J, Aparicio Tijeras C, Solozábal Sáez M. Utilidad del índice tobillo-brazo en Atención Primaria. SEMERGEN – Medicina de Familia [Internet]. 2005 Dec;31(11):533–5. Available from: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-utilidad-del-indice-tobillo-brazo-atencion-13081983
2. Jurado RG. Curas sin dolor [Internet]. Revista Úlceras.Info. 2022 [cited 2023 Jan 18]. Available from: https://www.ulceras.info/divulgacion/curas-sin-dolor/?highlight=%22CURAR%20SIN%20DOLOR%22
3. IFSES. 5 claves de la escala EVA [Internet]. IFSES. 2022. Available from: https://ifses.es/escala-eva/
4. Perrin M. Clasificación clínica, etiológica, anatómica y fisiopatológica (CEAP) y escalas de gravedad de los trastornos venosos crónicos. EMC – Cirugía General. 2006 Jan;6(1):1–7.
5. Palomar-Llatas F, Ruiz-Hontangas A, Castellano-Rioja E, Arantón-Areosa L, Rumbo-Prieto JM, Fornes-Pujalte B. Validación de la escala FEDPALLA-II para valoración y pronóstico de la piel perilesional en úlceras y heridas: ENFERMERÍA DERMATOLÓGICA [Internet]. 2019 Aug 30 [cited 2023 Jan 18];13(37):43–51. Available from: https://enfermeriadermatologica.org/index.php/anedidic/article/view/33
6. Belatti A, Dávila D, Pombo V, Bertarini F, Mazzuoccolo L, Belatti A, et al. Tratamiento exitoso de lipodermatoesclerosis aguda con doxiciclina: reporte de diez casos. Revista argentina de dermatología [Internet]. 2020 Dec 1 [cited 2023 Jan 18];101(4):81–90. Available from: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1851-300X2020000400081
7. Úlceras vasculares: Venosas | Úlceras.net [Internet]. ulceras.net. Available from: https://ulceras.net/monografico/103/91/ulceras-vasculares-venosas.html
8. KOMPREX Venda de Gomaespuma [Internet]. PARAFARMIC. [citado 15 de enero de 2023]. Disponible en: https://www.parafarmic.com/venda-gomaespuma-komprex-foam-rubber
9. Prendas de compresión medi para el tratamiento del edema [Internet]. [citado 15 de enero de 2023]. Disponible en: https://www.mediespana.com/productos/medias-de-compresion/tratamiento-edema/
10. ALZADOR DE MEDIAS DE COMPRESIÓN EASY (819132) | EMO – Especialidades Médico Ortopédicas [Internet]. Www.emo.es. 2022 [cited 2023 Jan 18]. Available from: https://www.emo.es/producto/calzador-de-medias-de-compresion-easy-819132-esp/
11. Insuficiencia venosa crónica [Internet]. Cinfasalud. [cited 2023 Jan 18]. Available from: https://cinfasalud.cinfa.com/p/insuficiencia-venosa-cronica/#:~:text=El%20calor.