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Cómo tratar la psoriasis

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como tratar la psoriasis

¿Qué es la psoriasis?

La psoriasis es una enfermedad frecuente de la piel que acelera el ciclo de vida de las células cutáneas, es decir, genera que las células se acumulen rápidamente en la superficie de la piel, formando escamas gruesas platinadas secas y manchas rojas que causan picor y dolor.

Es una enfermedad crónica multisistemica con afectación predominantemente de la piel y las articulaciones, que suele aparecer y desaparecer. La psoriasis esta mediada por el sistema inmune y se caracteriza por el desarrollo de placas cutáneas eritematosas, endurecidas, escamosas, que provocan prurito y a menudo son dolorosas. En España afecta entre el 1,4%1 y el 2,3%2 de la población española, con dos picos de máxima incidencia: segunda y quinta décadas de la vida. (1-4)

Causas y desarrollo de la psoriasis

La patogenia es impulsada por las citocinas proinflamatorias. Como enfermedad de la inflamación sistémica, la psoriasis se asocia con un mayor riesgo de comorbilidades, que incluyen, entre otras, artritis psoriásica, enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, obesidad, enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedad del hígado graso no alcohólico en comparación con la población general. (2)

Manifestaciones clínicas

Se presenta en varias formas clínicas distintas. Rara vez se necesita una biopsia para confirmar el diagnóstico. El diagnóstico se basa en las típicas lesiones cutáneas eritematosas y escamosas, a menudo con manifestaciones adicionales en las uñas y las articulaciones. La psoriasis en placas es la forma más común. Las formas atípicas incluyen psoriasis guttata, pustulosa, eritrodérmica e inversa. (5,6)

La psoriasis en placas o vulgar

Se caracterizada por placas redondas u ovaladas bien definidas que difieren en tamaño y a menudo se unen. Psoriasis vulgar es aquella que se presenta con placas eritematosas-descamativas de bordes bien delimitados, con escamas nacaradas o plateadas en la superficie. Este tipo de psoriasis tiene un curso crónico e intermitente.

Las lesiones en placas se producen en las superficies extensoras de brazos, piernas, cuero cabelludo, glúteos y tronco. Aproximadamente el tipo en placa es en el 90% de los casos. La psoriasis vulgar suele presentarse con afectación simétrica en codos y rodillas.

Placa de descamación que afecta al cuello (5)
Placa de descamación en codo. (7)

Psoriasis en gotas

La cual presenta pápulas de < 1 cm diseminadas por todo el tegumento. Brote 15 días después de una infección. Este tipo de psoriasis suele presentarse principalmente en la zona del tronco superior. Corresponde a pequeñas lesiones rojas, milimétricas con escamas blanquecinas y múltiples, de aparición brusca, generalmente en niños y adolescentes, posteriores a un proceso infeccioso de vías aéreas superiores y se ubican en el tronco y extremidades.

Psoriasis en gota en cuello (7)

Psoriasis eritrodérmica

Es menos escamosa que la forma de placa y se presenta principalmente en los pliegues de la piel, presenta placas de color rojo intenso, sin apenas descamación, en zonas anatómicas de grandes pliegues como las axilas, las ingles, arco submamario y zona interglútea, zonas de flexión principalmente y el área perineal.

El calor, los traumatismos y las infecciones pueden contribuir a su desarrollo.

A diferencia de la vulgar son lesiones sin escamas, localizadas en los pliegues de la piel que pueden fisurarse provocando heridas.

Inversa en la zona axilar (5)
Invertida en arco submamario (2)

Psoriasis eritrodérmica

Se caracteriza por un eritema generalizado generalizado y, a menudo, se asocia con síntomas sistémicos. Puede desarrollarse lentamente a partir de una psoriasis de larga duración o aparecer de forma abrupta en pacientes con psoriasis leve.

Es un tipo infrecuente, muy severo y que requiere ingreso hospitalario. Generalmente es secundario a tratamientos incorrectos o infecciones y se presenta con una coloración roja generalizada que compromete entre el 80% y la totalidad de la superficie corporal. Suelen presentar fiebre, escalofríos, y alteraciones hemodinámicas.

Eritrodérmica con placas escamosas confluentes y diseminadas (5)
Eritrodérmica en tronco superior (7)

Psoriasis pustulosa

Consiste en pústulas en palmas y plantas, sin formación de placa. Una forma grave y aguda (la variante de von Zumbusch) puede causar complicaciones potencialmente mortales.

Generalizada: es una forma clínica severa, infrecuente, con compromiso del estado general del paciente y se aconseja su internación. La psoriasis pustulosa puede ser localizada a nivel de las palmas de las manos o en las plantas de los pies.


Psoriasis Guttata

Se presenta por pequeñas manchas rojas y descamativas con costras plateadas en forma de lágrimas en los brazos, las piernas y la parte media del cuerpo con pápulas rosadas de 1 a 10 mm con escamas finas.

Este tipo es más común en pacientes menores de 30 años, especialmente en niños y las lesiones suelen localizarse en el tronco.

Representa solo el 2% de los casos de psoriasis. La psoriasis guttata puede presentarse varias semanas después de una infección de las vías respiratorias superiores por estreptococos beta-hemolíticos del grupo A.

