Importancia de homogeneizar y comprimir un miembro con úlcera.

Con anterioridad hemos hablado de los vendajes, la importancia del cuidado de la piel antes de su realización y la necesidad de homogeneizar la extremidad.

Nos encontramos ante un paciente varón de 40 años con DM Tipo II, no insulinodependiente y obesidad. No refiere alergias medicamentosas y padece insuficiencia venosa crónica IVC es una enfermedad producida por la incapacidad del sistema venoso para realizar un adecuado retorno venoso.

La insuficiencia venosa crónica, Es una enfermedad crónica, progresiva y sin un tratamiento adecuado puede derivar en complicaciones que afectan la calidad de vida, por lo que se deriva al servicio vascular para la realización de una valoración y control y establecer un plan de tratamiento si es posible.

Acude por úlceras recidivantes durante 10 meses, en tercio inferior externo de pierna Izquierda.

A la Exploración observamos;

Signos y síntomas típicos de los pacientes diabéticos como lo son:

– Xerosis (sequedad) en la piel, Uñas engrosadas y ausencia de vello, dos características típicas en los miembros inferiores del paciente diabético siendo estas algunas de las manifestaciones vasculares de la diabetes mellitus macro y microangiopatía.

-Dermopatía diabética. La dermopatía diabética son manchas pre-tibiales, una de las manifestaciones cutáneas más frecuentes en pacientes diabéticos, como podemos observar mas adelante en el paciente expuesto.

Observamos además otros signos comunes en la IVC como las Varices tronculares más acentuadas en MID. Las Varices o venas varicosas son dilataciones y alargamientos de las venas superficiales, que se producen cuando la insuficiencia venosa se prolonga en el tiempo. Refiere también síntomas típicos de la IVC como lo son calambres musculares nocturnos.

– Linfedema moderado-leve, con forma de botella de champan invertida.

– pigmentación ocre también denominada dermatitis ocre o pigmentaria que se produce por la extravasación y depósitos de hemosiderina.

Durante la Valoración realizamos:

– Palpación de pulsos distales positivos en ambos MMII tanto pedio como tibial posterior, calculando el Índice Tobillo Brazo (ITB) obteniendo en miembro izquierdo 1.14 mmhg y en miembro derecho 1.13 mmhg.

utilizamos las escalas de valoración disponibles, las cuales nos indican que nos encontramos ante un paciente con ulcera vascular venosa complicada con una DM mal controlada.

– Escala CEAP: C6r . La escala CEAP es una escala que la American Venous Forum elaboró en un documento de consenso, clasificando y estableciendo grados de la insuficiencia venosa crónica según las manifestaciones clínicas (C), factores etiológicos (E), distribución anatómica (A) y hallazgos fisiopatológicos (P) . C6 es el estadio en el que se hay cambios cutáneos y úlcera abierta.

– Escala Fedpalla: grado I, muy buen pronóstico para la epitelización. (Escala que utilizamos para la valoración de la piel perilesional estableciendo mediante puntos y grados el estado para la epitelización) (4)

– Escala EVA: 7 al tacto, 5-6 en reposo. Escala EVA es la utilizada para valorar el dolor. Sus siglas significan ‘escala visual analógica’. Consiste en una línea de 10 centímetro visual donde paciente elegirá un valor entre el uno y el diez para describir el dolor que siente, siendo el 1 el menos doloroso y el 10 el más.

– Pruebas de sensibilidad con monofilamento y diapasón positiva. Sensibilidad conservada. Son exámenes en los que se les realizada una serie de comprobaciones en el pie con un monofilamento y un diapasón, para establecer si tienen o no sensibilidad y por lo tanto riesgo de neuropatía diabética (riesgo de pérdida de sensibilidad de los nervios impidiendo que hay una sensación de dolor entre otras y por lo tanto aumenta el riesgo de crearse úlceras/ heridas sin dolor).

Imagen CMUC 14/09/2021

Por lo tanto, establecemos un plan de tratamiento a base de curas en ambiente húmedo y vendaje compresivos:

En nuestros centros siempre mantenemos el protocolo establecido en el que se tratan las 3H de la piel; higiene, hidratación y humedad, por lo que realizamos una higiene de la zona afectada, en este caso ambos miembros inferiores mediante jabón syndet a base de aceites ozonizados. Así mismo se realiza una higiene y desbridamiento si lo precisa del lecho de la herida.

