Tras hablar sobre qué es la insuficiencia arterial, en esta entrada presentamos un caso clínico real de úlcera de Martorell en una paciente diabética e hipertensa, demostrando la eficacia de un diagnóstico correcto y un tratamiento personalizado.
La Úlcera de Martorell
La úlcera de Martorell, también llamada úlcera supramaleolar por arteriolitis, es más conocida como úlcera hipertensiva. Fue descrita por primera vez por el cardiólogo Fernando Martorell en 1945. Estas lesiones son una complicación de la hipertensión arterial; la obstrucción severa presenta isquemia local y una úlcera por falta de irrigación.
Se presenta con mayor frecuencia en mujeres entre 55 y 65 años.
Estas lesiones son una complicación de la hipertensión arterial, cuando se presentan lo hacen de forma muy dolorosa. La hipertensión arterial causa lesiones en las arteriolas y en la microcirculación provocando estenosis del vaso sanguíneo. Si la obstrucción es severa, presenta una isquemia local y una úlcera por falta de irrigación de sangre oxigenada.
Suele presentarse a partir de una mácula (área plana de la piel de color diferente a la piel normal) o pápula (una lesión circunscrita, elevada y sólida) con bordes necróticos, con cianosis y eritema perilesional. En 55,6% de los casos se desencadena por un mínimo trauma y el 44,4% de forma espontánea. (2)
Criterios para el diagnóstico:
- Hipertensión arterial diastólica.
- Úlcera isquémica superficial localizada en la cara externa o anteroexterna de los miembros inferiores(supramaleolar), en la unión del tercio medio con el tercio inferior.
- Pulsos periféricos presentes.
- Ausencia de patología venosa.
- Simetría de las lesiones (úlceras bilaterales o unilaterales, y cicatrices en la pierna contralateral).
- Mayor prevalencia en las mujeres.
- Ausencia de calcificación arterial.
Presentación del Paciente
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Sexo/Edad: Mujer de 71 años.
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Antecedentes: Diabetes Mellitus Tipo II, Hipertensión Arterial (más de 20 años), Obesidad, Hipercolesterolemia.
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Observaciones: Vida sedentaria, dependiente para actividades básicas, pero colaboradora.
Valoración Inicial de la Herida
La paciente acude a nuestro servicio de enfermería en noviembre para tratar una úlcera en el miembro inferior derecho con una evolución de aproximadamente dos meses, hasta ese momento acudía a su centro de salud a realizar las curas.
A su llegada presenta una úlcera en el miembro inferior derecho en cara interna de 3,9cm de alto y 4,6cm de ancho. En el lecho de la herida presenta fibrina desnaturalizada con zonas de esfacelo, con un halo eritematoso en la piel perilesional, poco exudativa.
Así mismo, presenta en el mismo miembro inferior hipoxia tisular en la cara externa.
En la exploración física se palpan pulsos en tibial posterior, pedio y popliteo.
También da señal positiva el doppler realizado en pedio y tibial posterior.
Su Indice tobillo-brazo es en ambos miembros inferiores de 0,88 (posible arterioesclerosis).
En la escala Fedpalla presenta Grado II, que indica buen pronóstico para la cicatrización.
En la escala de dolor EVA la paciente indica un 9. Refiere dolor nocturno y al caminar.
Debido a que presenta signos compatibles con una infección, se realiza un cultivo del exudado de la herida que da positivo en Staphylococcus aureus (abundante) y Pseudomonas aeruginosa (abundante). Su médico de atención primaria le pauta antibioterapia durante diez días.
Iniciamos el tratamiento de la úlcera realizando curas en ambiente húmedo y complementando con sesiones de terapia de ozono gas local en días alternos y un vendaje de compresión floja.
El ozono es un poderoso germicida (elimina hongos, bacterias y virus) y favorece una alta oxigenación de las heridas. Cada sesión de terapia con ozono gas dura unos cuarenta minutos, en las primeras semanas del tratamiento la paciente refiere durante estas sesiones dolor por lo que se reduce el tiempo.
Durante el tratamiento se han realizado desbridamientos mecánicos.
Se ha realizado cura en ambiente húmedo según las necesidades de la lesión. También hemos adaptado el tratamiento según el dolor que ha referido la paciente (durante la noche y después de cada cura) para aportarle una mayor comodidad entre cada tratamiento.
Para el cuidado de la piel hemos utilizados productos de ozono; lavamos el miembro inferior con jabón ozonizado y agua ozonizada para eliminar restos de crema, aplicamos aceite ozonizado en la piel perilesional e zona de hipoxia tisular, y para la hidratación de la piel crema de ozono.
Aproximadamente un mes después de iniciar el tratamiento en la zona donde presentaba hipoxia tisular (en la cara externa del miembro inferior derecho) se crea una nueva úlcera de 0,6cm de alto y 0,5cm de ancho, la cual, presenta fibrina desnaturalizada en el lecho de la herida, piel perilesional sana y exudado moderado. Esta nueva herida se le aplica el mismo tratamiento que la herida inicial.
A las trece semanas se retira la terapia de ozono gas, debido a la buena evolución de las heridas:
La herida inicial en la cara interna del miembro inferior derecho esta epitelizada. Se continua aplicando aceite ozonizado sobre la cicatriz.
La herida en la cara externa ha disminuido de tamaño. Se continua con las curas húmedas cada dos días y el vendaje de compresión floja.
En marzo después de 17 semanas de tratamiento ambas heridas han epitelizado.
Conclusión y Recomendaciones al Alta
- Hidratación con crema de ozono
- aplicar aceite ozonizado en las cicatrices, sin frotar.
- Control de la diabetes mellitus y la hipertensión como hasta el momento.
- Deambulación diaria
Este caso de tratamiento de la úlcera de Martorell demuestra que una adecuada anamnesis es esencial para aplicar un tratamiento individual que ayude a la cicatrización de úlceras complejas.