Psoriasis Ungueal

Existe un porcentaje importante de compromiso de las uñas con hoyuelos, destrucción de parte de la uña o con material debajo de las mismas. En la artropatía psoriásica el compromiso de las uñas es importante.

Además de la piel inflamada y escamosa, la artritis psoriásica provoca inflamación y dolor en las articulaciones que son típicos de la artritis. A veces, los síntomas que se presentan en las articulaciones son la primera o la única manifestación de la psoriasis y, en ocasiones, solo se perciben cambios en las uñas. Los síntomas varían entre leves y graves, y la artritis psoriásica puede afectar cualquier articulación. Aunque, por lo general, esta enfermedad no es tan incapacitante como otras formas de la artritis, puede provocar rigidez y daños progresivos en las articulaciones que, en los casos más graves, pueden producir deformaciones permanentes.

Psoriasis en cuero cabelludo

La cual provoca enrojecimiento de la piel cubierta por escamas plateadas como hojuelas así como Manchas que pueden extenderse más allá de la línea de nacimiento del cabello o aparecer en otras partes del cuerpo y por supuesto provoca Picazón y/o dolor. Es importante diferenciarla del cuero cabelludo con la Dermatitis seborreica del cuero cabelludo ya que provoca piel enrojecida cubierta de escamas blancas o amarillas de aspecto grasoso, así como hojuelas de piel (caspa) que pueden pegarse al tallo del cabello y picazón.

La psoriasis del cuero cabelludo y la dermatitis seborreica del cuero cabelludo comparten algunos tratamientos similares, como los champús medicinales y los corticosteroides tópicos, o las soluciones antifúngicas. La psoriasis del cuero cabelludo suele ser persistente y más difícil de tratar que la dermatitis seborreica del cuero cabelludo. Es posible que se necesiten tratamientos adicionales, como la fototerapia, para tener un mejor control de la psoriasis.

Tratamiento de la psoriasis

El objetivo principal del tratamiento es detener el crecimiento acelerado de las células cutáneas, El diagnóstico es principalmente clínico y rara vez se requiere una biopsia de piel. El objetivo es mejorar el cumplimiento terapéutico, pues se ha objetivado que hasta un 40% de personas con psoriasis presentan escasa adherencia al tratamiento (EUROPSO); para fomentarla hemos de crear una relación con el paciente estrecha, tomar una decisión compartida, elegir el vehículo adecuado y buscar un principio activo que proporcione una mejoría rápida

La información al paciente y su entorno es primordial, ya que la enfermedad no es contagiosa.

No existe una cura, pero los síntomas se pueden controlar mediante medidas relacionadas con el estilo de vida, como aplicarse crema humectante, dejar de fumar y controlar el estrés.

Dependiendo de la gravedad de la enfermedad, se puede iniciar el tratamiento adecuado. Para la enfermedad leve a moderada, el tratamiento de primera línea incluye terapias tópicas que incluyen corticosteroides, análogos de la vitamina D3 y productos combinados. Estos tratamientos tópicos son eficaces y los médicos de atención primaria pueden iniciarlos y recetarlos de forma segura.

Los pacientes con psoriasis en placas con una superficie afecta > 5-10% y/o con impacto moderado-severo de la calidad de vida, psoriasis en gotas extensa y las formas clínicas complejas: psoriasis pustulosa, psoriasis eritrodérmica, psoriasis con afectación ungueal y con afectación articular. También deben derivarse los pacientes que no respondan al tratamiento tópico.

Intensidad del brote

En nuestras clínicas siempre lo primero a valorar es la intensidad del brote;

  1. Calculando la extensión de las placas con el BSA (Body Surface Area). Para ello se utiliza la palma de la mano del paciente (con dedos) que equivale a un 1% de la superficie cutánea corporal, aunque es difícil de calcular en caso de pequeñas placas o de psoriasis en gotas. La más habitual en nuestros centros.
  2. Midiendo el PASI8 (Psoriasis Area Severity Index).
  3. Valorando la afectación de la calidad de vida que Bibliografía origina la enfermedad con el test DLQI (Dermatologic Life Severity Index).

Se considera que un paciente padece una psoriasis moderada-grave cuando tiene alguno de los valores de PASI, BSA o DLQI mayores de 10 (Regla de los 10).

La psoriasis que puede tratarse con tratamiento tópico es aquella psoriasis en placas con < 5% de superficie cutánea afecta, la que impacta de forma leve o moderada en la calidad de vida y la psoriasis en gotas leve (< 5% de superficie cutánea o poco impacto en la calidad de vida).

Además, siempre contamos la derivación al dermatólogo y sobre todo en aquellos casos en los que los pacientes con psoriasis en placas afecta > 5-10% de la superficie y/o con impacto moderado-severo de la calidad de vida, psoriasis en gotas extensa y las formas clínicas complejas: psoriasis pustulosa, psoriasis eritrodérmica, psoriasis con afectación ungueal y con afectación articular, además de aquellos que no respondan al tratamiento tópico.

Así mismo, es importante valorar la cronicidad del cuadro, la evolución a brotes, los factores desencadenantes, como el estrés y las infecciones (estafilococo, HIV, cándida, estreptococos).