Observamos lesiones con costra y placa necrótica, con exudado escaso sin signos de infección, por lo que se procede a CAH bajo el concepto TIMERS, realizando un desbridamiento. Posteriormente, tras el desbridamiento cortante, realizamos cura en ambiente húmedo (CAH) bajo el protocolo CMUC conservando las 3H de la piel; Higiene, Hidratación y Humedad.

Tras la higiene, hidratación y cura y control de la humedad, aplicamos en el lecho granulado un gel antimicrobiano, y  perilesional se aplica aceite de ozono por sus propiedades antinflamatorias, regenerantes y reparadoras (6), aportando además una oxigenación a los tejidos.

Posteriormente se aplica una hidratación con crema a base de aceites ozonizados y se procede a la conformación u homogeneización del miembro con compresas y vendaje de sujeción, y aplicación del vendaje con venda de tracción corta con una compresión de 30-40 mmhg, días alternos a la semana.

Realizamos una presión de 30-40 mmhg ya que el ITB nos permite realizar un vendaje compresivo, por su patología de base para favorecer el retorno venoso así como la utilización de la venda de gomaespuma anterior al vendaje nos permite poder corregir la forma de botella champan invertida y aplicar una presión decreciente, como ya hemos explicado en entradas anteriores; la venda e tracción corta y la previa homogeneización de los miembros permite realizar un  trabajo comprimiendo las venas superficiales que están cerca de la superficie de las piernas, redirigiendo el flujo sanguíneo hacia las venas del sistema venoso profundo.

Imágenes CMUC 20/09/2021

Imágenes CMUC 10/01/21

Posteriormente continuamos con misma compresión hasta epitelización que se consigue en 4 meses, para finalmente colocar medias de compresión fuerte (30-40 mmhg) realizadas a medida, con patente de silicona para evitar deslizamiento hacia abajo.

La colocación de medias de compresión es dificultosa para el paciente puesto que vive solo y realizarlo por el mismo es complicada por la falta de flexibilidad y movilidad por lo que se recomiendan los dispositivos disponibles que ya hemos comentado en publicaciones anteriores.

En este caso hemos recomendado un calzador calzador medi Butler como muestra la siguiente imagen por sus propiedades.

Este tipo de con tiradores ajustables está indicado para usuarios con restricciones en la libertad de movimientos ya que posee una Longitud de asa ajustable, teniendo los extremos largos que puede adaptarse a la falta de flexión abdominal de la que padece la paciente, haciendo su colocación diaria más independiente y confortable.

Aunque existen otros muchos que puedes consultar en publicaciones de nuestra página web.

Recomendamos además una buena hidratación con productos ozonizados especial para pie diabético.

Así como recomendamos de forma generalizada;

• Valoración y seguimiento por cirugía vascular.
• Evitar fuentes de calor directas.
• Cuidados del pie diabético.
• Deambulación activa diaria o realización de ejercicios.

Como profesionales sanitarios que somos en CMUC hemos estado realizando una educación para la salud en cada consulta en la que se explican los cuidados para tratamiento y/o prevención de lesiones en el pie diabético y en la IVC.

Como recomendaciones específicas sobre la IVC recomendamos:

• Lavado y secado de la piel a diario, evitando la fricción, siempre a toquecitos.
• Hidratación diaria de la piel con cremas ozonizadas de manera externa, así como internamente bebiendo entre 1,5 ó 2 litros de agua diariamente para mantener la piel elástica y activar la circulación sanguínea.
• Las medias de compresión deben ser colocadas a primera hora de la mañana y retiradas justo antes de irse a dormir, realizando siempre una correcta higiene si precisa tras su retirada y una hidratación.
• Se recomienda cambio de medias cada 6-3 meses.
• Caminar diariamente a un mismo ritmo diaria unos 40 minutos para activar la bomba muscular y favorecer el retorno venoso.

Evitar fuentes de calor directa. El calor agrava los síntomas de la insuficiencia venosa crónica, por ello en verano empeoran los pacientes o comienzan a tener síntomas de la insuficiencia venosa crónica; sensación de pesadez y cansancio y agudizando los problemas de circulación, edema, eccema y finalmente inicio de úlceras o empeoramiento de ellas porque el calor provoca que las venas se dilaten y por gravedad surja un acumulo de sangre en las piernas.