Escoger el excipiente de los tratamientos tópicos según la localización de las lesiones:

  • En la psoriasis vulgar lo recomendable es el uso de Emolientes, Betametasona-análogos, vitamina D (pomada/ gel ya que mejora la adherencia del paciente al tratamiento). Corticoides junto con queratolíticos, Corticoides de potencia alta y Análogos vitamina D.
  • En la psoriasis en gotas el tratamiento tópico principal es con Emolientes, Corticoides tópicos, Betametasona análogos vitamina D (gel).

Antibiótico oral si hay infección bacteriana activa que normalmente desaparece espontáneamente en 2 meses.

  • En la psoriasis invertida el tratamiento principal es mediante pastas al agua o talcos líquidos, Corticoides de baja potencia en crema. Análogos vitamina D (calcitriol).

La fototerapia es el tratamiento que utiliza diferentes tipos de rayos ultravioleta para la psoriasis. Se usa principalmente en pacientes con psoriasis moderada a severa y muchas veces se combina con tratamientos tópicos.

Tener en cuenta e informar al paciente que ciertos fármacos como los  Beta-bloqueantes (atenolol,propanolol), algunos antiinflamatorios no esteroides como la indometacina, la Quinidina, los Antipalúdicos (hidroxicloroquina), el Litio y los Corticiesteroides sistémicos (efecto rebote: importante rebrote de psoriasis al suspenderlos), empeoran a la Psoriasis.

Tratamientos biológicos

Los Tratamientos biológicos son un nuevo tipo de tratamientos sistémicos para psoriasis moderada y severa. Se hacen de las proteínas producidas por células vivas en vez de ser creadas en un laboratorio combinando distintos químicos.

Estos son un nuevo tipo de tratamientos sistémicos para la psoriasis moderada y severa. Se hacen de las proteínas producidas por células vivas en vez de ser creadas en un laboratorio combinando distintos químicos. Los biológicos inyectables, bloquean partes del proceso íntimo del sistema inmune, que produce psoriasis. Otros tratamientos para psoriasis severa y moderada y para artritis psoriásica trabajan dirigiéndose al sistema inmunológico también, pero de forma menos específica. El riesgo a largo plazo de los biológicos está aún siendo estudiado por lo tanto consulte a su médico sobre los efectos secundarios.

Los tratamientos sistémicos pueden tener efectos en otras partes del cuerpo, no solo en la piel. Por los riesgos potenciales que tienen los tratamientos sistémicos sólo son recetados en pacientes con psoriasis severas, extendidas, resistentes a otros tratamientos o con importante repercusión en la calidad de vida. Estos tratamientos sistémicos son: Metotrexate, Ciclosporina, Retinoides Orales, Esteres del ácido fumarico.

En nuestras clínicas utilizamos productos ozonizados; amplia gama de productos económicos y eficientes, que comprenden desde el gel, champú, hidratante y aceite, para uso diario por su gran poder calmante y antiinflamatorio, además del factor higienizante que ayuda a prevenir infecciones o sobreinfecciones de la piel. (3, 4, 7)

Recomendaciones generales

  1. Evitar los traumatismos (incluyendo el rascado para que no se produzca el fenómeno de Koebner).
  2. Evitar la ingesta de determinados medicamentos como el litio, los betabloqueantes, los antipalúdicos, los AINE y la supresión del tratamiento con corticoides sistémicos.
  3. Aplicación diaria de hidratantes para mejorar la elasticidad de las placas, tomar el sol sin quemarse y proporcionar apoyo psicológico, si es necesario.
  4. Escoger el excipiente de los tratamientos tópicos según la localización de las lesiones.
  5. Baños con sales del Mar Muerto, Sales Epson, algunos productos derivados de avena o aceites que se puedan poner durante el baño de inmersión, todos ayudan a remover las escamas y calmar la picazón.
  6. La hidratación es importante en el cuidado de las lesiones de psoriasis. Cualquier crema, loción o linimento puede producir alivio a la sequedad y picazón de la piel. A veces la gente prefiere hidratantes que no posean perfumes. Aún el aceite de cocina puede servir para mantener la piel lubricada.
  7. El sol natural ayuda mucho para que se vayan las lesiones. Tomar sol regularmente es una forma muy usual para tratar la psoriasis. También nadar en agua salada, por ejemplo, en el mar, puede ser de mucha ayuda.
  8. Productos de ozono como el aceite y la hidratante ozoaqua. El aceite para brotes y tratamiento de las placas y signos agudos, y la crema hidratante como mantenimiento.
  9. Para la psoriasis del cuero cabelludo recomendamos el aceite y champú de ozono ozoaqua.






Tratamiento de la psoriasis en la piel con productos de ozono

1.- Fases agudas:

  • Lavado con pastilla de jabón de ozono.
  • Aplicación de aceite de ozono masajeando la zona y aplicando sobre las placas o zonas de prurito. En las manos aconsejamos tras la aplicación del aceite colocar guantes y dejarlos sobre 30-40 min. Posteriormente aplicaremos la crema hidratante; en la cara usar crema facial de ozono, en manos aplicación de crema de ozono de manos y en el resto del cuerpo hidratante corporal.
  • Procedimiento que se repetirá 2 veces al día. Por la mañana y por la noche.

2.- Mantenimiento:

Tratamiento de la psoriasis en cuero cabelludo

1 .- Fases agudas:

  • Aplicación de aceite de ozono masajeando el cuero cabelludo. colocación de gorro de ducha y dejar actuar durante 1 hora.
  • Retirada del gorro y lavado con champú de ozono.
  • Repetir procedimiento 3 veces a la semana.

2.- Mantenimiento:

  • Aplicación de champú de ozono cada lavado del cuero cabelludo que se realice en la semana.
  • Repetir el procedimiento de fase aguda (aceite y gorro) 1 vez a la semana si surgen signos de prurito, dejándolo actuar durante 30 min.

Bibliografía

  1. La psoriasis como desorden común de la piel. Causas y tratamientos | RECIAMUC [Internet]. [citado 23 de octubre de 2020]. Disponible en: https://reciamuc.com/index.php/RECIAMUC/article/view/497
  2. Psoriasis – Síntomas y causas – Mayo Clinic [Internet]. [citado 23 de octubre de 2020]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/psoriasis/symptoms-causes/syc-20355840
  3. Kim WB, Jerome D, Yeung J. Diagnosis and management of psoriasis. Can Fam Physician. abril de 2017;63(4):278-85.
  4. Senan R, Andreu M, Domínguez O. Ma del Mar Ballester Miquel Ribera. :2.
  5. Weigle N, McBane S. Psoriasis. Am Fam Physician. 1 de mayo de 2013;87(9):626-33.
  6. Smith J, Cline A, Feldman SR. Advances in Psoriasis. South Med J. 2017;110(1):65-75.
  7. AEPSO – Asociación Civil para el Enfermo de Psoriasis [Internet]. [citado 26 de octubre de 2020]. Disponible en: https://www.aepso.org/espanol/tipos_de_psoriasis.php

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Exudado: Causas, beneficios y qué hacer con él

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como manejamos el exudado de las heridas

Causas del exudado abundante

La cicatrización de heridas por primera intención puede producir una pequeña cantidad de exudado y sanar sin complicaciones. Sin embargo, algunas heridas crónicas o heridas con dehiscencia quirúrgica que se curan por segunda intención producirán grandes cantidades de exudado. El exudado abundante está relacionado con:

  • Tamaño y posición de la herida.
  • Condiciones subyacentes que aumentan las fugas capilares (insuficiencia cardíaca, renal o hepática).
  • Patología de la herida.
  • Daño en el sistema linfático.
  • Aumento de la carga bacteriana.
  • Medicamentos (por ejemplo, esteroides).
  • Presencia de edema.
  • Si una herida produce altos niveles de exudado y no se maneja de manera adecuada, el lecho de la herida se sobre hidratará. Como resultado, la humedad puede filtrarse hacia los bordes de la herida y producir maceración. Esto hace que la piel sea más propensa a daño. Por ejemplo, las enzimas del exudado de las heridas crónicas pueden causar irritación cutánea.

¿Como abordar lesiones con gran cantidad de exudado?

En nuestros centros CMUC trabajamos con TPN de gran capacidad para absorber gran cantidad de exudado además de ofrecer otros beneficios de los que ofrece la TPN.

Imagen 10. TPN Venturi

Imagen 11. TPN Medela

 

Puedes obtener más información en aquí y aquí y en el Webinar TPN

Imagen 12. TPN en lesión muy exudativa

Imagen 12. TPN en lesión muy exudativa.

El exudado, ¿tiene beneficios?

El exudado desempeña un papel fundamental en la curación de heridas. No sólo proporciona un entorno de curación húmedo, nutrientes y oxígeno a los tejidos en reconstrucción. También facilita la eliminación de productos de desecho y toxinas. Sin embargo, si se presenta exudado excesivo, esto puede ser problemático. La acumulación de proteínas degradantes y otras sustancias tóxicas retrasa la curación al prolongar la inflamación.

Algunos de los beneficios que aporta la secreción de este líquido de los vasos sanguíneos son:

  • Ayuda a la cicatrización evitando que se seque la herida.
  • Proporciona sustancias necesarias en la cicatrización como el agua, el sodio, electrolitos.
  • Colabora en la migración de células reparatorias de tejidos como enzimas proteolíticas y mediadores inflamatorios.
  • Aporta nutrientes esenciales para el metabolismo celular.
  • Permite la expansión de agentes inmunitarios y de crecimiento, por ejemplo, leucocitos.
  • Facilita la separación del tejido lesionado.
  • Los estudios sugieren que el líquido de las heridas agudas puede tener un efecto beneficioso en la cicatrización, mientras que el de las heridas crónicas puede inhibir la cicatrización.
  • Un continuo y exceso de exudado es una mala señal y puede provocar una infección bacteriana por el cumulo de líquido. Es importante tratar y vigilar el exudado, puesto que contiene materiales derivados de microorganismo contaminantes. Cuando no se trata adecuadamente, un nivel excesivo de exudado creará humedad que es lo provocará la proliferación de bacterias.

En el proceso normal de reparación, el volumen de este fluido disminuye gradualmente a medida que la herida se cura.

Os recomendamos leer la entrada publicada sobre cura seca/húmeda.

El diagnóstico de una infección o cualquier otro proceso patológico subyacente se basa en una evaluación e investigación minuciosa. El aumento de la producción de exudado no es prueba suficiente, por sí sola, de un diagnóstico, así como una producción baja de exudado es una característica de las úlceras isquémicas o puede ser indicativa de un problema sistémico, como deshidratación.