Y en relación con los cuidados del pie diabético indicamos:

• Inspección de los pies diariamente, de forma minuciosa y completa (planta y dorso de los pies, espacios interdigitales, uñas,) buscando posibles lesiones (callosidades, grietas, micosis, etc.) en el caso de no poder realizarlo personalmente o con ayuda de un espejo solicitar ayuda a un familiar/cuidador.
• Tratamiento preventivo de las lesiones de los pies: hidratación diaria excepto entre los dedos (para evitar posibles hongos, humedades que puedan provocar úlceras interdigitales) para prevenir callosidades y durezas. No usar nunca callicidas, tijeras ni cuchillas para las callosidades.
• Visitar al Podólogo mensualmente o cada 15 días según la indicación del podólogo especialista en pie diabético para prevenir callosidades, durezas, uñas encarnadas y engrosadas.
• No caminar nunca descalzo. Evitar fuentes de calor cerca de los pies como el uso de mantas eléctricas, estufas, chimeneas, radiador etc, para evitar quemaduras y posibles lesiones en la piel como ha ocurrido en este caso.
• Evitar rozaduras usando calzado especial para diabético con alto y ancho especial, o en el caso de tener deformidades uso de calzado ortopédico realizado a medida, así como las plantillas. Como ha ocurrido en este caso con la lesión plantar.

Hasta hoy el paciente ha conseguido mantener la piel bien hidratada y comprimida sin recidiva, lo que nos confirma la importancia de mantener una buena hidratación así como el uso de una compresión es el mejor tratamiento preventivo, entre otros, para evitar úlceras vasculares venosas.

Lecturas similares recomendadas

• https://www.ulceras.info/divulgacion/por-que-hay-quien-no-tolera-una-media-de-compresion/?highlight=%22medias%22
• https://www.ulceras.info/noticias/ejercicios-problemas-circulatorios/?highlight=%22ejercicios%22
• https://www.ulceras.info/noticias/consejos-cuidado-pie-diabetico/?highlight=%22pie%20diabetico%22
• https://www.ulceras.info/productos/la-eficacia-del-aceite-ozonizado-en-pieles-fragiles-con-o-sin-ulceras/?highlight=%22piel%22

Bibliografía:

1. Aguado RG, Farrès NP, Oliva BE, Camps EMF, Pérez MB, Herrera MÁD. Insuficiencia venosa crónica. FMC – Form Médica Contin Aten Primaria [Internet]. 2016 [citado el 19 de enero de 2023];23:5–38. Disponible en: https://www.patologiavascular.com/insuficiencia-venosa-cronica/
2. Piel y Diabetes [Internet]. Cedlabs.com. 2020 [citado el 19 de enero de 2023]. Disponible en: https://www.cedlabs.com/publicaciones/detalle/9-piel-y-diabetes
3. Úlceras vasculares: Venosas [Internet]. Ulceras.net. [citado el 19 de enero de 2023]. Disponible en: https://ulceras.net/seccion.php?idsm=77&id=91
4. Palomar-Llatas F, Ruiz-Hontangas A, Castellano-Rioja E, Arantón-Areosa L, Rumbo-Prieto JM, Fornes-Pujalte B. Validación de la escala FEDPALLA-II para valoración y pronóstico de la piel perilesional en úlceras y heridas: ENFERMERÍA DERMATOLÓGICA [Internet]. 2019 Aug 30 [cited 2023 Jan 18];13(37):43–51. Available from: https://enfermeriadermatologica.org/index.php/anedidic/article/view/33
5. 5 claves de la escala EVA [Internet]. IFSES. 2022. Available from: https://ifses.es/escala-eva/
6. Aceites ozonizados [Internet]. Ozoderm. 2021 [citado el 19 de enero de 2023]. Disponible en: https://www.ozoaqua.es/ozoderm/aceites-ozonizados/
7. medi Butler con tiradores ajustables [Internet]. Mediespana.com. [citado el 19 de enero de 2023]. Disponible en: https://www.mediespana.com/productos/medivario-handlebutler/