Por ello siempre debemos contemplar otros signos y síntomas ante la sospecha de infección otros signos como:

  1. Dolor continuo y/o dolor espontáneo o a la palpación imprevisto.
  2. Tejido de granulación friable que sangra con facilidad.
  3. Aumento de temperatura a nivel local o fiebre.
  4. Formación de ampollas en el lecho herida y/o formación de puentes de epitelio o de tejido blando.
  5. Dehiscencia de la herida.
  6. Eritema (rubor).
  7. Exudado purulento.
  8. Retraso en la cicatrización. En comparación con el valor normal para esa localización / trastorno.
  9. Cambios de color y/o fragilidad en el tejido de granulación.
  10. Presencia de biofilm.

Ante la sospecha de infección, realizar una muestra de la lesión mediante cultivo con frotis con hisopo, aspiración percutánea y/o biopsia.(9)

Además, debemos de identificar si se trata de una contaminación, colonización ( ambos son estadios iniciales de la infección),colonización critica o infección. (10)

     

Contaminación se refiere a la presencia existencia de gérmenes que no llegan a colonizar la lesión, no interfiriendo en el proceso de cicatrización.

Por norma general todas las lesiones crónicas están contaminadas puesto que en la piel existen bacterias

Colonización se refiere a una población de bacterias que proliferan y se multiplican, pero no causan daños ni retrasan el proceso de cicatrización.

Estos dos conceptos se son estadios iniciales de la infección si no los mantenemos a raya.

Colonización Critica se refiere a un aumento de la carga bacteriana con menos de 10ufc/g de tejido además de un estancamiento en la evolución de la lesión sin signos clásicos de infección.

Infección se refiere a la presencia de bacterias de mas de 10ufc/g de tejido y presencia de signos de infección locales y/o sistémicos.

 

Complicaciones asociadas a la infección:

– la fiebre (signo sistémico)

– Celulitis

– Osteomelitis

https://www.ulceras.info/noticias/osteomielitis-parte-1/?highlight=osteo

https://www.ulceras.info/noticias/osteomielitis-parte-2/?highlight=osteo

– septicemia.

https://www.ulceras.info/divulgacion/que-es-la-sepsis/?highlight=infecci%C3%B3n

 

En conclusión, en relación con el exudado, debemos tener presente que:

  • En la fase inflamatoria aumenta el exudado.
  • La Presencia de una gran carga bacteriana da lugar a un aumento de exudado.
  • Un exudado no controlado y aumentado afecta negativamente bloqueando los fibroblastos y queranocitos.
  • Para conseguir una cicatrización óptima el exudado debe controlarse.
  • Puede producir maceración.

¿Cómo manejamos el exudado en CMUC?

Para manejar el exudado, y mantenerlo estable sin demasiada humedad para evitar la maceración ni demasiado seco para evitar la formación de tejido desvitalizado, así como de la piel anexa y perilesional evitando la maceración y/o sequedad con costras, escamas, etc…

Es necesario manejar el exudado basándonos en la elección de los apósitos, cremas y tratamientos adecuados además de productos antimicrobianos, debemos tener en cuenta las necesidades de la lesión, la capacidad y función de los apósitos primarios y secundarios, así como el uso de las terapias alternativas.

Las decisiones deben basarse en la capacidad de los apósitos para reducir el aumento del exudado, eliminar el tejido necrótico, reducir el mal olor, adaptarse al tamaño y forma de la herida, realizar las funciones de preparación del lecho de la herida, así como de la piel perilesional.  El objetivo es tratarla o prevenirla ante los efectos indeseados del exudado, satisfacer las expectativas de los pacientes y cumplir los objetivos del tratamiento.

Al igual que en todas las heridas, es importante examinar frecuentemente el lecho de la herida y los tejidos circundantes para detectar la presencia de signos de aumento de la infección o de infección general, así como deben elegirse otros antimicrobianos o antibióticos en función de los resultados del cultivo, de los análisis de sensibilidad y la necesidad de realización de otras pruebas complementarias.

Si la herida mejora y se resuelven los signos de infección, debe suspenderse el tratamiento y promoverse la cicatrización de la herida en condiciones de humedad siguiendo los protocolos.

Si la herida sigue empeorando o no mejora en un plazo de 7 a 10 días, hay que examinar de nuevo la herida y al paciente, considerar otras posibles causas del deterioro y considerar otros aspectos.

En nuestros centros CMUC, realizamos una valoración inicial, y contamos con un sistema de revaloración continua mediante el trabajo en equipo, escalas de valoración y seguimiento validadas científicamente, que se complementan a nuestro protocolo de trabajo y actuación.

como manejamos el exudado de las heridas

Bibliografía

  1. https://es.slideshare.net/lopezcasanova/exdudado-en-las-heridas-y-utilidad-de-los-apositos
  2. Kerr A. How best to record and describe wound exudate. Wounds UK. 1 de junio de 2014;10:50-7.
  3. https://www.wounds-uk.com/download/resource/1337
  4. www.anedidic.com/descargas/formacion-dermatologica/33/caracteristicas_y_manejo_del_lecho_de_las_heridas_cronicas.pdf
  5. El líquido de las heridas [Internet]. Meditip. 2019 [citado 17 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.meditip.lat/salud-de-la-a-z/heridas/el-liquido-de-las-heridas/
  6. Chaverri Fierro D. Hipergranulación en heridas crónicas: un problema ocasional pero no infrecuente. Gerokomos. 2007;18(3): 48-52.
  7. https://aeevh.org/download/ewma-documento-de-posicionamiento-gestion-de-la-infeccion-de-la-herida/.
  8. https://gneaupp.info/wp-content/uploads/2014/12/identificacion-de-los-criterios-de-infeccion-en-heridas.pdf.
  9. https://www.menosdiasconheridas.com/infeccion-en-heridas-cronicas/.
  10. GNEAUPP. Normas basicas para la obtencion de una muestra [Internet]. 04:49:06 UTC [citado 17 de mayo de 2022]. Disponible en: https://es.slideshare.net/lopezcasanova/normas-basicas-para-la-obtencion-de-una-muestra-de-una-ulcera-por-presion-y-otras-heridas-cronicas
  11. http://www.ulcerasmadrid.es/_movil/files/9515/0824/1855/Colonizacin_crtica._La_gran_invisible.pdf
  12. https://aeevh.org/wp-content/uploads/2020/05/Spanish_pos_doc_2006.pdf.

 

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Exudado: cantidad y color para valoración

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Además de por la propia herida, el exudado está influido por un amplio espectro de factores locales, sistémicos y prácticos. Tradicionalmente, la información acerca del exudado se obtiene a partir del examen de su color, consistencia, olor y cantidad. Estas características pueden indicar componentes, contaminantes o causas subyacentes.

Cantidad de exudado

La cantidad de exudado también influye en su evaluación. Cuando la herida está en proceso de cicatrizar, lo normal es que el exudado se reduzca de forma progresiva. Sin embargo, si no cicatriza como es debido es posible que la producción persista.

Debe de tenerse en cuenta que la cantidad de exudado depende en parte de la superficie.

Por otra parte, hay más factores que pueden influir en la cantidad de exudado. Lo primero es la extensión de la herida. Cuanto mayor es la superficie, más drenaje se producirá. Lo mismo sucede con el tipo de herida. Las quemaduras, las úlceras venosas y las inflamatorias suelen tener exudados abundantes. Sin embargo, hay heridas que tienen poco exudado por su naturaleza como lo son las úlceras isquémicas.

Por ejemplo:

Si hay edema periférico o infección, es más común que sea un exudado abundante. Si la herida se encuentra en la pierna y esta se mantiene en posición de declive, el líquido tiende a salir por gravedad.

En un paciente con una úlcera venosa crónica, el aumento de exudado puede deberse a Inflamación/infección de la herida, períodos prolongados con las piernas en posición de declive, escasa disposición o capacidad de cooperar con la terapia compresiva, desarrollo o deterioro de una insuficiencia cardíaca congestiva y edema periférico.

Imagen 2. Factores que pueden influir en la cantidad de exudado.

Consistencia de exudado

La consistencia puede ser fibrinosa, viscosa, gelatinosa.

Alta viscosidad se refiere al liquido pegajoso y espeso. Contenido proteico elevado se debe a proceso infeccioso y/o inflamatorio.  También puede deberse: material necrótico, fístula entérica, residuo de algunos tipos de apósitos o preparados tópicos.

Cuando es demasiado viscoso o espeso señala una infección y alto contenido de proteínas. Sin embargo, si es un líquido acuoso el contenido proteico es bajo.

El contenido proteico bajo se puede deber: a enfermedad venosa o cardiopatía congestiva, desnutrición, fístula urinaria, linfática o del espacio articular.

Color del exudado

Sabemos que las lesiones tienen colores en su lecho que está relacionado con el color del exudado.

Color negro: heridas necróticas

El tejido necrótico, también denominado escara, se identifica fácilmente por un color negro o marrón oscuro. La escara puede ser seca o húmeda y se presenta como un tejido grueso, en ocasiones desprendido de la superficie de la herida. Es especialmente relevante que el tejido necrótico inhibe las fases proliferativas y de maduración. Esto debido a que evita la formación de tejido de granulación sano, además de la contracción y la epitelización de la herida.

El tejido necrótico es tejido muerto que impide la cicatrización de heridas y debe eliminarse mediante CAH y desbridamiento.

Imagen 3. Lesión con tejido necrótico.

Color amarillo: Tejido fibrinoso.

Una herida de color amarillo indica la presencia de exudado y de microorganismos que se han acumulado. Normalmente, el sistema inmunológico elimina estos gérmenes. Sin embargo, si hay un exceso de proteínas y desechos celulares, estos se hacen visibles y se adquiere un tono amarillento. En esta etapa debe consultar a un especialista.

Los productos de gel ayudan a eliminar el tejido fibrinoso, esfacelo, proteínas, pus y desechos celulares. Los apósitos que unen las bacterias a sus capas pueden contribuir a la reducción de la carga bacteriana y a estimular la cicatrización.

Imagen 4. Lesión con Fibrina.

Color rojo: granulación de heridas

Cuando el color de la herida es rojo quiere decir que la herida está sanando normalmente. La herida ha creado una capa de tejido de granulación que cubre la base de la herida. Comienza de color rosado, pero a medida que se vuelve más grueso, se convierte en un rojo más profundo. Un líquido claro puede filtrarse de la herida, lo cual ayuda a mantener el área limpia. El tejido de granulación puede ser sensible al tacto por lo que puede provocar dolor.

Imagen 5. Lesión con tejido de granulación.

Los apósitos de gran absorción son una alternativa excelente debido a que ayudan a optimizar la granulación.

Es importante tener en cuenta y diferenciar el tejido rojo de granulación con el tejido friable y el tejido hipergranulado. Se trata de un exceso de tejido de granulación que se eleva sobre la superficie en el lecho de una herida y, por tanto, dificulta la cicatrización. Se trata de una respuesta aberrante con sobrecrecimiento de fibroblastos y células endoteliales con una estructura similar al tejido de granulación normal. Se presenta con una existencia esponjosa, friable, de color rojo intenso. Es frecuente que se presente en heridas que se dejan cicatrizar por segunda intención.

Además es importante también identificar la falta de tejido de granulación saludable, el cual puede ser pálido, grisáceo o avascular.

Una vez descartada la malignidad, entre las condiciones que pueden desencadenar hipergranulación en el lecho de la herida se encuentran:

  • Sobreinfección: se suele asociar a exudado elevado, maceración de bordes y sangrado.
  • Dermatitis irritativa, dermatitis alérgica de contacto: secundaria a las fibras y otros componentes de los apósitos y productos tópicos utilizados.
  • Oclusión: se ha asociado la hipergranulación con el uso de apósitos oclusivos, tipo hidrocoloide. Este efecto se ha asociado con varios factores, como la estimulación de la acción de los factores de crecimiento, aumento del edema por el lecho por exudado excesivo y producción de nuevos vasos para compensar el ambiente de hipoxia local.
Imagen 6. Lesión con tejido friable.

Imagen 6. Lesión con tejido friable.

Color rosa: epitelización de heridas

La epitelización es la regeneración del epitelio (piel) sobre una herida y significa la etapa final de curación. El tejido epitelial de color rosa claro-aperlado, por lo general migra hacia adentro desde los bordes de la herida. O bien, puede aparecer como pequeñas islas de tejido sobre la superficie. Para alcanzar la epitelización es necesario mantener un ambiente húmedo y cálido, y proteger con un apósito para evitar infecciones.

Imagen 8. Lesión con tejido de granulación.

El exudado, por tanto, puede tener diferentes colores que nos orientan en el diagnóstico y tratamiento:

–  Claro/ambar: Exudado seroso, que con frecuencia se considera ‘normal’, aunque puede asociarse a infección por bacterias productoras de fibrinolisina como Staphylococcus aureus; también puede deberse a líquido procedente de una fístula urinaria o linfática.

– Rosado/rojizo: Debido a la presencia de eritrocitos, indica lesión capilar (exudado sanguinolento o hemorrágico).

Amarillento o marrón: Puede deberse a la presencia de esfacelos en la herida o material procedente de una fístula entérica o urinaria.

Turbio, lechoso o cremoso: Puede indicar la presencia de hebras de fibrina (exudado fibrinoso, una respuesta a la inflamación) o infección (exudado purulento que contiene leucocitos y bacterias).

Verdoso: Puede ser indicativo de una infección bacteriana, p. ej., Pseudomonas aeruginosa, biofilm.

Gris o azulado: Puede relacionarse con el uso de apósitos que contienen plata.

El color azul, verde o negro también es típico de sobreproducción de ciertas bacterias.

En nuestro próximo artículo os hablaremos del olor del exudado, de las causas del exudado abundante, de sus beneficios y de cómo lo tratamos en CMUC.

¿Te has perdido nuestro último artículo sobre los tipos de exudado? Consúltalo aquí.

 

Bibliografía

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  2. Kerr A. How best to record and describe wound exudate. Wounds UK. 1 de junio de 2014;10:50-7.
  3. https://www.wounds-uk.com/download/resource/1337
  4. www.anedidic.com/descargas/formacion-dermatologica/33/caracteristicas_y_manejo_del_lecho_de_las_heridas_cronicas.pdf
  5. El líquido de las heridas [Internet]. Meditip. 2019 [citado 17 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.meditip.lat/salud-de-la-a-z/heridas/el-liquido-de-las-heridas/
  6. Chaverri Fierro D. Hipergranulación en heridas crónicas: un problema ocasional pero no infrecuente. Gerokomos. 2007;18(3): 48-52.
  7. https://aeevh.org/download/ewma-documento-de-posicionamiento-gestion-de-la-infeccion-de-la-herida/.
  8. https://gneaupp.info/wp-content/uploads/2014/12/identificacion-de-los-criterios-de-infeccion-en-heridas.pdf.
  9. https://www.menosdiasconheridas.com/infeccion-en-heridas-cronicas/.
  10. GNEAUPP. Normas basicas para la obtencion de una muestra [Internet]. 04:49:06 UTC [citado 17 de mayo de 2022]. Disponible en: https://es.slideshare.net/lopezcasanova/normas-basicas-para-la-obtencion-de-una-muestra-de-una-ulcera-por-presion-y-otras-heridas-cronicas
  11. http://www.ulcerasmadrid.es/_movil/files/9515/0824/1855/Colonizacin_crtica._La_gran_invisible.pdf
  12. https://aeevh.org/wp-content/uploads/2020/05/Spanish_pos_doc_2006.pdf.

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Exudado de las heridas

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El exudado de las heridas es un fluido de diferentes colores y viscosidades que está compuesto por diferentes sustancias. La palabra exudado como tal, hace referencia al líquido que se filtra de los vasos sanguíneos. Es similar al plasma. Es decir, la parte líquida de la sangre, con una concentración alta de proteínas.

Este líquido se filtra desde los capilares sanguíneos. El filtrado depende de la permeabilidad y de la diferencia de presiones entre el líquido intracelular y el extracelular. Lo habitual es que el filtrado vuelva a reabsorberse por los propios capilares.

Además, la pequeña cantidad que no es reabsorbida por el sistema circulatorio pasa al sistema linfático. Así vuelve de nuevo a la sangre. De esta manera, se mantiene una situación de equilibrio entre los líquidos de todo el cuerpo

El exudado de las heridas se produce por el proceso inflamatorio que se desencadena al producirse una lesión. Cuando hay una agresión al organismo, se liberan una serie de sustancias que aumentan la permeabilidad de los capilares.

Al haber más permeabilidad, las células del sistema inmunitario y las sustancias proinflamatorias puedan desplazarse al lugar de la lesión. Por eso se produce un exceso de líquido que se filtra a través de la herida.

Imagen 1. Mecanismos que explican la producción de exudado.

 

¿Por qué se produce el exudado?

El exudado de las heridas se produce como respuesta a la agresión ya que contiene diversas sustancias que cumplen funciones importantes en la cicatrización.

En primer lugar, el agua y los electrolitos, como el sodio, son componentes fundamentales. En el exudado de las heridas también hay células del sistema inmunitario (leucocitos), enzimas proteolíticas y mediadores inflamatorios.

Estos mediadores son sustancias que se encargan de estimular aún más la migración de las células del sistema inmunitario a esa zona. El exudado contiene factores de crecimiento que se encargan de estimular la proliferación celular para curar la herida.

Sin embargo, el exudado en las heridas puede tener otros efectos. En aquellas heridas que no cicatrizan y se cronifican, este compuesto presenta más mediadores inflamatorios y enzimas proteolíticas.

Los estudios sugieren que el líquido de las heridas agudas puede tener un efecto beneficioso en la cicatrización, mientras que el de las heridas crónicas puede inhibir la cicatrización. Un continuo y exceso de exudado es una mala señal y puede provocar una infección bacteriana por el cumulo de líquido. Es importante tratar y vigilar el exudado, puesto que contiene materiales derivados de microorganismo contaminantes. Cuando no se trata adecuadamente, un nivel excesivo de exudado creará humedad que es lo que provocará la proliferación de bacterias, así como un deterioro de la piel perilesional y miembro afecto.

Por eso en nuestros centros CMUC siempre intentamos mantener un equilibrio del exudado, mediante el uso de apósitos y cremas, además del uso de tratamientos coadyuvantes como por ejemplo el ozono, para mantener tanto el lecho, la piel perilesional y el miembro afecto con la cantidad de exudado que precise, o paliar los efectos indeseados de la piel provocados por el exudado.

Os recomendamos ver nuestro protocolo de cuidados CMUC mediante las 3H de la piel.

Tipos de exudado

Serosanguinolento

Es un líquido claro ligeramente más viscoso que el agua que está compuesto de células sanguíneas y líquido seroso. Su presencia indica un daño capilar y se suele presentar en heridas quirúrgicas o al cambiar un apósito de un trauma.

Seroso

Por lo general un líquido seroso indica que la curación procede de forma adecuada. El líquido seroso se encarga de limpiar los restos de células muertas de la piel.

Sanguinolento

Este exudado es acuoso y algo más rojizo porque contiene sangre. Su presencia indica un daño en un vaso sanguíneo.

Purulento

Este líquido viscoso es de color opaco, marrón o gris y es rico en glóbulos blancos, células inflamatorias y fístulas. Este exudado indica la presencia de una infección bacteriana.

Hemorrágico

Este sangrado es el más rojizo e indica una lesión más importante. Cuando se aprecia un sangrado rojizo intenso y más espeso que puede significar un daño en un vaso sanguíneo debido a una infección o trauma.

En nuestro siguiente artículo sobre el exudado te enseñaremos a diferenciar el aspecto del exudado para tener en cuenta en su valoración.

Bibliografía

  1. https://es.slideshare.net/lopezcasanova/exdudado-en-las-heridas-y-utilidad-de-los-apositos
  2. Kerr A. How best to record and describe wound exudate. Wounds UK. 1 de junio de 2014;10:50-7.
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  5. El líquido de las heridas [Internet]. Meditip. 2019 [citado 17 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.meditip.lat/salud-de-la-a-z/heridas/el-liquido-de-las-heridas/
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  9. https://www.menosdiasconheridas.com/infeccion-en-heridas-cronicas/.
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  11. http://www.ulcerasmadrid.es/_movil/files/9515/0824/1855/Colonizacin_crtica._La_gran_invisible.pdf
  12. https://aeevh.org/wp-content/uploads/2020/05/Spanish_pos_doc_2006.pdf.

 

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